Pooperacyjne zaburzenia czynności górnego odcinka przewodu pokarmowego PDF

7 e Przewód pokarmowy 221 aminopeptydazy). Niektóre oligopeptydy podlegają także Pooperacyjne zaburzenia czynności...

7 e Przewód pokarmowy 221 aminopeptydazy). Niektóre oligopeptydy podlegają także Pooperacyjne zaburzenia czynności trawieniu śródkomórkowemu w obrębie enterocytów. górnego odcinka przewodu pokarmowego Proces wchłaniania odbywa się głównie w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita czczego. W odcinku środ- Uszkodzenia układu nerwowego po leczeniu operacyjnym kowym kontynuowane jest wchłanianie cukrów i amino- (różne odmiany wagotomii) lub zabiegi resekcyjne żołądka kwasów, natomiast w jelicie krętym wchłaniają się kwasy mogą prowadzić do istotnych zaburzeń czynnościowych żółciowe i witamina Byą. Większość strawionych składni- — tzw. zespół poresekcyjny obserwuje się po niektórych ków pokarmowych wchłaniania jest w drodze transportu typach zabiegów u około 1/5, a biegunkę u około 2/5 aktywnego lub ułatwionego. Dotyczy to m.in. monosa- chorych. charydów, aminokwasów i oligopeptydów, witamin roz- Wagotomia prowadzi do upośledzenia relaksacji re- puszczalnych w wodzie, jonów wapnia i żelaza, kwasów ceptywnej. Wiąże się to z przyspieszeniem opróżniania żółciowych. Proces wchłaniania tłuszczów jest nieco bar- żołądka z pokarmów płynnych, co przyczynia się do wystę- dziej skomplikowany. Glicerol oraz krótko- i średniołańcu- powania wczesnego zespołu poresekcyjnego. Jednocześnie chowe kwasy tłuszczowe wchłaniają się do enterocytów bez upośledza ona funkcję motoryczną anżrum i odźwierni- tworzenia tzw. miceli i są transportowane bezpośrednio do ka, co z kolei powoduje opóźnienie opróżniania żołąd- krążenia wrotnego. Kwasy długołańcuchowe i monoglice- ka z pokarmów stałych. Resekcje żołądka obejmujące rydy są wchłaniane z miceli, prawdopodobnie przy użyciu część przedodźwiernikową prowadzą do przyspieszenia specjalnych białek transportowych. W enterocytach trój- opróżniania żołądkowego i zespołów poresekcyjnych. glicerydy są odtwarzane i w formie chylomikronów (razem Tak zwany wczesny zespół poresekcyjny (early dum- z beta-lipoproteiną, cholesterolem i fosfolipidami) wydala- ping syndrome) występuje w czasie około 30 minut po ne do układu limfatycznego kosmków. Woda wchłaniania spożyciu posiłku. Przyspieszone (a czasem gwałtowne) jest w sposób bierny; objętość wody ulegającej wchłonięciu przejście hiperosmolarnej treści pokarmowej z żołądka do (z pokarmów i soków trawiennych) wynosi około 7-8 litrów jelit prowadzi do nadmiernego wydzielania soku jelitowego na dobę. (z następowym zmniejszeniem objętości łożyska naczy- Funkcją jelita grubego jest wchłanianie wody i elek- niowego) i rozdęcia początkowych pętli jelita cienkiego trolitów,. wydzielanie śluzu oraz gromadzenie i wydalanie z następowym uruchomieniem autonomicznych odruchów niewchłoniętych resztek pokarmowych w postaci stolca. nerwowych i wydzielaniem szeregu hormonów jelitowych. Jelito grube wchłania na dobę około 1,5 litra wody, ale (VIP, neurotensyna, motylina). Objawami powstającymi jego maksymalna zdolność wchłaniania wody sięga 4-5 li- w wyniku tych zaburzeń są bóle brzucha, nudności i wy- trów. Wchłanianie wody odbywa się dzięki gradientowi mioty, biegunka, zaczerwienienie twarzy, kołatanie "SETCA, osmotycznemu wytwarzanemu przez Na/K ATPazę, czego zawroty głowy, a nawet omdlenie. pochodną jest wydalanie jonów potasowych do światła jelita Późny zespół poposiłkowy występuje w czasie około grubego. Istotną rolę w fizjologii jelita grubego odgrywają 2-3 godzin po posiłku, a jego istotą jest reaktywna hipo- bakterie jelitowe, które metabolizują niestrawione cukry do glikemia, spowodowana nadmiernym wyrzutem ińsuliny krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, niezbędnych w odpowiedzi na zwiększone wchłanianie węglowodanów. do odżywiania kolonocytów. Niekorzystnym aspektem bak- W leczeniu stosuje się dietę niskowęglowodanową z ograni- teryjnego metabolizmu cukrów jest powstawanie gazów czeniem objętości posiłków i rozdzieleniem przyjmowania jelitowych. posiłków stałych i płynów, co zmniejsza nasilenie objawów. W warunkach fizjologicznych jelito wykazuje dwa Patomechanizm biegunki po wagotomii jest mniej jasny, wzorce czynności motorycznej. W okresie międzyposiłko- choć jednym z podstawowych mechanizmów jest ponownie wym jest nim wędrujący kompleks mioelektryczny (MMC), nieadekwatne wydzielanie hormonów (VIP?) w odpowiedzi który pod wpływem jelitowej motyliny generuje cykliczną na przyspieszone opróżnianie żołądkowe. Do innych me- (co 90 minut) trójfazową aktywność elektryczną. Celem chanizmów zalicza się skrócenie czasu tranzytu jelitowego, MMC jest ciągłe oczyszczanie jelita z niestrawionego ma- zwiększenie wydzielania kwasów żółciowych oraz zaburze- teriału, bakterii i złuszczonego nabłonka. Po posiłkach nia wchłaniania. MMC zanika, a w jego miejsce pojawiają się skurcze od- cinkowe i perystaltyczne, które zapewniają odpowiednio mieszanie i przesuwanie treści pokarmowej. W dystalnym odcinku jelita grubego skurcze perystaltyczne mają cha- rakter tzw. ruchów masowych, przesuwających częściowo uformowany stolec. Podstawowym zadaniem jelita cienkiego jest trawienie i wchłanianie spożytego pokarmu. Jelito cienkie wytwa- Czynnościowe zaburzenia motoryczne jelit rza szereg enzymów trawiennych, które zlokalizowane są w rąbku szczoteczkowym enterocytów. Enzymy te roz- Istotnym problemem gastroenterologicznym jest zespół je- kładają dwucukry (disacharydazy) i oligopeptydy (głównie lita drażliwego (irritable bowel syndrome — 1BS). Chorzy 222 Patofizjologia kliniczna z tym zespołem skarżą się na brzuszne dolegliwości bó- i podśluzowej jelita) oraz krwawienie do błony podśluzowej lowe o zmiennej lokalizacji, wzdęcia brzucha, biegunkę i śluzowej. Błona śluzowa ulegająca martwicy złuszcza się, i/lub zaparcie. W badaniach dodatkowych nie stwierdza pozostawiając owrzodzenia. się organicznej patologii jelitowej. Patogeneza zespołu je- lita drażliwego jest słabo poznana, lecz najważniejszymi Nieswoiste choroby zapalne jelit czynnikami zdają się być obniżenie progu odczuwania bólu trzewnego (nadwrażliwość trzewna) i zaburzenia czyn- Nazwą nieswoistych chorób zapalnych jelit (inflammatory ności motorycznej jelit. U części chorych IBS rozwija się bowel disease — IBD) obejmuje się dwie odmienne fenoty- po przebyciu biegunki zakaźnej. Nie można więc wyklu- powo choroby autoimmunologiczne o nieznanej etiologii, czyć, że podłożem IBS jest organiczne uszkodzenie jelita tj. wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ulcerative colitis (ap. układu nerwowego), które nie jest obecnie wykrywalne — UC) i chorobę Leśniowskiego-Crohna (Crobns disease dostępnymi metodami. - CD). Podłożem IBD jest nieprawidłowa (nadmierna i prze- Naczyniowe choroby jelit trwała) odpowiedź immunologiczna na antygeny prawidło- wej mikroflory jelitowej, występująca u osób z predyspozycją Ostre niedokrwienie rozwija się w przypadku nagłego i cał- genetyczną i poddanych dodatkowym czynnikom środowi- kowitego odcięcia dopływu krwi (tlenu) do jelita. Sytuacja skowym. taka ma miejsce w przypadkach zatoru lub zakrzepu tętnicy W rozwoju obydwu chorób czynniki genetyczne odgry- bądź żyły krezkowej oraz gwałtownego spadku przepływu wają istotną rolę. Częściej chorują ludzie określonych grup "krwi w obrębie drożnych naczyń tętniczych (np. posoczni- etnicznych (np. Żydzi aszkenazyjscy), a ryzyko zachorowa- ca, wstrząs, zaburzenia rytmu serca). W tych przypadkach nia u rodzeństwa lub potomstwa chorych z IBD jest około często dochodzi do zawału ściany jelitowej, ze względu na 10 razy większe niżw populacji ogólnej. Szereg haplotypów długotrwały deficyt tlenowy i brak czasu na wytworzenie HLA zwiększa lub zmniejsza podatność na wystąpienie krążenia obocznego z sąsiadującego obszaru naczyniowego. jednej lub obu tych chorób. Mutacje genu NODYCARD15 Zatorem tętnicy krezkowej są szczególnie zagrożone oso- (regulującego odpowiedź makrofagów na lipopolisacharydy by z migotaniem przedsionków i' sztucznymi zastawkami bakterii) zwiększają ryzyko zachorowania na CD około serca, u których materiał skrzeplinowy może powstawać _30-40 razy u homozygot i 3 razy u heterozygot. Jedno- w jamach serca. „cześnie mutacje te odpowiadają prawdopodobnie za mniej Niedokrwienne uszkodzenie ściany jelita rozpoczyna niż 1/5 wszystkich przypadków CD. W przypadku UC się od błony śluzowej i postępuje na zewnątrz, prowadząc nie zidentyfikowano jeszcze genu tak ściśle powiązanego z reguły do pełnościennej martwicy jelita. z chorobą. Trwają badania nad identyfikacją wielu innych Częściowa niedrożność naczyniowa jest zwykle spo- genów związanych z IBD, są to m.in. dalsze geny zwią- wodowana miażdżycowym zwężeniem pnia tętnicy krez- zane z rozpoznawaniem patogenów (ILR4, OCTNI i 2), kowej górnej. W warunkach tych rozwija się krążenie autofagią (ATG16L1, IRGM) czy różnicowaniem limfocy- oboczne, które zapobiega rozwojowi martwicy. Objawem tów (IL-23R, IL-12B, STAT3). Poszczególne geny, oprócz przewlekłej niewydolności naczyniowej jelit jest angina zwiększenia podatności na zachorowanie na IBD, wydają brzuszna, czyli ból brzucha pojawiający się po posiłku, się determinować fenotypowe cechy choroby, np. jej lokali- oraz ubytek masy ciała, wynikający głównie ze świado- zację, rozległość, ciężkość przebiegu, podatność na leczenie mego eliminowania przez chorego wysokoenergetycznych itd. Na przykład mutacje genu NOD2/CARD15 zwiększają posiłków. Poposiłkowy ból jest wynikiem zaburzenia ryzyko wystąpienia CD u rasy białej, o lokalizacji w jelicie równowagi między tlenowym zapotrzebowaniem jelita cienkim, prowadzącej do powstania zwężeń jelita. Z, kolei w fazie trawiennej a ograniczoną możliwością sprostania obecność haplotypu HILA DRB*0103 jest wiązana z wyjąt- temu zapotrzebowaniu. W rzadkich przypadkach przy- kowo ciężkim przebiegiem UC i z lokalizacją CD w jelicie czyną przewlekłej niewydolności naczyniowej są choroby grubym. małych naczyń jelitowych (np. guzkowe zapalenie tętnic, Czynnikami środowiskowymi mogącymi modyfikować zapalenie naczyń związane z IgA, cukrzyca). Przewlekłe podatność na IBD są: palenie tytoniu, stosowanie doust- niedokrwienie jelita grubego może spowodować uszko- nych leków antykoncepcyjnych, stan po resekcji wyrostka dzenie błony śluzowej, która wykazuje dużą wrażliwość na - robaczkowego, zakażenia patogenami jelitowymi i antybio- niedotlenienie. Niedokrwienne zapalenie jelita grubego, tykoterapia. będące najczęściej spotykaną manifestacją niedokrwien- Nie zidentyfikowano do tej pory antygenów (mikro- nego uszkodzenia jelit, rozwija się z reguły w lewej poło- organizmów) inicjujących nieprawidłową odpowiedź im- wie okrężnicy (od zagięcia śledzionowego do esicy), czyli munologiczną. Nie jest też znany mechanizm, w jakim w miejscu, gdzie istnieją najgorsze warunki anatomicz- składniki prawidłowego mikrobiomu jelitowego mogą ne dla wytworzenia krążenia obocznego. W chorobie tej powodować powstanie stanu zapalnego bądź przyczyniać występuje utrata szczelności małych naczyń jelitowych. się do jego rozwoju. Przyjmuje się jednak, że stymulacja i przesięk osocza (co powoduje silny obrzęk błony śluzowej antygenami tegoż mikrobiomu u osób genetycznie predys-  7 e Przewód pokarmowy 223 ponowanych prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia Zarówno w UC, jak i CD mogą występować obja- i uszkodzenia jelita w mechanizmie cytotoksyczności ko- wy pozajelitowe (będące w części przypadków chorobami mórkowej zależnej od przeciwciał i bezpośredniej. współistniejącymi, o wspólnym podłożu genetycznym), W obu chorobach dochodzi do wzmożonej aktywa-. do których należą zapalenia stawów, tęczówki lub skóry cji limfocytów T CD4*, choć w UC dominuje aktywacja o charakterze pyoderma gangrenosum czy erythema nodosum, limfocytów Th2 z odpowiednim profilem cytokin (IL-4, a także pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. IL-5, IL-13) oraz komórek NKT (mających markery limfo- U niektórych pacjentów objawy te wyprzedzają chorobę cytów T'i komórek NK) i wytwarzania IgG podklas IgG1 jelita. i IgG3, w CD natomiast aktywacja limfocytów Th1 i Th17 z odpowiednim profilem cytokin (IL-12, IL-17, IL-23, Przewlekła biegunka TNF-a) oraz synteza IgG podklasy IgG2. W obydwu cho- robach dochodzi też do aktywacji makrofagów, z wytwa- Biegunka jest związana ze zwiększoną objętością stolca, rzania całego szeregu cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, jego luźną konsystencją oraz zwielokrotnioną częstością IL-8, TNF-a, interferon y). wypróżnień. Przyczyny przewlekłych biegunek przedsta- W jelitowych preparatach histopatologicznych obser- wiono w tabeli 7.9. wuje się nacieki zapalne złożone z neutrofilów, limfocytów, W normalnych warunkach do światła przewodu po- eozynofilów, a także makrofagów i mastocytów. Obecność karmowego dostaje się w ciągu doby około 9 1 płynu. tych komórek prowadzi do nagromadzenia w ścianie jelit Ślina, sok żołądkowy, żółć i sok trzustkowy dostarczają histaminy, leukotrienów i prostaglandyn, czyli związków wspólnie około 7 | płynów, a 1,5-2 1 przypada na płyny odpowiedzialnych za wzrost przepuszczalności naczynio- zawarte w pożywieniu. Do jelita grubego dociera zaled- wej, obrzęk i zwiększenie wydzielania śluzu. Ważnym wie 1,5 l płynu, a większość ulega wchłonięciu w jelicie czynnikiem patogenetycznym w obu chorobach może cienkim, zwłaszcza w dwunastnicy i części proksymalnej być uszkodzenie bariery śluzówkowej, które umożliwia jelita czczego. Podczas pasażu przez jelito grube, który przenikanie toksyn bakteryjnych w głąb ściany jelitowej. trwa 24—48 godzin, wchłania się około 90% wody, tak więc Przebieg kliniczny UC i CD cechuje się okresowymi jej zawartość w stolcu dobowym nie przekracza 150 ml. wzrostami aktywności zapalnej (zaostrzenia), po których - W przypadku zaburzeń wchłaniania w jelicie cienkim jelito dochodzi do remisji choroby, samoistnie lub w następstwie grube zwiększa 2—3-krotnie zdolności wchłaniania wody. leczenia farmakologicznego.. Poza tym nabłonek jelita grubego jest wrażliwy na działanie Nieswoiste choroby zapalne wykazują odmienne umiej- aldosteronu, a więc w stanach hiperaldosteronizmu jelito scowienie w jelicie. UC w większości przypadków ograni- grube wspomaga nerki w zatrzymywaniu sodu i wody oraz cza się do jelita grubego. Zmiany chorobowe mają charakter wydalaniu potasu. ciągły i symetryczny, u 95% chorych zmiany obejmują od- bytnicę i mogą szerzyć się w kierunku proksymalnym: Za- Zmniejszone wchłanianie jelitowe sięg choroby może być bardzo różny, od kilku centymetrów dystalnego odcinka odbytnicy (proctitis), do obejmującego Jelito cienkie ma dużą rezerwę czynnościową w zakre- całego jelito grube (pancofifis) i wyjątkowo końcowy odcinek sie wchłaniania wody, jednak utrata znacznej powierzch- jelita krętego (backwasb ileitis). CD może dotyczyć każdego. ni absorbcyjnej jest przyczyną biegunki. Najjaskrawszym odcinka przewodu pokarmowego włącznie z przełykiem, przykładem takiej patologii jest rozległa resekcja jelita cien- lecz najczęściej umiejscawia się w dystalnym odcinku jelita kiego, która w przypadku pozostawienia mniej niż 100 cm cienkiego (ileitis terminalis) iw kątnicy. CD występuje w je- jelita czczego powoduje przewlekłą biegunkę i zespół wielo- licie grubym u około 10% chorych i wymaga wtedy różni- niedoborowy (tzw. zespół „krótkiego jelita”). Inną przyczy- cowania z UC. W przeciwieństwie do UC zmiany zapalne ną zmniejszenia powierzchni absorpcyjnej jelita cienkiego w CD mają charakter nieciągły i niesymetryczny. są choroby zapalne z towarzyszącym zanikiem kosmków Nieswoiste choroby zapalne jelit różnią się ponadto głę- jelitowych, do których należą enteropatia glutenozależna bokością penetracji procesu zapalnego. UC jest zapaleniem (choroba trzewna), choroby pasożytnicze, np. giardiaza, powierzchownym, dotyczącym przede wszystkim błony zapalenie spowodowane rotawirusami oraz jelitowe reakcje śluzowej i ewentualnie podśluzowej, w której pojawiają się immunizacyjne typu grafi-versus-bost. Jeżeli zanik kosm- nadżerki, płytkie owrzodzenia, mikroropnie i pozapalne ków dotyczy krótkiego odcinka jelita cienkiego, jak w cho- pseudopolipy. Z, kolei CD jest zapaleniem całej ściany je- robie trzżewnej, to biegunka może nie wystąpić, a choroba litowej z tendencją do tworzenia przetok (często w okoli- objawia się ubytkiem masy ciała lub niedokrwistością. cy odbytu), bliznowatych zwężeń jelita, szczelinowatych owrzodzeń. Typową cechą histologiczną CD jest obecność Choroba trzewna (celiakia) ziarniniaków w błonie śluzowej i podśluzowej jelita. Wieloletni przebieg obu chorób usposabia do rozwoju Choroba trzewna jest enteropatią o mechanizmie autoim- raka jelita grubego, dotyczy to zwłaszcza chorych z UC munizacyjnym, która występuje u osób z predyspozycją z zajęciem całego jelita grubego. genetyczną (posiadających haplotyp HLA-DQ2 lub HLA- "A 224 Patofizjologia kliniczna Tabela 7.9 Przyczyny biegunek w zależności od patomechanizmu Patomechanizm Czynnik etiologiczny. Zaburzenia wchłaniania utrata enterocytów przyczyny jelitowe — enteropatia glutenozależna — zapalenie radiogenne jelita — zakażenie bakteryjne, wirusowe — niedokrwienne zapalenie jelita przerost jelitowej flory bakteryjnej — uchyłki w.jelicie czczym — zwężenia jelita cienkiego — bezkwaśność żołądkowa niedrożność naczyń chłonnych (np. chłoniak, gruźlica) Zaburzenia wchłaniania: niedobór enzymów trzustkowych przyczyny pozajelitowe inaktywacja enzymów trzustkowych (np. przez HCI) zaburzenia wytwarzania żółci (brak kwasów żółciowych) Zwiększone wydzielanie jelitowe produkty guza endokrynnego (np. VIP, serotonina) leki przeczyszczające toksyny bakteryjne (np. Vibrio cholerae) kwasy tłuszczowe kwasy żółciowe (jelito grube) Zaburzenia motoryczne jelita nadczynność tarczycy cukrzyca twardzina układowa żołądkowo-jelitowe zabiegi chirurgiczne Czynniki osmotyczne niedobór disacharydaz jelitowych (np. laktazy) zaburzenia wchłaniania galaktozy i fruktozy leki przeczyszczające (np. mannitol, laktuloza) leki alkalizujące zawierające sole magnezu uogólnione zaburzenia wchłaniania (malabsorption) Stan zapalny błony śluzowej jelita nieswoiste zapalenie jelit bakteryjne zapałenie jelit (np. czerwonka) -DQ8) i jest spowodowana nietolerancją glutenu — białka Uszkodzenie, a następnie zanik kosmków jelitowych zbóż zbudowanego w dużej części z glutaminy i proliny. prowadzi do drastycznego zmniejszenia powierzchni chłon- | Białko to występuje w pszenicy (gliadyna), życie (sekalina) nej jelita, z zaburzeniem wchłaniania m.in. żelaza, kwasu i ii i i jęczmieniu (hordeina). Aktywację układu immunologicz- foliowego, wapnia, witaminy D. W postaci klasycznej (jaw- I nego rozpoczyna fragment łańcucha alfa-gliadyny, który nej) dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego jest oporny na działanie enzymów proteolitycznych i w ca- (biegunka, bóle brzucha, ubytek masy ciała), podczas gdy łości transportowany przez enterocyt do blaszki właściwej w postaci nietypowej lub niemej dominują objawy ze strony błony śluzowej. Tam, po częściowej deaminacji z udziałem innych narządów (niedokrwistość, niedobór wzrostu u dzie- transglutaminazy tkankowej (£TG), peptyd łączy się z row- ci, niepłodność, osteoporoza i osteomalacja itd.). Powikła- kiem wiążącym antygen HLA-DQ2(DQ8) na komórkach niem nieleczonej celiakii może być rozwój T-komórkowego dendrytycznych. Kompleks ten jest prezentowany limfo- chłoniaka jelita cienkiego. cytom T CD4*, których aktywacja prowadzi odpowiedzi zapalnej typu Th1 i Th2, z wytworzeniem szeregu cytokin Zespół złego wchłaniania prozapalnych (IFN-y, IL.-4, IL-5, IL-6, TNF-o). Interfe- ron gamma aktywuje makrofagi i fibroblasty do produkcji (malabsorption syndrome) nasilających apoptozę enterocytów metaloproteinaz oraz Ten etiologicznie niejednorodny zespół pojawia się w przy- pobudza limfocyty Tc CD8* do działaniu cytotoksycznego padku zaburzeń w procesie trawienia lub wchłaniania na komórki nabłonka jelitowego. Z kolei cytokiny limfocy- jelitowego. Przyczynami zespołu złego wchłaniania jest tów Th2 pobudzają limfocyty B do produkcji przeciwciał uszkodzenie kosmków jelitowych w chorobie trzewnej, przeciwko gliadynie i £TG. Przeciwciała przeciwko tTG niedobór enzymów trzustkowych w niewydolności egzo- prawdopodobnie hamują różnicowanie enterocytów medio- krynnej trzustki, utrata aktywności enzymów trzustkowych wane przez transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-p) w warunkach obniżonego pH dwunastnicy, zaburzenia i przyczyniają się do zaniku kosmków. wchłaniania tłuszczówi związków w nich rozpuszczalnych  7 e Przewód pokarmowy 225 «w chorobach cholestatycznych (niedobór kwasów żółcio- upośledzające transport jelitowo-nabłonkowy laktozy lub wych w jelicie), upośledzenie przepływu chłonki jelito- glukozy. wej w chorobach zajmujących trzewny układ limfatyczny Późna nietolerancja laktozy (u dorosłych) jest stanem oraz przerost flory bakteryjnej w jelicie cienkim. Objawa- dziedziczonym w sposób autosomalny recesywny i objawia mi zespołu złego wchłaniania oprócz biegunek są objawy się zmniejszeniem aktywności laktazy wytwarzanej przez niedoborowe jak niedokrwistość (niedobór żelaza, kwasu nabłonek jelitowy. Stan ten trudno nazywać chorobą ze foliowego, witaminy B4), osteoporoza (niedobór witami- względu na jego rozpowszechnienie — dotyczy około 50% ny D, wapnia, fosforanów), obrzęki obwodowe (niedobór populacji w krajach śródziemnomorskich i 70-100% po- albumin) oraz niskie ciśnienie tętnicze (odwodnienie, hi- pulacji Indian amerykańskich czy niektórych krajów Azji ponatremia). i Afryki. Wtórna nietolerancja laktozy jest wynikiem uszkodze- Zwiększona sekrecja jelitowa nia rąbka szczoteczkowego, np. w wyniku procesów zapal- nych (celiakia, zakażenia wirusowe). Do wzrostu sekrecji jelitowej dochodzi w warunkach. eks- Przedostawanie się do jelita soli kwasów żółciowych pozycji nabłonka jelitowego na substancje sekretogeńne, łą- w chorobach zaburzających ich wchłanianie w jelicie cien- czące się ze swoistymi receptorami błonowymi enterocytów, kim (np. choroba Leśniowskiego-Crohna, resekcja jelita przez co uruchamiają biochemiczne sygnały przekaźniko- krętego) prowokuje odpowiedź sekrecyjną ze strony nabłon- we, których końcowym rezultatem jest wzrost aktywności ka jelita grubego (biegunka żółciogenna). cyklicznego monofosforanu adenozyny (AMP), stężenia wapnia, inozytolu, diacyl-glicerolu i trifosforanu inozytolu. Zaburzenia motoryki jelitowej Mediatory te powodują wzrost wydzielania soku jelitowego przez enterocyty na drodze otwierania kanałów jonowych Pobudzenie motoryki jelitowej przez leki prokinetyczne lub (kanały chlorkowe i wodorowęglanowe). Substancje sekre- hormony (np. tyroksyna w nadczynności tarczycy) upośle- togenne mogą działać na nabłonek od strony światła jelita dza proces wchłaniania w wyniku skrócenia czasu kontaktu (np. toksyny bakteryjne, sole żółciowe, kwasy tłuszczowe) treści pokarmowej z nabłonkiem jelita cienkiego. lub od strony podstawnej enterocytów, jak w przypadku W chorobach powodujących neuropatię lub miopa- peptydów przekaźnikowych (np. VIP, CGRP, kalcytonina, tię trzewną (np. cukrzyca, twardzina układowa) mimo prostaglandyny, serotonina, substancja P). Fizjologicznym spowolnienia transportu jelitowego często obserwuje się bodźcem uwalniania substancji sekretogennych jest posiłek, biegunki, a najprawdopodobniejszą ich przyczyną jest prze- lecz proces ten znajduje się również pod kontrolą czynników rost jelitowej flory bakteryjnej. Przerosty bakteryjne jelita hormonalnych hamujących wydzielanie jelitowe, którymi są mogą powodować biegunkę przez dekoniugację soli kwa- noradrenalina (działająca na receptory 0-adrenergiczne), sów żółciowych i zaburzenia wchłaniania tłuszczów oraz somatostatyna, neuropeptyd Y oraz enkefaliny. przez uszkodzenie rąbka szczoteczkowego enterocytów ze Najjaskrawszym przykładem biegunki sekrecyjnej jest zmniejszeniem aktywności disacharydaz. wyrzut dużej ilości jelitowych związków sekretogennych przez nowotwory neuroendokrynne, np. wazoaktywnego Zakażenia bakteryjne jelit peptydu jelitowego przez VIP-oma oraz 5-hydroksytrypta- miny (serotoniny) przez rakowiaka. Biegunka pochodzenia bakteryjnego może być wynikiem Zwiększona sekrecja jelitowa jest częstym zjawiskiem sekretogennego działania toksyny bakteryjnej wytworzonej w chorobach zapalnych jelita cienkiego. Bradykinina, która poza organizmem (np. Bacillus cereus, Stapbylococcus aureus) jest mediatorem stanów zapalnych, jest odpowiedzialna lub w przewodzie pokarmowym (np. patogenne szczepy za uwalnianie prostaglandyn i leukotrienów z limfocytów Escherichia coli, Vibrio cholerae, wczesne stadia zakażeń Sal- i neutrofilów znajdujących się w błonie śluzowej i podślu- monella, Sbigella). Zakażenia tego typu zazwyczaj nie po- zowej. Prostaglandyny (PGE2, PGF2) pobudzają swoiste wodują uszkodzenia błony śluzowej jelita. Początkowym receptory komórek nabłonkowych, prowadząc do wzrostu objawem choroby są nudności i wymioty, z którymi prawie wewnątrzkomórkowego stężenia cAMP. W pasożytniczych jednocześnie pojawia się biegunka, a temperatura ciała jest chorobach jelita (np. Trichinella spiralis, Strongyłoides sterco- „prawidłowa lub miernie podwyższona. Bakterie mogą też ralis) reakcja immunologiczna przeciwciał IgE z antygenem wykazywać właściwości inwazyjne, tzn. naruszać ciągłość pasożyta prowadzi do degranulacji mastocytów z uwolnie- bariery śluzówkowej i wnikać w głąb nabłonka jelitowego niem histaminy, która jest silnym czynnikiem sekretogen- (np. Campyłobacier jejuni, Versinia enterocolitica, Escherichia nym. coli, Salmonella, Shigella). WW takich przypadkach docho- Wydzielanie soku jelitowego może być też wymuszone dzi do uszkodzenia błony śluzowej, zaburzeń wchłaniania obecnością związków osmotycznie aktywnych w świetle i zwiększonej sekrecji jelitowej. Od zakażenia do poja- jelita (biegunki osmotyczne). Przykładem takiego mecha- wienia się biegunki mijają 24—72 godziny (czas potrzebny nizmu jest podaż leków przeczyszczających (np. laktuloza, „na namnożenie bakterii), a chorobie może towarzyszyć mannitol, siarczan magnezu) bądź anomalie enzymatyczne wysoka gorączka spowodowana bakteriemią. Wiele bakte-