Ventilation non invasive (PICU) PDF

Ventilation non invasive (PICU) Pr Djoudline Doughmi Service de réanimation mère et enfant  Définition Ventilation non invasive  Un type de ventilation qui regroupe l’ensemble des techniques...

Ventilation non invasive (PICU) Pr Djoudline Doughmi Service de réanimation mère et enfant  Définition Ventilation non invasive  Un type de ventilation qui regroupe l’ensemble des techniques d’assistance respiratoire n’ayant pas accès aux voies aériennes inférieures par une sonde d’intubation endotrachéale ou trachéotomie ou un masque laryngé  La VNI n’est pas aussi étanche que la ventilation invasive et induit des fuites au niveau de l’interface. Il faut tolérer les fuites et essayer de les atténuer  Principe Ventilation non invasive  Application d’une pression positive continue sur les voies aériennes par l’intermédiaire d’une interface  Une aide mécanique à la respiration grâce à un appareil (respirateur) qui va délivrer un air pressurisé par l’intermédiaire d’un masque facial  Ça ne nécessite pas un accès direct aux voies aériennes supérieures  Bénéfices Bénéfices sur la ventilation Ventilation non invasive Apport en O2 Application d’une pression positive Pression Aide inspiration Pression expiratoire positive ↓ Effort inspiratoire Recrutement alvéolaire ↑ Travail respiratoire ↑ Ventilation alvéolaire ↑ CRF ↑ L’oxygénation ↓ Anomalies du V/P ↑ Compliance  Bénéfices Bénéfices sur l’état hémodynamique Ventilation non invasive Pression positive intrathoracique ↑ Pression extra murale de l’OD ↑ Pression extra murale du VG ↑ Post charge du VD ↑ Pression intra murale du VG ↑ Pression intra murale de l’OD ↑ Pression télédiastolique du VG ↑ Pression au niveau de l’OD ↓ Gradient de pression VG – Aorte ↓ Retour veineux ↓ Postcharge du VG  Ventilation non invasive Utilisation de la VNI Indications Contre-indications Equipements ICEMAN Mode Analyse (Evaluation) Next (Que faire après?)  Ventilation non invasive Indications  Insuffisance respiratoire aigüe (avant intubation)  Décompensations d’une IRC  OAP cardiogénique  Postopératoire d’une chirurgie thoracique et abdominale  Sevrage ventilatoire: post extubation  Traumatisme thoracique  Maladie neuro-musculaire: Syndrome de Guillain – barré, Amyotrophie spinale…  Ventilation non invasive Contre-indications  Indication à une intubation immédiate  Trouble de conscience  Etat de choc  Vomissements, hémorragies digestives  SDRA  Pneumothorax non drainé  Obstruction des voies aériennes supérieures  Traumatisme crânio-facial  Patient non-coopérant, refusant la VNI  Matériels non adaptés  Ventilation non invasive Equipements Masque facial Serre – tête Circuit Respirateur  Ventilation non invasive Equipements Masque facial Serre – tête Circuit Respirateur  Ventilation non invasive Equipements Masque facial Anti-asphyxia valve: Valve qui s’ouvre en cas de baisse de la pression au niveau du circuit Serre – tête Circuit Respirateur  Ventilation non invasive Equipements Masque facial Vented mask: Elimination de CO2 Serre – tête Non - Vented mask: ne permettent pas l’élimination de CO2  Nécessite un circuit Circuit double permettant l’élimination de CO2 Respirateur  Ventilation non invasive Equipements Masque facial Serre – tête Circuit Respirateur  Ventilation non invasive Equipements Masque facial Circuit Double Serre – tête Circuit Respirateur Circuit single  Ventilation non invasive Equipements Masque facial Ventilateur spécifique de la VNI Serre – tête Circuit Ventilateur de réanimation avec option VNI Respirateur  Ventilation non invasive Modes VNI: Mode VS – Aide – PEP CPAP  Ventilation non invasive Modes VNI: Mode VS – Aide – PEP  Trigger inspiratoire  Aide inspiratoire  PEP  Pente inspiratoire  Trigger expiratoire  FiO2  Ventilation non invasive Modes VNI: Mode VS – Aide – PEP Pression inspiratoire Pente PEEP Trigger inspiratoire Trigger expiratoire Mode barométrique On règle la pression inspiratoire et on surveillance le volume courant et la fréquence respiratoire  Ventilation non invasive Modes VNI: Mode VS – Aide – PEP Trigger inspiratoire Le patient fait un effort inspiratoire  Lorsque l’intensité de l’effort fait par le patient atteint un seuil donné, le ventilateur délivre une pressurisation Ce seuil = Trigger inspiratoire Trigger de débit ou de pression Il doit être le plus sensible possible : pour diminuer le travail respiratoire Il ne doit pas être trop sensible : pour éviter les auto- déclenchements 2 – 3 L/min  Ventilation non invasive Modes VNI: Mode VS – Aide – PEP Pente inspiratoire Le temps en milliseconde que le ventilateur aille mettre pour atteindre la pression inspiratoire établi pour chaque cycle Il faut la régler assez raide pour éviter l’augmentation du travail respiratoire et la dyspnée, et pas trop raide pour optimiser le confort 150 – 250 ms NB : C’est le patient qui la règle : L’air vient trop fort : pente trop raide L’air ne vient pas bien : pente moins raide  Ventilation non invasive Modes VNI: Mode VS – Aide – PEP Pression inspiratoire: Aide inspiratoire L’aide inspiratoire dépend du Vt et FR.  Aide inspiratoire   Vt et  FR  Confort ventilatoire  Le patient est sur-assisté  Aide inspiratoire   Vt et  FR  Détresse respiratoire  le patient est sous assisté Avoir un équilibre entre l’assistance et la demande du patient Réglage : 5 – 15 cmH2O  Augmentation progressive en fonction de la tolérance et le besoin du patient  Ventilation non invasive Modes VNI: Mode VS – Aide – PEP Trigger expiratoire Le passage de l’inspiration vers l’expiration ne dépend pas du temps La méthode de détection de passage de l’inspiration vers l’expiration : détection d’une chute du débit par rapport au débit de pointe maximum : 25%  Ventilation non invasive Modes VNI: Mode VS – Aide – PEP Trigger expiratoire Débit de pointe Courbe de maximum pression La chute de Courbe de débit à 75% débit Lorsque la chute du débit arrive à 75% du débit initial  Ouverture de la valve expiratoire  début d’expiration  Ventilation non invasive Modes VNI: Mode VS – Aide – PEP Trigger expiratoire Réglage : 25 à 30% si mécanique normale 40 à 50% si mécanique obstructive 10 à 20% si mécanique restrictives NB: Si Trigger expiratoire trop bas : Risque de rétention gazeuse Si Trigger expiratoire trop haut : diminution du temps inspiratoire  Volume courant n’est pas totalement délivré.  Ventilation non invasive Modes VNI: Mode VS – Aide – PEP Pression expiratoire positive PEP: 4 – 5 cmH2O À Augmenter en fonction de l’état respiratoire du patient  Ventilation non invasive Analyse = Evaluation Evaluation clinique: Evaluation de la ventilation: - Fréquence cardiaque - Volume courant mobilisable - Fréquence respiratoire - Fréquence respiratoire - Saturation pulsée en O2 - Signes de luttes - Présence ou absence de cyanose - Etat neurologique - Présence ou pas de sueurs Evaluation gazométrique: Surveillance de la VNI: - PaO2 - PaCO2 - Etanchéité du masque - Fuites - Confort du patient  Ventilation non invasive Analyse = Evaluation Surveillance de la VNI: Inconfort Asynchronie inspiratoire Asynchronie expiratoire  Ventilation non invasive Analyse = Evaluation Surveillance de la VNI: Inconfort Serre – tête très serré Desserré le serre – tête Inconfort cutané Défaut dans la protection cutanée Protection cutanée Serre – tête non serré Serrer le serre – tête Fuites Pression inspiratoire ↑ ↓ Pression inspiratoire Masque nasal Appliquer un masque oro-nasal Glottique: Pression inspiratoire ↑ ↓ Pression inspiratoire Obstruction Œdème Traiter l’œdème Obstruction de l’interface Aspiration des sécrétions  Ventilation non invasive Analyse = Evaluation Surveillance de la VNI: Asynchronie inspiratoire Efforts inefficaces Trigger inspiratoire ↑ ↓Trigger inspiratoire Trigger inspiratoire Secrétions Aspiration Auto-déclenchements Liquide au niveau du circuit Changement de circuit Trigger inspiratoire ↓ ↑ Trigger inspiratoire Pente longue Raccourcir la pente Lente ou insuffisante Pression inspiratoire Pression inspiratoire ↓ ↑ Pression inspiratoire Rapide ou excessive Pente raide Allonger la pente  Ventilation non invasive Analyse = Evaluation Surveillance de la VNI: Asynchronie expiratoire Trigger expiratoire Augmenter le Trigger Temps inspiratoire long bas expiratoire Trigger expiratoire Diminuer le trigger Temps inspiratoire court élevé expiratoire  Ventilation non invasive Analyse = Evaluation Evolution favorable :  Amélioration clinique : baisse de la FR, absence de mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, moindre tirage, absence de cyanose, disparition des sueurs, pas d’agitation, et conscience normale  Gazométrie artérielle : Baisse de la PaCO2 et élévation du pH Echec de la VNI :  Absence d’amélioration clinique  Absence d’amélioration gazométrique  Ventilation non invasive Next: Que faire après? Evolution favorable  Continuer les séances de VNI Echec de la VNI  Discuter la nécessité d’une intubation et la mise en place d’une ventilation mécanique invasive  Conclusion Support respiratoire n’ayant pas accès aux voies aériennes inférieures ↑ Compliance, ↑ CRF, ↓ Anomalies V/P, ↓ Travail respiratoire Ne pas retarder l’intubation et la mise en ICEMAN: Indication, Contre-indication, équipements, Mode, Analyse, Next ventilation invasive Mode: VS – Aide – PEP Adapter le respirateur au patient !!