La démarche qualité en santé - PDF

La démarche qualité en santé UE A1 Pr Jean-Marc FRANCO EDITION 2020  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE La reproduction même partielle de document est interdite sous peine de sanction pénale prévues...

La démarche qualité en santé UE A1 Pr Jean-Marc FRANCO EDITION 2020  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE La reproduction même partielle de document est interdite sous peine de sanction pénale prévues par l'article L335-2 du code de la propriété intellectuelle qui dispose que "Toute édition d'écrits, de composition musicale, de dessin, de peinture ou de toute autre production, imprimée ou gravée en entier ou en partie, au mépris des lois et règlements relatifs à la propriété des auteurs, est une contrefaçon et toute contrefaçon est un délit. La contrefaçon en France d'ouvrages publiés en France ou à l'étranger est punie de trois ans d'emprisonnement et de 300 000 euros d'amende". LISTE DES ABREVIATIONS ES : Établissement de santé OMS : Organisation mondiale de la santé PS : Professionnel de santé BMR : Bactéries multi-résistantes CLIN : Comité de lutte contre les bactéries multiresistantes IDE : Infirmier.e diplomé.e d’état AS : Aides-soignants AP : Auxiliaires de puériculture ASH : Agents de service hospitaliers DPC : Développement professionnel continu HAS : Haute Autorité de santé CNP : Conseils nationaux professionnels DU : Diplôme universitaire DIU : Diplôme interuniversitaire MSU : Maitre de stage des universités TCS : Test de concordance des scripts CLOM : Cours en ligne ouverts et massifs ISQua : International Society of Quality in Health Care UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2020 | REPRODUCTION INTERDITE 1  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE Table des matières I. Objectifs................................................................................................................................................ 3 II. La démarche qualité.............................................................................................................................. 3 III. La qualité des soins............................................................................................................................... 4 IV. L’évaluation de la qualité des soins....................................................................................................... 5 IV.1 Définition........................................................................................................................................... 5 IV.2 Le développement professionnel continu........................................................................................... 6 IV-3 La certification des établissements de santé...................................................................................... 7 IV-4. Les méthodes de la qualité............................................................................................................... 8 IV-1.1 L’audit de pratique...................................................................................................................... 8 VI-1.2 Méthode de résolution de problème............................................................................................ 9 IV-1.3 Analyse de la mortalité et de la morbidité.................................................................................... 9 IV-1.4 Revue de pertinence des soins................................................................................................. 10 IV-1.5 Staff d’une équipe médico-soignante et groupe d’analyse des pratiques.................................. 10 IV-5 Les outils de la qualité..................................................................................................................... 10 IV-2.1 Focus group.............................................................................................................................. 10 IV-1.6 Chemin clinique........................................................................................................................ 10 IV-1.7 Autres outils.............................................................................................................................. 11 UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2020 | REPRODUCTION INTERDITE 2  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE I. Objectifs Définir la qualité des soins Définir la démarche qualité Définir l’évaluation de la qualité des soins Connaître les méthodes de la qualité des soins Connaître les outils de la qualité II. La démarche qualité Les actions entreprises pour améliorer la qualité d'une activité ou d'une organisation sont appelées, d'une façon consensuelle et générique, constituent une démarche qualité. Une démarche qualité consiste à décrire, écrire et analyser ce que l'on fait, définir et écrire ce que l'on veut faire avec l'objectif d'améliorer l'activité en question, puis faire ce que l'on a prévu et enfin vérifier que l'on a bien fait ce que l'on avait défini. Décrire, écrire, analyser, définir des améliorations, les mettre en oeuvre et vérifier qu'elles ont été atteintes, puis réajuster car un objectif atteint à 100 % reste l'exception. Tout processus de soin peut être mesuré à l’aide d’une méthode générique pouvant être utilisée à l’échelle d’un projet d’entreprise ou à celle d’une tâche élémentaire. Il s’agit du cycle appelé PDCA qui est une méthode séquentielle de conduite et d’amélioration de projet qui permet d’exécuter un travail relatif à un projet d’amélioration de la qualité́ de manière efficace et rationnelle. Elle comprend 4 étapes : Plan : planifier les actions et les résultats attendus, Do : les mettre en œuvre, Check : vérifier les résultats Act : prendre des mesures correctives si besoin. UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2020 | REPRODUCTION INTERDITE 3  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE Cette méthode a plusieurs dénominations qui sont des variantes ou des synonymes : PDCA, roue de la qualité, boucle de la qualite, PDSA (Plan, Do, Study, Act), SDCA (Standardize, Do, Check, Act dans le cadre de lamaîtrise des processus / norme). W. Edwards Deming a exprimé dans les années 50 le cycle de l’action efficace. Il a été́ mis en œuvre au Japon à l’initiative de Deming. III. La qualité des soins Il existe de nombreuses définitions de la qualité des soins. La qualité des soins dépend du type d’entité évaluée. Il peut s’agir de : la qualité d’un professionnel, la qualité d’un établissement de santé (ES) la qualité globale du système de santé. Elle dépend des valeurs du sujet qui l’apprécie et de sa position dans le système de santé. Par exemple, la qualité perçue par un patient hospitalisé ne peut être confondue avec la qualité de l’ES dans son ensemble, évaluée par la procédure de certification. Le qualité des soins est définie selon l’organisation mondiale de la santé (OMS) comme la délivrance à chaque patient de l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins. Avedis Donabedian, auteur d’une théorie de la qualité des soins, l’appréhende par quatre niveaux concentriques depuis la relation médecin-soignant jusqu’à la qualité du système dans la population. Selon UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2020 | REPRODUCTION INTERDITE 4  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE cet auteur, les soins de haute qualité sont les soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfices/risques à chaque étape du processus de soins. Tout acteur de santé est concerné par la qualité des soins. En effet, la qualité des soins doit être prise en compte à la fois au niveau des professionnels de santé, au niveau des structures (établissement de santé, établissement médico-social, maison de santé etc.) mais également plus largement au niveau du système de santé. Tout producteur de soins doit porter une attention à la qualité délivrée et se donner les moyens pour la mesurer. Les établissements de santé font appel à des professionnels diplômés qui travaillent sur les procédures d’évaluation de la qualité des soins. Ils sont appelés qualiticien, chargé de mission qualité, responsable qualité, ingénieur qualité, directeur qualité. L’évaluation de la qualité se fait par la mesure des écarts : du point de vue du patient (ou client) entre la qualité attendue et la qualité perçue : écart de satisfaction du point de vue du professionnel de santé ou de la structure de santé (entreprise) entre la qualité voulue et la qualité délivrée patient : écart de délivrance Les points de vue du patient d’un côté et du professionnel de santé (PS) / établissement de santé (ES) de l’autre peuvent être différents avec : un écart de conception entre la qualité attendue par le patient et la qualité voulue par le PS / ES un écart de perception entre la qualité vécue par le patient et la qualité délivrée par le PS / ES IV. L’évaluation de la qualité des soins IV.1 Définition L’évaluation est la base indispensable de toute démarche d’amélioration de la qualité des soins. Elle permet d’identifier les points sur lesquels l’effort doit porter. UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2020 | REPRODUCTION INTERDITE 5  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE L’évaluation des pratiques consiste à comparer sa pratique à un standard considéré comme la meilleur pratique possible à l’aide d’un référentiel : les staffs d'une équipe médico-soignante, les groupes d'analyse de pratiques (groupe de pairs). Les recommandations pour la pratique clinique et les conférences de consensus fournissent des synthèses habituellement satisfaisantes sur l’état des connaissances scientifiques validées. IV.2 Le développement professionnel continu Le développement professionnel continu (DPC) a remplacé, depuis le 1er janvier 2013, le dispositif conventionnel de formation continue conventionnelle (ou formation professionnelle conventionnelle). La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, a introduit la notion de développement professionnel continu (DPC) dans le Code de la santé publique, afin de réunir dans un concept commun les notions de formation professionnelle continue et d'évaluation des pratiques des professionnels de santé, médicaux et non médicaux. Chaque médecin doit justifier sur une période de 3 ans de son engagement dans une démarche de DPC comportant des actions de formation continue, d’analyse, d’évaluation et d’amélioration de ses pratiques et de gestion des risques. Selon la loi ce sont les conseils nationaux professionnels (CNP) qui proposent un « parcours pluriannuel de développement professionnel continu qui permet à chaque professionnel de satisfaire à son obligation (article L 4021-3 du code de la santé publique). Ils leur incombent de proposer les orientations par spécialité et des parcours pluriannuels de DPC, de définir le contenu et les modalités d’utilisation d’un document de traçabilité dans la spécialité, de retenir sur la base des méthodes élaborées par la Haute Autorité de Santé (HAS) celles qui paraissent les plus adaptées pour la mise en œuvre des actions de DPC. Les orientations définies par les CNP sont ensuite fixées par un arrêté du ministère de la santé. Afin de satisfaire à son obligation triennale de DPC le médecin doit : - soit se conformer au parcours du DPC de sa spécialité ; - soit s’engager dans une démarche d’accréditation qui vaut DPC ; - soit justifier d’une démarche de DPC comportant des actions de formation, d’évaluation d’amélioration des pratiques et de gestion des risques. La démarche doit alors comporter au moins 2 de ces 3 types d’actions, et au moins une action s’inscrivant dans le cadre des orientations prioritaires mise en œuvre par un organisme ou une structure de DPC enregistré par l’Agence nationale de développement professionnel continu. Selon l’article 11 du code de déontologie, l’Ordre des médecins doit s’assurer vis-à-vis des patients et de la société que les praticiens ont respecté leur obligation de DPC. Le DPC a pour objectifs : - l'évaluation des pratiques professionnelles ; - le perfectionnement des connaissances ; - l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ; - la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il comporte l'analyse, par les professionnels de santé, de leurs pratiques professionnelles ainsi que l'acquisition ou l'approfondissement de connaissances ou de compétences, et constitue donc UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2020 | REPRODUCTION INTERDITE 6  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE une obligation à laquelle chacun doit satisfaire dans le cadre d'une démarche individuelle et permanente, en participant chaque année à un programme de DPC. L’Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC) assure la gestion financière des actions de développement professionnel continu, et est notamment chargée de déterminer les conditions d'indemnisation des professionnels de santé libéraux et des centres de santé conventionnés participant aux actions de développement professionnel continu. Les actions pouvant valider le parcours de DPC : - Action de formation o Présentielle : congrès, séminaire, ateliers, simulation, réunion de revue bibliographique, réunion d’associations de formation médicale continue o Individuelle : e-learning (cours en ligne ouverts et massifs), revues, ouvrages (lectures) o Diplômante : DU, DIU, capacité, autre formation - Action d’évaluation et de gestion des risques : groupe d’échange de pratiques, groupe d’analyse de pratiques, réunions de concertation pluridisciplinaire, revue de mortalité et de morbidité, réseaux ou activités de coordination pluridisciplinaire, audit clinique, revue de pertinence, participation à la tenue de registre clinique, analyse des évènements indésirables, comite de retours d’expérience, staffs réguliers, test de concordance de script (TCS), chemin clinique, patients traceurs - Engagement dans une démarche d’accréditation par la HAS et les spécialités à risque : individuelle, par équipe - Actions d’enseignement : formateur/expert du DPC, tutorat, Maitre de stage des universités (MSU), universitaire, médical, paramédical, direction de thèse, encadrement de mémoire - Participation au rayonnement de la spécialité : publications scientifiques, orateur, conférencier, expert scientifique, recommandation professionnelle, rédacteur des fiches d’information patients, travail de recherche - Actions de DPC indemnisées : actions dédiées à la spécialité, autres actions. IV-3 La certification des établissements de santé La certification des établissements de santé est une procédure d’évaluation externe des établissements de santé publics et privés effectuée par des professionnels mandatés. Cette procédure, indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle, porte sur le niveau des prestations et soins délivrés aux patients et la dynamique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mise en œuvre par les établissements. Elle s'adresse aux établissements de santé et aux installations autonomes de chirurgie esthétique. La certification des établissements de santé est une évaluation externe de la qualité et de la sécurité des soins dans les hôpitaux et cliniques français. Cette évaluation globale et indépendante s'attache plus particulièrement à évaluer la capacité de l'établissement de santé à s’engager dans une amélioration continue de la prise en charge des patients reposant notamment sur l’identification et la maîtrise de ses risques. Conçue et mise en œuvre par la HAS elle est réalisée en France tous les quatre ans. Chaque établissement doit répondre à 85 critères d’un manuel de certification élaboré par la HAS. La HAS a obtenu de l’International Society of Quality in Health Care (ISQua) le renouvellement de son accréditation pour son activité de certification en octobre 2014 Tous les résultats sont disponibles par établissement sur Scope Santé, le site d’information publique sur la qualité des soins dans les établissements de santé lancé par la Haute Autorité de Santé en 2013. Une visite de certification est réalisée à l’issue de chacune de ces périodes de quatre ans par des experts- visiteurs mandatés et formés par la HAS. Ce sont des professionnels du domaine de la santé : directeurs d’hôpital ou de clinique, médecins et soignants (en particulier des cadres de santé infirmiers, responsables de services, responsable qualité, gestionnaires de risques). UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2020 | REPRODUCTION INTERDITE 7  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE IV-4. Les méthodes de la qualité IV-1.1 L’audit de pratique Définition : méthode d’évaluation qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité́ de ces pratiques et des résultats de soins avec l’objectif de les améliorer. Champ d’application : les pratiques professionnelles, notamment de soins, pour lesquelles il existe un référentiel ou, au minimum, un accord professionnel permettant de le construire. Objectif : mesurer l’écart entre la pratique et la référence. Définir et mettre en œuvre des actions d’amélioration. S’assurer de l’efficacité des actions d’amélioration. Exemple : Lieu et période de mise en œuvre : les 38 unités du Centre Hospitalier de Meaux ont réalisé́ un audit du lavage simple des mains. La 1ere évaluation a été́ réalisée en novembre 1995 et la seconde en décembre 1997.. Contexte de mise en œuvre : dans le cadre du programme de lutte contre les infections nosocomiales à bactéries multi-résistantes (BMR), le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) a décidé́ de développer la qualité́ et la fréquence du lavage des mains chez tous les soignants : médecins, infirmiers (IDE), aides-soignants (AS), auxiliaires de puériculture (AP), agents de service hospitaliers (ASH), kinésithérapeutes, stagiaires.... Lieu et période de mise en œuvre : les 38 unités du Centre Hospitalier de Meaux ont réalisé́ un audit du lavage simple des mains. La 1ere évaluation a été́ réalisée en novembre 1995 et la seconde en décembre 1997.. Élaboration du protocole d’évaluation avec construction de 2 outils : - Grille d’auto-évaluation de la fréquence du lavage des mains en référence au guide du C.CLIN* Paris- Nord 1994 en 2 parties une médecin et une autre professionnel de santé (AS, AP, ASH), - Grille d’observation de la technique du lavage simple des mains (identique pour tous les soignants), en référence à la fiche technique de l’hôpital et au document du CLIN Paris-Nord..1ère évaluation en 1995 - 32 unités sur les 38 ont participé́ à cet audit. - 400 auto-évaluations et 206 observations directes ont été́ réalisées. - Technique : 11 % de lavage des mains respectant tous les critères de qualité. - Fréquence : discordance entre le nombre de lavages de mains annoncé par les soignants (entre 2 patients, 2 gestes...) et le nombre évalué́ pendant l’audit.. 2ème évaluation en 1997 - Le niveau de participation des soignants a été identique - La qualité́ de la technique du lavage : le résultat est passé de 11 % à 29 % - Il est difficile de mesurer l’impact sur le taux d’infections à BMR (manque de connaissance des taux d’infections à BMR acquis et importés). Conclusion : la méthode de l’audit clinique a facilité́ l’appropriation des recommandations par les soignants.. Cette démarche a permis la sensibilisation de l’équipe de direction qui fournit les consommables nécessaires pour le lavage des mains. Cette démarche a renforcé́ le travail pluridisciplinaire. UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2020 | REPRODUCTION INTERDITE 8  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE VI-1.2 Méthode de résolution de problème Définition : méthode permettant de résoudre un problème. Un problème est défini comme la différence entre la situation existante et la situation attendue. Cette méthode permet la transformation des dysfonctionnements en source de progrès. Elle repose sur une suite logique d’étapes. Champ d’application : tous les processus pour lesquels un problème est identifié́. Objectifs : déterminer le problème en partant des faits. Identifier les causes à l’origine du problème. Proposer des solutions traitant ces causes. Mettre en œuvre des actions d’amélioration efficaces. Mesurer l’impact des actions d’amélioration. IV-1.3 Analyse de la mortalité et de la morbidité Méthode qui consiste à analyser collectivement au cours d’une réunion les dossiers de patients décédés ou ayant précédé certaines complications morbides. Champ d’application : toute structure de soins. Les réunions peuvent s’organiser au niveau d’une unité, d’un service, d’une maison de santé ou d’un établissement. UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2020 | REPRODUCTION INTERDITE 9  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE Objectifs : s’interroger sur le caractère évitable de l’évènement. Déterminer les causes de l’évènement dans le cas d’un évènement potentiellement évitable. Engager les actions destinées à prévenir la survenue d’un évènement similaire. IV-1.4 Revue de pertinence des soins Méthode permettant d’évaluer l’adéquation des soins et des durées d’hospitalisation aux besoins des patients. Elle s’applique à un soin ou un programme de soins et peut porter sur l’indication, l’initiation ou la poursuite des soins. Elle vise à établir, dans la gestion d’un système de soins, un équilibre entre les besoins particuliers d’un patient et les ressources disponibles. Champ d’application : un soin ou un programme de soins. Objectifs : déterminer un ensemble de critères explicites qui, si l’un d’entre eux est présent, indiquent que le soin ou la journée de soins sont appropriés. Rechercher les raisons expliquant la présence de soins ou de journées de soins non appropriés. IV-1.5 Staff d’une équipe médico-soignante et groupe d’analyse des pratiques Un staff d’une équipe médico-soignante ou un groupe d’analyse des pratiques (GAP) est un petit groupe de professionnels qui se réunissent régulièrement pour analyser des situations cliniques rencontrées dans leur pratique. A partir des problèmes soulevés ou de questions identifiées, les données de la littérature scientifique et professionnelle sont pris en compte. Une posture réflexive est alors adoptée, permettant d’établir une liaison entre savoirs et actions afin d’intégrer les savoirs dans la pratique professinnelle. IV-5 Les outils de la qualité IV-2.1 Focus group Définition : technique qualitative d’entretiens de groupes approfondis destinée à collecter de l’information auprès des clients. Il est utilisé pour obtenir des informations et non pour aplanir des différences d’opinions ou pour atteindre un consensus. Les focus groups sont très utilisées en santé aux Etats-Unis et en Europe du Nord. Objectifs : évaluer les besoins ou les attentes des clients. Connaître les motivations des clients. Atteindre de nouvelles populations. Obtenir des informations d’une manière systématique et vérifiable. Tester de nouveaux programmes ou de nouvelles idées. Planifier des actions. Fournir des informations pour l’élaboration de questionnaires quantitatifs. Améliorer les programmes existants. IV-1.6 Chemin clinique Outil de planification quotidienne de la prise en charge de patients présentant une pathologie bien définie lors de leur séjour dans un établissement de santé. UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2020 | REPRODUCTION INTERDITE 10  LA DEMARCHE QUALITE EN SANTE Objectifs : planifier le parcours du patient pendant son séjour. Définir les résultats attendus des différentes composantes de la prise en charge. Réduire la variabilité de la durée des séjours et des modes de prise en charge. Améliorer le processus de prise en charge. Optimiser l’utilisation des ressources. IV-1.7 Autres outils - Questionnaire de satisfaction - Indicateur qualité et de sécurité des soins : outil de mesure d’un état de santé, d’une pratique, d’une organisation ou de la survenue d’un événement. Il évalut la structure, le processus ou le résultat - Check list (bloc opératoire) UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2020 | REPRODUCTION INTERDITE 11