Traumatismo Craneoencefálico Pediátrico PDF

NEUROLOGÍA   PEDIATRÍA  TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE) NEUROLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB ¿Cuál es la principal causa de incap...

NEUROLOGÍA   PEDIATRÍA  TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE) NEUROLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB ¿Cuál es la principal causa de incapacidad y mortalidad en niños 1 7) dentro de la población pediátrica? B 201 (RM a Traumatismos cerrados dentro del abdomen b Múltiples fracturas en pacientes con traumatismo múltiple c Hemorragia incontrolable masiva d Lesiones cervicales causadas por desaceleración e Lesión cerebral traumática aguda ETIOLÓGICA Y EPIDEMIOLOGIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los mecanismos de las TCE incluyen accidentes en vehículos, caídas, agresiones y traumatismos craneales por malos tratos. La mayoría de las TCE son cerrados. Son un de los problemas en salud pública más importantes. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se producen hemorragias intracraneanas: epidurales, subdurales y parenquimatosas. También son frecuentes lesiones de la sustancia gris y blanca, consiste en: contusiones cerebrales, edema cerebral difuso, lesión axonal del cerebro y del tronco del encéfalo. PATOGENIA Lesiones primarias Por el impacto producen una destructuración tisular irreversible. Lesiones secundarias En primer lugar luego de los daños finales observados en el cerebro, evolucionan a lo largo de horas y días. Los mecanismos implicados subyacentes (edema, apoptosis y axotomia secundaria) son las dianas terapéuticas. En segundo lugar el cerebro lesionado es vulnerable agresiones adicionales ya que la lesión desorganiza los mecanismos de defensa autorreguladores normales, puede dar lugar a isquemia por hipotensión no tolerado por el cerebro dañado. Ref.: Nelson: TRATADO DE PEDIATRIA: 21a. Edición. Editorial Elsevier 1  TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE) NEUROLOGÍA El rasgo distintivo del TCE grave es el coma (puntuación de la GCS 3-8), la segunda manifestación grave es la hipertensión intracraneal. La aparición de la cefalea o su empeoramiento, es presagio de una hipertensión intracraneal con una herniación inminente, presentando también disminución del nivel de conciencia, cambios de las constantes vitales (hipertensión, bradicardia, respiraciones irregulares) y los signos de comprensión del sexto par craneal (pupilas dilatadas, ptosis, mirada hacia abajo u hacia afuera por parálisis del musculo recto) Mediante una monitorización constante de la PIC, nos podemos dar cuenta si esta aumento, también es recomendable monitorizar los signos clínicos de hipertensión y herniación inminente. El aumento de la PIC mayor a 20mmhg puede aparecer después del TEC grave, donde el valor máximo de la PIC llega a verse después de las 48 a 72 horas siguientes. En algunos casos como en el hematoma epidural el niño puede estar alerta en un principio y después deteriorarse al cabo de unas horas. Como ejemplo en el edema difuso se describe un periodo lucido seguido del fallecimiento. El TCE moderado (GCS 9-12) con una contusión significativa, puede progresar el edema dando lugar a complicaciones devastadoras. DATOS DE LABORATORIO Se debe sacar una TAC cerebral inmediatamente después de la reanimación y estabilización cardiorrespiratoria, en algunos casos una RM puede ser diagnostica. En ocasiones se observa una cuagulopatia o el desarrollo de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, o más raro un síndrome de perdida de sal cerebral (PSC). Los pacientes con TCE grave debe realizarse un estudio completo de politraumatismo. e Ref.: Nelson: TRATADO DE PEDIATRIA: 21a. Edición. Editorial Elsevier 2  TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE) NEUROLOGÍA DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La gravedad del TCE puede sobrevalorarse por el consumo simultáneo de alcohol o por una intoxicación farmacológica o de otro tipo. El diagnostico puede ser problemático en el traumatismo por malos tratos o después de un incidente anóxico, como un ahogamiento o inhalación de humo. TRATAMIENTO Los lactantes con TEC grave o moderado (GCS de 3-8 y 9-12) se debe monitorizar en la unidad de cuidados intensivos. e Ref.: Nelson: TRATADO DE PEDIATRIA: 21a. Edición. Editorial Elsevier 3  TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE) NEUROLOGÍA Es recomendable usar como estrategia terapéutica el salino hipertónico (al 3% a una dosis de 0,1 -1,0 ml/kg/h) y el mamitol (0,25-1,0 g/kg IV en 20 control de la PIC. minutos) en respuesta a los picos de la PIC menores de 20 mmHg o con un intervalo de dosificación fijo (cada 4-6 horas). Se pueden utilizar simultáneamente. El tratamiento está a cargo de un equipo multidisciplinario y está dirigido a prevenir lesiones Se debe usar sonda Foley urinaria para monitorizar la diuresis. secundarias y a controlar la elevación de la PIC. Si la elevación de la PIC no responde se debe reevaluar al paciente para descartar presencia La estabilización inicial consiste en la intubación de: hipercapnea, hipoxemia, fiebre, hipotensión, hipoglicemia, dolor y convulsiones. rápida, adoptando las precauciones para la columna, Se debe repetir las pruebas de imagen para descartar lesiones quirúrgicas. mantenimiento de la hemodinamia extra cerebral normal, la PAM y la temperatura. En algunos centros se practica la craneotomía descompresiva quirúrgica para la hipertensión intracraneana traumática refractaria. La hipotensión se puede tratar con bolos de líquido intravenoso. El objetivo es conseguir un estado de Otros usan infusión de pentobarbital con un dosis de carga de 5-10 mg/kg a lo largo de 30 normo volemia, el suero salino fisiológico es de minutos, seguidas de dosis de 5 mg/kg cada hora durante 3 horas y después una infusión de elección. Se debe evitar los líquidos hipotónicos. mantenimiento de 1 mg/kg/h. Evitando la sobrecarga de líquidos y empeorando el Es preciso monitorizar la presión arterial por la posibilidad de hipotensión farmacológica y la edema cerebral. frecuente necesidad de líquido vasopresores o ambos. Tomar una TAC para descartar una intervención Puede producirse una hipotermia leve (32-34 °C) para controlar la PIC refractaria. La sedación y neuroquirúrgica. Si no se interviene quirúrgicamente relajación neuromuscular se emplean para prevenir los escalofríos y recalentamiento debe se coloca un monitor de PIC para guiar el tratamiento hacerse lentamente a una velocidad inferior a 1 °C cada 4-6 horas. de la hipertensión intracraneana. Se debe evitar sobre todo la hipertermia, si se produce se trata de inmediato. Si presenta signos y síntomas de herniación cerebral (dilatación pupilar, hipertensión arterial sistémica, La hipertensión intracraneana refractaria puede tratarse también mediante hiperventilación bradicardia y postura de descerebramiento en (PaCO2 =25-30 mmHg). extensión), se trata como una urgencia médica mediante hiperventilación con una fracción TRATAMIENTO DE SOPORTE inspiratoria de oxigeno de 1,0, dosis de intubación de tiopental o pentobarbital y manitol (0,25-1,0 g/kg IV) o Puede desarrollarse un SIADH y una PSC, el tratamiento del primero consiste en la restricción de suero salino hipertónico (solución al 3%, 5-10 ml/kg líquido y el segundo en la reposición de sodio. IV). La hiperglicemia (glicemia mayor de 200 mg/dl) debería evitarse y tratarse, el valor se debo La presión intracraneana debe mantenerse por monitorizar frecuentemente. debajo de 20 mmHg, la presión de perfusión cerebral Los corticoides no suelen usarse al menos que presente una insuficiencia suprarrenal. en función de la edad es de unos 50 mmHg en los niños de 2-6 años, 55 mmHg en niños de 7-10 años y Las convulsiones pos traumatismo precoces (plazo de 1 semana) complican el tratamiento del 65 mmHg para los 11-16 años. TCE y son difíciles de tratar. Se usa la profilaxis antiepiléptica con fenitoina, carbamazepina o levetiracetam, como prevención después del TCE Las primeras medidas de tratamiento consisten en elevar el cabezal de la cama, garantiza la posición de Las convulsiones postraumáticas tardías (a partir de la semana del TCE) no se evitan con la cabeza en la línea media, ventilación mecánica profilaxis. controlada, analgesia y sedación (opiáceos y Los antifibrinolíticos (ácido tranexánico) disminuye la magnitud de la hemorragia y el desarrollo benzodiacepinas). En caso de requerirse relajación de lesiones cerebrales isquémicas focales nuevas y mejora la supervivencia en los adultos con muscular, se aconseja monitorizar el EEG por la TCE grave. posibilidad de que se produzca un estatus epiléptico, se asocia con una PIC elevada y a consecuencia PRONOSTICO desfavorable. La tasa de mortalidad TCE grave que ingresan a UCI oscila 10-30%. Si se usa un catéter ventricular en lugar de uno parenquimatoso para control de la PIC, puede La capacidad para controlar la PIC se relaciona con la supervivencia y la magnitud de las practicarse un drenaje terapéutico del LCR, continuo lesiones craneales y sistémicas, con la calidad de vida. (objetivo de mantener la PIC por debajo de 5 mmHg) La recuperación del TCE puede tardar meses en lograrse. o intermitente en respuesta a los picos de la PIC por lo general de 20mmHg. La administración de metilfenidato o amantadina facilita la recuperación motora y cognitiva. Administración de productos osmolares como suero La insuficiencia hipofisaria es una complicación infrecuente pero importante del TEC grave. Ref.: Nelson: TRATADO DE PEDIATRIA: 21a. Edición. Editorial Elsevier 4  TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE) NEUROLOGÍA PREGUNTA PREGUNTA 1. En un TCE grave la presión 2. La tasa de mortalidad de los niños con intracraneal debe mantenerse en TEC grave que ingresan a UCI oscilan entre a < 20 mmHg a 20 – 30% b > 20 mmHg b 10 – 30% c 22 mmHg c 30% d 20 a 25 mmHg d 30 – 40% e > 22 mmHg e < 10% PREGUNTA 3. El segundo escalón de tratamiento para la hipertensión intracraneal refractaria en TCE grave consiste en: a Infusión de barbitúricos b Craneotomía descompresiva c Hipotermia leve Hiperventilación PaCO2 = d 25-30 mmHg) e Todos NOTA Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.org Aplicaciones CEAM Simulador: www.simulador-ceam.org Patrón de respuesta en el CURSO – VIP. Flashcards: www.flashcards-ceam.org Retroalimentación: con quizizz Ref.: Nelson: TRATADO DE PEDIATRIA: 21a. Edición. Editorial Elsevier 5  www.ceamedicina.org