TRẬT KHỚP KHUỶU PDF

**TRẬT KHỚP KHUỶU** **4. Đại cương** **4.1. Định nghĩa** Là trật khớp giữa đầu dưới xương cánh tay và đầu trên hai xương cẳng tay (khi cả hai đầu xương trụ và xương quay đều rời ra khỏi đầu dưới xương cánh tay), nếu xương quay còn ở vị trí bình thường thì khủyu trật không hoàn toàn. Trường hợp...

**TRẬT KHỚP KHUỶU** **4. Đại cương** **4.1. Định nghĩa** Là trật khớp giữa đầu dưới xương cánh tay và đầu trên hai xương cẳng tay (khi cả hai đầu xương trụ và xương quay đều rời ra khỏi đầu dưới xương cánh tay), nếu xương quay còn ở vị trí bình thường thì khủyu trật không hoàn toàn. Trường hợp nặng có thể tổn thường cả khớp quay trụ trên. **4.2. Dịch tễ học** TKK hay gặp thứ 3 sau trật khớp vai và trật khóp ngón tay, chiếm 20 - 25% tổng số trật khớp. Đây là loại trật khớp phổ biến nhất ở trẻ em trên 5 tuổi. **4.3. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của khớp khuỷu** \- Tham gia vào hoạt động vùng khuỷu gồm có các khớp: Khớp trụ - cánh tay, khớp quay - cánh tay, khớp quay - trụ trên. \- Khớp khuỷu là khớp giữa đầu trên xương trụ, chỏm quay và lồi cầu cánh tay. Đây là loại khớp bản lề nên vận động theo một trục chỉ có gấp - duỗi. \- *Diện khớp khuỷu* có 3 phần. \+ Phần ngoài: Lồi cầu tiếp nối với chỏm quay tạo thành khớp cánh tay - quay. \+ Phần trong: Ròng rọc tiếp nối với hõm sigma lớn tạo thành khớp cánh tay - trụ*.* Xương quay và xương trụ tiếp với nhau tạo thành khớp quay - trụ trên. \- Các thành phần giữ vững khớp khuỷu gồm có: bao khớp, các dây chằng, các gân cơ vùng khuỷu. \- *Trật khớp khuỷu là* cả 2 xương cẳng tay (mỏm khuỷu và chỏm quay) trật ra khỏi đầu dưới xương cánh tay (ròng dọc và lồi cầu). \- Gấp, duỗi là hai động tác quan trọng và duy nhất của khớp khuỷu, còn sấp và ngửa là các động tác của cẳng tay. **4.4. Nguyên nhân và cơ chế** \- Té chống tay, khuỷu duỗi tối đa, cẳng tay ngửa. \- Cơ chế gián tiếp: thường gặp nhất, té chống tay khuỷu gập. Trong TKK bao giờ cũng có tổn thương dây chằng và bao khớp. Tổn thương xương thường thấy ở người trẻ tuổi, nhiều nhất gãy mỏm vẹt và lồi cầu trong. Nếu dây chằng vòng bị tổn thương thì TKK phức tạp thêm. Gãy trật chỏm quay nếu có thường kèm theo trật khớp trụ quay dưới (tổn thương Essex-Lopresti). Loại trật ra trước ít làm chèn ép mạch máu và thần kinh giữa nhưng thường gây tổn thương thần kinh trụ hơn. **5. Giải phẫu bệnh** **5.1. Phần mềm** Các dây chằng ở trước trong bị đứt. Rất hiếm khi gặp đứt dây chăng vòng quanh chỏm quay. Bao khớp bị rách. **5.2. Xương** Có thể gặp tổn thương xương: vỡ một phần của đầu dưới xương cánh tay (vỡ lồi cầu ngoài, lồi cầu trong), mỏm khuỷu. **Hình 2.7.** Tổn thương giải phẫu bệnh của trật khớp khuỷu **6. Phân loại** \- TKK ra sau: Hay gặp nhất (90%). \- TKK ra trước: Do vỡ mỏm khuỷu. \- TKK sang bên: Do vỡ các lồi cầu. **Hình 2.8.** Các loại trật khớp khuỷu **7. Chẩn đoán** **7.1. Lâm sàng** \- Chẩn đoán sớm thường dễ, nhờ sờ thấy các mốc xương, muộn thì sưng nề. \- Thường thấy biến dạng trong TKK: cẳng tay ở tư thế gấp khỏang 45 độ, cẳng tay như ngắn lại, cánh tay trông như dài ra. Trục dọc xương cánh tay không qua mỏm khuỷu. Nhìn nghiêng thấy dấu nhát rìu sau khuỷu. \- Sờ trước nếp khuỷu thấy bờ xương tròn của đầu dưới xương cánh tay, sờ phía sau thấy mỏm khuỷu nhô ra sau, gân cơ tam đầu căng cứng, gấp khuỷu nhẹ, thả ra có dấu hiệu lò xo. \- Mỏm khuỷu và hai mỏm trên lồi cầu và trên ròng rọc không còn quan hệ tam giác mà ngang nhau. Sờ được chỏm xương quay phía sau ngoài khớp. \- **Ổ khớp rỗng**: Sờ dọc hai bên gân tam đầu không chạm đầu dưới xương cánh tay. \- **Dấu lò xo**: Gập thụ động cẳng tay khi buông ra cẳng tay bật trở lại, khi khám nên quay cẳng tay xuống dưới để phân biệt được với sự rơi tự do của cẳng tay do trọng lực. **Hình 2.9.** Trật khớp khuỷu ra sau \- Cần khám mạch máu và thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay, khám vận động và cảm giác ở đầu chi. \+ Về mạch máu: Động mạch cánh tay thường bị căng dãn, đôi khi bị chèn ép có khi bị tắc mạch muộn do bị dập nội mạc. Nếu sau nắn trật, mạch không bình thường cần mổ kiểm tra, cắt nối chỗ dập, ghép tĩnh mạch hiển. \+ Về thần kinh: Có thể bị một trong 3 sợi là thần kinh giữa, thần kinh trụ và thần kinh gian cốt trước. Đa số chi là đụng dập nhẹ, hồi phục nhanh. Nếu bị liệt quá 3 tháng: Mổ thăm dò thần kinh. Khi bị liệt sau nắn cần mổ thăm dò ngay. **7.2. X quang** Chụp khuỷu ở 2 tư thế thẳng và nghiêng, để xác định kiểu trật và đặc biệt để xem có gãy xương kèm theo hay không. **Hình 2.10.** X quang trật khớp khuỷu **8. Các thể lâm sàng** **8.1. Trật khớp khuỷu đơn thuần** \- Theo phân loại cải biên của Hamilton và Stimson có nhiều kiểu TKK. Tuy nhiên, về phương diện lâm sàng gần như 90% là trật ra sau hoặc sau ngoài. **8.2. Gãy trật** \- Thường gặp gãy mỏm trên lồi cầu trong. Trường hợp này thường kèm theo tổn thương thần kinh trụ hoặc mảnh gãy kẹt trong khớp khuỷu gây nên trật khớp khóa. \- Gãy mỏm vẹt kèm trật khuỷu. \- Gãy mỏm khuỷu kèm trật khuỷu. \- Gãy chỏm quay kèm trật khuỷu. **8.3. Trật khớp kèm tổn thương thần kinh, mạch máu:** Thần kinh bị tổn thương thường là thần kinh trụ, động mạch cánh tay cũng có thể bị chèn ép bởi đầu dưới xương cánh tay. **8.4. Trật khớp hở:** Tổn thương giải phẫu cần chú ý đến vết thương khớp. **8.5. Trật khớp cũ:** Thể lâm sàng này cần phải phẫu thuật đặt lại khớp hoặc tạo hình khớp. **9. Điều trị** **9.1. Trật khớp khuỷu mới** **9.1.1. Vô cảm** Chú ý vấn đề gây mê toàn thân, vì TKK gặp nhiều ở trẻ em. **9.1.2. Nắn** \- Khi nắn TKK, lúc nào chúng ta cũng nắn ***di lệch bên trước rồi nắn khớp theo*** ***cơ chế ngược lại với cơ chế làm trật khuỷu.*** **9.1.3. Bất động** \- Nẹp bột 10 ngày ở tư thế ***gập 90o*** , rồi cử động sớm. \- Sau 5 - 7 ngày, khám lại kiểm tra, vì có trường hợp bị trật lại trong bột do khớp không vừng, cơ co kéo. \- Nắn vào kém vững do rách phần mềm nhiều, cho bất động 3 - 4 tuần, sau đó tập. **Hình 2.11.** Nắn trật khớp khuỷu \- **Kết quả** \+ Nếu gây mê mà không nắn vào được, thường do mảnh xương gãy kẹt vào khớp, do chèn phần mềm, phải mổ để nắn. \+ Sau nắn khuỷu dễ bị cứng khớp hơn là bị mất vững, hay mất duỗi 5 - 10 độ. **9.1.4. Tập vận động** Sau khi bỏ bột, tập gấp duỗi, sấp ngữa lấy lại biên độ cử động khuỷu bình thường, chỉ cho phép lao động nặng sau 3 tháng kể từ ngày bỏ bột. **9.2. Trật khớp khuỷu cũ** TKK cũ (là trật khớp trên 3 tuần) luôn luôn ở tư thế xấu, khuỷu duỗi 0 độ, cẳng tay mất chức năng, vì thế buộc phải phẫu thuật. Phẫu thuật đặt lại xương nếu thời gian chưa lâu (dưới 3 tháng) hoặc làm cứng khớp ở tư thế cơ năng: khuỷu gấp 90 độ, cẳng tay trung gian (trật khớp quá lâu nếu đặt lại khớp sẽ biến dạng ở tư thế không mong muốn). **9.3. Trật khớp kèm gãy xương** (chiếm khoảng 12%) **9.3.1. Trật khuỷu kèm gãy mõm trên lỏi cầu trong** \- Trường hợp này mãnh gãy rất hay bị kẹt vào khớp. \- Thường gặp sau khi nắn khớp xong thì cử động thấy không mềm mại, kiểm tra X quang thì phát hiện mảnh xương kẹt vào khớp, khi đó phải chỉ định mổ lấy bỏ mảnh xương kẹt. **9.3.2. Trật khuỷu kèm gãy mỏm khuỷu** Hiện nay có nhiều kiểu phân chia gãy mỏm khuỷu. Phân loại theo Colton đơn giản, ứng dụng nhiều trên lâm sàng. \+ Gãy không lệch: bó bột để khuỷu duỗi. \+ Gãy có di lệch: Kết hợp xương mỏm khuỷu theo phương pháp néo ép mỏm khuỷu với 2 đinh Kirschner và buộc vòng số 8 với chỉ thép, kết quả tốt 97%. **Hình 2.12.** Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Colton A: Gãy ngoài khớp B: Gãy chéo C. Gãy ngang, D: Gãy chéo có mảnh rời E: Gãy phức tạp F: Gãy kèm trật khớp. **9.3.3. Trật khuỷu kèm gãy mỏm vẹt** \- Chiếm 10% trật khuỷu. \- Regan chia gãy mỏm vẹt thành 3 kiểu. \+ Kiểu 1: Bong xương ở đỉnh mỏm vẹt. \+ Kiểu 2: Gãy xương rời ra \< 50%. \+ Kiểu 3: Gãy xương rời ra \> 50% kèm TKK. **Hình 2.13.** Các loại gãy mỏm vẹt \- **Xử trí:** \+ Gãy độ 1: Bất động 3 - 4 tuần sau đó tập phục hồi chức năng. \+ Gãy độ 2 và 3: Phẫu thuật cố định mảnh gãy với vít nhỏ. **9.3.4. Trật khuỷu kèm gãy chỏm xương quay** \- Trên 30% trật khuỷu có kèm gãy chỏm xương quay. \- Phân loại gãy chỏm quay theo Mason. \+ Kiểu 1: Gãy không lệch. \+ Kiểu 2: Gãy rời một mảnh to di lệch. \+ Kiểu 3: Gãy vụn chỏm. \+ Kiểu 4: Gãy kèm trật chỏm quay, hoại tử chỏm quay. \- **Nguyên tắc điều trị chung** \+ Mảnh gãy di lệch dưới 2 mm: điều trị bảo tồn. \+ Khi gãy vụn chòm (kiểu III): thì cắt bỏ chỏm (người lớn) hoặc thay bằng chỏm kim loại. \+ Số còn lại cố gắng bảo tồn bằng kết hợp xương với vít cỡ bé. Nói chung, TKK kèm gãy chỏm quay, kết quả cơ năng kém. Theo Broberg: Bât động lâu bị cứng khuỷu. Khi thương tổn bộ ba là trật khuỷu kèm gãy mỏm vẹt, kèm gãy chỏm quay thì thường bị trật tái phát, kết quả xấu./.