TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS 2023-2024 PDF

ENDOCRINOLOGÍA    MEDICINA INTERNA  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB Se enumer...

ENDOCRINOLOGÍA    MEDICINA INTERNA  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB Se enumeran varios efectos secundarios de las estatinas, 1 excepto los siguientes: 0) B 202 (RM a Malestar estomacal b Dolores de cabeza c Dolor muscular d Dolor en las articulaciones e Diarrea CONCEPTO Las lipoproteínas son grandes complejos macromoleculares integrados por lípidos y proteínas que transportan lípidos poco solubles (predominantemente TG, colesterol y vitaminas liposolubles) por los líquidos corporales PUNTO CLAVE (plasma, líquido intersticial y linfa) a los tejidos, y en sentido contrario. Dislipidemia : una concentración anormal de lípidos en la sangre (por ejemplo, LDL alto, HDL bajo). PUNTO CLAVE Hiperlipidemia : niveles elevados de lípidos en sangre ( colesterol total, LDL , triglicéridos ). METABOLISMO DE LIPOPROTEÍNAS Las apolipoproteínas activan enzimas importantes en el metabolismo de lipoproteínas y actúan como ligandos de receptores de superficie celular. ApoB es una proteína de muy gran tamaño y es la principal proteína estructural de los quilomicrones, de VLDL, IDL y LDL. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 1  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA Proteínas estructurales de HDL son apoA-1, ApoA-11, ApoC-1, apoC-11 y apoC-111. PUNTO CLAVE Hipercolesterolemia : colesterol total > 200 mg/dL PUNTO CLAVE TRANSPORTE DE LÍPIDOS TRANSPORTE DE LÍPIDOS DERIVADOS ALIMENTARIOS PROVENIENTES DEL DEL HÍGADO POR INTERVENCIÓN DE Hipertrigliceridemia INTESTINO, POR PARTE DE LOS VLDL Y LDL :niveles de triglicéridos > QUILOMICRONES 150 mg/dL Función indispensable de las lipoproteínas es el Una de las funciones es el transporte eficiente de transporte de lípidos sintetizados por el hígado y lípidos alimentarios del intestino a los tejidos que llevados a la periferia para proporcionar una fuente necesitan ácidos grasos para energía o almacenar y de energía durante el ayuno. metabolizar lípidos. Después de la secreción por el hígado hacia el Porción proximal del intestino delgado se absorben el plasma, al igual que con los quilomicrones, los TG de las VLDL sufren hidrólisis por acción de LPL, en colesterol, los ácidos grasos y las vitaminas PUNTO CLAVE liposolubles de los alimentos. especial en el tejido muscular, cardiaco y adiposo. Los quilomicrones son secretados y pasan a la linfa Después de que las VLDL relativamente reducidas en TG permanecen disociadas de la LPL, se conocen intestinal y se transportan por el conducto torácico Hiperlipoproteinemia : hasta la circulación general, en donde son como IDL, que contienen cantidades similares de colesterol y TG. niveles elevados de modificados antes de llegar al hígado. ciertas lipoproteínas PUNTO CLAVE Hiperlipoproteinemias hereditarias tipo I: Hiperquilomicronemia familiar. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 2  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA El hígado elimina alrededor de 40-60% de los IDL por hasta el hígado y el intestino por un fenómeno endocitosis. denominado "transporte inverso de colesterol", facilitado por HDL. El resto de los IDL se remodelan por acción de la lipasa hepática para formar LDL Las partículas de HDL recién formadas (nacientes) son sintetizadas por el intestino y el hígado. El colesterol de HDL es transportado a los hepatocitos por una vía indirecta y otra directa. El colesterol de HDL es transportado a los PUNTO CLAVE hepatocitos por una vía indirecta y otra directa. METABOLISMO DE HDL Y TRANSPORTE Los ésteres de colesterilo derivados de HDL son INVERSO DEL COLESTEROL captados por los hepatocitos a través de estas vías y Hiperlipoproteinemias sufren hidrólisis; gran parte del colesterol finalmente hereditarias tipo IIa: se excreta directamente hacia la bilis o se convierte a En el hígado, el colesterol es secretado en la bilis, de Hipercolesterolemia ácidos biliares con excreción a través de la bilis, manera directa o después de ser convertido en proporcionando una vía hacia la luz intestinal. familiar. ácidos biliares. El colesterol en las células periféricas es transportado Enzima llamada lipasa endotelial hidroliza fosfolípidos desde las membranas plasmáticas de estas células de HDL y genera partículas de HDL de menor tamaño que son catabolizadas con rapidez mayor. PUNTO CLAVE Hiperlipoproteinemias hereditarias tipo IIb: Hiperlipidemia familiar combinada. PUNTO CLAVE Hiperlipoproteinemias TRASTORNOS DE LA concentraciones plasmáticas de colesterol, TG o hereditarias tipo III: ambos, que se acompañan en grado variable de HIPERCOLESTEROLEMIA E Disbetalipoproteinemia menores concentraciones de colesterol de HDL. HIPERTRIGLICERIDEMIA familiar. Muchos pacientes están expuestos a un mayor riesgo Los trastornos del metabolismo de lipoproteínas son de ASCVD, pancreatitis aguda conocidos en forma global como “dislipidemias" Centros que regulan el metabolismo de lipoproteínas: Se caracterizan clínicamente por mayores Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 3  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA Ensamblado y secreción de VLDL por Mayores concentraciones plasmáticas de abundantes TG por parte del hígado. 1 LDL-C. Lipólisis de lipoproteínas con abundantes Mayores concentraciones plasmáticas de TG por intervención de LPL. 2 TG por incremento de VLDL. Captación de lipoproteínas que contienen Mayores niveles plasmáticos de LDL-C y PUNTO CLAVE apoB mediada por receptores, en el 3 TG. hígado. Es posible que los defectos en una combinación de Metabolismo del colesterol celular dentro genes ocasionen el cuadro patológico. Hiperlipoproteinemia tipo del hepatocito y el enterocito. La presencia de dislipidemia mixta y el antecedente IV: Hipertrigliceridemia Transferencia de lípidos neutros e familiar de dislipidemia mixta, sugiere el diagnóstico. familiar.. hidrólisis de fosfolípidos en el plasma. Las mediciones de las concentraciones de apoB DISLIPIDEMIA CAUSADA POR EL EXCESO DE también pueden apoyar el diagnóstico. SECRECIÓN DE VLDL POR EL HÍGADO Casi todos los pacientes de FCHL necesitan fármacos hipolipemiantes, y comenzar con los estatínicos, para Producción excesiva de TG en ayuno y disminuir los niveles de lipoproteína y también el concentraciones bajas de HDL, con incrementos riesgo de enfermedad cardiovascular. variables de colesterol LDL. LIPODISTROFIA PUNTO CLAVE Factores principales que inducen a la secreción de VLDL: obesidad, resistencia a la insulina, una dieta Es un trastorno en donde la generación de tejido con abundantes carbohidratos, consumo de bebidas adiposo disminuye en términos generales o aminora alcohólicas, estrógenos exógenos y predisposición en algunos depósitos de grasa. genética. Hiperquilomicronemia Suelen acompañarse de resistencia a la insulina y familiar es por Causas secundarias por el exceso de secreción de mayores concentraciones de VLDL y quilomicrones. deficiencia de VLDL Lipodistrofia generalizada congénita Trastorno lipoproteína lipasa o Dieta con abundantes carbohidratos. recesivo.- ocasionado por mutación en los genes apolipoproteína C-II. AGPAT2 y BSCL2, tienen ausencia de grasa Alcohol subcutánea, acompañada de resistencia grave a la Obesidad y resistencia a la insulina insulina y deficiencia de leptina, hipertrigliceridemia grave y acumulación de TG en múltiples tejidos, Síndrome nefrótico incluido el hígado. Tratamiento con leptina Síndrome de Cushing.- El exceso de recombinante. glucocorticoides endógenos o exógenos La lipodistrofia parcial.- Es causada por mutaciones se acompaña de mayor síntesis y genéticas, lo que incluye la lámina A/C (LMNA), PPAR secreción de VLDL y de gamma (PPARG), perilipina (PLINl) y AKT2. hipertrigliceridemia Caracterizada por incremento de la grasa en el tronco PUNTO CLAVE del cuerpo, acompañado de disminución o ausencia Causas primarias {genéticas) de la producción total de grasa subcutánea, en las extremidades y excesiva de VLDL: glúteos. Tratamiento con estatinas. Hipercolesterolemia HIPERLIPIDEMIA COMBINADA FAMILIAR (FCHL) familiar es por DISLIPIDEMIA CAUSADA POR receptores de LDL Se caracteriza por aumentos de concentraciones AFECTACIÓN DE LA LIPÓLISIS DE defectuosos o plasmáticas de TG (VLDL) y de LDL-C y menores niveles plasmáticos de HDL-C. LIPOPROTEÍNAS CON ABUNDANTES TG: ApoB-100, receptores de LDL faltantes. Uno de cada 100 a 200 individuos. Las personas con disminución de la actividad de LPL, Los “grupos" de la enfermedad se sitúan en familias y como consecuencia de algún trastorno genético de manera típica los miembros afectados tienen uno primario o causado por éste, muestran mayores de tres fenotipos posibles: concentraciones de TG en ayuno y bajos niveles de Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 4  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA HDL-C, por lo común sin incremento de LDL-C o concentraciones de TG en ayuno se encuentran por apoB. arriba de 750 mg/100 mL. Causas secundarias de la disminución de lipólisis de Xantomas eruptivos, lipemia retina, TRL hepatoesplenomegalia. OBESIDAD Y RESISTENCIA A LA INSULINA El diagnóstico de síndrome es clínico y se basa en la PUNTO CLAVE persistencia y gravedad de la hipertrigliceridemia en Se vinculan con una disminución variable de la el contexto de antecedentes demostrados o actividad de LPL, a causa de resistencia insulínica sospechados de pancreatitis aguda. tisular en que origina disminución de la transcripción Hiperlipidemia familiar de LPL en músculo estriado y adipocitos, así como En pacientes con deficiencia de apoC-11 puede combinada es por una mayor producción de apoC-III inhibidor de LPL proporcionarse plasma fresco congelado. receptores de LDL en el hígado. HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR defectuosos o Causas primarias (genéticas) y predisposición Se racteriza por concentraciones altas de TG en ApoB-100, receptores genética a la disminución de la lipólisis de TRL. ayuno sin una causa secundaria neta, niveles de de LDL faltantes. LDL-C dentro del promedio o un poco menores; SÍNDROME DE QUILOMICRONEMIA FAMILIAR niveles bajos de HDL-C y antecedente familiar de La deficiencia o la inactividad genética de de la LPL hipertrigliceridemia. causa disminución de la lipólisis y ocasiona No hay incremento de los niveles de apoB. incrementos de quilomicrones plasmáticos lo que causa un síndrome de quilomicronemia familiar. Muestran disminución de la lipólisis de TRL, aunque también contribuye la producción excesiva de VLDL Hay elevaciones en las concentraciones plasmáticas por parte del hígado. de VLDL. El fenotipo puede ser exacerbado por el mayor PUNTO CLAVE Puede ser causado por mutaciones en genes consumo de carbohidratos simples, obesidad, diferentes a LPL como apoC-II resistencia a la insulina, consumo de alcohol, administración de estrógenos y algunos fármacos. Puede manifestarse en niños o adultos con episodios Disbetalipoproteinemia recurrentes de dolor abdominal intenso por Hay que pensar en la farmacoterapia con un fibrato o familiar es por ApoE pancreatitis aguda. el uso de aceite de pescado para disminuir TG y defectuoso. Debe sospecharse el diagnóstico si las evitar así la pancreatitis en personas con concentraciones plasmáticas de TG >500 mg/100 mL después de un lapso de prueba de dieta y ejercicio. PUNTO CLAVE Hipertrigliceridemia familiar es por Sobreproducción hepática de VLDL o ApoA-V defectuosa. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 5  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA DISLIPIDEMIA CAUSADA POR MENOR incluyen arco cornea y xantomas tendinosos que afectan particularmente el dorso de las manos y los CAPTACIÓN DE LIPOPROTEÍNAS QUE tendones de Aquiles. CONTIENEN APOB POR EL HÍGADO El diagnóstico de FH por lo general se establece con bases clínicas tomando en consideración la Causas secundarias de la menor captación de hipercolesterolemia sustancial con LDL-C > PUNTO CLAVE lipoproteínas por el hígado 190mg/100 mL en ausencia de una causa secundaria HIPOTIROIDISMO y antecedente familiar de hipercolesterolemia, enfermedad coronaria prematura o ambas. Disminución en la función de receptor de LDL Hiperquilomicronemia hepático y un retraso en la eliminación de LDL. Se recomienda inicio de una dieta con bajo contenido familiar sin aumento del de grasas trans y saturadas. riesgo de aterosclerosis, La hormona tiroidea incrementa la expresión del receptor de LDL por parte del hígado. Tratamiento farmacologico con estatinas. riesgo de pancreatitis HIPERCOLESTEROLEMIA RECESIVA aguda. La reposición de hormonas tiroideas por lo común mejora la hipercolesterolemia; en caso de no AUTOSÓMICA (ARH) mejorarla, probablemente la persona tiene un Trastorno causado por mutaciones en la proteína ARH trastorno primario de lipoproteínas y puede necesitar (llamada también proteína adaptadora de LDLR, fármacos hipolipemiantes, como algún estatínico. LDLRAP). NEFROPATÍA CRÓNICA ARD es necesaria para la endocitosis mediada por Suele acompañarse de hipertrigliceridemia leve receptor de LDL en el hígado. (150-400 mg/100 mL) por la acumulación de VLDL. La ARH, se caracteriza por hipercolesterolemia, presencia de xantomas tendinosos y arteriopatía PUNTO CLAVE Incrementa el riesgo de ASCVD. coronaria (CAD) prematura. Tratamiento con estatinas. La función del receptor de LDL en fibroblastos Las personas con órganos sólidos trasplantados cultivados normal muestra una disminución leve en el Hiperlipoproteinemia tipo muestran mayores niveles de lípidos. caso de ARH. II – III alto riesgo de Causas primarias (genéticas) de la menor captación Reacciona al tratamiento con estatínicos. aterosclerosis de lipoproteínas por el hígado: prematura, infarto de SITOSTEROLEMIA miocardio. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (FH) Es un trastorno autosómico recesivo que es causado por mutación bialélica de pérdida de la función en Conocida también como hipercolesterolemia dos miembros del cartucho de unión de ATP. autosómica dominante (ADH) de tipo 1. Las proteínas se heterodimerizan para formar un Trastorno codominante autosómico que se caracteriza complejo funcional que transporta los esteroles por mayores concentraciones plasmáticas de LDL-C, vegetales como el sitosterol y campesterol y los en ausencia de hipertrigliceridemia. esteroles animales través de la membrana biliar de Causada por mutaciones de pérdida de función en el hepatocitos y de ahí a la bilis y por la superficie del gen que codifica el LDLR. interior de intestinos de enterocitos al interior de la luz PUNTO CLAVE del intestino. Son causadas predominantemente por el retraso en la eliminación de LDL desde la sangre. Aumenta la absorción de esteroles por el intestino y disminuye su excreción por la bilis y las heces, y Es uno de los trastornos monogénicos más comunes Hiperlipoproteinemia tipo como resultado aumentan las concentraciones en seres humanos. plasmáticas y tisulares de este tipo de esteroles y del IV riesgo de pancreatitis colesterol. aguda. Las personas con FH heterocigota muestran hipercolesterolemia desde el nacimiento. Cuadro clínico: hemólisis, esplenomegalia, Los signos físicos en muchos de los pacientes hipercolesterolemia, xantomas tendinosos, ASCVD prematura. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 6  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA Se debe sospechar sitosterolemia en cualquier apoE proteína con menor capacidad de unirse a los persona con hipercolesterolemia intensa sin el receptores lipoproteínicos. antecedente familiar de tal trastorno o que no Los factores desencadenantes más frecuentes responde al tratamiento con estatinas. incluyen una dieta con abundante grasa, diabetes Puede diagnosticarse por los resultados de mellitus, obesidad, hipotiroidismo, nefropatías, laboratorio con incremento sustancial en el sitosterol infección por VIH, deficiencia de estrógenos, PUNTO CLAVE plasmático. consumo de alcohol o algunos fármacos o drogas. DEFICIENCIA DE LIPASA ÁCIDA LISOSÓMICA Suelen presentarse con hiperlipidemia, xantomas o (LALD) vasculopatía coronaria o periferia prematura. Estatinas de alta También conocida como enfermedad por depósitos La cantidad de HDL-C por lo regular es normal o intensidad atorvastatina de ésteres de colesterilo. disminuye. y rosuvastatina. Es un trastorno autosómico recesivo causado por Se identifican los dos tipos característicos de variantes de pérdida de la función en ambos alelos xantomas, el tuberoeruptivo y el palmar. del gen LIPA que codifica la lipasa ácida lisosómica El diagnóstico definitivo se hace por corroboración de (LAL). altas concentraciones de restos de lipoproteínas o LALD se caracteriza por elevación de LDL-C, por lo por identificación del genotipo apoE2/E2. general en asociación con HDL-C y con En el tratamiento responde bien en la dieta y las concentraciones variables elevadas de TG, junto con estatinas. hígado graso progresivo que finalmente ocasionan fibrosis hepática. DEFICIENCIA DE LIPASA HEPÁTICA Conlleva hepatoesplenomegalia, esteatosis La deficiencia de HL es un trastorno autosómico microvesícular y por último fibrosis y hepatopatía en recesivo muy poco común que se caracteriza por PUNTO CLAVE etapa terminal. niveles plasmáticos altos de colesterol y TG (hiperlipidemia mixta) causados por acumulación de La forma más grave de este trastorno, la enfermedad lipoproteínas residuales, acompañado de de Wolman, se presenta en la niñez y es rápidamente concentraciones plasmáticas de HDL-C. Secuestradores de letal. ácidos biliares = El diagnóstico se confirma al medir la actividad de HL colesevelam. Debe sospecharse el diagnóstico de LALD en en el plasma posheparínico. pacientes no obesos con aumento de las concentraciones de LDL-C y bajas concentraciones Se recomienda la administración de estatinas para de HDL-C. disminuir las lipoproteínas residuales y el riesgo cardiovascular. El diagnóstico se confirma por genotipificación. Es necesaria la biopsia hepática para valorar el grado de inflamación y fibrosis. El tratamiento es la sustitución enzimática. DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR (FDBL) Conocida también como hiperlipoproteinemia tipo III PUNTO CLAVE Es un trastorno recesivo caracterizado por hiperlipidemia mixta (incremento de colesterol y de TG) proveniente de la acumulación de partículas Inhibidores de PCSK9 lipoproteínicas residuales (residuos de quilomicrones evolocuma, alirocumab. y de VLDL o IDL). Es causada por variantes genéticas de apoE, más a menudo apoE2, y como consecuencia surge una Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 7  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA Causas secundarias adicionales de dislipidemia: PREGUNTA 1. Son contraindicaciones para aféresis de LDL, marque el correcto: a Tratamiento con inhibidores de PCSK9 b Concentraciones plasmáticas de LDL-C > 200 mg/100 mL c Pacientes con alto riesgo cifras de LDL-C > 160 mg/100 mL con tratamiento máximo d Concentraciones plasmáticas de LDL-C >300 mg/100 ml TRASTORNOS DEL HÍGADO Suele surgir en la niñez temprana y se manifiesta por e Tratamiento diarrea y falta de crecimiento causado por absorción farmacológico Las hepatopatías alteran las concentraciones combinado máximo con deficiente de grasas, retinopatía pigmentada, visión plasmáticas de lípidos en diversas formas. nocturna. CHD Las hepatitis infecciosas, y las causadas por Las manifestaciones neurológicas iniciales incluyen fármacos o por alcohol suelen vincularse con arreflexia tendinosa profunda a la que sigue incremento de la síntesis de VLDL y con disminución de los sentidos de vibración y hipertrigliceridemia. propiocepción en la zona distal de extremidades La colestasis se acompaña de hipercolesterolemia pélvicas, dismetría, ataxia y la aparición de marcha que puede ser muy intensa. espástica, a menudo en el tercero o cuarto decenio de la vida. PREGUNTA En sujetos con colestasis también se observan xantomas planos y eruptivos. Muchas de las manifestaciones clínicas de abetalipoproteinemia son consecuencia de defectos 2. Farmacoterapia de CAUSAS HEREDITARIAS DE CONCENTRACIONES primera línea en la en la absorción y el transporte de vitaminas hipercolesterolemia: BAJAS DE LIPOPROTEÍNAS QUE CONTIENEN APOB liposolubles. Como consecuencia de la incapacidad de los a lnhibidores de la Las concentraciones plasmáticas de pacientes para secretar partículas que contienen absorción de colesterol LDL-C500 mg/100 mL y de factores secundarios. proporción de colesterol libre en las lipoproteínas circulantes ( de cerca de 25 a > 70% del colesterol La obesidad y la resistencia a la insulina ejercen b TG 5 mg/100 mL tales problemas patológicos. LCAT: deficiencia completa (llamada también deficiencia clásica de LCA1) y deficiencia parcial d TG 500 g/100 mL DEHDL·C Los dos trastornos se caracterizan por opacificación progresiva de la córnea por el depósito de colesterol Deleciones génicas en el locus AP0AS-A1-C3-A4 y libre en dicha capa. mutaciones codificadoras en AP0A1 Las personas con deficiencia completa muestran La deficiencia genética completa de apoA-1 causada anemia hemolítica e insuficiencia renal progresiva que por deleción completa del gen APOAl origina la falta culmina en nefropatía terminal. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 9  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DEL Una vez clasificada con precisión la hiperlipidemia, por todos los medios se intentará descartar METABOLISMO DE LIPOPROTEÍNAS cualquier causa o causas secundarias posibles de la misma. Se realiza anamnesis completa, en incremento de TG, se cuantifica la glucosa en ayuno, como DETECCIÓN SISTEMÁTICA método inicial de estudio. La hipercolesterolemia es una causa de CHD Se descarta síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica, por la cuantificación de proteínas prematura que es muy susceptible de tratamiento y en orina y creatinina sérica. por tanto se debe realizar detección activa. También se realizan pruebas de función hepática para descartar hepatitis y colestasis. Se Deben cuantificarse las concentraciones plasmáticas cuantifica TSH para descartar hipotiroidismo. de lípidos, de preferencia después de 12 h de ayuno nocturno. OBJETIVOS CONTROL LDL-C = colesterol total - (TG/5) - HDL-C Cálculo RCV mediante Score (edad, sexo, TA, hábito tabáquico y colesterol total) riesgo de sufrir El contenido de colesterol de VLDL se estima al evento CV fatal en 10 años. No calcular si ya tienen riesgo CV elevado. dividir TG plasmático entre 5, que refleja la proporción Mayor riesgo al calculado si: obesidad central, HDL bajo o historia familiar de enfermedad CV de TG/ colesterol en las partículas de VLDL. precoz. RIESGO CV SITUACIÓN CLÍNICA OBJETIVOS 1 Enfermedad cardiovascular documentada (uno de los siguientes): Clínica: Síndrome coronario agudo (IAM o angina inestable), angina estable, revascularización coronaria, ictus, AIT y/o enfermedad arterial periférica. Imagen: placa coronaria en angiografía/TC o placa carotídea. MUY ALTO 2 DM con (uno de los siguientes): LDLc < 55 mg/dl y una reducción 50% Daño en órgano diana (microalbuminuria, retinopatía, neuropatía). de LDLc inicial ≥ 3 FRCV. DM1 de temprana aparición > 20 años evolución. 3 ERC severa (ClCr < 30 ml/min/1.73m2) 4 SCORE ≥ 10% 5 Hipercolesterolemia familiar monogénica con ECV ó ≥ 1 FRCV 1 Algún factor de riesgo CV marcadamente elevado (Colesterol total > 310 mg/dl, LDLc > 190 mg/dl ó TA > 180/110 mmHg). LDLc < 70 mg/dl y ALTO 2 Hipercoles terolemia familiar monogénica sin ECV ni FRCV asociados. una reducción 50% 3 DM sin daño en órgano diana con: > 10 años evolución ó ≥ 1 FRCV. de LDLc inicial 4 ERC moderada (ClCr 30-59 ml/min/1.73m2). 5 SCORE 5-10% 1 DM1 < 35 años o DM2 < 50 años con una duración de la enfermedad < 10 años MODERADO sin FRCV LDLc < 100 mg/dl 2 SCORE 1-5% BAJO 1 SCORE < 1% LDLc < 115 mg/dl Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 10  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA TRATAMIENTO DISLIPEMIAS a Tratamiento no farmacológico: en bajo, moderado o alto RCV probar primero intervención higiénico dietética y si no responde tto farmacológico. b Tratamiento farmacológico: iniciar directamente si muy alto RCV (>15%). RIESGO CV SITUACIÓN CLÍNICA OBJETIVOS Atorva, lova, simva, fluva, rosu, pita- STATINA. Fenofibrato Alirocumab Colestiramina PRINCIPIOS ACTIVOS + potencia: Gemfibrocilo evolocumab Colestipol atorva y rosuvastatina. EFECTO ↓ colesterol (+ ↓ colesterol ↓ TAG ↓ colesterol ↓ colesterol PRINCIPAL potentes) Inhibe Estimula la Inhibe ↓ circulación ácidos Inhibe HMG-CoA absorción ACCIÓN LPL y ↓ síntesis degradación biliares reductasa intestinal de de VLDL receptor LDL colesterol Molestias Náuseas, digestivas ↑ dispepsia, Puede aumentar Molestias GI. EFECTOS vómitos, diarrea. toxicidad Escasos Déficit vitaminas ADVERSOS transaminasas Litiasis biliar. muscular. ADEK Rabdomiólisis Rabdomiólisis. Hiper TAG (si + estatinas o si + estatinas (si no De elección en >500mg/dl, por estas suficientes) o en Hipercolesterolemia INDICACIÓN hipercolesterole riesgo familiar (2ª línea) contraindicadas mia pancreatitis) homocigota * Estatinas: alta potencia atorvastatina (40- 80mg), rosuvastatina (20-40mg). Baja potencia simvastatina (10mg), pravastatina (10-20mg). Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 11 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 12  TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA CASO CLÍNICO En sucre paciente masculino de 69 años con antecedentes de enfermedad cardíaca, diabetes mellitus y dislipidemia se presenta en la clínica de lípidos para revisar un análisis de sangre reciente. Su colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) es de 72 mg/dL, y su farmacoterapia actual para reducir los lípidos es atorvastatina 20 mg/día. Está tolerando bien la medicación. Según las pautas actuales, ¿cuál es el mejor paso a seguir en el tratamiento de los lípidos de este paciente? Continuar con 20 mg/día de atorvastatina y repetir los niveles de a lípidos en aproximadamente 8 semanas JUSTIFICATIVO Aumentar la atorvastatina a 40 Los pacientes con cardiopatía establecida tienen un alto riesgo de eventos futuros y mg/día y repetir los niveles de b lípidos en aproximadamente 8 deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad para reducir el LDL-C en un 50 % o más. semanas Las estatinas de alta intensidad incluyen atorvastatina 40-80 mg/día y rosuvastatina Cambiar atorvastatina por 20-40 mg/día. simvastatina 40 mg/día y repetir los c niveles de lípidos en El paciente está tolerando bien la terapia con estatinas; por lo tanto, la dosis de atorvastatina se puede optimizar para reducir aún más el riesgo de futuros eventos de aproximadamente 8 semanas enfermedad cardiovascular (ECV) Iniciar ezetimiba 10 mg/día y repetir Aunque no hay un objetivo establecido para el C-LDL, si un paciente de alto riesgo d los niveles de lípidos en (antecedentes de ECV u otros factores de riesgo de ECV no controlados) tiene un LDL >70 mg/dl a pesar de estar en tratamiento con estatinas en dosis altas, un segundo aproximadamente 8 semanas agente (p. , ezetimiba o un inhibidor de PCSK-9) a menudo se agrega. e Ninguno Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. NOTA Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.org Aplicaciones CEAM Simulador: www.simulador-ceam.org Patrón de respuesta en el CURSO – VIP. Flashcards: www.flashcards-ceam.org Retroalimentación: con quizizz www.ceamedicina.org Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 13  www.ceamedicina.org