Trastornos de las lipoproteínas

Dislipidemia

• Concentración anormal de lípidos en sangre (p.ej., LDL alto, HDL bajo).
• La dislipidemia familiar es un trastorno hereditario con hidrólisis de fosfolípidos en el plasma.
• Para la dislipidemia familiar es necesaria la medicación hipolipemiante, especialmente estatinas, para reducir los niveles de lipoproteínas y el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Hipertrigliceridemia

• Es un trastorno con exceso de TG en ayuno y bajas concentraciones de HDL, con aumento en las variables de colesterol LDL.
• Los principales factores que inducen la secreción de VLDL son: obesidad, resistencia a la insulina, dieta rica en carbohidratos, consumo de alcohol, estrógenos exógenos y predisposición genética.

Causas secundarias de hipertrigliceridemia:

• Dieta rica en carbohidratos.
• Alcohol.
• Obesidad y resistencia a la insulina.
• Síndrome nefrótico.
• Síndrome de Cushing.

Lipodistrofia

• Trastorno en el que la generación de tejido adiposo disminuye en general o en ciertos depósitos específicos.
• Se asocia a resistencia a la insulina, mayores concentraciones de VLDL y quilomicrones.

Hiperquilomicronemia familiar

• Deficiencia de lipoproteína lipasa o apolipoproteína C-II.

Lipodistrofia generalizada congénita

• Trastorno recesivo ocasionado por mutaciones en los genes AGPAT2 y BSCL2.
• Se caracteriza por la ausencia de grasa subcutánea, resistencia grave a la insulina, deficiencia de leptina, hipertrigliceridemia grave y acumulación de TG en múltiples tejidos.
• El tratamiento incluye la leptina recombinante.

Disbetalipoproteinemia familiar (FDBL)

• Trastorno recesivo caracterizado por hiperlipidemia mixta (aumento de colesterol y TG).
• Se debe a la acumulación de partículas lipoproteínicas residuales (quilomicrones y VLDL o IDL).
• Está causada por variantes genéticas de apoE, especialmente apoE2.

Causas secundarias adicionales de dislipidemia:

• Trastornos del hígado: las hepatopatías alteran la concentración de lípidos en sangre.

Inhibidores de PCSK9

• Evolocumab y alirocumab.

Aféresis de LDL

• Contraindicaciones:
  • Tratamiento con inhibidores de PCSK9.
  • Concentraciones plasmáticas de LDL-C > 200 mg/100 mL.
  • Pacientes con alto riesgo, cifras de LDL-C > 160 mg/100 mL con tratamiento máximo.
  • Concentraciones plasmáticas de LDL-C > 300 mg/100 mL.
  • Tratamiento farmacológico combinado máximo con ↓ colesterol (+ potentes).

Estatinas

• Alta potencia: atorvastatina (40-80mg), rosuvastatina (20-40mg).
• Baja potencia: simvastatina (10mg), pravastatina (10-20mg).

Fármacos hipolipemiantes:

• Efecto principal:
  • Inhibición de la HMG-CoA reductasa (estatinas): ↓ colesterol.
  • Estimulación de la LPL y ↓ síntesis de VLDL (fibratos): ↓ TAG.
  • Inhibición de la absorción intestinal de colesterol (resinas): ↓ colesterol.
  • Inhibición de la degradación del receptor LDL (ezetimiba): ↓ colesterol.
  • ↓ circulación de ácidos biliares (ácidos biliares): ↓ colesterol.
• Efectos adversos:
  • Molestias digestivas, ↑ transaminasas (estatinas).
  • Náuseas, dispepsia, litiasis biliar (fibratos).
  • Puede aumentar la toxicidad muscular (estatinas + fibratos, si no son suficientes) o en hipercolesterolemia familiar homocigota (estatinas).
  • Déficit de vitaminas ADEK (resinas).
• Indicación:
  • Hipocolesterolemia (estatinas, de elección).
  • Hiper TAG (fibratos, si >500mg/dl, por riesgo de pancreatitis).
  • Hipocolesterolemia familiar (ezetimiba, 2ª línea).

Hiperlipoproteinemias

• Son trastornos del metabolismo de lipoproteínas también conocidos como “dislipidemias”
• Se caracterizan por mayores concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos.
• Se presentan también con menores concentraciones de colesterol de HDL.
• Los pacientes tienen mayor riesgo de ASCVD (enfermedad cardiovascular aterosclerótica) y pancreatitis aguda
• Los centros que regulan el metabolismo de lipoproteínas son el hígado y el intestino.

Ensamblado, Secreción y Metabolismo

• Abundantes TG por parte del hígado: Ensamblado y secreción de VLDL.
• Lipólisis de lipoproteínas con abundantes TG: Por intervención de LPL (lipoproteína lipasa).
• Incremento de VLDL: Captación de lipoproteínas que contienen apoB mediada por receptores, en el hígado.

Causas del Trastorno

• Es posible que los defectos en una combinación de genes ocasionen el cuadro patológico.
• La presencia de dislipidemia mixta y el antecedente familiar de dislipidemia mixta, sugiere el diagnóstico.

Hiperlipoproteinemia tipo IV

• Hipertrigliceridemia.

Disbetalipoproteinemia Familiar (FDBL)

• También conocida como hiperlipoproteinemia tipo III.
• Es un trastorno recesivo caracterizado por hiperlipidemia mixta (incremento de colesterol y de TG) proveniente de la acumulación de partículas lipoproteínicas residuales (residuos de quilomicrones y de VLDL o IDL).
• Es causada por variantes genéticas de apoE, más a menudo apoE2, y como consecuencia surge una deficiencia en la eliminación de residuos de quilomicrones y VLDL.

Inhibidores de PCSK9

• Evolocumab y Alirocumab.

Causas secundarias adicionales de dislipidemia

• DM (diabetes mellitus), hipotiroidismo, síndrome nefrótico, alcoholismo, embarazo, fármacos como corticoides, estrógenos, beta bloqueantes, antiretrovirales y retinoides.

Cálculo del RCV (Riesgo Cardiovascular)

• LDL-C = colesterol total - (TG/5) - HDL-C
• El contenido de colesterol de VLDL se estima al dividir TG plasmático entre 5, que refleja la proporción de TG/ colesterol en las partículas de VLDL.

Objetivos de control del colesterol

• Se establecen según riesgo cardiovascular y situación clínica.
• Mayor riesgo al calculado si: obesidad central, HDL bajo o historia familiar de enfermedad CV precoz.

Situación clínica

• Enfermedad cardiovascular documentada: Síndrome coronario agudo (IAM o angina inestable), angina estable, revascularización coronaria, ictus, AIT y/o enfermedad arterial periférica. Imagen: placa coronaria en angiografía/TC o placa carotídea.
• DM con daño en órgano diana (microalbuminuria, retinopatía, neuropatía).
• DM1 de temprana aparición > 20 años evolución.
• ERC severa (ClCr < 30 ml/min/1.73m2).
• SCORE ≥ 10%
• Hipercolesterolemia familiar monogénica con ECV ó ≥ 1 FRCV.

Tratamiento de las dislipidemias

• Tratamiento no farmacológico: en bajo, moderado o alto RCV probar primero intervención higiénico dietética y si no responde tto farmacológico.
• Tratamiento farmacológico: iniciar directamente si muy alto RCV (>15%).

Principios activos en tratamiento farmacológico

• Estatinas: Atorvastatina, lovastatina, simvastatina, fluvastatina, rosuvastatina, pitavastatina, rosuvastatina.
  • Mayor potencia: atorvastatina y rosuvastatina.
• Fibratos: Fenofibrato y Gemfibrozilo.
• Inhibidores de PCSK9: Alirocumab y Evolocumab.
• Resinas: Colestiramina y Colestipol.

Caso clínico

• El paciente masculino de 69 años con antecedentes de enfermedad cardíaca, diabetes mellitus y dislipidemia, con LDL de 72 mg/dL, debe aumentar la atorvastatina a 40 mg/día.
• Los pacientes con cardiopatía establecida tienen un alto riesgo de eventos futuros y deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad para reducir el LDL-C en un 50 % o más.
• Las estatinas de alta intensidad incluyen atorvastatina 40-80 mg/día y rosuvastatina 20-40 mg/día.

Este cuestionario abarca conceptos clave sobre la dislipidemia y la hipertrigliceridemia, incluyendo sus características, causas y tratamientos. Aprenderás sobre trastornos hereditarios como la dislipidemia familiar y factores que contribuyen a la hipertrigliceridemia. Ideal para estudiantes de medicina o profesionales de la salud interesados en entender estas condiciones.