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Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 9 - ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL II: TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA Y LA ENFERMEDAD DE CROHN...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 9 - ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL II: TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA Y LA ENFERMEDAD DE CROHN Profesora: Patricia López Vallejos 9.1. GENERALIDADES Las EII son enfermedades que cursan con una inflamación crónica del tubo digestivo, de causa no totalmente conocida y de curso recidivante. Distinguimos tres tipos: - Colitis ulcerosa: afecta al colon. - Enfermedad de Crohn: puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo (desde la boca hasta el ano). - Colitis inclasificable: 10-30% (ella dice que este porcentaje es muy alto, pero es lo que pone en los libros). Recuerda que este tipo de EII no puede diferenciarse entre las dos primeras ni por biopsia ni por clínica. Tal como comentamos en el tema anterior, son varios los factores que se cree que influyen en la etiología de la EII: ambientales, genéticos e inmunológicos. El exceso de actividad de la respuesta inflamatoria es la responsable de la aparición de los brotes, por lo que el tratamiento en líneas generales se basará en administrar fármacos que disminuyan la actividad inflamatoria. CONCEPTOS 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA A la hora de tratar a un enfermo de EII, debemos tener en cuenta los siguientes conceptos:  Brote: el paciente comienza con síntomas secundarios a la inflamación intestinal.  Remisión (respuesta clínica): periodo en el que el paciente mejora sus síntomas. Esta puede ser parcial, cuando queda algún síntoma, dolor, endoscopia con actividad leve…; o completa, o total cuando el enfermo está totalmente asintomático.  Enfermedad quiescente: consiste en una remisión completa de muy larga duración, es decir, la ausencia de actividad en pacientes con una enfermedad crónica.  Recidiva: volver a tener síntomas de la enfermedad después de haber alcanzado la remisión (recidiva clínica tras la retirada de corticoides, tras 2 años de remisión…).  Recurrencia: solo si la recidiva se produce tras una intervención quirúrgica curativa en la que se quita toda la parte macroscópica afecta. Este término se asocia a la EC, ya que casi en el 100% de los pacientes sometidos a cirugía reaparece la enfermedad (en la colitis ulcerosa, tras extirpar el colon, desaparece la enfermedad).  Corticodependencia (Importante): este concepto marca los cambios de tratamiento y la evolución del paciente. Los brotes de actividad se tratan con glucocorticoides, pero llega un momento en el que el paciente no es capaz de recurrirlos (reducir su dosis) una vez que estos han sido efectivos; ya que en el momento que se disminuye la dosis vuelve a aparecer la clínica (bien de manera inmediata o bien unos meses después). En resumen, la CORTICODEPENDENCIA consiste en que el paciente se mantiene en remisión con una determinada dosis de corticoides, pero si se baja la dosis vuelve el brote (por lo que obligatoriamente tiene que tomar la dosis más alta de lo que debería). Por tanto, la corticodependencia se caracteriza por:  Imposibilidad de reducir los corticoides, una vez que éstos han sido efectivos, por debajo de los 10 mg/día de prednisona o 3 mg de budesonida dentro de los 3 meses siguientes a su inicio.  Recidiva precoz (< 3 meses) una vez suspendido el tratamiento esteroideo.  Corticorrefractariedad: este concepto es fundamental en la CU. El enfermo no mejora a pesar de haber administrado la mayor dosis de corticoides (IV u orales) (1mg/kg sin sobrepasar los 60 mg1). Es decir, a pesar de tomar corticoides a dosis plenas, el paciente no consigue la remisión.  Curación mucosa e histológica (IMP): es el objetivo principal del tratamiento. Aunque no existe una clara definición, consiste en que se produzca una mejoría clínica y que desaparezcan totalmente las lesiones. Realmente lo que perseguimos con la curación mucosa es:  Mantener la remisión.  Lograr una menor necesidad de esteroides. 2 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Disminuir las complicaciones.  Reducir las tasas de hospitalización.  Disminuir la cirugía. El objetivo final es modificar la historia natural de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO En última instancia, los objetivos del tratamiento son los siguientes:  Inducir y mantener la remisión (fundamentalmente libre de esteroides).  Evitar la recurrencia de la enfermedad después de la cirugía.  Conllevar la mínima toxicidad posible por los fármacos.  Mejorar la calidad de vida de los pacientes. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO MÉDICO DE LA EII A LO LARGO DE LA HISTORIA Este año lo único que ha comentado es que la evolución de los tratamientos biológicos es muy rápida pero son fármacos muy caros y, siempre que haya dinero, se mueve mucho la investigación. Aún así dejo lo que dijo el año pasado: Empezamos a tratar la EII en 1979 (hace relativamente poco tiempo) con las sulfasalazinas y los corticoides. En el año 98 llegan los tratamientos biológicos, que supusieron una revolución en el manejo de la enfermedad. El último medicamento que se ha aprobado es el Ustekinumab, en 2016. 9.2. AMINOSALICILATOS De esta diapositiva ha comentado la eficacia de los salicilatos tópicos y que son importantes para mantener la remisión en la CU, pero dejo la información de la diapo. La clave del tratamiento es la llegada de altas concentraciones del 5-ASA (ácido-aminosalicílico) al lugar de inflamación. En la CU estos fármacos tienen una eficacia del 40-80%, mientras que en la EC su eficacia es solo del 40-50%  Mayor eficacia en CU. 3 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Tenemos diferentes tipos de 5-ASA en función de la localización de la lesión:  Formas distales de CU: administramos salicilatos tópicos (acompañados de más o menos dosis por vía oral, dependiendo del paciente). De esta forma, usaremos:  Supositorios en proctitis.  Espumas/enemas en proctosigmoiditis y colitis izquierdas.  Enemas en colitis izquierdas.  Pancolitis ulcerosa: administraremos salicilatos orales (acompañados de más o menos dosis por vía tópica, dependiendo del paciente). En este caso, se administran orales porque las formas tópicas solo alcanzan hasta el ángulo esplénico del colon. Los salicilatos tópicos son más eficaces que los orales y que los esteroides rectales en las colitis distales. Por ello, aunque la administración tópica sea más desagradable que la oral, es fundamental enseñar al paciente que el tratamiento tópico es muy importante. El tratamiento de mantenimiento con 5-ASA es muy importante para mantener la remisión en la CU, ya que disminuye la aparición de los brotes. Además, tiene un efecto quimioprofiláctico contra el cáncer colorrectal (CCR) en los pacientes con afectación colónica; tanto en CU como en EC colon. La sulfasalazina es igual de eficaz y más barata que los modernos 5ASA, estando especialmente indicada en el mantenimiento de la remisión en los pacientes que asocian artropatía. La mesalazina es la que se utiliza actualmente, se tolera mucho mejor. INDICACIONES Tal como hemos dicho anteriormente, se utilizan para el mantenimiento de la remisión en CU y para la profilaxis de la displasia en la EC colónica y en la CU. NO TIENEN UTILIDAD EN EL MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN EN LA EC, pero se suelen dejar como profilaxis en el cáncer de colon. Las dosis no las va a preguntar pero lo que quiere que sepamos es que son fármacos que se utilizan a dosis altas. Mientras más altas las dosis, más eficaces son.. Podemos administrarlos por: 1. VÍA ORAL: se utiliza cuando aparece un brote leve o moderado de CU, en dosis única:  2g sulfasalazina/día.  2-3g mesalazina/día. 2. VÍA TÓPICA: se utiliza cuando aparece un brote leve o moderado de CU distal. Utilizaríamos:  1g mesalazina, 2-3 veces a la semana. 4 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA EFECTOS SECUNDARIOS  Sulfasalazina: hoy en día se utiliza poco porque tiene muchos efectos secundarios. Sólo se utiliza en los casos en los que hay inflamación articular porque funciona muy bien. Entre ellos encontramos: epigastralgia, náuseas, vómitos, rash, anemia aplásica, leucopenia, agranulocitosis, déficit de ácido fólico, pancreatitis, LES, infertilidad masculina.  Mesalazina: es el que más se utiliza. Puede tener muchos efectos secundarios pero los 2 más destacados son: nefritis intersticial que puede producir una nefrotoxicidad (nefritis intersticial, por ello se aconseja que se realice una analítica para ver la función renal 1 vez al año). Y la agranulocitosis tardía (poco frecuente, sospechar cuando le bajan los neutrófilos con este tratamiento pautado). 9.3. CORTICOIDES Son fármacos que realizan la acción muy rápida. Pocos fármacos tienen tanta efectividad en un brote como los corticoides. Comenzaron a utilizarse en 1955 para la Colitis Ulcerosa, y posteriormente en 1979 y en 1984 para la Enfermedad de Crohn. Sin embargo, 60 años después, continúan siendo los fármacos más usados en la EII (de la historia no ha comentado nada). LIMITACIONES Ha comentado todas las limitaciones A pesar de su efectividad, como cualquier fármaco, los corticoides presentan una serie de limitaciones (no son útiles en todos los pacientes):  No son útiles en todos los pacientes. (“corticorrefractarios”).  Su eficacia no se extiende cuando se prolonga el tratamiento  Aunque los síntomas desaparecen, las lesiones permanecen en muchos casos porque no logran una curación de la mucosa (se produce unamejoría clínica y menos endoscópica).  Muchos de sus múltiples efectos son indeseables.  Nunca deben platearse como tratamiento de mantenimiento IMPORTANTE, excepto en casos muy concretos, como personas mayores en las que otros fármacos darían más problemas. Además,en estos pacientes mayores, los efectos secundarios a dosis bajas son asumibles. 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA PRESENTACIONES CORTICOIDES CLÁSICOS O SISTÉMICOS Hidrocortisona Prednisona/prednisolona. Más usado. 6-metilprednisolona. Este es el más usado a nivel hospitalario, administración IV. Deflazacort NUEVOS CORTICOIDES O NO SISTÉMICOS (ACCIÓN TÓPICA) Tienen menos efectos secundarios que los anteriores. Budesonida: para tratar la enfermedad de Crohn, ya que ejerce su acción en la zona ileocólica. Dipropionato de beclometasona: para tratar la colitis ulcerosa, ya que se libera en el colon. Estos nuevos corticoides presentan una serie de ventajas y de desventajas: - Ventajas:  Gran afinidad por los receptores de GC.  Potente acción antiinflamatoria.  Rápida y extensa biodisponibilidad hepática (menos efectos secundarios que los corticoides clásicos).  Baja biodisponibilidad plasmática (10%).  Escasos efectos sobre el eje hipotálamo-hipofisario.  No altera los niveles de cortisol plasmáticos. - Desventajas:  Eficacia discretamente inferior a la de los esteroides clásicos orales (60% vs 54% ND) (son un poco menos potentes). Por tanto, ante un brote grave hay que utilizar la prednisona y en un brote de leve a moderado podríamos usar los corticoides tópicos.  Solo son eficaces en la enfermedad ileal (budesonida) y del colon derecho (beclometasona).  Coste elevado. INDICACIONES INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN 6 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 1. BROTE GRAVE DE CU O EC: administración parenteral de prednisona. La duración de la respuesta hay que medirla y no podemos esperar más de 3 a 5 días (CU) (evitar la corticorrefractariedad porque de ser así, habría que cambiar de fármaco rápidamente), dependiendo de la respuesta clínica administramos oral y con pauta descendente (la pauta descendente se realiza una vez que conseguimos que el enfermo responda. 2. BROTE MODERADO DE CU O EC: Administración oral de… - Prednisona: 40-60 mg/día - Dipropionato de beclometasona: 5 mg/día La duración de la respuesta puede ser a las 4-8 semanas, y cuando empiece a haber respuesta clínica, bajamos la dosis (pauta descendente). MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN: debemos tener en cuenta dos puntos clave, ¡EXAMEN!: 1. Ni los corticoides orales clásicos ni la budesonida oral han demostrado su eficacia en el mantenimiento de la remisión por sus efectos secundarios y porque, además, no curan la mucosa que es el objetivo que se persigue. 2. Los corticoides tópicos (enemas) en el mantenimiento de la CU distal son menos eficaces que los preparados tópicos de 5-ASA. LOS CORTICOIDES NUNCA DEBEN PLANTEARSE COMO TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE LA ENFERMEDAD (NI LOS TÓPICOS NI LOS SISTÉMICOS SON EFICACES). SOLO SE UTILIZAN EN EL TRATAMIENTO DEL BROTE AGUDO. EFECTOS SECUNDARIOS  Efectos agudos: HTA, hipercolesterolemia, retención hídrica, aumento de peso, “cara de luna llena”, “giba de búfalo”, intolerancia a la glucosa (diabetes corticoidea), leucocitosis (es bastante frecuente pero no se le presta atención puesto que es un efecto secundario del uso de los corticoides), insomnio, labilidad emocional y/o psicosis (pueden llegar a tener intentos de suicidio).  Efectos crónicos: cataratas, retraso del crecimiento (niño), insuficiencia suprarrenal (puede ser grave), osteoporosis, infecciones puesto que es un potente inmunosupresor (importante).  Necrosis avascular de la cadera. Los efectos agudos desaparecen al suspender el tratamiento, mientras que los crónicos persisten (en un 50%) sobre todo cuando se utilizan durante mucho tiempo o el uso de muchos ciclos seguidos. SITUACIONES ESPECIALES 7 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA NO HAY QUE APRENDÉRSELO. Es para tener una idea de cómo reacciona la enfermedad. Cuando se ponen los corticoides… - Hasta el 48% de enfermos alcanzan la remisión. - El 32% mejoran (lo cual es un porcentaje muy alto). - El 20% no ofrece respuesta. Dentro de los que remiten, hay un porcentaje que se mantienen en remisión pero otros recidivan al poco tiempo. Además, con los pacientes que mejoran pasa lo mismo: unos siguen mejorando y otros recidivan. Por otro lado, debemos tener en cuenta que: - El 44% de los pacientes presentará una respuesta prolongada al tratamiento (esto es lo mejor). - El 36% desarrollará corticodependencia, por lo que administraremos 10 mg de prednisona o 3 mg de budesonida durante al menos 3 meses. - El 20% presentará corticorresistencia, que aparece cuando hay una falta de respuesta a dosis plenas durante un periodo de tiempo preestablecido al inicio. Estos pacientes terminan ingresando para ponerle corticoides IV y si no responden, hay que intentar con otros fármacos más rápidos. 9.4. INMUNOSUPRESORES  Azatioprina: es el más importante. Nombre comercial: Imurel.  6-Mercaptopurina (es un metabolito de la azatriopina).  Metotrexate  Ciclosporina. Sólo se utiliza en el brote grave de CU corticorrefractaria. Si un paciente ingresado con un brote grave de CU no responde a corticoides IV a dosis plenas, tiene 3 caminos: infliximab, ciclosporina o quitarse el colon.  Tacrolimus En definitiva, si el paciente empieza a tener síntomas al dejar los corticoides, le ponemos el imurel para que haga una inmunomodulación y, así, suspender los corticoides a la larga. INDICACIONES (AZA y 6-MP) La azatioprina (AZA) y la 6-mercaptopurina (6-MP) se utilizan en…  EII corticodependiente, necesita CTC para estar asintomáticos o al abandonarlas les provocan recidivas.  EII corticorrefractaria, 8 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Toxicidad corticoidea o contraindiación para su uso: en enfermos con aumento de presión intraocular, glucemias descontroladas, psicosis (se han registrado suicidios por uso de corticoides sin enfermedad mental previa)…  Deterioro del crecimiento en niños con enfermedad activa  Evitar recurrencia postquirúrgica de la EC  EC de patrón fistulizante , patrón grave de la enfermedad con mal pronóstico (poner de forma precoz).  Reservoritis refractaria a tratamiento con ATB y/o corticoides. Las dosis recomendada se ajusta al peso:  AZA: 2,5 mg/Kg/día  6-MP: 1,5 mg/Kg/díaAmbos fármacos son lentos en su acción, por lo que debemos esperar unos 3-6 meses antes de asegurar la no respuesta clínica. Por su lentitud a la hora de ejercer efecto, no sirven para tratar una enfermedad grave y activa: es decir,no los utilizamos en los brotes. La duración del tratamiento en caso de respuesta clínica no está establecida, aunque se recomienda que al menos pasen 4 o 5 años sin brotes para plantearnos la retirada (sino, podemos administrarlos de forma indefinida). EFECTOS SECUNDARIOS (AZA y 6-MP) Son poco frecuentes pero muy graves y tienen lugar sobre todo al principio de los tratamientos. - Efectos de tipo alérgico (dosis-independientes): Se dan en las primeras semanas de tratamiento (3-4 semanas). Puede aparecer una pancreatitis (es la única pancreatitis medicamentosa descrita y verdadera), fiebre con valores de PCR elevados, rash cutáneo, náuseas, dolor abdominal y diarrea. Son característicos en los primeros 15 días del tratamiento con Imurel - Efectos no alérgicos (dosis-dependientes): Mielosupresión (imp.): leucopenia asociada a linfopenia y trombopenia. Muy frecuente en pacientes tratados con imurel. Otras son: infecciones de repetición, hepatitis colestásica y neoplasias (excepcionales, más frecuentes cuando se combinan con fármacos Anti-TNF). - Mielosupresión: Es un efecto derivado de la mutación de los alelos que codifican la TPMT (Tiopurin metil transferasa, un 9  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 6% de la población tiene deficiencia de esta enzima) , de forma que en los pacientes con esta mutación pierden neutrófilos:  El 89% presenta una actividad normal.  El 11% presenta una actividad intermedia.  El 0,3% no tiene actividad (mielosupresión completa). LÍMITES DE SU EFICACIA El 30-40% de los pacientes presenta una respuesta insuficiente o no responde al tratamiento, y el 9,3% presenta problemas de intolerancias (siendo el OR para desarrollar un efecto indeseable grave que obligue a la suspensión del fármaco del 3,01). INDICACIONES (MTX y CICLOSPORINA) METOTREXATE Se utiliza cuando los pacientes no toleran o tienes efectos secundarios a la azatriopina. No se utiliza de primera elección como inmunomodulador. Es un fármaco muy barato. La única indicación es la EC leve/moderada refractaria o intolerantes al tratamiento con AZA y/o 6MP. La utilización en la CU está discutida porque no hay estudios dirigidos para indicarlo en la misma De aquí solo tenemos que saber que puede producir toxicidad GI, hepática y medular; siendo las náuseas, vómitos e intolerancia digestiva los principales factores de riesgo CICLOSPORINA 10 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA SOLO PUEDE UTILIZARSE EN LOS BROTES GRAVES DE COLITIS ULCEROSA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS QUE NO RESPONDEN A DOSIS PLENAS DE GC (corticorrefractariedad), ¡IMPORTANTE!. Se administra IV hospitalaria. 9.5. ANTIBIÓTICOS No hay evidencias que respalden o descarten su uso en la EII, ya que, a pesar de que desconocemos el origen real de esta enfermedad, no hay agentes infecciosos claramente involucrados en la misma. Sin embargo, sí son eficaces cuando a causa de complicaciones se instaura una verdadera infección. Los antibióticos más empleados son: - Metronidazol - Ciprofloxacino - Trimetropin/Sulfametoxazol (triple inmunosupresión o “terrible triple terapia”). Se utiliza de forma profiláctica en aquellos pacientes que tienen pautado corticoides, imurel y anti-TNF debido a que el enfermoestá muy inmunodeprimido, siendo necesario hacer profilaxis para evitar infecciones oportunistas (Sólo cuando tiene los 3 pautados. Si el paciente deja uno de ellos (los corticoidesson los primeros que se suspenden), se suspende el atb). - Tuberculostáticos - Otros Este año no lo ha dicho pero lo dejo por si acaso… Metronidazol y ciprofloxacino se administran en casos de afectación perianal y en enfermos graves con riesgo de perforaciones peritoneales. 9.6. PROBIÓTICOS Este apartado no le interesa pero pongo lo que viene en la diapositiva: - Microorganismos vivos que ingeridos en cantidad adecuada, ejercen efectos beneficiosos para la salud. - Los más empleados: lactobacilos, Bifidobacterias, Saccharomyces Boulardii, cepas de E.Coli no patógenas. - Mecanismo de acción:  Efecto microbiológico: modifican el microambiente intestinal.  Efecto inmunomodulador: propiedades antiinflamatorias (↓TNF-α, ↓células CD4, ↓citoquinas proinflamatorias). - Especialmente eficaces en la reservoritis. 11 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 9.7. FÁRMACOS BIOLÓGICOS Resumen inicial de esta clase:  Los aminosalicilatos tienen papel en la CU, en la EC tienen muy poco papel (sólo se utilizan a dosis altas en la EC colónica en la que pueden tener un papel muy discreto). Hay formulaciones orales y tópicas.  Los corticoides son importantes para inducción de la remisión en los brotes moderados- graves. Tienen una acción muy rápida, son potentes antiinflamatorios pero no se utilizan como tratamiento de mantenimiento.  La azatriopina, el metrotexate y la 6-MP son inmunomoduladores para evitar brotes a largo plazo pero tienen poca potencia para tratar brotes agudos puesto que son fármacos de acción lenta.  La ciclosporina tiene papel en el brote grave de CU corticorrefractario. ¿QUÉ SON LAS TERAPIAS BIOLÓGICAS? Son fármacos con una acción antiinflamatoria selectiva (los corticoides tienen acción antinflamatoria sistémica) que tiene como finalidad reestablecer una respuesta inmune normal. Es decir, son moduladores de la respuesta inmune bloqueando las citoquinas inflamatorias. En las EII se produce una hiperactivación del sistema inmune y, con estos fármacos, se pretende frenar la respuesta del sistema inmune para llegar a una simbiosis perfecta. ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-TNF-α FÁRMACOS - INFLIXIMAB Es un anticuerpo de tipo IgG1 monoclonal. Es quimérico, lo cual quiere decir que es 75% humano y 25% murino. Está indicado para el tratamiento de EC y CU. - ADALIMUMAB Al igual que el anterior, es un anticuerpo de tipo IgG1 monoclonal ; pero en este caso es totalmente humano. Está también indicado para el tratamiento de EC y CU. Estos fármacos son los más antiguos, se llevan utilizando 20 años. Cambiaron la historia natural de la 12 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA enfermedad porque antes sólo se utilizaban los corticoides y el imurel y, en algunos casos, la cirugía. Actúan contra el TNF-alfa de la cascada inflamatoria. Se puede esperar la respuesta al tratamiento en días o semanas. INDICACIONES DE LOS ANTI-TNF- α - Tratamiento en la inducción de la EII (EC/CU) activa de moderada a grave en adultos (en los brotes leve-moderados utilizamos los corticoides de baja disponibilidad hepática: budesonida y/o beclometasona) que hayan tenido una respuesta inadecuada al tratamiento convencional (incluidos corticoides e inmunoterapia (IMM)) o que presentan intolerancia o contraindicación a los mismos. - Tratamiento de mantenimiento de la remisión tanto en CU y EC (tras inducción con antiTNF). - EC de patrón fistulizante (enfermedad perianal o fístulas enterocutáneas) no controladas con inmunomoduladores (IMM) y/o antibióticos. - Prevención de la recurrencia postquirúrgica (en el neoíleon que se deja) en pacientes de alto riesgo. - Manifestaciones extraintestinales graves de la EII (pioderma gangrenoso, espondilitis anquilosante). - EC del reservorio ileoanal y reservoritis crónica refractaria a tratamientos convencionales. Con el íleon terminal hacen una especia de “bolsón” en J y lo unen lo más bajo posible a la mucosa rectal formando un reservorio. En ocasiones, se puede producir una inflamación del mismo produciendo una reservoritis. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN (es lo que más cambia de estos 2 fármacos) - INFLIXIMAB: Vía intravenosa (ya lo hay disponible vía SC aunque no se utiliza). De este apartado ha comentado que la vía de administración es intravenosa y que el paciente se pone 3 dosis seguidas y, posteriormente, una dosis cada 8 semanas. - ADALIMUMAB: Vía subcutánea. De este apartado ha comentado que la vía de administración es subcutánea, las 2 primeras veces se ponen dosis más altas y, posteriormente, se pone una de mantenimiento cada 2 semanas.  Pluma/jeringa precargada 40/80 mg administración subcutánea.  Explicar al paciente el método de inyección y evaluación de su capacidad de auto- inyección en domicilio o por un familiar o si precisa inyección en hospital, centro de Salud. La vía de administración a escoger también depende del hospital, el entrenamiento del paciente, el compromiso por su parte, la interferencia en la vida diaria, el grado de seguridad y su 13 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA cumplimentación. Sin olvidarnos, obviamente, de las preferencias del paciente. EFECTOS SECUNDARIOS DE INFLIXIMAB/ADALIMUMAB - Reacciones a la infusión: 16-21% Infliximab (esto pasa cuando se deja de poner durante un tiempo debido a que se producen anticuerpos que neutralizan el fármaco y, al poner la dosis, se produce una reacción alérgica, a veces supone una contraindicación) vs 9-17% placebo. - Consisten en cefalea, nauseas, irritación en el lugar de la inyección, rash, disnea, dolor torácico y prurito. Ante estos síntomas, debemos disminuir o parar la infusión y realizar tratamiento sintomático (difenhidramina, acetaminofeno, antihistamánicos, corticoidesInfecciones  Requieren ATB: 30-34% Infliximab vs 27-37% placebo  Graves: 3-4% Infliximab vs 4-6% placebo  Más frecuentes: tracto respiratorio y urinario  Oportunistas: nocardia, CMV, histoplasma, API… - ANA y/o anti-dsDNA  23-34% Infliximab vs 6-11% placebo, anti-dsDNA  46-56% Infliximab vs 18-35% placebo, ANA + (síndrome de Lupus light, causa de suspender el tto.)  Los síntomas de reacciones lupus por Infliximab sin involucrar órganos (SNC o riñón): 0,2% - TBC (tuberculosis) Reactivación de TBC latente ocurrió en 350 de más de 400.000 pacientes tratados hasta febrero 2003 Lo único que dijo: Es fundamental descartar una infección latente por tuberculosis porque la inmunosupresión que producen estos fármacos es responsable de la reactivación. Si nuestro paciente tiene tuberculosis, se trata durante un mes y luego volvemos al tratamiento de la EII con biológicos. Siempre hay que hacer despistaje de la tuberculosis. - Enfermedades linfoproliferativas Sobretodo en tratamientos combinados con Imurel. - Formación de Anticuerpos anti-Infliximab. Es la gran limitación de estos fármacos ya que produce reacciones agudas a la infusión y pérdida de la efectividad terapéutica. Existen una serie de pautas para evitar el desarrollo de anticuerpos:  Premedicación con hidrocortisona.  Pauta de inducción seguida de mantenimiento. Cuando hay un periodo largo en el que no se 14 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA pone este fármaco, la formación de Ac es mayor.  Uso concomitante de IMM: AZA o MTX. Aunque el tratamiento combinado conlleva a un mayor riesgo de efectos secundarios (balanza riesgo/beneficio).  Terapias biológicas humanizadas. El adalimumab es menos inmunogénico, al no tener el componente de ratón, que el infliximab. CONTRAINDICACIONES AL USO DE INFLIXIMAB/ADALIMUMAB ¡IMPORTANTE! Evitaremos el uso de estos fármacos en caso de:  Alergia conocida a proteínas de origen murino.  Infecciones virales o bacterianas: Descartar la existencia de infecciones activas porque si el sistema inmune está luchando contra la infección y lo deprimes con el fármaco, empeoras la situación. Coprocultivos y determinación de parásitos en heces si sospechamos que la diarrea del paciente es de origen infeccioso. Sospecha de proceso infeccioso: exploraciones complementarias y si se constata, tratar y proceder a la administración de infliximab tras su curación. Descartar TBC (fundamental): PPD (Quantiferon) de forma basal (booster) y una Rx de tórax. No vacunaciones con virus atenuados (varicela, sarampión, rubeola,…) hasta 3 meses después de haber finalizado eltratamiento con Infliximab.  Vacunación reciente (