Fibrosis Quística y Abscesos Pulmonares PDF

TEMA 8. FIBROSIS QUÍSTICA Y ABSCESOS PULMONARES. FIBROSIS QUÍSTICA 1. CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética letal más frecuente en la población caucasiana. Es una enfermedad multisistémica qu...

TEMA 8. FIBROSIS QUÍSTICA Y ABSCESOS PULMONARES. FIBROSIS QUÍSTICA 1. CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética letal más frecuente en la población caucasiana. Es una enfermedad multisistémica que afecta a las glándulas exocrinas. Puede afectar al tracto digestivo, glándulas sudoríparas y sistema reproductor entre otros, pero su mayor morbimortalidad viene dada por la afectación respiratoria. Se transmite de forma autosómica recesiva. Afecta a 1/4500 nacidos vivos. Un 3-4% de las personas de raza blanca son portadoras del gen anómalo. Más rara en raza negra y asiáticos. En 1938 menos del 50% de los niños superaban el año de vida. En la década de los 60, la supervivencia media era de unos 4 años. En 1990 era de 28 años. En la actualidad es de unos 37 años. 2. GENÉTICA El gen que se afecta es el CFTR, el gen de la proteína reguladora de la conductancia transmembrana, que se localiza en el brazo largo del cromosoma 7 y codifica una proteína de 1480 aminoácidos y 170 Kda. Estos dos números no hace falta saberlos. Se conocen más de 1600 mutaciones de este gen. La mutación F508 fue la primera identificada y es la más prevalente. Se produce por la pérdida del triplete CTT (citosina, timina, timina) en el exón 10, lo que ocasiona la ausencia de una fenilalanina en la posición 508 de la proteína transportadora CFTR. 1  La CFTR se localiza en la membrana celular y su función es el transporte de iones a través de dicha membrana mediante procesos que requieren consumo de energía. Funciona como un canal de cloruro regulado por la adenosina monofosfato cíclico (AMPc), pero también participa en el flujo de otros iones al interaccionar con otras proteínas. Cuando esta proteína es defectuosa el problema fundamental es que el Cl no va a salir de la célula, pero sí absorberá bien el Na y de forma pasiva el agua, que pasarán desde la luz bronquial hacia el interior de la célula. Esto va a hacer que fuera de la célula, en el bronquio, haya secreciones muy espesas y viscosas que tienden a infectarse con facilidad produciendo infecciones bronquiales de repetición y secundariamente bronquiectasias. La CFTR tiene un dominio regulador (R), que une dos dominios transmembrana de seis segmentos (TM1, TM2) y dos dominios de unión (NBD1 y NBD2) a la adenosinatrifosfato (ATP). Esto es más como curiosidad. El metabolismo de la CFTR se inicia en el retículo endoplásmico, en el que un polipéptido glucosilado se rodea por una membrana lipídica y se traslada al aparato de Golgi. Allí se glucosila de nuevo para poder desplazarse a la zona apical de la membrana plasmática. Tanto en el retículo endoplásmico como en las ubicaciones intracelulares siguientes, hasta llegar al aparato del Golgi, la CFTR interactúa con unas proteínas denominadas chaperonas. Cuando esta proteína es normal las chaperonas la reconocen como normal, pero cuando es anormal interacciona con las chaperonas y se puede producir una destrucción de esa proteína y fallos en su funcionamiento. IMPORTANTE → Las mutaciones causantes de la FQ se agrupan en 6 clases o tipos diferentes (recientemente se ha descrito un 6º tipo, pero nosotros nos vamos a centrar en los tipos clásicos). ○ Las de tipo I dan lugar a una iniciación anómala de la transcripción y, por tanto, a la producción defectuosa de una proteína truncada afuncional. ○ Las de tipo II ocasionan problemas durante el procesamiento y maduración de la proteína CFTR, lo que provoca un plegamiento anormal de esta en el retículo endoplásmico. De esta forma, al no ser reconocida por las chaperonas, es degradada antes de llegar a la membrana apical de la célula. ○ Las de tipo III alteran la regulación del canal CFTR. ○ Las de tipo IV originan una conducción anómala del flujo del cloro. ○ Las de tipo V se relacionan con una escasa expresión de la proteína en la membrana apical, debido a una reducción en la síntesis de esa proteína o a un procesado defectuoso de una CFTR normal. Importante → la proteína es normal pero no se expresa adecuadamente. ○ Las de tipo VI producen un descenso de la estabilidad de la proteína y, por tanto, alteración en la función transportadora. ○ Las mutaciones de clase I, II y III se reconocen como mutaciones graves, mientras que las de clase IV, V y VI se estiman como leves. En las mutaciones de clase IV y V el diagnóstico suele hacerse en la edad adulta, no en la infancia, porque tienen una clínica más larvada y pasan desapercibida. Este esquema explica en qué nivel está cada alteración en cada uno de los tipos de mutaciones causantes de FQ. 2 3. PATOGENIA Los pacientes con FQ muestran, en todas sus glándulas exocrinas, una relativa impermeabilidad de la membrana apical al cloro y una hiperabsorción del sodio desde la luz glandular, con la consecuente hiperabsorción pasiva de agua produciendo que unas secreciones viscosas haciendo que haya infecciones de repetición. Además, el ADN procedente de la destrucción de los leucocitos polimorfonucleares (migrados ahí por la infección bronquial crónica), y el trastorno en la producción de moco por las glándulas submucosas de las vías aéreas, junto con la disminución de agua, sodio y cloro; explican el importante incremento de la viscosidad que experimentan las secreciones y la consiguiente obstrucción bronquial que se observa en estos enfermos. Como resultado se deshidrata la superficie de la mucosa y se altera el aclaramiento mucociliar, lo que dificulta la eliminación de los agentes patógenos. La infección respiratoria propicia la inflamación y la posterior obstrucción bronquial. Entre todas las sustancias liberadas por los neutrófilos para destruir a las bacterias, la elastasa es la que más daño ocasiona al tejido pulmonar. IMPORTANTE Por otra parte, también ha podido comprobarse que el glutatión, la mayor sustancia antioxidante del pulmón, y la IL-10, una citosina antiinflamatoria, se encuentran disminuidos en la FQ. IMPORTANTE 3 4. MICROBIOLOGÍA Infección y colonización precoz y secuencial por H. influenzae, luego S. aureus y P. aeruginosa (está en la adolescencia, en torno a los 14 años). Una vez que se produce la infección por P aeruginosa (generalmente en adolescencia), es prácticamente imposible su erradicación en esputo (capacidad de transformarse en su forma mucoide con biopelículas). También pueden aparecer bacterias multirresistentes gramnegativas como Burkholderia cepacia, Stenotrophomonamaltophilia y Achromobacter xylosidans que se pueden encontrar en el esputo de 1/3 de adultos con FQ, empeorando el pronóstico. Aspergillus fumigatus: hongo causante de ABPA (aspergilosis broncopulmonar alérgica), complicación relativamente frecuente en estos pacientes. Las infecciones por micobacterias también deben tenerse presentes en estos pacientes, especialmente atípicas, como M. avium y otras micobacterias no tuberculosas. 5. SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS A los 15 años, aproximadamente el 50% presenta tos productiva diaria y el 85% intermitente. Esputo inicialmente claro, pero con la colonización bacteriana llega a ser muy abundante (> 100 ml/día, son pacientes con broncorrea) y amarillo-verdoso. Hemoptisis, determinadas principalmente por las bronquiectasias, frecuente en adultos, sobre todo en agudizaciones (masiva hasta en 8% de los casos, que puede matar al paciente, que ahoga en su propia sangre). Disnea de esfuerzo, aunque los pacientes suelen negarlo inicialmente porque son muy jóvenes. Auscultación: crepitantes inspiratorios y espiratorios sobre las zonas afectadas, junto con sibilancias a veces (hiperreactividad bronquial asociada). Acropaquias: su severidad parece correlacionarse con la afectación supurativa pulmonar. Pansinusitis y poliposis nasal. Cuando hay en un paciente con bronquiectasia, pansinusitis o poliposis debemos investigar para ver si de trasfondo hay una enfermedad sistémica como la FQ. 6. RADIOLOGÍA Hiperinsuflación pulmonar, la alteración más precoz. Con distensión de las costillas. Bronquiectasias característicamente en los lóbulos superiores. IMPORTANTE Atelectasias lobares o segmentarias por los tapones de moco. Neumotórax espontáneo. Es menos frecuente. 4 Rx de Tórax de un paciente con FQ que presenta atelectasias. El espacio intercostal está aumentado y el tórax está hiperinsuflado. Este es el dato más precoz que vemos. ↓ Tac de paciente con FQ. Vemos engrosamiento bronquial y bronquiectasias, que está afectando fundamentalmente a los lóbulos superiores. Es el dato más importante que se ve. 7. FUNCIÓN PULMONAR El patrón predominante es obstructivo, (disminución del FEV1, FEV1/FVC y aumento del cociente VR/TLC en la pletismografía). Este aumento del cociente indica atrapamiento aéreo. Podemos encontrar también alteración ventilatoria mixta, con cierto componente restrictivo, sobre todo si hay lesiones cicatriciales o atelectasia (disminución de FEV1, FEV1/FVC y FVC). La hiperreactividad bronquial es común, pero variable, siendo más manifiesta en determinadas épocas del año (sobre todo en los meses fríos, cuando hay más virus en el ambiente) y en caso de exacerbación. Se caracteriza por disnea y sibilancias. 8. DIAGNÓSTICO El 70% de los casos se diagnostican antes del primer año de vida, por presentar infecciones respiratorias de repetición, malnutrición o retraso en el crecimiento. En la actualidad se hacen cribados neonatales que, al menos, permiten sospecha. En adultos la presentación clínica es más variable y las formas larvadas son cada vez más frecuentes. La sospecha clínica en adultos se basa en historia de enfermedad supurativa crónica con afectación de vías altas y bajas (sinusitis crónica y bronquiectasias). 5 8.1 Criterios diagnósticos El cribado neonatal de la enfermedad, actualmente implantado en casi toda España, puede llevarse a cabo siguiendo diversas estrategias. Las principales estrategias son la determinación de la tripsina inmunorreactiva (si sale alta, se hace una 2ª determinación y si vuelve a salir alta se debe sospechar que pueda tener una FQ); el estudio genético (son necesarias 2 alteraciones) y la prueba del sudor efectuada en una unidad especializada en FQ. Se debe realizar en una unidad de FQ, porque puede dar falso negativo o falso positivo. El diagnóstico de la FQ puede establecerse, por lo general, cuando el paciente reúne una o más de las características clínicas compatibles con el fenotipo propio de la enfermedad, cuando tiene un familiar de primer grado que padece una FQ o cuando el cribado prenatal ha sido positivo y se demuestra un funcionamiento anormal de la proteína CFTR. Esto último puede demostrarse, bien por la positividad, al menos en 2 ocasiones, de la prueba del sudor o por la existencia de una anómala diferencia del potencial transnasal, o bien si se establece la presencia de 2 mutaciones causantes de la enfermedad. El análisis del sudor sigue siendo el método diagnóstico principal de la FQ. Una concentración de cloro en el sudor mayor de 60 mmol/L distingue a casi todos los pacientes que padecen la enfermedad, aunque la prueba tiene falsos positivos y falsos negativos. Por ello, es necesario realizar 2 determinaciones y si las dos están por encima de 60 mml/L prácticamente tenemos el diagnóstico. Se suele realizar en el antebrazo, estimulando la producción de sudor con pilocarpina, posteriormente, se aplica una papel resecador. El potencial transnasal consiste en colocar un electrodo en uno de los cornetes y otro a nivel subcutáneo en el antebrazo. A continuación, se mide el voltaje, y si este es inferior a -40 mV está alterado y es un datoque puede indicar que el paciente pueda tener una FQ. 6 8.2 Algoritmo diagnóstico Para diagnosticar una fibrosis quística empezaremos por hacer el test del sudor. Podremos confirmar nuestras sospechas cuando sea superior a 60 mmol/l (FQ clásica) y descartar directamente cuando sea inferior a 30 mmol/l. El problema está cuando nos encontramos en el rango entre 30 - 59 mmol/l. Había que hacer estudios genéticos entonces. - Si el paciente no presenta mutaciones es improbable que tenga una FQ - Si el paciente tiene 2 mutaciones tendríamos el diagnóstico de FQ - Si el paciente tiene solo una mutación habría que hacer el potencial transnasal. o Si el potencial transnasal es anormal diagnosticamos la FQ. o Si es dudoso habría que volver a hacer unasecuenciación del gen. - Si no encontramos una nueva mutación tendríamos que replantearnos el diagnóstico. - Si hay una 2ª mutación tendríamos el diagnóstico 9. TRATAMIENTO DE LA AFECTACIÓN PULMONAR Los antibióticos son la base principal del tratamiento de la infección respiratoria que presentan estos pacientes. El objetivo es disminuir al máximo la carga bacteriana en las vías aéreas (sobre todo P. aeruginosa) y reducir la respuesta inflamatoria consiguiente. Otros tratamientos como la fisioterapia, broncodilatadores, antiinflamatorios y mucolíticos también han demostrado su eficacia en esta enfermedad, pero no son tan relevantes como los antibióticos. 7 9.1 Tratamiento de las exacerbaciones Los antibióticos deben seleccionarse en base a cultivo de esputo reciente. P. aeruginosa es el patógeno más comúnmente encontrado en adultos. Ciprofloxacino oral en exacerbación leve-moderada. En agudizaciones moderadas-severas se deben asociar dos ab antipseudomonas (betalactámico + aminoglucósido) IV durante 15-21 días (mínimo 2 – 3 semanas de tratamiento). 9.2 Tratamiento en situación estable Es habitual la utilización de antibióticos inhalados a largo plazo, ya que el tratamiento de las exacerbaciones no erradica la infección. Se utilizan en colonización por P. aeruginosa (3 esputos positivos en periodo de 6 meses consecutivos). El antibiotico inhalado más utilizado es tobramicina, que ha demostrado mejorar la función pulmonar, disminuir la carga de P. aeruginosa en esputo y el número de días de hospitalización. Recordemos que la tobramicina se usa en ciclos de 28 días on-off, 28 días se utiliza, y luego otros 28 días sin usarlo. La colistina inhalada también se utiliza con buenos resultados, de forma continua (a diferencia de la Tobramicina que era discontinua, por ciclos on-off). Azitromicina oral a largo plazo en pacientes colonizados por P. aeruginosa. Se utiliza como agente antiinflamatorio-inmunomodulador (no como antibiótico) y siempre que se haya descartado infección por micobacterias (para evitar que se tornen resistentes). Hace que el resto de los antibióticos funcionen mejor. 9.3 Otros tipos de tratamiento en situación estable Fisioterapia respiratoria: técnicas de percusión y drenaje postural y actividad física para facilitar el drenaje de secreciones. Además, realizar ejercicio aeróbico regular ya que ha demostrado atenuar el declive de la función pulmonar. Broncodilatadores en casos con hiperreactividad bronquial que puede producir el suero salino hipertónico. Para aliviar la disnea y previamente a la fisioterapia. Se pueden combinar beta- adrenérgicos con anticolinérgicos o utilizar por separado. Los broncodilatadores se utilizan antes de que el paciente se tome un antibiótico inhalado, porque si utilizamos directamente el antibiótico inhalado, podría dar hiperreactividad bronquial, por ello primero se utiliza broncodilatador y luego antibiótico inhalado. Corticoides orales/inhalados o ibuprofeno: Solo en casos seleccionados. El tratamiento inhalado en la bronquiectasia no está indicado como tal pero se ha adaptado a estos pacientes a partir de los enfermos de FQ con bronquiectasia. Control de la viscosidad de las secreciones, hidratación y fisioterapia. Se utiliza suero salino hipertónico inhalado y DNasa (rompe ADN del moco y lohumidifica). Oxigenoterapia en pacientes con insuficiencia respiratoria (pO2 < 60 mmHg,parcial si la pCO2 es normal y total si es > 45 mmHg). VMNI ventilación mecánica no invasiva mediante una mascarilla conectada al respirador, no hace falta intubar) en enfermos graves que retienen carbónico y como puente al trasplante pulmonar (de los dos pulmones). 8 9.4 Trasplante pulmonar La insuficiencia respiratoria terminal es la principal causa de muerte. El trasplante bipulmonar (para evitar la infección de los pulmones) es la única opción terapéutica que podemos ofrecer a estos pacientes para mejorar y prolongar su vida. Aun así la supervivencia es del 50% a los 5 años. Criterios para derivar a un paciente a trasplante pulmonar 1. FEV1 ≤ 30% valor de referencia. 2. Deterioro acelerado de la función pulmonar, con aumento número de ingresos, hemoptisismasiva o pérdida de peso progresiva (desnutridos, caquécticos). 3. pO2 ≤ 55 mmHg y pCO2 ≥ 55 mmHg. ABSCESO PULMONAR Un absceso pulmonar es una lesión cavitada localizada en el parénquima pulmonar, producida por la acción necrotizante de determinados microorganismos (anaerobios, sobre todo). La diferencia con neumonía necrotizante es puramente académica (son pequeñas cavitaciones cuya agrupación se conoce como abscesos pulmonares). Se reserva el término absceso para cavitaciones únicas o predominantes de tamañosuperior a 3 cm de diámetro. Las bacterias anaerobias presentes en la boca tienen gran capacidad destructora, motivo por el que suelen estar involucradas en la mayoría de los abscesos pulmonares. Estos pacientes tienen características especiales debido a esto. 1. EPIDEMIOLOGÍA En los últimos años ha disminuido la incidencia por las condiciones higiénicas de la población. El número de abscesos se ve incrementado en poblaciones marginales, alcohólicos y drogadictos. Ancianos, desnutridos e inmunodeprimidos tienen una mortalidad importante, a pesar de los avances terapéuticos. 2. PATOGENIA Hay una aspiración de secreciones orofaríngeas (CAUSA MÁS FRECUENTE): ○ Mecanismo responsable en la mayoría de casos. ○ Los segmentos habitualmente afectados son los posteriores y los inferiores de los diferentes lóbulos debido al efecto de la gravedad. 9  ○ La aspiración da un fallo de los mecanismos defensivos que dan lugar a una consolidación pulmonar (neumonitis). Se forman focos de necrosis (neumonía necrotizante) y confluyen con formación de cavitaciones (absceso). Si pasa a la cavidad pleural se llama empiema. Obstrucción bronquial con infección retrógrada. Extensión directa del foco infeccioso subfrénico. Por continuidad, el absceso para a la pleura y esta al pulmón. Diseminación hematógena de microorganismos procedentes de un foco supurativo a otro nivel (IMPORTANTE): ○ Infiltrados pulmonares múltiples bilaterales. ○ El foco suele estar en una endocarditis tricuspídea o en abscesos dentarios o periamigdalino que puede desencadenar tromboflebitis supurada yugular interna y embolismo séptico (enfermedad de Lemierre - MIR). Las intubaciones o broncoscopias hay que hacerlas en ayunas porque si no el paciente puede vomitar y aspirar dando lugar a una neumonía necrotizante y un absceso pulmonar. 3. ETIOLOGÍA Las bacterias anaerobias son los microorganismos más frecuentemente implicados en los abscesos pulmonares, especialmente en la aspiración. Hay que considerar que los abscesos suelen ser polimicrobianos, con una media de tres gérmenes por episodio, y puede estar combinado con aerobios. Las especies habitualmente aisladas son Prevotellamelaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides urealyticus, estreptococos anaeróbicos (Peptostreptococcus) y estreptococos microaerofílicos facultativos (Streptococcus grupo viridans principalmente). El bacteroides fragilis 10  es raro en la infección pulmonar, pero común en la infección abdominal. El bacteroides fragilis se trata con metronidazol, pero no se puede utilizar en las infecciones pulmonares. POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN. La mayoría de las infecciones anaeróbicas son polimicrobianas con una media de tres gérmenes por episodio. La aspiración en medio hospitalario suele ser mixta aeróbica-anaeróbica. El componente aeróbico suele ser S. aureus, bacterias grammnegativas entéricas y P. aeruginosa, especialmente en ancianos, diabéticos, inmunodeprimidos pacientes con antibioterapia previa. En pacientes inmunodeprimidos, el espectro microbiológico incluye también otras especies de carácter oportunista como los hongos Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus y algunas micobacterias. 4. CLÍNICA Tiene un curso insidioso, de semanas o meses de evolución. Cuando el absceso está establecido, hay una importante afectación del estado general, fiebre, sudoración, pérdida de peso y tos con expectoración purulenta y fétida (la fetidez suele ser patognomónica de infección por anaerobios). Hemoptisis y dolor pleurítico (dolor torácico profundo al respirar o toser, sospechar empiema). Varones de edad media con enolismo, malnutrición, mala higiene bucal y enfermedad periodontal avanzadas. En pacientes edéntulos (sin dientes) podemos descartar la infección por anaerobios. Puede asociarse a enfermedades neurológicas o pérdida de conocimiento secundarias a crisis comiciales, drogadicción, accidentes o anestesia general. 4.1. Exploración física Puede ser inespecífica. Boca séptica con piorrea y caries, aliento fétido o desaparición del reflejo nauseoso. Sobre todo, infección por anaerobios. Auscultación muestra datos de consolidación (crepitantes y soplo tubárico). Signos de afectación pleural en función de la presencia o no de un empiema. 5. DIAGNÓSTICO Laboratorio: los hallazgos suelen ser inespecíficos, pero puede haber anemia, leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis. Aumento de VSG y PCR. Radiología: determinante en el diagnóstico. Radiografía y TAC de tórax. Las lesiones siguen una distribución gravitacional. Microbiología: del esputo y el broncoaspirado tiene escaso valor debido a la flora bacteriana existente en la orofaringe (habitualmente contaminados por ella). Pueden ser de utilidad en la detección de patógenos obligados que no suelen estar en la boca y que son causantes de infección oportunista (Nocardia, micobacterias, hongos…) 11  La aspiración percutánea transtorácica (se localiza el absceso con TC, se pincha intercostalmente y se aspira) tiene elevada sensibilidad y especificidad, pero riesgo de hemoptisis y neumotórax, por lo que se hace poco. Broncoscopia con cepillado bronquial protegido (para que no se contamine). Min 44. Toracocentesis en casos de derrame pleural asociado (empiema). Se tiene que detectar rápidamente y cubrir empíricamente con Ab porque el paciente puede hacer fácilmente una sepsis y morirse rápidamente. Hemocultivo poco rentable (ya que no suele estar en sangre, salvo que haya ocurrido una diseminación hematógena hacia el pulmón, como endocarditis). El diagnóstico de infección pulmonar anaerobia es por presunción por lo que su tratamiento es empírico (ya que los cultivos tardan en llegar). Si el paciente no mejora a las 48-72 h, hay que cambiar de antibióticos. En la imagen se ve claramente el absceso pulmonar. 5.1. Diagnóstico diferencial Carcinoma broncogénico: el tumor se puede cavitar por necrosis o por presencia de neumonía postobstructiva; por ello, habitualmente siempre se hace una broncoscopia. Tuberculosis: ○ Frecuente en el medio. ○ Afecta a población similar a la de los pacientes con absceso pulmonar. ○ La clínica es similar a la del absceso. ○ Es aconsejable tinción de Ziehl-Neelsen (para objetivar tuberculosis). Para el diagnóstico de un absceso hacemos una broncoscopia y la misma nos va a servir para tomar muestras para descartar tuberculosis y también nos va a permitir detectar un cáncer broncogénico. 12 6. TRATAMIENTO Antibioticoterapia de forma empírica: Penicilina y clindamicina: limitaciones por las resistencias, sobre todo el caso de Prevotella en penicilina y Eikinella para la clindamicina. Amoxicilina clavulánico a dosis altas (2g/8 h IV). Es el tratamiento de elección de entrada en el absceso pulmonar, siempre y cuando no sospechamos de una Pseudomona. Hay que mantener este tto a veces hasta mes y medio o incluso dos. Moxifloxacino: es un fármaco muy activo frente a anaerobios y aerobios, menos Pseudomonas aeruginosa. Ertapenem: tiene actividad frente a aerobios y anaerobios, salvo pseudomonas. Se usa en ancianos. Imipenem o Piperacilina/Tazobactam en sospecha de pseudomonas. Sospechar en pacientes previamente tratados con otros antibióticos, infección nosocomial, neoplasia concomitante, inmunodeprimido. Duración: entre 4-6 semanas. Así, una asociación de muy amplio espectro es un antipseudomónico y moxifloxacino. 7. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Tasa de curación superior al 90% y sin secuelas. En ausencia de tratamiento adecuado, puede conducir a destrucción progresiva del parénquima pulmonar, diseminación broncógena, empiema crónico que condicionan patologías desagradables como fistulas broncopleurales (unión entre pleura y pleura) o pleurocutáneas (pleura con piel que necesita cirugía) y diseminación hematógena a otros órganos. Los abscesos de gran tamaño, que afectan a inmunodeprimidos y ancianos, se asocian con peor pronóstico. 13