TEMA 8. FIBROSIS QUÍSTICA Y ABSCESOS PULMONARES. PDF

TEMA 8. FIBROSIS QUÍSTICA Y ABSCESOS PULMONARES. FIBROSIS QUÍSTICA 1. CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética letal más frecuente en la población caucasiana. Es una enfermedad multisistémica que afecta a la...

TEMA 8. FIBROSIS QUÍSTICA Y ABSCESOS PULMONARES. FIBROSIS QUÍSTICA 1. CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética letal más frecuente en la población caucasiana. Es una enfermedad multisistémica que afecta a las glándulas exocrinas. Puede afectar al tracto digestivo, glándulas sudoríparas y sistema reproductor entre otros, pero su mayor morbimortalidad viene dada por la afectación respiratoria. Se transmite de forma autosómica recesiva. Afecta a 1/4500 nacidos vivos. Un 3-4% de las personas de raza blanca son portadoras del gen anómalo. Más rara en raza negra y asiáticos. En 1938 menos del 50% de los niños superaban el año de vida. En la década de los 60, la supervivencia media era de unos 4 años. En 1990 era de 28 años. En la actualidad es de unos 37 años. 2. GENÉTICA El gen que se afecta es el CFTR, el gen de la proteína reguladora de la conductancia transmembrana, que se localiza en el brazo largo del cromosoma 7 y codifica una proteína de 1480 aminoácidos y 170 Kda. Estos dos números no hace falta saberlos. Se conocen más de 1600 mutaciones de este gen. La mutación F508 fue la primera identificada y es la más prevalente. Se produce por la pérdida del triplete CTT (citosina, timina, timina) en el exón 10, lo que ocasiona la ausencia de una fenilalanina en la posición 508 de la proteína transportadora CFTR. 1  La CFTR se localiza en la membrana celular y su función es el transporte de iones a través de dicha membrana mediante procesos que requieren consumo de energía. Funciona como un canal de cloruro regulado por la adenosina monofosfato cíclico (AMPc), pero también participa en el flujo de otros iones al interaccionar con otras proteínas. Cuando esta proteína es defectuosa el problema fundamental es que el Cl no va a salir de la célula, pero sí absorberá bien el Na y de forma pasiva el agua, que pasarán desde la luz bronquial hacia el interior de la célula. Esto va a hacer que fuera de la célula, en el bronquio, haya secreciones muy espesas y viscosas que tienden a infectarse con facilidad produciendo infecciones bronquiales de repetición y secundariamente bronquiectasias. La CFTR tiene un dominio regulador (R), que une dos dominios transmembrana de seis segmentos (TM1, TM2) y dos dominios de unión (NBD1 y NBD2) a la adenosinatrifosfato (ATP). Esto es más como curiosidad. El metabolismo de la CFTR se inicia en el retículo endoplásmico, en el que un polipéptido glucosilado se rodea por una membrana lipídica y se traslada al aparato de Golgi. Allí se glucosila de nuevo para poder desplazarse a la zona apical de la membrana plasmática. Tanto en el retículo endoplásmico como en las ubicaciones intracelulares siguientes, hasta llegar al aparato del Golgi, la CFTR interactúa con unas proteínas denominadas chaperonas. Cuando esta proteína es normal las chaperonas la reconocen como normal, pero cuando es anormal interacciona con las chaperonas y se puede producir una destrucción de esa proteína y fallos en su funcionamiento. IMPORTANTE → Las mutaciones causantes de la FQ se agrupan en 6 clases o tipos diferentes (recientemente se ha descrito un 6º tipo, pero nosotros nos vamos a centrar en los tipos clásicos). ○ Las de tipo I dan lugar a una iniciación anómala de la transcripción y, por tanto, a la producción defectuosa de una proteína truncada afuncional. ○ Las de tipo II ocasionan problemas durante el procesamiento y maduración de la proteína CFTR, lo que provoca un plegamiento anormal de esta en el retículo endoplásmico. De esta forma, al no ser reconocida por las chaperonas, es degradada antes de llegar a la membrana apical de la célula. ○ Las de tipo III alteran la regulación del canal CFTR. ○ Las de tipo IV originan una conducción anómala del flujo del cloro. ○ Las de tipo V se relacionan con una escasa expresión de la proteína en la membrana apical, debido a una reducción en la síntesis de esa proteína o a un procesado defectuoso de una CFTR normal. Importante → la proteína es normal pero no se expresa adecuadamente. ○ Las de tipo VI producen un descenso de la estabilidad de la proteína y, por tanto, alteración en la función transportadora. ○ Las mutaciones de clase I, II y III se reconocen como mutaciones graves, mientras que las de clase IV, V y VI se estiman como leves. En las mutaciones de clase IV y V el diagnóstico suele hacerse en la edad adulta, no en la infancia, porque tienen una clínica más larvada y pasan desapercibida. Este esquema explica en qué nivel está cada alteración en cada uno de los tipos de mutaciones causantes de FQ. 2 3. PATOGENIA Los pacientes con FQ muestran, en todas sus glándulas exocrinas, una relativa impermeabilidad de la membrana apical al cloro y una hiperabsorción del sodio desde la luz glandular, con la consecuente hiperabsorción pasiva de agua produciendo que unas secreciones viscosas haciendo que haya infecciones de repetición. Además, el ADN procedente de la destrucción de los leucocitos polimorfonucleares (migrados ahí por la infección bronquial crónica), y el trastorno en la producción de moco por las glándulas submucosas de las vías aéreas, junto con la disminución de agua, sodio y cloro; explican el importante incremento de la viscosidad que experimentan las secreciones y la consiguiente obstrucción bronquial que se observa en estos enfermos. Como resultado se deshidrata la superficie de la mucosa y se altera el aclaramiento mucociliar, lo que dificulta la eliminación de los agentes patógenos. La infección respiratoria propicia la inflamación y la posterior obstrucción bronquial. Entre todas las sustancias liberadas por los neutrófilos para destruir a las bacterias, la elastasa es la que más daño ocasiona al tejido pulmonar. IMPORTANTE Por otra parte, también ha podido comprobarse que el glutatión, la mayor sustancia antioxidante del pulmón, y la IL-10, una citosina antiinflamatoria, se encuentran disminuidos en la FQ. IMPORTANTE 3 4. MICROBIOLOGÍA Infección y colonización precoz y secuencial por H. influenzae, luego S. aureus y P. aeruginosa (está en la adolescencia, en torno a los 14 años). Una vez que se produce la infección por P aeruginosa (generalmente en adolescencia), es prácticamente imposible su erradicación en esputo (capacidad de transformarse en su forma mucoide con biopelículas). También pueden aparecer bacterias multirresistentes gramnegativas como Burkholderia cepacia, Stenotrophomonamaltophilia y Achromobacter xylosidans que se pueden encontrar en el esputo de 1/3 de adultos con FQ, empeorando el pronóstico. Aspergillus fumigatus: hongo causante de ABPA (aspergilosis broncopulmonar alérgica), complicación relativamente frecuente en estos pacientes. Las infecciones por micobacterias también deben tenerse presentes en estos pacientes, especialmente atípicas, como M. avium y otras micobacterias no tuberculosas. 5. SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS A los 15 años, aproximadamente el 50% presenta tos productiva diaria y el 85% intermitente. Esputo inicialmente claro, pero con la colonización bacteriana llega a ser muy abundante (> 100 ml/día, son pacientes con broncorrea) y amarillo-verdoso. Hemoptisis, determinadas principalmente por las bronquiectasias, frecuente en adultos, sobre todo en agudizaciones (masiva hasta en 8% de los casos, que puede matar al paciente, que ahoga en su propia sangre). Disnea de esfuerzo, aunque los pacientes suelen negarlo inicialmente porque son muy jóvenes. Auscultación: crepitantes inspiratorios y espiratorios sobre las zonas afectadas, junto con sibilancias a veces (hiperreactividad bronquial asociada). Acropaquias: su severidad parece correlacionarse con la afectación supurativa pulmonar. Pansinusitis y poliposis nasal. Cuando hay en un paciente con bronquiectasia, pansinusitis o poliposis debemos investigar para ver si de trasfondo hay una enfermedad sistémica como la FQ. 6. RADIOLOGÍA Hiperinsuflación pulmonar, la alteración más precoz. Con distensión de las costillas. Bronquiectasias característicamente en los lóbulos superiores. IMPORTANTE Atelectasias lobares o segmentarias por los tapones de moco. Neumotórax espontáneo. Es menos frecuente. 4 Rx de Tórax de un paciente con FQ que presenta atelectasias. El espacio intercostal está aumentado y el tórax está hiperinsuflado. Este es el dato más precoz que vemos. ↓ Tac de paciente con FQ. Vemos engrosamiento bronquial y bronquiectasias, que está afectando fundamentalmente a los lóbulos superiores. Es el dato más importante que se ve. 7. FUNCIÓN PULMONAR El patrón predominante es obstructivo, (disminución del FEV1, FEV1/FVC y aumento del cociente VR/TLC en la pletismografía). Este aumento del cociente indica atrapamiento aéreo. Podemos encontrar también alteración ventilatoria mixta, con cierto componente restrictivo, sobre todo si hay lesiones cicatriciales o atelectasia (disminución de FEV1, FEV1/FVC y FVC). La hiperreactividad bronquial es común, pero variable, siendo más manifiesta en determinadas épocas del año (sobre todo en los meses fríos, cuando hay más virus en el ambiente) y en caso de exacerbación. Se caracteriza por disnea y sibilancias. 8. DIAGNÓSTICO El 70% de los casos se diagnostican antes del primer año de vida, por presentar infecciones respiratorias de repetición, malnutrición o retraso en el crecimiento. En la actualidad se hacen cribados neonatales que, al menos, permiten sospecha. En adultos la presentación clínica es más variable y las formas larvadas son cada vez más frecuentes. La sospecha clínica en adultos se basa en historia de enfermedad supurativa crónica con afectación de vías altas y bajas (sinusitis crónica y bronquiectasias). 5 8.1 Criterios diagnósticos El cribado neonatal de la enfermedad, actualmente implantado en casi toda España, puede llevarse a cabo siguiendo diversas estrategias. Las principales estrategias son la determinación de la tripsina inmunorreactiva (si sale alta, se hace una 2ª determinación y si vuelve a salir alta se debe sospechar que pueda tener una FQ); el estudio genético (son necesarias 2 alteraciones) y la prueba del sudor efectuada en una unidad especializada en FQ. Se debe realizar en una unidad de FQ, porque puede dar falso negativo o falso positivo. El diagnóstico de la FQ puede establecerse, por lo general, cuando el paciente reúne una o más de las características clínicas compatibles con el fenotipo propio de la enfermedad, cuando tiene un familiar de primer grado que padece una FQ o cuando el cribado prenatal ha sido positivo y se demuestra un funcionamiento anormal de la proteína CFTR. Esto último puede demostrarse, bien por la positividad, al menos en 2 ocasiones, de la prueba del sudor o por la existencia de una anómala diferencia del potencial transnasal, o bien si se establece la presencia de 2 mutaciones causantes de la enfermedad. El análisis del sudor sigue siendo el método diagnóstico principal de la FQ. Una concentración de cloro en el sudor mayor de 60 mmol/L distingue a casi todos los pacientes que padecen la enfermedad, aunque la prueba tiene falsos positivos y falsos negativos. Por ello, es necesario realizar 2 determinaciones y si las dos están por encima de 60 mml/L prácticamente tenemos el diagnóstico. Se suele realizar en el antebrazo, estimulando la producción de sudor con pilocarpina, posteriormente, se aplica una papel resecador. El potencial transnasal consiste en colocar un electrodo en uno de los cornetes y otro a nivel subcutáneo en el antebrazo. A continuación, se mide el voltaje, y si este es inferior a -40 mV está alterado y es un datoque puede indicar que el paciente pueda tener una FQ. 6 8.2 Algoritmo diagnóstico Para diagnosticar una fibrosis quística empezaremos por hacer el test del sudor. Podremos confirmar nuestras sospechas cuando sea superior a 60 mmol/l (FQ clásica) y descartar directamente cuando sea inferior a 30 mmol/l. El problema está cuando nos encontramos en el rango entre 30 - 59 mmol/l. Había que hacer estudios genéticos entonces. - Si el paciente no presenta mutaciones es improbable que tenga una FQ - Si el paciente tiene 2 mutaciones tendríamos el diagnóstico de FQ - Si el paciente tiene solo una mutación habría que hacer el potencial transnasal. o Si el potencial transnasal es anormal diagnosticamos la FQ. o Si es dudoso habría que volver a hacer unasecuenciación del gen. - Si no encontramos una nueva mutación tendríamos que replantearnos el diagnóstico. - Si hay una 2ª mutación tendríamos el diagnóstico 9. TRATAMIENTO DE LA AFECTACIÓN PULMONAR Los antibióticos son la base principal del tratamiento de la infección respiratoria que presentan estos pacientes. El objetivo es disminuir al máximo la carga bacteriana en las vías aéreas (sobre todo P. aeruginosa) y reducir la respuesta inflamatoria consiguiente. Otros tratamientos como la fisioterapia, broncodilatadores, antiinflamatorios y mucolíticos también han demostrado su eficacia en esta enfermedad, pero no son tan relevantes como los antibióticos. 7 9.1 Tratamiento de las exacerbaciones Los antibióticos deben seleccionarse en base a cultivo de esputo reciente. P. aeruginosa es el patógeno más comúnmente encontrado en adultos. Ciprofloxacino oral en exacerbación leve-moderada. En agudizaciones moderadas-severas se deben asociar dos ab antipseudomonas (betalactámico + aminoglucósido) IV durante 15-21 días (mínimo 2 – 3 semanas de tratamiento). 9.2 Tratamiento en situación estable Es habitual la utilización de antibióticos inhalados a largo plazo, ya que el tratamiento de las exacerbaciones no erradica la infección. Se utilizan en colonización por P. aeruginosa (3 esputos positivos en periodo de 6 meses consecutivos). El antibiotico inhalado más utilizado es tobramicina, que ha demostrado mejorar la función pulmonar, disminuir la carga de P. aeruginosa en esputo y el número de días de hospitalización. Recordemos que la tobramicina se usa en ciclos de 28 días on-off, 28 días se utiliza, y luego otros 28 días sin usarlo. La colistina inhalada también se utiliza con buenos resultados, de forma continua (a diferencia de la Tobramicina que era discontinua, por ciclos on-off). Azitromicina oral a largo plazo en pacientes colonizados por P. aeruginosa. Se utiliza como agente antiinflamatorio-inmunomodulador (no como antibiótico) y siempre que se haya descartado infección por micobacterias (para evitar que se tornen resistentes). Hace que el resto de los antibióticos funcionen mejor. 9.3 Otros tipos de tratamiento en situación estable Fisioterapia respiratoria: técnicas de percusión y drenaje postural y actividad física para facilitar el drenaje de secreciones. Además, realizar ejercicio aeróbico regular ya que ha demostrado atenuar el declive de la función pulmonar. Broncodilatadores en casos con hiperreactividad bronquial que puede producir el suero salino hipertónico. Para aliviar la disnea y previamente a la fisioterapia. Se pueden combinar beta- adrenérgicos con anticolinérgicos o utilizar por separado. Los broncodilatadores se utilizan antes de que el paciente se tome un antibiótico inhalado, porque si utilizamos directamente el antibiótico inhalado, podría dar hiperreactividad bronquial, por ello primero se utiliza broncodilatador y luego antibiótico inhalado. Corticoides orales/inhalados o ibuprofeno: Solo en casos seleccionados. El tratamiento inhalado en la bronquiectasia no está indicado como tal pero se ha adaptado a estos pacientes a partir de los enfermos de FQ con bronquiectasia. Control de la viscosidad de las secreciones, hidratación y fisioterapia. Se utiliza suero salino hipertónico inhalado y DNasa (rompe ADN del moco y lohumidifica). Oxigenoterapia en pacientes con insuficiencia respiratoria (pO2 < 60 mmHg,parcial si la pCO2 es normal y total si es > 45 mmHg). VMNI ventilación mecánica no invasiva mediante una mascarilla conectada al respirador, no hace falta intubar) en enfermos graves que retienen carbónico y como puente al trasplante pulmonar (de los dos pulmones). 8 9.4 Trasplante pulmonar La insuficiencia respiratoria terminal es la principal causa de muerte. El trasplante bipulmonar (para evitar la infección de los pulmones) es la única opción terapéutica que podemos ofrecer a estos pacientes para mejorar y prolongar su vida. Aun así la supervivencia es del 50% a los 5 años. Criterios para derivar a un paciente a trasplante pulmonar 1. FEV1 ≤ 30% valor de referencia. 2. Deterioro acelerado de la función pulmonar, con aumento número de ingresos, hemoptisismasiva o pérdida de peso progresiva (desnutridos, caquécticos). 3. pO2 ≤ 55 mmHg y pCO2 ≥ 55 mmHg. ABSCESO PULMONAR Un absceso pulmonar es una lesión cavitada localizada en el parénquima pulmonar, producida por la acción necrotizante de determinados microorganismos (anaerobios, sobre todo). La diferencia con neumonía necrotizante es puramente académica (son pequeñas cavitaciones cuya agrupación se conoce como abscesos pulmonares). Se reserva el término absceso para cavitaciones únicas o predominantes de tamañosuperior a 3 cm de diámetro. Las bacterias anaerobias presentes en la boca tienen gran capacidad destructora, motivo por el que suelen estar involucradas en la mayoría de los abscesos pulmonares. Estos pacientes tienen características especiales debido a esto. 1. EPIDEMIOLOGÍA En los últimos años ha disminuido la incidencia por las condiciones higiénicas de la población. El número de abscesos se ve incrementado en poblaciones marginales, alcohólicos y drogadictos. Ancianos, desnutridos e inmunodeprimidos tienen una mortalidad importante, a pesar de los avances terapéuticos. 2. PATOGENIA Hay una aspiración de secreciones orofaríngeas (CAUSA MÁS FRECUENTE): ○ Mecanismo responsable en la mayoría de casos. ○ Los segmentos habitualmente afectados son los posteriores y los inferiores de los diferentes lóbulos debido al efecto de la gravedad. 9  ○ La aspiración da un fallo de los mecanismos defensivos que dan lugar a una consolidación pulmonar (neumonitis). Se forman focos de necrosis (neumonía necrotizante) y confluyen con formación de cavitaciones (absceso). Si pasa a la cavidad pleural se llama empiema. Obstrucción bronquial con infección retrógrada. Extensión directa del foco infeccioso subfrénico. Por continuidad, el absceso para a la pleura y esta al pulmón. Diseminación hematógena de microorganismos procedentes de un foco supurativo a otro nivel (IMPORTANTE): ○ Infiltrados pulmonares múltiples bilaterales. ○ El foco suele estar en una endocarditis tricuspídea o en abscesos dentarios o periamigdalino que puede desencadenar tromboflebitis supurada yugular interna y embolismo séptico (enfermedad de Lemierre - MIR). Las intubaciones o broncoscopias hay que hacerlas en ayunas porque si no el paciente puede vomitar y aspirar dando lugar a una neumonía necrotizante y un absceso pulmonar. 3. ETIOLOGÍA Las bacterias anaerobias son los microorganismos más frecuentemente implicados en los abscesos pulmonares, especialmente en la aspiración. Hay que considerar que los abscesos suelen ser polimicrobianos, con una media de tres gérmenes por episodio, y puede estar combinado con aerobios. Las especies habitualmente aisladas son Prevotellamelaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides urealyticus, estreptococos anaeróbicos (Peptostreptococcus) y estreptococos microaerofílicos facultativos (Streptococcus grupo viridans principalmente). El bacteroides fragilis 10  es raro en la infección pulmonar, pero común en la infección abdominal. El bacteroides fragilis se trata con metronidazol, pero no se puede utilizar en las infecciones pulmonares. POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN. La mayoría de las infecciones anaeróbicas son polimicrobianas con una media de tres gérmenes por episodio. La aspiración en medio hospitalario suele ser mixta aeróbica-anaeróbica. El componente aeróbico suele ser S. aureus, bacterias grammnegativas entéricas y P. aeruginosa, especialmente en ancianos, diabéticos, inmunodeprimidos pacientes con antibioterapia previa. En pacientes inmunodeprimidos, el espectro microbiológico incluye también otras especies de carácter oportunista como los hongos Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus y algunas micobacterias. 4. CLÍNICA Tiene un curso insidioso, de semanas o meses de evolución. Cuando el absceso está establecido, hay una importante afectación del estado general, fiebre, sudoración, pérdida de peso y tos con expectoración purulenta y fétida (la fetidez suele ser patognomónica de infección por anaerobios). Hemoptisis y dolor pleurítico (dolor torácico profundo al respirar o toser, sospechar empiema). Varones de edad media con enolismo, malnutrición, mala higiene bucal y enfermedad periodontal avanzadas. En pacientes edéntulos (sin dientes) podemos descartar la infección por anaerobios. Puede asociarse a enfermedades neurológicas o pérdida de conocimiento secundarias a crisis comiciales, drogadicción, accidentes o anestesia general. 4.1. Exploración física Puede ser inespecífica. Boca séptica con piorrea y caries, aliento fétido o desaparición del reflejo nauseoso. Sobre todo, infección por anaerobios. Auscultación muestra datos de consolidación (crepitantes y soplo tubárico). Signos de afectación pleural en función de la presencia o no de un empiema. 5. DIAGNÓSTICO Laboratorio: los hallazgos suelen ser inespecíficos, pero puede haber anemia, leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis. Aumento de VSG y PCR. Radiología: determinante en el diagnóstico. Radiografía y TAC de tórax. Las lesiones siguen una distribución gravitacional. Microbiología: del esputo y el broncoaspirado tiene escaso valor debido a la flora bacteriana existente en la orofaringe (habitualmente contaminados por ella). Pueden ser de utilidad en la detección de patógenos obligados que no suelen estar en la boca y que son causantes de infección oportunista (Nocardia, micobacterias, hongos…) 11  La aspiración percutánea transtorácica (se localiza el absceso con TC, se pincha intercostalmente y se aspira) tiene elevada sensibilidad y especificidad, pero riesgo de hemoptisis y neumotórax, por lo que se hace poco. Broncoscopia con cepillado bronquial protegido (para que no se contamine). Min 44. Toracocentesis en casos de derrame pleural asociado (empiema). Se tiene que detectar rápidamente y cubrir empíricamente con Ab porque el paciente puede hacer fácilmente una sepsis y morirse rápidamente. Hemocultivo poco rentable (ya que no suele estar en sangre, salvo que haya ocurrido una diseminación hematógena hacia el pulmón, como endocarditis). El diagnóstico de infección pulmonar anaerobia es por presunción por lo que su tratamiento es empírico (ya que los cultivos tardan en llegar). Si el paciente no mejora a las 48-72 h, hay que cambiar de antibióticos. En la imagen se ve claramente el absceso pulmonar. 5.1. Diagnóstico diferencial Carcinoma broncogénico: el tumor se puede cavitar por necrosis o por presencia de neumonía postobstructiva; por ello, habitualmente siempre se hace una broncoscopia. Tuberculosis: ○ Frecuente en el medio. ○ Afecta a población similar a la de los pacientes con absceso pulmonar. ○ La clínica es similar a la del absceso. ○ Es aconsejable tinción de Ziehl-Neelsen (para objetivar tuberculosis). Para el diagnóstico de un absceso hacemos una broncoscopia y la misma nos va a servir para tomar muestras para descartar tuberculosis y también nos va a permitir detectar un cáncer broncogénico. 12 6. TRATAMIENTO Antibioticoterapia de forma empírica: Penicilina y clindamicina: limitaciones por las resistencias, sobre todo el caso de Prevotella en penicilina y Eikinella para la clindamicina. Amoxicilina clavulánico a dosis altas (2g/8 h IV). Es el tratamiento de elección de entrada en el absceso pulmonar, siempre y cuando no sospechamos de una Pseudomona. Hay que mantener este tto a veces hasta mes y medio o incluso dos. Moxifloxacino: es un fármaco muy activo frente a anaerobios y aerobios, menos Pseudomonas aeruginosa. Ertapenem: tiene actividad frente a aerobios y anaerobios, salvo pseudomonas. Se usa en ancianos. Imipenem o Piperacilina/Tazobactam en sospecha de pseudomonas. Sospechar en pacientes previamente tratados con otros antibióticos, infección nosocomial, neoplasia concomitante, inmunodeprimido. Duración: entre 4-6 semanas. Así, una asociación de muy amplio espectro es un antipseudomónico y moxifloxacino. 7. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Tasa de curación superior al 90% y sin secuelas. En ausencia de tratamiento adecuado, puede conducir a destrucción progresiva del parénquima pulmonar, diseminación broncógena, empiema crónico que condicionan patologías desagradables como fistulas broncopleurales (unión entre pleura y pleura) o pleurocutáneas (pleura con piel que necesita cirugía) y diseminación hematógena a otros órganos. Los abscesos de gran tamaño, que afectan a inmunodeprimidos y ancianos, se asocian con peor pronóstico. 13  TEMA 9. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Profesor: Ignacio Rodríguez Blanco 1. DEFINICIÓN Una neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando afecta a la población general se denomina NAC (neumonía adquirida en la comunidad), a diferencia de la que aparece en pacientes ingresados en el hospital o que tienen factores de riesgo asociados a mayor probabilidad de infección por patógenos resistentes a los antimicrobianos. 2.EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología es difícil de establecer, porque la mayoría se diagnostican en atención primaria y no llegan al hospital. La incidencia anual en adultos oscila entre 1 y 10 casos por cada 1.000 habitantes, con tasas superiores en edades extremas de la vida (niños de corta edad y ancianos fundamentalmente), en los varones y en invierno. Es la infección que con mayor frecuencia justifica un ingreso de un paciente en el hospital. IMPORTANTE Es la causa más habitual de muerte de origen infeccioso (menos del 2% en tratados ambulatoriamente y de un 10% en pacientes ingresados). Más mortalidad en los ingresados que en los tratados ambulatoriamente. IMPORTANTE El 10% aproximadamente de los ingresados precisa tratamiento en UCI, con tasas de mortalidad mayores en este caso. Factores de riesgo asociados a una infección por agentes patógenos multirresistentes (se ha saltado este punto). ○ Hospitalización en los últimos 3 meses durante 48 horas o más ○ Hospitalización actual de más de 4 días ○ Diálisis crónica. ○ Residencia en asilos o centros asistenciales de cuidados mínimos. ○ Tratamiento intravenoso domiciliario en los últimos 30 días. ○ Convivencia con personas infectadas por agentes patógenos multirresistentes ○ Alta prevalencia de resistencia antimicrobiana en la comunidad o en la unidad asistencial ○ Terapia antimicrobiana en los últimos 3 meses. ○ Terapia antimicrobiana en los últimos 3 meses. ○ Alta prevalencia de resistencia antimicrobiana en la comunidad o la indiada asistencia. 1  ○ Atención domiciliaria por heridas u otros cuidados especializados de enfermería. ○ Tratamiento inmunosupresor o enfermedad inmunodepresora. 3. ETIOLOGÍA La etiología depende de la población, y de la zona geográfica. La tasa de diagnóstico etiológico se sitúa en torno al 10-20% de los pacientes, lo cual obliga a hacer un tratamiento empírico de entrada. Los principales agentes etiológicos son: 3.1. Streptococcus pneumoniae (neumococo) Causante de casi la mitad de las NAC. Es el primer germen en el que debemos pensar cuando tratemos una NAC. Casi 1/3 de las neumonías que precisan UCI están causadas por este germen. Es por tanto la causa más frecuente de NAC (PREGUNTA DE EXAMEN). 3.2. Mycoplasma pneumoniae Es el más frecuente en adultos jóvenes sin comorbilidad asociada y que forman parte de poblaciones cerradas (como, por ejemplo, residencias de soldados o de estudiantes). Se dan ondas epidémicas cada 3-4 años. Es un germen atípico que requiere distintos antibióticos que el neumococo. Está acompañado de otras bacterias. 3.3. Chlamydia pneumoniae Tiene carácter endémico y epidémico. Hay estudios que indican que no está muy claro su papel, que estaría ahí acompañando a otras bacterias, pero sin ser la causante directa. Se ve más en pacientes jóvenes; es una bacteria atípica. 3.4. Legionella pneumophila Varía de unas zonas a otras. Más frecuente en la zona del Mediterráneo. Constituye menos del 1% en pacientes ambulatorios frente al 15-28% en ingresados (1/4 precisa UCI). Es más frecuente como neumonía hospitalaria, por tanto. Suele cursar con cuadros de fiebre, diarrea, elevación de transaminasas… no con cuadros de expectoración. Da brotes epidémicos o casos esporádicos con más frecuencia a fumadores, ancianos, enfermos crónicos o pacientes con tratamiento con corticoides. 2 3.5. Coxiella burnetti (fiebre Q) Es menos frecuente que los anteriores, se da sobre todo en gente que está en contacto directo o indirecto con animales, frecuente en personas que viven en el campo y veterinarios. 3.6. Influenzavirus A y B (gripe A y B), Parainfluenzavirus 1, 2, 3, Adenovirus y Virus Respiratorio Sincitial (VRS, más frecuente en niños) Causan hasta el 18% de las NAC. Son más frecuentes en niños, ancianos y en invierno. Pueden facilitar una infección bacteriana secundaria en pacientes crónicos. Es bastante frecuente la coinfección de la gripe con Staphylococcus aureus. IMPORTANTE: CASO CLINICO VRS → más frecuente en niños que en adultos. SARCOV-2 → puede dar un cuadro de neumonía bilateral muy grave que puede llevar a los pacientes a la UCI con facilidad. 3.7. Staphylococcus aureus resistente a meticilina Se ha descrito en los últimos años como agente causante de NAC (antes se consideraba solo de hospitalaria). La cepa comunitaria es portadora del gen de la leucocidina de Panton-Valentine (toxina necrosante que produce un cuadro grave con lesiones pulmonares cavitarias bilaterales). 3.8. Haemophilus influenzae Varía entre el 2-11% de los casos. Se da sobre todo en pacientes ancianos y pacientes con EPOC. MIR. 3.9. Enterobacterias Constituye un 10% de los ingresos por NAC; no obstante, son más frecuente como causa de neumonía intrahospitalaria. Se da en enfermos crónicos (insuficiencia cardiaca, por ejemplo) y ancianos. 3.10. Pseudomonas aeruginosa Representa el 4-15% de los casos de NAC. Sospechar en situaciones graves (ej: neumonía grave) y pacientes con defectos estructurales de pulmón (bronquiectasia o EPOC evolucionado). 3  4. PATOGENIA Los microorganismos llegan a los alveolos y a los bronquiolos terminales a través de:  La vía aérea formando parte de aerosoles inhalados (con la tos emitimos virus principalmente, pero también hongos, micobacterias y bacterias atípicas).  Aspiración de las secreciones orofaríngeas, más frecuentemente (resto de microorganismos NO virus). IMPORTANTE Virus: Un ejemplo muy típico de la formación de aerosoles es la gripe, siendo esta la razón por la cual se pide a los pacientes que tapen su boca al estornudar/toser. En condiciones normales las vías aéreas se mantienen relativamente estériles gracias a los mecanismos de defensa. Las defensas en el alveolo dependen de los macrófagos alveolares que fagocitan y destruyen a los patógenos evitando una infección clínicamente evidente. Cuando el inóculo bacteriano es mayor o más virulento, los macrófagos se ven desbordados e inician una respuesta inflamatoria reclutando leucocitos polimorfonucleares al espacio alveolar (vertiendo elastasa, peroxidasa…). Producen una inflamación, neumonitis. 5. ANATOMÍA PATOLÓGICA Lo que tiene lugar es una infiltración neutrofílica y exudación de proteínas plasmáticas que afectan preferentemente a los sacos alveolares. Algunos gérmenes (S. aureus sobre todo y SARM y K. pneumoniae) pueden producir necrosis con destrucción del parénquima pulmonar y formación de abscesos. Normalmente la recuperación estructural del pulmón es total, aunque en algunos casos se puede quedar una fibrosis local residual. 6. FISIOPATOLOGÍA La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio (pus) condiciona la presencia de alvéolos perfundidos, pero no ventilados, lo que provoca una hipoxemia (alteraciónV/Q a la baja). El vaso esta normal, pero el alveolo al estar relleno de pus, no se ventila. En respuesta a la hipoxemia se produce hiperventilación secundaria y alcalosis respiratoria (pH > 7,45). La hipercapnia es rara, salvo en niños, en neumonías muy extensas y en pacientes graves con enfermedad pulmonar previa, por ejemplo, un paciente EPOC. Es una característica muy grave. 4 7. CLÍNICA Se caracteriza por la presencia de fiebre alta, afectación del estado general (tiritonas, escalofríos) y cualquier combinación de síntomas respiratorios como tos (90%), expectoración (66%, especialmente verdosa o amarillenta), disnea (66%), dolor torácico pleurítico (50%, dolor al respirar hondo o toser y le corta la respiración, por un roce entre las pleuras; este dolor desaparece cuando aumenta el derrame pleural) y hemoptisis (15%). En ancianos a veces debuta como un cuadro confusional con disminución del nivel de conciencia o descompensación de enfermedad crónica previa, y puede no tener hasta ni fiebre. El cuadro es menos florido que en jóvenes, lo cual no implica menor gravedad. 7.1. Exploración física Los signos más frecuentes son taquipnea, taquicardia e hipertermia. Tener en cuenta que los pacientes ancianos no suelen tener estos síntomas. La auscultación suele ser anómala, si bien los signos de consolidación sólo están presentes en un tercio de los casos que precisan ingreso (crepitantes o soplo tubárico). Casi nunca se observan en los casos más leves. Podemos encontrar crepitantes en las zonas de consolidación, soplo tubárico… Fundamental hacer una Rx de torax. 7.2. Exploraciones complementarias Casi la mitad de pacientes con infección de vías bajas se diagnostican y tratan en la comunidad sin precisar exploraciones adicionales (siendo esta la razón por la cual hay un mal registro de las mismas). De cualquier manera, tenemos las siguientes pruebas y análisis: 7.2.1. Datos de laboratorio: Leucocitosis: no es un dato sensible ni específico. Procalcitonina sérica y PCR: la procalcitonina puede ser útil para hacer un diagnóstico diferencial de la neumonía bacteriana de otros cuadros (no suele aumentar en la vírica), y ambas para ver la respuesta al tratamiento, donde se espera una disminución de su nivel. Estudios bioquímicos, hematológicos y gasometría arterial basal: útiles para establecer la gravedad de la neumonía (anemia…). 5 7.2.2. Radiología Radiografía de tórax: hay que hacer SIEMPRE una rx de tórax cuando sospechamos que el paciente tiene una neumonía. Podemos ver si hay presencia de infiltrados pulmonares y permite identificar complicaciones asociadas (derrame, cavitación). TAC de tórax: tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía, pero sólo se indica en la evaluación de posibles complicaciones o ante la duda para buscardiagnósticos alternativos. Toda condensación radiológica de reciente aparición, no atribuible a otra causa y acompañada de fiebre de meneos de 1 semana de evolución, debe considerarse y tratarse como una neumonía, mientras no se demuestre lo contrario. IMPORTANTE. 6 8. DIAGNÓSTICO El diagnóstico no siempre es fácil. Entre el 5-30% de pacientes diagnosticados inicialmente de NAC, tienen otro proceso (inmunológico, inflamatorio, tumoral…). Identificar el patógeno responsable no parece asociarse a una estancia hospitalaria más corta o a una menor mortalidad, es decir, va bien el tratamiento empírico. Además, el intentar determinar el patógeno nos hace perder recursos y tiempo, que es crucial. Algunos datos clínicos, analíticos y radiológicos pueden orientar hacia determinados patógenos, pero en ningún caso nos van a permitir un diagnóstico específico. Deben emplearse más técnicas diagnósticas invasivas en neumonías más graves y pocas o ninguna en las leves (en estas, se dan antibióticos empíricos solamente). 8.1. Tinción de gram y cultivo de esputo La rentabilidad del Gram depende de la calidad de la muestra (a veces se coge saliva y no esputo, se recomienda coger muestras de las vías bajas), la rapidez de procesamiento (si tardan 6 horas, no es útil), la experiencia del microbiólogo que va a observar la muestra y la existencia de tratamiento previo o no. La visualización de una bacteria predominante (S. pneumoniae) puede ser útil para establecer la causa. El Gram no detecta bacterias atípicas o virus. El cultivo de esputo plantea problemas parecidos, ya que el cultivo de algunos microorganismos requiere técnicas especiales y varios días. 8.2. Hemocultivo Debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados con NAC grave. Nos da un diagnóstico en el 5-14% de los casos. 8.3. Detección de antígenos Antigenuria frente a neumococo (detecta Ag polisacárido C de la pared). Es una prueba rápida y sencilla con capacidad para identificar neumonía neumocócica incluso una vez iniciado el tratamiento. Esto es debido a que el Ag persiste a los 20 días en 2/3 de los pacientes. Antigenuria frente a Legionella. Pueden pasar varios días antes de resultados positivos y en ocasiones el antígeno persiste durante semanas (por tanto, se debe esperar antes de pedir esta prueba). Es fundamental en el tipo 1, causante de lamayoría de infecciones por Legionella en nuestro medio. 7 8.4. Serología Consiste en una detección en suero de una respuesta específica de anticuerpos frente a determinados patógenos. No tiene gran uso. En alrededor del 70% de los enfermos la positividad se basa en la demostración de una seroconversión a las 4-9 semanas (información tardía en el mejor de los casos, en el 20% de los casos no hay seroconversión). Puede dar falsos positivos. Su uso es principalmente para estudios epidemiológicos, NO para la clínica. 8.5. Técnicas de biología molecular Mediante PCR pueden detectarse secuencias de ADN de los principales patógenos respiratorios. Actualmente se utilizan para el diagnóstico de micobacterias y algunos virus respiratorios (coronavirus y virus de la gripe, principalmente). 8.6. Técnicas invasivas Si con todo lo anterior no conseguimos un diagnóstico, podremos hacer: Toracocentesis1: ○ Siempre que exista derrame pleural se debe realizar, sobre todo para descartar el empiema (que puede progresar a shock séptico, requiere que el cirujano torácico le coloque un drenaje), que es uno de los factores principales asociados a fracaso terapéutico en los primeros días de ingreso. La zona de pinchar, es el espacio intercostal, se localiza mediante ECO, anteriormente era mediante la auscultación. ○ Hay que realizar cultivos en el líquido. ○ Habrá también que hacer una determinación de glucosa (disminuida), proteínas (exudado o trasudado), LDH (aumentada) y pH (< 7,20 indica drenaje, aunque no sea purulento) para descartar complicaciones y saber si tiene criterios para hacer un drenaje. ○ Neumonía + fiebre + derrame = PINCHAMOS SIEMPRE AL PACIENTE PARA HACERLE UNA TORACOCENTESIS. Broncoscopia con BAL (lavado broncopulmonar, se basa en introducir el broncoscopio en un bronquio y destilamos suero, y lo volvemos a recoger) y catéter telescopado (se basa en introducir el broncoscopio en la zona infiltrada junto con un cepillo protegido en la punta; una vez llegamos, expulsamos la punta y hacemos un legrado, y para evitar contaminar, volvemos a proteger) con cultivos cuantitativos. Biopsia de pulmón abierta pulmonar. El profesor ha dicho que ha visto muy pocos casos. 8 Para hacer la toracocentesis, se busca la zona de mayor hipofonesis (comparando siempre con el otro pulmón), se marca y se desinfecte la zona, se pide al paciente que no se mueva y se pincha. *En caso de hacer una toracocentesis y obtener un líquido lechoso (color pardo), se trata de un Empiema o Kilotorax. 9. TRATAMIENTO La selección inicial del tratamiento antimicrobiano es empírica. El inicio debe ser lo más precoz posible y hay que determinar dónde se va a tratar al paciente (casa, observación, ingreso en planta o UCI). Para saber dónde tratar al paciente hay distintos sistemas de evaluación de la gravedad de la NAC que ayudan a establecer el riesgo en un paciente concreto y a decidir tratamiento ambulatorio, ingreso en planta o ingreso en una UCI; disponemos de 2 escalas: Pneumoniaseverity index y CURB65. 9.1. Pneumonia severity index (PSI) Este complejo índice recoge una serie de parámetros demográficos y le da una puntuación al paciente según los datos que coincidan con él. Nos va a permitir diferenciar la neumonía en 5 grupos de menor a mayor gravedad. Según esto trataremos a los pacientes de clase I y II de manera ambulatoria, salvo si tiene una hipoxemia (criterio de ingreso directo). La clase III son pacientes en observación (24- 48 h al menos), que si hay que darles el alta hay que estar muy pendientes de ellos. Los casos más graves (IV y V) hay que ingresarlos sí o sí. En el caso de que tenga un derrame pleural también se ingresaría para observarlo por si hiciera un empiema. No viene en los criterios, pero se hace normalmente en la práctica clínica de esa forma. Esta escala es útil, sobre todo, para discriminar los casos leves, pero tiende a infraestimar los casos graves. 9 Clase de Fine Puntuación Muerte 30 días % Clase I Si < 50 años y sin neoplasia ni 0.1 insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad hepática o renal Clase II < 70 0.6 Clase III 71-90 0.9-2.8 Clase IV 91-130 8.2-9.3 Clase V >130 27-29.2 Característica Puntuación Edad (hombres) Nº de años Edad (mujeres) Nº de años - 10 Asilo o residencias +10 Enfermedad neoplástica +30 Enfermedad hepática +20 Enfermedad cardiaca congestiva +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal +10 Estado mental alterado +20 Frecuencia respiratoria ≥ 30 +20 PA sistólica < 90 +20 Temperatura < 35º o ≥ 40 +15 Pulso ≥ 125 +15 pH arterial < 7.35 +30 BUN > 30 mg/dl (Urea ≥ 65 mg/dl) +20 Na250mg/dl +10 Hematocrito +10 pO2 < 60 mmHg +10 Derrame pleural +10 10  9.2. CURB65 CURB65 es un conjunto de siglas de los diferentes parámetros que evalúa esta prueba: Confusión Urea > 42 mg/dl (7 mmol/l) Frecuencia Respiratoria ≥ 30 respiraciones/minuto Blood pressure (tensión arterial): TAd ≤ 60 mmHg; TAs < 90 mmHg. Edad ≥ 65 años. Cada característica presente se puntúa con 1 punto, estableciéndose la siguiente escala de riesgo: ○ 0-1: Bajo riesgo (mortalidad 1,5%). ○ 2: Riesgo intermedio (mortalidad 9,2%). Se recomienda ingreso. ○ 3-5: Alto riesgo (mortalidad 22%). Se recomienda valorar UCI. Todos estos datos son indicativos de gravedad. La escala de CURB 65 es buena para captar a los pacientes de alto riesgo. Cuando son pacientes de alto riesgo (3 puntos o más) son los que hay quevalorar en UCI. 9.3. Tratamiento ambulatorio (NO dosis, SI nombres) En resumen, serán tratamientos orales, ya que mandamos al paciente a su casa. El germen más frecuente que hay que cubrir es el neumococo fundamentalmente, frente al cual usamos amoxicilina-clavulonico1g/8 h V.O. Contra gérmenes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) usamos macrólidos (claritromicina 500 mg/12h V.O. o azitromicina 500 mg/24h V.O.) Pacientes con enfermedades crónicas o factores de riesgo para estar infectado por neumococo resistente, por H. influenzae o gramnegativos entéricos usamos fluoroquinolona antineumocócica (levofloxacino 500-750 mg/24h V.O. o moxifloxacino 400 mg/24h V.O.), que también cubriría gérmenes atípicos. Opción con buenos resultados. Otra opción es utilizar amoxicilina-clavulánico 2000/125 mg/12h V.O. + macrólido. De hecho, el profesor nunca da amoxicilina sola, siempre con clavulánico y azitromicina o claritromicina. Es lo más habitual. Estas 2 últimas opciones parecen ser la mejores, debido a que los neumococos de nuestro entorno generalmente son resistentes. El macrólido se da para abarcar un mayor espectro en el tratamiento empírico, así cubrimos al neumococo y a los gérmenes atípicos. Esto pasa igual con la fluoroquinolona. 11 9.4. Tratamiento hospitalario Hay que seguir sospechando del neumococo, pero aumenta la posibilidad de que el neumococo sea resistente o que pueda ser por gramnegativos. Hay que tener en cuenta gérmenes atípicos como la Legionella (ya no solo Mycoplasma y Chlamydia). El tratamiento empírico inicial se basa en lo siguiente, considerando que al estar ingresado serán fármacos intravenosos. ○ Cefotaxima 1 g/6 h IV o ceftriaxona 1-2 g/24 h IV o amoxicilina- clavulánico 1-2 g/8 h IV + macrólido IV (claritromicina 500 mg/12 h o azitromicina 500 mg/24 h). ○ Una alternativa puede ser una fluoroquinolona antineumocócica. ○ Si el paciente mejora, se puede hacer un tratamiento secuencial, en el cual se pasaría a fármacos orales. 9.5. Tratamiento en UCI Se basa en lo siguiente, todo intravenoso. Tratamiento de entrada: Cefalosporina de 3ª generación (para neumococo) + macrólido (atípicas) o levofloxacino IV (atípicas y neumococo resistente a cefalosporinas). Si existe sospecha de infección por P aeruginosa (ya que lo anterior no lo trata), neumococo resistente o infección por legionella: ○ Cefalosporina de 4ª generación (cefepime 1-2 g/12 h IV, además de neumococo cubre Pseudomonas), piperacillin-tazobactam 4/0,5 g/6-8 h IV, imipenem o meropenem 0,5-1 g/6-8 h IV (estos para Pseudomonas) + fluoroquinolona (ciprofloxacino 400 mg/8-12 h IV, levofloxacino 750-1000 mg/24 h IV, cubren las atípicas). Otra opción es cualquiera de los betalactámicos anteriores IV + aminoglucósido IV (tobramicina o amikacina) + azitromicina IV (para Legionella y gérmenes atipicos). Cuando se sospeche una infección por S. aureus resistente a meticilina se usa, además de todo lo anterior, asociar linezolid o vancomicina + nevofloxacino Cuando se piense que la NAC se debe a microorganismos anaeróbicos se recomienda la administración de: ○ Amoxicilina-clavulánico en dosis elevadas + ertapenem + clindamicina o moxifloxacino. Si el paciente está inmunodeprimido, además hay que asociar un antifúngico. 12 10. EVOLUCIÓN En general se debe esperar mejoría en 2-3 días, por lo que la pauta antibiótica se debe mantener sin modificarla al menos durante 72 horas, a no ser que exista deterioro clínico significativo o dispongamos de nueva información que recomiende un cambio. La fiebre puede durar entre 3 y 6 días y la leucocitosis desaparece en torno al 4º día. Los signos radiológicos regresan mucho más lentamente (pueden tardar hasta un mes), incluso pueden empeorar en los primeros días. Conceptos importantes: ○ Frente a neumonías que no responden al tratamiento: puede ser que se deba a una respuesta clínica inadecuada, a pesar del tratamiento antibiótico. Deberíamos plantearnos cambiar el tratamiento. ○ Frente a neumonías de lenta resolución: persistencia de infiltrados radiológicos a los 30 días de iniciado el cuadro (en ese caso hay que estar alerta y descartar otras patologías). Cuando NO hay respuesta al tratamiento tras 1 mes, hay que sospechar que el tratamiento ha sido incorrecto por nuestra parte, han aparecido complicaciones (como empiema) o se trata de una enfermedad no infecciosa. En este caso hay que realizar un TAC y una broncoscopia para descartar cosas como cáncer. 11. PRONÓSTICO La recuperación se da aproximadamente en una semana en la mayoría de los pacientes; en caso de no haber mejorado del todo, si es factible, pasamos de tratamiento IV a VO, y alta hospitalaria. En los que requieren ingreso, la mortalidad se estima en torno al 10%. Lamortalidad aumenta con la edad, si está taquipneico o taquicárdico, con la hipertensión arterial y con la hipotermia (IMPORTANTE). También se relaciona con la presencia de diabetes o neoplasia, deterioro del estado mental, bacteriemia, leucocitosis por encima de 30.000, leucopenia por debajo de 4.000 o con una afectación radiológica de más de un lóbulo; datos de mal pronóstico, y sobre todo, si la neumonía es bilateral. Reflejan una enfermedad más grave y una peor evolución la hipercapnia y un cociente PaO2/FiO2