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Tema 8 Trastornos disociativos Histeria: categoría nosológica, no utilizada en la actualidad en los sistemas de clasificación, que alude a un conjunto de trastornos mentales en los que los síntomas que no son de origen orgánico se producen y mantienen por motivos no conscientes dirigidos a alguna g...

Tema 8 Trastornos disociativos Histeria: categoría nosológica, no utilizada en la actualidad en los sistemas de clasificación, que alude a un conjunto de trastornos mentales en los que los síntomas que no son de origen orgánico se producen y mantienen por motivos no conscientes dirigidos a alguna ganancia real o imaginaria. Trastorno de identidad disociativo TID consideraban que era un trastorno inducido por determinados psicoterapeutas Esta idea fue propuesta Spanos 1996 modelo socio-cognitivo Disociación: interrupción o discontinuidad en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad, la emoción, la percepción, la representación del cuerpo, el control motor y la conducta, esta alteración de las funciones normalmente integradas puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica. [Delimitación conceptual y modelos explicativos ] Cuando es crónica genera sufrimiento y/o deterioro significativo, se la considera psicopatológica. La disociación en ocasiones podría atenuar la influencia de los acontecimientos vitales estresantes vividos, protegiendo a la persona al reducir el impacto psicológico de los mismos y facilitando la supervivencia. Tyer presentó una clasificación de las categorías diagnósticas de la disociación: -disociación de la personalidad: se incluye el TID. -disociación de conductas complejas: fuga disociativa y los estados de trance. -disociación de movimientos o sensaciones: histeria de conversión. -disociación de la función cognitiva: amnesia disociativa. -disociación de la percepción: despersonalización y la desrealización. -otros tipos de disociación trance y estados de posesión estados disociativos de corta duración adolescentes y jóvenes adultos la pseudodemencia histérica o síndrome de Ganser. Etzel Cardeña síntesis de los diferentes matices en los que el término disociación aparece en la literatura científica 3 agrupaciones: -Disociación como módulos o sistemas mentales no conscientes o no integrados 3 situaciones: a\. Disociación como ausencia de percepción consciente de estímulos entrantes o salientes fuga disociativa. b\. Selección como coexistencia de sistemas mentales separados que deben estar integrados en la conciencia estados mentales o del ego. c\. Disociación entre la conducta saliente o percepción inconsistente con la introspección verbal relatada por el sujeto -Disociación como alteración en la conciencia normal experimentada como una desconexión del yo o del entorno despersonalización o desrealización. \- Disociación como mecanismo de defensa rechazo intencional de contenidos emocionales sigue la perspectiva psicoanalítica. Trauma: generalmente se denomina trauma psíquico o trauma psicológico tanto a un evento que amenaza profundamente el bienestar o la vida de un individuo, como la consecuencia de ese evento en la estructura mental o vida emocional del mismo. Identidad: conjunto de pensamientos valores recuerdos y elementos conceptuales que constituyen la personalidad, el carácter, el modo de vida y la forma de actuar el de un individuo. Es un constructo complejo que proporciona la imagen consistente de uno mismo y que se va transformando constantemente en cada persona en un continuo proceso de adaptación al medio y a la cultura que lo rodea. Farina distinción entre desintegración y disociación: Desintegración: las emociones desbordantes y las defensas arcaicas activadas por los eventos traumáticos y las memorias de estas situaciones afecta a la conectividad cerebral. Esto afectaría de forma importante a las funciones integradoras de alto orden que subyacen a la conciencia, la continuidad de la identidad, del self, la percepción y el control de las emociones, el control conductual, la representación corporal y del movimiento y la mentalización. Disociación: por el contrario, implica que ante el fallo de integración se produce una recomposición de los elementos psíquicos, de modo más separado. Se producirá una reorganización funcional de la mente en distintas estructuras paralelas persistentes. Los síntomas relacionados compartimentalización como la amnesia, la personalidad múltiple, los trastornos conversivos, la fragmentación del sentido del self, los recuerdos traumáticos relacionales implícitos y las somatizaciones persistentes o la alexitimia. Personalidad múltiple o trastorno de identidad disociativo: Existencia de 2 o más personalidades o identidades o estados de personalidad manifestándose cada vez solo una de ellas, tomando el control de la conducta de la persona de forma recurrente. 1\. La teoría de la disociación estructural Van der Hart Propone la disociación como mecanismo de respuesta al trauma, abarca desde el trastorno por estrés postraumático TEPT, hasta los cuadros postraumáticos graves, estando el trastorno de identidad disociativo TID o personalidad múltiple en el extremo de este espectro post trauma. Según esta teoría el sistema de defensa frente a la amenaza, y el sistema que lleva adelante las tareas de la vida cotidiana se disocian como respuesta al acontecimiento traumático. 2\. El modelo auto-hipnótico Propone que la disociación se produciría en sujetos altamente hipnotizables, que se distanciarían de la vivencia traumática a través de ese Mecanismo, como modo de auto-protección. 3\. El modelo BASK Behavior, affect, sensation, knowledge Según este planteamiento el funcionamiento integrado de procesamiento de la información requiere un funcionamiento sincrónico de los cuatro ejes. La disociación se produciría por la desconexión de uno de estos elementos del resto. 4\. El modelo SIBAM Sensaciones, imágenes, conductas, afectos y significados-Meanings En este modelo el intento de los sujetos traumatizados de controlar la sensopercepción provocaría que esta quedara bloqueada dando lugar a la clínica traumática posterior. Lo que todos ellos tienen en común es que hablen de falta de integración de los procesos mentales, pudiendo ir desde los elementos perceptivos y los componentes básicos de una experiencia a fenómenos psicológicos complejos. Categoría diagnóstica de los trastornos disociativo en los sistemas de diagnóstico psiquiátrico actuales CIE -11: -trastorno de identidad disociativo parcial -trastorno de identidad disociativo -amnesia disociativa -trastorno de trance y posesión -trastorno de trance -trastorno disociativo del movimiento la sensación o la cognición -trastorno de despersonalización y desrealización -otros trastornos disociativos DSM-5: -trastorno de despersonalización desrealización -amnesia disociativa especificar si con fuga disociativa -trastorno de identidad disociativo -otros trastornos disociativos especificados -trastorno disociativo no especificado Los trastornos disociativos en las clasificaciones internacionales CIE-11 Nueva categoría: Trastorno disociativo Elimina la previa de trastornos neuróticos somatomorfos y con relación al estrés. Se eliminan los conceptos de conversión y personalidad múltiple. Conversión se sustituye por trastorno disociativo del movimiento la sensación o la cognición. Personalidad múltiple por trastorno de identidad disociativo total y parcial. Conversión: transformación de un conflicto inconsciente en manifestaciones somáticas sensoriales o motoras, fenómeno típico que se asociaba al concepto de histeria o neurosis de conversión. DSM-5 La fuga psicógena que actualmente es fuga disociativa se integra como una subcategoría del trastorno de amnesia disociativa. Se ha creado la categoría otro trastorno disociativo especificado. Los síntomas disociativos pueden alterar posiblemente todas las áreas del funcionamiento psicológico: Se pueden experimentar bien como síntomas disociativos positivos: intrusiones espontáneas en la conciencia y el comportamiento junto con pérdida de la continuidad de la experiencia subjetiva. O se pueden experimentar como síntomas disociativos negativos: incapacidad para acceder a información o controlar funciones mentales normalmente accesibles o controlables. [Diagnóstico y características clínicas ] Criterios diagnósticos de los trastornos digestivos según DSM-5 Pag. 264 Tabla 8.2 Transdiagnóstico: expresión resultante de la conjunción de 2 palabras transversal y diagnóstico y que hace referencia al enfoque centrado en buscar e identificar aquellos factores esenciales que son comunes a muchos trastornos psicológicos. Cardeña y Carlson -Una pérdida de continuidad en la experiencia subjetiva con intrusiones involuntarias y no deseadas en la conciencia y en la conducta. -Una incapacidad para acceder a información o para controlar funciones mentales manifestada mediante síntomas tales como lapsos en la conciencia y la memoria de la identificación del sí mismo que suelen estar sujetos a dicho control. -Una sensación de desconexión experiencial que puede incluir una distorsión perceptiva respecto al sí mismo o al entorno. Steinberg y Schnall 5 ámbitos en la disociación: Amnesia, despersonalización, desrealización, confusión de identidad y alteración de identidad. Estos dominios pueden agruparse en 3 grandes áreas -Alteraciones de la memoria -Alteraciones perceptivas -Alteraciones de la identidad autoconciencia Schimmenti y Sar: Los síntomas podrían agruparse en 3 grandes núcleos: -Aquellos que se manifiestan en el mundo interno -Y los que hacen en el mundo externo denominando los procesos disociativos intra-tensivos versus extra-tensivos. Elementos que podrían indicar la presencia de un trastorno de este tipo -amnesia total o parcial en relación con la historia personal de la infancia y adolescencia -múltiples diagnósticos psiquiátricos a lo largo del tiempo y diferentes perfiles de síntomas -amnesia en relación con conversaciones aspectos de la vida y el comportamiento como el daño auto infligido -resistencia de cualquier trastorno mental a mejorar con los tratamientos estándar -trastorno límite de la personalidad con daños graves auto infligidos sin responder a la terapia dialéctico comportamental -aparición reciente de síntomas en la edad adulta [Características clínicas y curso evolutivo ] a\. Trastorno de identidad disociativo TID Antes conocido como trastorno de personalidad múltiple se observa la coexistencia en una misma persona de 2 o más identidades distintas. Discontinuidad importante del sentimiento del sí mismo o de la propia identidad junto con alteraciones del afecto, el comportamiento, la memoria, la percepción y la cognición y el funcionamiento sensorial motor. El TID está íntimamente ligado a experiencias infantiles traumáticas, los sujetos han padecido múltiples maltratos interpersonales en la infancia y en la vida adulta abuso físico y sexual. La personalidad original suele ser más sumisa, más pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Características clínicas más habituales: -Alteraciones de la memoria -Cada identidad parece tener su propia configuración de memoria -Síntomas depresivos -Ideación suicida -Clínica de ansiedad -Comportamientos agresivos -Somatizaciones -El curso suele ser fluctuante y tiende a ser crónico y recurrente -Puede surgir en cualquier etapa evolutiva b\. Trastorno de despersonalización/desrealización La despersonalización consiste en una sensación de extrañeza como si la persona se observará funcionar en automático, se vería desde fuera de sí misma la persona se siente como un robot. Desrealización: Alteración de la percepción o experiencia del mundo externo de manera que éste parece extraño e irreal, las personas pueden parecer desconocidas o mecánicas. Despersonalización: Experiencia de alteración de la percepción o experiencia de uno mismo de modo que uno se siente distanciado del propio cuerpo o de los propios procesos mentales, como si se trata de un observador exterior. El sistema unitario de despersonalización se compone de varios factores: Experiencias corporales anómalas, entumecimiento físico o emocional y distorsiones temporales con memoria subjetiva anómala. El trastorno aparece con mayor frecuencia cercano a la edad adulta, puede surgir desde la infancia y la adolescencia. La edad de inicio media se sitúa en los 16 años, siendo infrecuentes o aparición a partir de los 40 años. El curso suele ser crónico. La duración puede ser breve o prolongada. c\. Amnesia disociativa incluyendo fuga disociativa Según el DSM-5 esta manera de amnesia supone la presencia de uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal autobiográfica importante generalmente de naturaleza traumática o estresante. Afecta la memoria episódica explícita La memoria episódica implícita, la memoria semántica y de procesamiento suelen permanecer intactas. Por lo general tiende a ser retrógrada y selectiva sobre acontecimientos que tienen una alta carga emocional para el paciente. La duración de la pérdida de la memoria puede ser de minutos a años. La edad de inicio puede surgir en cualquier momento evolutivo, en los menores es más difícil de evaluar. La amnesia disociativa puede presentarse en las siguientes modalidades: -Localizada: es la más común es frecuente tras catástrofes naturales o delitos violentos -Selectiva: su matización es la existencia de un recuerdo parcial de los hechos, también es la más frecuente junto con la localizada. -Generalizada: abarca una pérdida transitoria de memoria sobre toda la vida del individuo. -Continúa: la pérdida de memoria está vinculada desde un momento concreto del pasado hasta el presente incluyéndolo. -Sistematizada: pérdida de memoria que afecta solo a acontecimientos específicos y el material relacionado con ellos, aquí dentro se encuentran los flashbacks disociativos la automutilación, los intentos de suicidio y otras conductas de alto riesgo, además de los síntomas depresivos, sexuales, auto-hipnóticos y de despersonalización. Amnesia disociativa: Sin capacidad para recordar información relacionada con acontecimientos estresantes, no es debida a un trastorno mental orgánico y es demasiado extensa como para ser explicada a partir del olvido ordinario. d\. Fuga disociativa En el DSM-5 aparece como un aspecto a especificar dentro del diagnóstico más general de amnesia disociativa. Se caracteriza básicamente por un estrechamiento de la conciencia. La persona escapa física y mentalmente manifestándose como un deambular. Aparentemente como un propósito vagabundeo desorientado, se asocia a amnesia de la identidad o de otra información autobiográfica importante. Más frecuente en adultos, los episodios de fuga suelen estar desencadenados por experiencias vitales altamente traumáticas y estresantes para los sujetos. La duración del episodio es variable desde horas a semanas. El curso implica episodios con remisiones espontáneas. CIE 11 también la presenta como una característica que puede darse o no darse dentro de la categoría de la amnesia disociativa y la describe como una pérdida del sentido de la identidad personal, que lleva a la persona a viajar repentinamente lejos de su entorno habitual durante un periodo de tiempo pudiendo asumir una nueva identidad. Respecto al funcionamiento de la memoria en los episodios de fuga se manifiestan dos aspectos: -Memoria autobiográfica durante el estado de fuga, hay amnesia retrógrada para los acontecimientos premórbidos, no recuerdan acontecimientos anteriores al estado de fuga. -Memoria semántica: suele estar preservada excepto alguna información semántica relativa a la identidad personal, nombre, fecha de nacimiento y nombre de los familiares. d\. Trastorno de trance y trastorno de trance y posesión Se hace referencia a una pérdida temporal de sentido de la identidad personal y de la plena conciencia del entorno, solo se incluyen en esta categoría los estados de trance que son involuntarios o no deseados al margen de ceremonias religiosas o culturales aceptadas. No debe usarse esta categoría si esta experiencia puede estar relacionada con un trastorno somático o con una intoxicación por consumo de sustancias. El CIE 11 describe esta experiencia como una pérdida temporal de sentido de la identidad personal que es reemplazada por una posesión de identidad externa en la que la persona experimenta acciones que son controladas por dicho agente poseedor. Epidemiología Los trastornos de disociativo constituyen un problema de salud mental frecuente El 29% en pacientes psiquiátricos ambulatorios de los que un 6% tenía un trastorno de identidad disociativo. Entre el 20% y el 35% de la población clínica adulta Entre un 0,3 y un 1,8% de población no clínica La prevalencia global en la población general de los trastornos disociativos está alrededor del 2,4%. Los datos del DSM-5 las tasas de prevalencia anual en los Estados Unidos son: -el 1,5% para el de identidad disociativo -el 1,8% para la amnesia disociativa -el 2% para la despersonalización de realización La fuga disociativa tiene una prevalencia del 0,2% Diferencias por sexo tanto el trastorno de identidad disociativa como el de despersonalización desrealización son más frecuentes en mujeres adultas de 3 a 9 veces más en el trastorno de identidad disociativa y dos veces más en el de despersonalización de realización. Comorbilidad y diagnóstico diferencial Comorbilidad La comorbilidad de la clínica y trastornos disociativos suele ser común con los siguientes cuadros clínicos: -trastornos de ansiedad y relacionados con el trauma -trastornos depresivos -trastornos de síntomas somáticos -enfermedades médicas relacionadas con estrés constante -estados de privación sensorial, fatiga, convalecencia, alteraciones en el sueño -consumo de sustancias -trastornos de la conducta alimentaria y trastornos obsesivo-compulsivos Si tiene comorbilidad con trastornos del Estado de ánimo de la personalidad o del consumo de sustancias aumenta el riesgo de presentar conductas de riesgo autodestructivas en los pacientes con trastornos disociativo. Diagnóstico diferencial 1\. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica lesión cerebral o traumatismo craneal. 2\. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental: -esquizofrenia u otras cuadros psicóticos y trastorno bipolar -trastorno depresivo -trastorno de ansiedad -trastornos de personalidad y trastorno de síntomas somáticos 3\. No puede deberse a cuadros de simulación trastornos facticios o del deterioro de las funciones cognitivas debido a la edad. 4\. La clínica disociativa observada se tiene que hacer un correcto diagnóstico entre los propios trastornos disociativo no se harán diagnósticos independientes con la amnesia disociativa o el despersonalización. Etiología A. Trauma y apego En la evaluación clínica agencia examinar los vínculos afectivos y la historia de apego para poder identificar posibles fallos en el desarrollo -presencia de alguien a quien recurrir constantemente durante los primeros años de vida disponía de una atención estable y constante durante la crianza -aprendizaje y lenguaje relacionado con la experiencia y respuestas a las emociones; invisibilidad la necesidad de estar seguro y de no ser notado visto -la necesidad de ser visto y los comportamientos derivados de sentirse visto como logros o acciones -cambio de roles para no ser visto como niño por ejemplo asumir el rol de cuidador B. regulación emocional la disociación puede generarse en episodios repetidos de desregulación emocional en la infancia Sander mostró que cuando los niños sufren estresores significativos se produce inicialmente un incremento de la activación o arousal. Hiperactivación desactivación si la falta de respuesta apropiada es muy frecuente puede alterarse el desarrollo de estrategias maduras de regulación emocional. El trauma del desarrollo abuso y negligencia en la infancia puede afectar a la mielinización del córtex prefrontal medial implicado con las funciones ejecutivas y la regulación de la amígdala. La exposición excesiva al cortisol debido al estrés crónico dañará también las células del hipocampo. Se formarían así memorias emocionales y sensoriales pero no una memoria episódica y declarativa. Aunque el TEPT se ha asociado a una hipofunción del córtex prefrontal medial y la del cingulado anterior y a una activación de la amígdala. El disociativo presenta una hiperactivación de las áreas reguladoras y una hipofunción de la amígdala y la ínsula. [Recomendaciones para la evolución y el tratamiento ] evaluación -Escalas de cribado DES: Escala de experiencias disociativas -Escalas diagnósticas autoadministradas MID: inventario multidimensional de disociación de Dell -Entrevistas estructuradas cuestionarios de examen del Estado mental para disociación Escalas y entrevistas más importantes: Escala de experiencias de asociativas DES: 28 ítems, tipo likert de 0 a 100%. Cuestionario de síntomas disociativos y somatomorfos: 20 ítems Examen del Estado mental para disociación que facilita una exploración exhaustiva de los síntomas disociativos, amnesia, autohipnosis, síntomas de estrés postraumático procesuales, somatomorfos, afectivos. Dissociative Disorders Interview Schedule Structure clinical interview for DSM-IV: Analiza amnesia despersonalización desrealización confusión de identidad y alteración de identidad. Trauma and Dissociation Symptoms Interview: Entrevista semi estructurada y diseñada para evaluar la gravedad de la calidad de los síntomas disociativos. Tratamiento Se recomienda enfoque de terapia integradores, con sesiones individuales idealmente de duración media-larga, no alejadas en el tiempo siendo tratamientos que suelen durar años sobre todo en los casos más graves. Estabilización Conseguir fortalecer y estabilizar al paciente, se focaliza en la regulación emocional respiración, relajación, mindfulness, growing. La persona necesita también aprender a tolerar emociones, tomar conciencia de ellas y modularla sin juzgarlas. Solución de problemas, aceptación, el autocuidado y la eficiencia interpersonal. Procesamiento del trauma La segunda fase es la del procesamiento de los recuerdos, esta fase se centrará en confrontar y trabajar e integrar memorias traumáticas, no es una descarga sino una elaboración e integración de la experiencia. simplemente reactivar el recuerdo traumático puede suponer revivir el trauma con escaso beneficio o con una potencial re-traumatización. Integración y rehabilitación Nos centraremos en facilitar la reconexión, priorizaremos la reintegración de la personalidad y la recuperación de la funcionalidad interpersonal y social el paciente ha de ser el autor y el árbitro de su recuperación. Los otros pueden ofrecer consejos, sostén, afecto y cuidado, pero no cura. Hay que tener presente que las personas gravemente traumatizadas pueden presentar una historia con importantes problemas de apego temprano, es muy probable que los sujetos con los que trabajemos presenten alta sensibilidad al rechazo o la desatención. La culpa y la vergüenza forman parte de las respuestas normales del trauma. Líneas marcadas por Van der Hart: -Ayudar a los pacientes a establecer una seguridad tanto interna como externa sin necesidad de ser rescatados. -Trabajar sistemáticamente con las partes disociativas del paciente de manera que se facilite la integración en lugar de una mayor disociación. -Establecer y mantener límites útiles. -Facilitar formas específicas de mantenerse centrado en el proceso en lugar del contenido. -Tratar compasiva y eficazmente el apego desorganizado y la dependencia del terapeuta. -Ayudar a los sujetos a integrar los recuerdos traumáticos, aprender a manejar cuando están enfurecidos, avergonzados e incapaces de confiar en el terapeuta. -Comprender y trabajar compasivamente con las resistencias como una co-creación tanto del paciente como del terapeuta.