Tratamiento del Ictus Isquémico PDF

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NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro TEMA 7.2 Tratamiento del ictus isquémico Dr. José María Ramírez Moreno 1. Tratamiento. 2. Prevención de las complicaciones. 3. Pronóstico. 4. Prevención secundaria del ICTUS. 5. Casos clínicos. Con el tratamiento se trata de minimizar el impacto del ictus. Nos podemos encontrar con un paciente que viene con un pequeño infarto ya establecido y una zona de penumbra más o menos extensa, con afectaciones que modificarán la calidad de vida del paciente de forma permanente. La intervención en las primeras horas es muy importante, siendo el principal objetivo ser rápidos para evitar que la zona de penumbra pase a zon a isquémica. Y ante esto podemos tomar dos actitudes:  Cuidados estándar. Nos llevará a que el área de penumbra se necrose también y el paciente puede fallecer si es muy extensa o quedar con discapacidad residual severa.  Intervención neuroprotectora. Nos permite reducir la zona de necrosis isquémica y recuperar la zona de penumbra, que nos permite un mejor pronóstico y una mucha mejor rehabilitación. Este enfoque del tratamiento del ictus que se tiene hoy en día es una absoluta revolución, hablamos de pasos que se han establecido en los últimos 20 años, por lo que es algo muy reciente. En el año 85 se publicaron los primeros trabajos sobre la repercusión de los fibrinolíticos en el ictus. La primera hora es clave en el tratamiento porque es el momento en el que el pronóstico del paciente puede mejorar mucho. Nos basamos en unos pilares:  Conocimiento de la fisiopatología: esto ha hecho que reconozcamos fácilmente esta enfermedad.  Atención especializada: en esta imagen encontramos el acrónimo de “en el infarto, el tiempo perdido es cerebro perdido” de Vladimir Hachinski (neurólogo muy prestigioso), lo cual es totalmente cierto ya que el tiempo es clave en el manejo de esta enfermedad. El ictus es una emergencia médica.  Unidad de ictus: con un lugar especializado en este tipo de enfermedad la evolución neurológica y el pronóstico será mucho mejor en estos pacientes.  Restauración del flujo, ya sea por medicamentos trombolíticos o por tratamientos de reperfusión. Además, se realiza la estabilización hemodinámica y homeostática del paciente y el control de la TA, glucemia, función cardiorrespiratoria, temperatura, equilibrio hidroelectrolítico y estado nutricional. Página 1 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro  Neuroimagen. Realizamos TC simples, TC de reperfusión, en algunos casos pruebas multiparamétricas de resonancia (sobre todo en pediatría) para así valorar el infarto, el área de penumbra, el estado de las colaterales cerebrales... Toda esta valoración la hacemos en la fase hiperaguda del ictus. Como tenemos la premisa de “tiempo es cerebro”, nada de esto sería posible si no existiese un sistema de atención bien organizado, sobre todo a nivel de los servicios de salud (con un procedimiento de atención estandarizado y homogéneo). En Extremadura, tenemos un sistema montado de atención al ictus para toda la comunidad que nos permite que estos cuidados estandarizados puedan ser aplicados de manera universal. El mejor modelo para atender a estos pacientes será siempre la unidad de ictus. CÓDIGO ICTUS El código ictus es un procedimiento de actuación prehospitalaria o intrahospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus de posible naturaleza isquémica (solamente por la clínica no se puede saber si es isquémico o no, no lo sabremos hasta que veamos el TC). Cuando tenemos esa sospecha, nosotros debemos tender a priorizar la atención en ese tipo de pacientes y trasladarlo a un hospital con Unidad de ictus y los medios apropiados dependiendo de la patología que tenga el paciente, para poder beneficiarse de la reperfusión (fibrinólisis solo, fibrinólisis + trombectomía, trombectomía solo) y de cuidados especiales en la Unidad de Ictus. De tal forma que, en Extremadura, el código ictus desvía a los pacientes a los hospitales de referencia. Para cuando el paciente llega por la puerta, ya se sabe que viene con un ictus y permite actuar con rapidez y minimizando las consecuencias. EN RESUMEN. El ictus es una patología tiempo-dependiente, por tanto, el tiempo es vital. El código ictus nos permite reducir el tiempo entre el inicio de los síntomas y el acceso a un diagnóstico y tratamiento especializado. Página 2 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro OBJETIVOS DEL CÓDIGO ICTUS Volvemos a hablar de la importancia de la primera hora de atención. En esta primera hora que llega el paciente, independientemente del tipo de evolución que lleve (15 minutos, media horas, una hora y media...), el trabajo que tenemos que hacer nosotros con ese paciente desde que entra por la puerta hasta que podemos realizar el tratamiento de reperfusión tiene que ser lo más corto posible. Aunque aquí ponga una hora, nosotros ya hemos conseguido bajar a unos 40 minutos. Hay hospitales en los que tienen tan estandarizado que pueden hacer toda la sistemática diagnóstica previa en cuestión de unos 17– 18 minutos. En cuanto que el paciente llega a urgencias y se sospecha que viene con un ictus, se activa este código ictus.  Antes de 10 minutos. Debe tener la historia clínica ya hecha. Saber el inicio exacto de los síntomas y se le realizan las pruebas de laboratorio.  En menos de 15 minutos. Debe estar allí ya el neurólogo. Hacer la escala NH para establecer la gravedad del ictus.  Antes de 25 minutos. El paciente debe tener realizado un TC cerebral, angio TC y, en algunos casos, TC de perfusión.  En menos de 45 minutos. Se debe interpretar la TC, revisar las pruebas y revisar los criterios de inclusión y exclusión de los tratamientos de reperfusión.  Antes de 60 minutos. Se debe iniciar el tratamiento de reperfusión. Todos lo intentan hacer en menos de media hora. LA PRIMERA HORA ES FUNDAMENTAL Página 3 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Area de Zona El tratamiento se hace a las 6 horas es penumbra El ampliada de decir tardíamente y aunque pero con tratamiento penumbra recanilecemos la arteria y desarrolla un se hace En tiempo de infarto condenado a vivir afásico…y menos de 3 evolución calidad de vida nula no tiene horas todavía Oclusión de la arteria cerebral media lesión en difusión establecido menor La lesión en difusión es como la hipoatenuación en el TAC Con el código ictus lo que intentamos conseguir es que la evolución del paciente sea como la RM que vemos en la parte derecha de la imagen. En la RM, vemos dos pacientes con una oclusión de la arteria cerebral media, que tiene una zona de penumbra isquémica con zona lesional pero no definitiva. Fijaros que la penumbra de infarto (azul) en los dos casos es similar, incluso siendo mucho peor en el paciente de la derecha. Por último, tenemos que ver la diferencia de la evolución (imagen E) entre los dos pacientes, vemos en el de la derecha un pequeño infarto (que no dejará ninguna secuela), mientras que en de la izquierda observamos una zona grande infartada en el territorio de la ACM. Esto se debe a que el paciente de la derecha tuvo una REPERFUSIÓN PRECOZ, hemos abierto el vaso en un tiempo mucho menor y este es el objetivo del código ictus. Página 4 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Resumen CRITERIOS PARA EL TTO. CON rt-PA IV TÉCNICAS DE REPERFUSIÓN EN EL ICTUS ISQUÉMICO  VT < 4,5 h  VÍA FARMACOLÓGICA Para mayores de 80 años VT < 3h FIBRINOLISIS INTRAVENOSA. El tratamiento fibrinolítico se realiza con rTPA (activador tisular del plasminógeno) ALEPLASE. Se administra a una dosis de 0.9 mg/kg, antes de las 4.5 horas de evolución del ictus isquémico IMPORTANTE. El 10% de la dosis se administra en bolo y el resto en perfusión de una hora. Es el tratamiento estándar en fase aguda. LA DOSIS MÁXIMA SON 90 MG Se ajusta al peso Para administrar este tratamiento utilizamos lo que llamamos ventana terapéutica temporal, es decir, solo nos vamos a fijar en el tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas hasta en el momento en que administremos el fibrinolítico. Este tiempo NUNCA va a ser superior a 4’5 horas porque la probabilidad de mejoría del paciente disminuye conforme va pasando el tiempo. Por lo cual, nos vamos a plantear este tratamiento en un paciente que tenga una evolución de menos de cuatro horas y media. Además, existe el problema de que el riesgo de hemorragia también va en aumento porque el tejido esta necrótico y es más sensible a la hemorragia. Hay que estar seguros del tiempo de evolución Para sujetos que tengan más de 80 años, debemos tener cuidado con las trombólisis que tengamos más allá de las 3 horas porque estos tienen más riesgo de sangrado. Cuanto más retrasemos el tratamiento menos beneficio clínico tienen y más complicaciones encontraremos. Entonces, en mayores de 80 años, pondremos este tratamiento cuando la evolución sea menor de tres horas. CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO CON rTPA ENDOVENOSOS EN EL ICTUS ISQUÉMICO: No los ha mencionado como tal pero miraroslo. Haber pasado menos de 4,5 horas de iniciados los síntomas. A partir de las 4’5 horas no habría beneficio en el tratamiento y, además, la probabilidad de hacerle daño al paciente provocando una hemorragia cerebral en la zona isquémica (infarto establecido) va aumentando. ¡IMPORTANTE Ausencia de historia de hemorragia intracraneal. TAC cerebral sin lesiones hemorrágicas o signos de isquemia precoz de más de 1/3 del territorio de la ACM. ¡IMPORTANTE! En caso de haber infarto está contraindicado: Si tienes hemorragia y le metes fibrinolíticos el paciente se muere y si tiene necrosis, puede dar hemorragia cerebral en la zona infartada. Estudio de la coagulación normal. Plaquetas > 100.000. NO estar en tratamiento anticoagulante o INR >1,7. Si está en tratamiento con NACO no se fibrinolisa. Si viene con sintrom depende del INR. NO haber síntomas menores o en mejoría. Presión arterial < 185/105, si hay un aumento por encima de estos parámetros que no seamos capaces de manejar de una manera buena no está indicado el tratamiento. Si la conseguimos estabilizar podemos realizar el tratamiento. NO hay sangrado activo ningún tipo. NO ha tenido cirugía mayor o traumatismo importante (no craneal) en los 14 días previos. Página 5 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro NO ha tenido cirugía intracraneal o existencia de TCE en los 3 meses previos. NO existe antecedentes de hemorragia GI o del tracto urinario en los 21 días previos. NO se ha realizado punción arterial en lugar no compresible o lumbar reciente < 10 días. NO existe endocarditis bacteriana, pericarditis o IAM reciente. NO hay existencia conocida de una MAVI, aneurisma o neoplasia cerebral. Los criterios de inclusión más importante son: - Tener más de 18 años. - Que exista focalidad neurológica. - Ausencia de hemorragia en el TC o de infarto ya establecido En esta gráfica volvemos a hablar de la importancia que tiene el tiempo, de la magnitud del efecto de la reperfusión. NNT = número necesario de pacientes a tratar para que haya un paciente asintomático tras el tratamiento. Si a estos pacientes los tratamos dentro de los primeros 90 minutos, solo tenemos que tratar a 5 pacientes para que 1 quede TOTALMENTE ASINTOMÁTICO. Esto tiene una potencia brutal, hay muy pocos tratamientos en medicina que puedan recuperar al paciente y hacer que vuelva totalmente a su situación normal. Si esperamos 180 minutos,tendremos que tratar a 9 para que 1 quede asintomático. Cuando nos demoramos con el tratamiento 270 minutos, tenemos que tratar a 14 pacientes para que uno quede asintomático. En esta gráfica podemos hacer la lectura de esa importancia del tiempo. Lo que nos está indicando es la odds ratio y la probabilidad de que el paciente tenga una buena evolución, una recuperación favorable (ranking 0 – 1, la línea de puntos discontinuos que vemos en la gráfica) y esté asintomático. Página 6 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Fijaros en que a medida que nos alejamos del tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas, es curioso cómo se corta la gráfica en la primera hora (no tenemos referencia de lo que ocurre en los primeros 60 minutos). Pero cuando el pasa el tiempo, a las 5 horas o un poquito antes donde ya los intervalos de confianza ya cortan el uno, que es el beneficio. Esto significa, que tendríamos teóricamente hasta esta 4,5 h para tratar a los pacientes con seguridad y beneficio. Ahora nos fijamos en la tabla de la derecha, donde nos indica que, si tratamos a los pacientes antes de las 3 horas y media, tenemos una probabilidad de 1.75 de tener una evolución buena. Entre las 3 y cuatro horas y medias baja a 1.26 y si ya nos vamos a más de 4,5 horas estamos en 1.15, un intervalo de confianza bajo y que nos indica que no vamos a tener ese beneficio. Con la hemorragia la gráfica es inversas. A medida que avanza el tiempo tenemos más posibilidades de provocarle una hemorragia al paciente con el tratamiento fibrinolítico. VÍA ENDOVASCULAR Se hace consecutivamente, si el paciente es candidato a ambos tratamientos (fibrinólisis y endovascular)ofrecen los 2. Hacen fibrinólisis y posteriormente el tratamiento endovascular Esta es la 2ª opción de tratamiento. Se realiza una revascularización mediante técnicas endovasculares, donde necesitamos un equipo intervencionista multidisciplinar para realizar el procedimiento. El tratamiento endovascular no contraindica el uso de fibrinolíticos. Si viene un paciente de lejos viene con fibrinólisis. Si al llegar al hospital sigue con el trombo se le realiza la trombectomía. Son tratamientos complementarios. El tiempo es igual de importante. La trombectomía mecánica tiene una evidencia científica nivel 1A, al igual que el anterior. Consiste en la extracción o fragmentación mecánica del trombo mediante dispositivos y catéteres endovasculares. Como primera técnica, podemos usar un “stent retriever” que se lleva a donde está el trombo y haciendo una aspiración proximal y traccionando conseguimos sacar el trombo. Otra segunda Generalmente por vía femoral opción es hacerlo mediante un catéter aspirar el trombo. Esta técnica se utiliza en aquellos casos en los que conseguimos demostrar en el angioTC la oclusión del vaso. Esta técnica se usa en ictus fundamentalmente de la ACM (segmento M1) o en ictus de la arteria carótida interna en su segmento proximal o distal. Con menos evidencia, se puede hacer en segmentos más distales de la ACM (segmento M2) y en el territorio posterior donde encontramos la arteria basilar o las arterias cerebrales posteriores. Pero si nos pregunta que donde ha habido más evidencia de estos tratamientos, siempre tenemos que decir que en el tratamiento de los VASOS GRANDES (ACM segmento M1 o carótida interna, basilar…), que es donde vemos los ictus más frecuentes y graves. Se asocian a una mayor y más rápida tasa de recanalización (con respecto a la fibrinólisis), especialmente en los trombos en vasos de gran calibre. Además, aquí hablamos de una ventana terapéutica tisular (antes era temporal), que tiene la ventaja de que nos permite ampliar la ventana terapéutica hasta las 7,5 horas en el territorio anterior y hasta 12 horas en el territorio posterior. Página 7 de 22 El ha7.2: TEMA dicho hasta 7 horas… Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro CRITERIOS AHA/ASA PARA LA TROMBECTOMÍA MECÁNICA EN EL ICTUS AGUDO No mencionado como tal pero nos ha dicho que lo podemos mirar El paciente no ira dirigido a un tratamiento u otro, sino que normalmente se usa una combinación de ambos. Los criterios son: Nivel de evidencia 1A:  Edad entre 18-80 años. Aquí también se admiten personas de incluso 90 años, siempre que tengan una buena calidad de vida. Siempre debemos tener en cuenta su estado funcional.  Que el paciente tenga un Rankin previo al ictus de entre 0 y 1 punto.  Ictus isquémico que reciba tratamiento con tPA IV en las 4,5 primeras horas.  Oclusión de ACI, segmento M1 o M2 proximal de ACM. Es decir, oclusión de vaso grande (valorable en angioTC)  Gravedad mínima, generalmente establecida, en una puntuación de > 6 en la escala NIH StrokeScale, sin límite superior. Cada vez más, se realiza este procedimiento a personas con puntuaciones más bajas, SIEMPRE Y CUANDO, tengan una obstrucción de VASO GRANDE, ya que normalmente estos pacientes se deterioran en las horas siguientes.  Criterios radiológicos: ASPECTs ≥5 o mistmach core/penumbra.  Tratamiento intervencionista debe iniciarse dentro de las 6 horas del inicio de la clínica, porque generalmente es un procedimiento que dura 1-1.5h. o La ventana terapéutica esta medida desde los síntomas a la reperfusión del vaso. Deberán haber transcurrido 7.5 horas como máximo.  Pacientes con ictus de ACM con horario desconocido, habiendo transcurrido como máximo entre 6 y 24 horas desde la última hora en que fue visto y no hay datos de imagen que contraindiquen: o Se están realizando estudios en pacientes donde no se sabe cuándo comienzan los síntomas como, por ejemplo, pacientes que se despiertan enfermos donde no sabemos cuándo se han iniciado los síntomas. o En este escenario antes se evaluaban con técnicas multiparamétricas de tal manera que, si en el TAC tenía tejido viable, se le realizaba trombectomía. Pero actualmente se han publicado ensayos que valoran estos casos (estudio de DAM y HIUS); aquí se demuestra que, en este escenario, una trombectomía mecánica después de técnicas multiparamétricas es un procedimiento viable de 6 e incluso hasta 24 horas después, contando la ultima hora en la que el paciente haya sido visto bien (ya que no podemos ver cuando han comenzado los síntomas). Si no vemos infarto establecido en el TAC, se le realizará la trombectomía mecánica. Estos estudios tienen un nivel de evidencia 1 A. Tenemos dos escenarios para aplicar la trombectomía:  Pacientes en los que conocemos el momento en que se inician los síntomas y se encuentran dentro de la ventana terapéutica (6-7’5 horas).  Pacientes con horario desconocido (Ej: ictus al despertar). En estos casos podemos evaluar la situación del parénquima cerebral. En caso de que haya tejido viable, independientemente del tiempo que lleve, aplicamos trombectomía. Página 8 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro ADICIONALMENTE, SIN EVIDENCIA 1A:  Solemos tratar con la trombectomía a pacientes donde la fibrinólisis sistémica esté contraindicada.  Oclusiones en segmentos más distales M2, trombosis de la arteria basilar, vertebral o arterias cerebrales posteriores. Siempre debemos tener en cuenta que esta gráfica (si la queréis ver mejor, es la diapositiva 13) se reproduce exactamente igual, la importancia del tiempo. No porque sea un tratamiento muy potente no hay que correr, hay que tener menor prisa porque, como vemos en la gráfica, la probabilidad de que se recupere va bajando conforme pasa el tiempo. La ventana temporal de la trombectomía es de 7,5 horas y la del tratamiento fibrinolítico de 4,5 horas. MUY IMPORTANTE ESTOS PÁRRAFOS: Otra cosa que es relativamente reciente, de hace un par de años a la actualidad, es que teníamos la incertidumbre de qué hacer con los ictus de horarios desconocido (algo muy habitual) o de los ictus al despertar. Es muy frecuente que un paciente llegue a la sala de urgencia y que nosotros no sepamos a qué hora empezaron los síntomas. Porque claro, cómo vamos a ponerle estos tratamientos si no sabemos el horario de inicio, entonces una fibrinolisis le podría provocar una hemorragia cerebral si han pasado más de cuatro horas y media, o para que vamos a hacer una intervención si realmente no sabemos si el infarto ya está fraguado. Esto ha mejorado gracias a las técnicas de neuroimagen multiparamétrica, estos dos ensayos clínicos (la imagen superior) han conseguido demostrar que utilizando la información del TC o RM (para ver área de penumbra), con los patrones de perfusión y unas ciertas variables, el tratamiento mediante trombectomía mecánica es TREMENDAMENTE ÚTIL en pacientes que no conocemos la hora de inicio del ictus. Fijaros en la NNT que es 2.8, menos de tres personas tienen que ser tratadas en escenarios donde no sabemos el inicio de los síntomas. Nos retraemos hasta la última hora que se ha visto bien al paciente, e incluso, nos podemos retraer hasta las 24 horas previas SIEMPRE Y CUANDO las pruebas de neuroimagen nos demuestren que hay tejido viable. Si hay tejido que se puede salvar, se interviene al enfermo, ya que la probabilidad de que se recupere el enfermo es muchísimo más alta que si no hacemos absolutamente nada. Esto ha supuesto una revolución porque hemos pasado de darle una importancia fundamental a las ventanas de tiempo, a lo que es una ventana de tejido (ventana tisular). Página 9 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro La ventana tisular es un concepto muy importante ya que este concepto lo aplicamos también en paciente de horario desconocido, donde no conseguimos objetivar una oclusión de vaso, pero hay tejido viable. En esta diapositiva que tenéis abajo no se ha parado mucho porque dice que es un resumen y que no se quería repetir. Aquí se explica cómo usamos las técnicas paramétricas y cuáles son los patrones. Solo necesitamos saber que la usamos para definir parámetros como la penumbra y el mismatched, lo que nos ayuda a decidir qué pacientes vamos a tratar. BLOQUEAR LA CASCADA ISQUÉMICA (no mencionado) Después de haber tratado al paciente vamos a intentar bloquear la cascada isquémica, que nos permite limitar el tamaño que adquiere el infarto. En cuanto a la NEUROPROTECCIÓN, puede ser:  NO Farmacológica. Consiste en evitar la hipertermia, evitar la hiperglucemia, la HTA y la hipoxia intentando mantener un estado nutricional del paciente y una homeostasis lo más adecuada posible. Todos ellos son factores de riesgo independientes de mortalidad y mal pronóstico funcional.  Farmacológica. Se han estudiado múltiples fármacos con el objetivo de disminuir los daños producidos tras la isquemia cerebral con datos desalentadores. Todos los ensayos clínicos han sido negativos. Por otro lado, encontramos la NEUROREPARACIÓN cerebral. Es un proceso endógeno que va unido a la plasticidad y que puede ser potenciado mediante un proceso de rehabilitación precoz. Esta reparación se inicia tras la isquemia e incluye procesos de proliferación celular, neurogénesis, gliagénesis, angiogénesis y sinaptogénesis. Se está estudiado la estimulación terapéutica mediante la administración de factores tróficos y células madre. Página 10 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro RECOMENDACIONES GENERALES DE ATENCIÓN EN PACIENTES CON ICTUS ( No mencionado)3 1. Se recomienda la intubación y la asistencia respiratoria en los pacientes con compromiso de la vía respiratoria y administración de oxígeno a los pacientes con hipoxia (SaO2< 95%). 2. En la mayoría de los pacientes, la HTA no debe ser tratada. Se recomienda el uso cauteloso de antihipertensivos en HTA con PAS > 185 mmHg y PAD > 110 mmHg. Se deben evitar descensos de más del 20% en las primeras 24 horas. 3. Se recomienda el uso de antipiréticos en los pacientes con temperatura axilar superior a 37,5ºC. 4. Se recomienda el tratamiento de la hiperglucemia por encima de 150 mg/dl y de la hipoglucemia durante la fase aguda del ictus, procurando mantener al paciente normoglucémico. No se deben administrar soluciones glucosadas salvo que exista hipoglucemia. 5. Se recomienda evitar la desnutrición y considerar la necesidad de alimentación enteral con sonda nasogástrica mejor que con gastrostomía. 6. Debe evaluarse la presencia de disfagia para prevenir la posibilidad de broncoaspiración. 7. Se recomienda la movilización precoz, junto con un adecuado cuidado de la piel, para prevenir complicaciones de la inmovilidad. 8. Se recomienda el empleo precoz de técnicas de fisioterapia y rehabilitación. ANTITROMBÓTICOS EN LA FASE AGUDA DEL ICTUS Si el paciente ha recibido tratamiento fibrinolítico o trombectomía mecánica, los antitrombóticos NO PUEDEN SER UTILIZADO hasta que hayan pasado al menos 24 horas y hayamos hecho un TC cerebral que descarte una complicación de esos tratamientos. Para el resto de los pacientes que ingresan SIN que sean candidatos a fibrinolíticos o trombectomía mecánica TODOS, dentro de las primera 24h, tienen que recibir tratamiento con aspirina. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS En este caso, lo único que está demostrado que disminuye la mortalidad es el uso de antiagregantes plaquetarios como el AAs administrado en las primeras 24 horas tras el inicio de los síntomas, siempre y cuando NO se haya hecho tratamiento de reperfusión mecánica, que se retrasará la AAS hasta después de las primeras 24 horas y habrá que realizar un TAC cerebral antes de su inicio para descartar que exista una hemorragia post infarto. Este tratamiento ha demostrado ser beneficioso en la evolución de los pacientes a los 6 meses y una reducción de las recidivas precoces y de la mortalidad. Es un indicador de calidad de salud. Si el paciente es alérgico al AAs se pueden usar algunos otros Antiagregantes (clopidogrel). 3 Aquí vemos uno de los protocolos que usan, dice el Dr. Ramírez que nos podemos pasar por la unidad para revisar los protocolos. Página 11 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro ANTICOAGULANTES No se recomienda su uso para reducir el riesgo de mortalidad ni morbilidad asociada al ictus ni para prevenir las recidivas precoces, ya que no ha demostrado eficacia y sí un mayor riesgo de hemorragia en la fase aguda. Están recomendados para prevenir la enfermedad tromboembolica venosa. NO ESTÁ INDICADA EN LAS FASES INICIALES DEL ICTUS. En cuanto a los anticoagulantes, en la fase aguda del ictus, no han demostrado ser útiles en ningún escenario, salvo pacientes que ingresen con AIT (accidente isquémico transitorio) y tengan una etiología cardioembólica, o tengan ictus minor con un volumen de lesión muy pequeño. Se usará HBPM a dosis profilácticas en el caso de prevenir la enfermedad tromboembólica venosa. En resumen, en el día a día, lo que usamos es el protocolo que tenemos aquí: ¿Tejido viable?Sí  Cuando llega un ictus isquémico, realizamos una prueba de imagen (Angio-TC) para asegurarnos. Si hay oclusión de granvaso, ya sea anterior o posterior, dependiendo del tiempo de evolución vamos a usar la rtPA alteplasa y (como hay oclusión de vaso) vamos a considerar la trombectomia mecánica (TM). Es decir, podemos hacer los dos tratamientos, fibrinolítico seguido de TM. Siempre vamos a ir al tratamiento más rápido. Por ejemplo, en paciente que están en Almendralejo y nos activan allí el código ictus, se les valora por telemedicina e indicamos el tratamiento fibrinolítico en origen y hacemos que nos traigan al paciente urgentemente a la sala de radiología para la intervención (la TM se realiza en la sala de radiología intervencionista). Por debajo de 4,5h realizamos fibrinólisis (rtPA) más trombectomía mecánica. Si estamos por encima entre las 4,5 y las 6 horas, por encima de las 6 horas valoramos si tenemos tejido viable para realizar una trombectomía mecánica con un margen hasta las 24 h. Si NO hay oclusión de vaso y el tiempo de evolución es menor de 4,5 horas usamos la rtPA Alteplasa. Si la evolución es mayor se realiza tratamiento estándar. Si el ictus es no cardioembólico daremos aspirina/clopidrogrel (si son AIT o ictus minor). Si el ictus es cardioembólico, dependiendo del tiempo evolución, nos plantearemos la anticoagulación sino solo aspirina. Página 12 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS No mencionado Las complicaciones neurológicas son mucho más frecuentes en las primeras 24-48 horas, y a partir de las 48- 72 horas comienza a aumentar la probabilidad de sufrir una complicación sistémica. Las complicaciones son diferentes en el infarto lacunar y en el infarto cortical más extenso. En cuanto a la progresión ICTUS CORTICAL, la prevención se debe centrar en los siguientes aspectos:  Edema cerebral.  Hipertensión intracraneal (pudiendo llegar a producir la triada de Cushing, que consiste en un aumento de la tensión arterial, una respiración irregular y bradicardia).  Herniación cerebral  Progresión del trombo  Reoclusión arterial  Claudicación del flujo colateral  Disminución de la presión de perfusión cerebral.  Transformación hemorrágica del área de isquemia. 7% de los pacientes tratados con fibrinólisis  Hidrocefalia secundaria, en un ictus cerebeloso por ejemplo.  Recurrencia precoz.  Crisis epilépticas precoces y más frecuentes en los ictus cardioembólicos. Por otro lado, la prevención de la progresión del ICTUS LACUNAR se debe centrar en:  Claudicación del flujo colateral.  Disminución de la presión de perfusión.  Edema cerebral.  Mecanismos antiinflamatorios y de excitotoxicidad. Un paciente con ictus lacunar ingresa con una leve paresia y, a lo largo de los días, va progresando hastaque se queda hemipléjico. Página 13 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro INFARTO CEREBRAL MALIGNO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA No mencionado Aquí tenemos infarto muy extenso de la ACM (por oclusión trombótica o embólica de ACI, porción proximal ACM), donde hay una complicación muy precoz que es el infarto maligno secundario a un edema brutal en las primeras horas que se produce en este tipo de ictus, pudiendo hacer que entre en coma el paciente y muera en estas primeras horas. Este infarto maligno provoca una herniación subfalciana5 rápida y un deterioro clínico del paciente rápido. El paciente tiene escasa capacidad de colaterales y acaba en un infarto completo. Tiene una mortalidad del 90% y ocurre normalmente en pacientes jóvenes, donde no hay atrofia cerebral. La única manera de salvarle la vida a estos pacientes es haciéndole una hemicraniectomía descomprensiva. Los neurocirujanos en esta intervención le quitan la tapa craneal, se la guardan en el abdomen y dejan que el cerebro se salga hacia afuera como si fuera una seta (B), descomprimen la contralateral y el paciente consigue vivir. Otra cosa, es recuperar la función ya que el tejido está irremediablemente dañado. Conforme va pasando el tiempo, vemos como el edema cerebral del paciente va disminuyendo y, a partir de los 3 meses o así, se le coloca de nuevo su tapa craneal.6 Ellos tienen unos 35 pacientes con este tipo de intervenciones y ha habido de todo, prácticamente todas las opciones de respuesta. Este hombre era un piloto comercial que pudo volver a su vida normal gracias a esta intervención. No debemos tener la falsa creencia de que no podemos hacer mucho por estos pacientes, 5 En internet yo he encontrado hernia “subfalcina”: La hernia del cíngulo, cingular, subfalcina o de la circunvolución del cuerpo calloso son lesiones expansivas en el hemisferio cerebral (lóbulo frontal) que empujan la circunvolución del cíngulo por debajo de la hoz del cerebro. 6 Después de explicarnos esto, nos preguntó qué evolución tendría el paciente tras el tratamiento y la rehabilitación. La respuesta es la d. Página 14 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro porque pueden acabar en un estado lamentable, entran en juego muchas variables como para nosotros determinar el futuro de esa persona por no querer intentarlo. PREVENIR Y TRATAR LAS COMPLICACIONES NO NEUROLÓGICAS No mencionado , lo dejo por si acaso También debemos tratar las complicaciones no neurológicas que son muchas. Complicaciones cardiovasculares o respiratorias:  Bradiarritmias  Tromboembolismo pulmonar  Taquiarritmias  Hipoxemia  Síndrome coronario agudo  Hipercapnia  Insuficiencia cardíaca congestiva  Hipoventilación Complicaciones sistémicas:  Deshidratación  Fiebre  Alteraciones hidroelectrolíticas  Infección urinaria  Hiperglucemia  Neumonía  Hipoglucemia  Sepsis  HTA grave  Trombosis venosa profunda  Hipotensión mantenida  Agitación, delirium Complicaciones iatrogénicas:  Antiarrítmicos  Depresores del SNC  Anticoagulantes  Hipotensores  Antitrombóticos  Insulina  Antidiabéticos FACTORES DE RIESGO DE MAL PRONÓSTICO O MUERTE TRAS ICTUS ISQUÉMICO No mencionado, lo dejo por si acaso Estos factores de mal pronóstico están muy bien definidos y son los siguientes:  Edad  Gravedad clínica medida por la escala NIHSSS  Volumen de infarto  Insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular  Diabetes  Infección, fiebre  Disfagia  Situación funcional basal  Sexo femenino (Esto es debido a que la mujer que sufre un ictus de media es mayor que el varón que sufre un ictus, por ello presenta mayor mortalidad). Página 15 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro En este gráfico lo que él quiere que veamos es que cuanto más grande el círculo más importancia tiene el factor. No mencionado, lo dejo por si acaso El pronóstico de esta enfermedad ha mejorado enormemente mucho en los últimos años, cada año va bajando la mortalidad. Pero tenemos que ser conscientes de que todavía no hemos ganado la batalla a esta patología. Si tenemos en cuenta todos los ensayos clínicos (en la imagen podemos ver los más importantes sobre tratamiento de reperfusión) prácticamente para la mitad de los pacientes tiene solución, pudiendo irse a su casa andando. Sólo un 56% de los pacientes queda en un ranking de 0 – 2, los demás acaban con una discapacidad grave y secuelas neurológicas variables (no solo motoras, sino también trastornos psicopatológicos como depresión, ansiedado fatiga7). La primera causa de discapacidad en el adulto en nuestro país es la enfermedad cerebrovascular. La mortalidad sigue siendo de un 20%, no es baja para nada. Hay que tener en cuenta las terribles secuelas de laenfermedad. Las mayores complicaciones son en la esfera física, psicomotora, etc. 7 Ellos han publicado un artículo sobre la fatiga en pacientes con ictus minor y muchos de ellos la padecían, siendo tan discapacitante que muchos no podían volver a trabajar por este motivo. Página 16 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Van a ir enfocadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular Vamos a hablar de lo que hacemos para intentar evitar la recurrencia del paciente. El riesgo de recurrencia de la enfermedad cerebrovascular, una vez que se tiene el primer episodio, va a permanecer alto por el resto de la vida, con un riesgo además acumulado. Por esta razón, debemos utilizar tratamientos de prevención secundarios de por vida.  Prevención secundaria: prevenir nuevos episodios tras un primer episodio de ictus o AIT.  Riesgo de recurrencia: etiología heterogénea. Para el ataque isquémico transitorio los porcentajes son mucho más altos que para el ictus isquémico, casi triplicándolo. Por ello, en el ataque isquémico transitorio es un buen momento para prevenir un daño cerebral posterior mayor. Una vez que ocurre el evento y se trata, el riesgo disminuye, pero sigue teniendo riesgo. El riesgo acumulado a los 10 años, nunca baja, la recurrencia va aumentando. A los 10 años el riesgo acumulado puede ser de hasta el 40%9. El tratamiento debe mantenerse de por vida. Vamos a comentar este estudio sobre factores de riesgo: ´ 9 Esta tabla y gráfica nos muestran el riesgo acumulado del ictus, en un metanálisis de 13 estudios. Página 17 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Es un estudio relativamente reciente (INTERSTROKE), de hace unos 4 años. Donde se incluyeron unos 30.000 sujetos de ambos sexos de 32 países, y se estudiaron tanto ictus isquémicos11 como ictus hemorrágicos. Lo que demuestra es que si nosotros pudiésemos controlar perfectamente estos 10 factores de riesgo (HTA, factores psicopatológicos, dieta, actividad física, no fumar, corregir las alteraciones cardíaca, no alcohol, control diabetes), se podrían prevenir el 90% de la afectación cerebral, se les atribuye estos factores el 90% del riesgo poblacional.Dicho de otro modo, si nosotros los controláramos tendríamos solamente un 10% de los ictus que vemos ahora. Son importantes estos 10 factores Si tuviésemos que seleccionar un solo factor de riesgo, sería la HTA porque tiene un porcentaje mayor, porque el riesgo atribuible llega al 50%. El segundo que elegiríamos sería el tabaco, que es un 12%. En las diapositivas 84 y 85 del tema vienen dos tablas sobre las estrategias de prevención secundaria que gozan de mayor nivel de recomendación. Comentó que las leyésemos en casa si queríamos, que él no iba a entrar. ¡Se mantiene este año! TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN EL ICTUS NO CARDIOEMBÓLICO  Pacientes no sometidos a tratamiento de reperfusión: iniciamos el tratamiento antitrombótico en las primeras 24 horas. o Pacientes con AIT o ictus minor (NIHSS3, pautamos AAS o clopidogrel de forma indefinida.  Pacientes sometidos a tratamiento de reperfusión: a partir de las 24 horas (importante) y tras valorar el TAC se iniciará de forma indefinida el tratamiento con AAS o clopidogrel. 11 De lo que estamos hablando en el tema Página 18 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA DE ALTO GRADO Hay pacientes que necesiten una revascularización carotídea porque la causa del ictus haya sido una estenosis carotídea de alto grado. En estos casos, aparte del tratamiento antitrombótico, deberán someterse a un tratamiento de revascularización de esa arteria. Está indicado cuando la estenosis supera el 70% y el ictus no es deteriorante porque si ya tiene secuelas máximas de ese hemisferio y tiene una lesión isquémica extensa revascularizar esa arteria ya no tiene sentido. Si el paciente ha sufrido un AIT o un ictus minor, la revascularización de la carótida tiene que hacerse dentro de las 2 primeras semanas. Las técnicas empleadas para llevar acabo la revascularización carotídea son la endarterectomía y la angioplastia carotídea, son igual de válidas y tienen las mismas indicaciones. Página 19 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO EN EL ICTUS CARDIOEMBÓLICO SEGÚN LA CARDIOPATÍA EMBOLÍGENA Siempre vamos a usar anticoagulación, a no ser que esté contraindicada. El nivel de anticoagulación puede ser mayor cuanto mayor sea el riesgo cardioembólico de la enfermedad. Por ejemplo, la intensidad de coagulaciónde una prótesis cardíaca no es la misma que en una FA (será mayor en la prótesis). La única indicación de los anticoagulantes directos (dabigatrán, apizaban, ribazabán o edoxabán) es la fibrilación auricular NO valvular, que es la causa más frecuente, salvo que esté contraindicada la anticoagulación. Se prefieren estos nuevos anticoagulantes a la Warfarina, ya que tienen un beneficio clínico neto superior con respecto a esta. Además, los nuevos anticoagulantes en términos de seguridad (no provocar hemorragia cerebral) son un 50% más seguros que la warfarina. Para el resto de las cardiopatías no embolígenas, se usará acenocumarol (sintrom) o Warfarina. No se aplica cuando el paciente tiene ictus(ya que va a tener 2 puntos) Paciente con ictus para la prevención secundaria siempre van a tener indicación para la anticoagulación. Paciente con fibrilación auricular, paciente que ha tenido un ictus tiene que anticoagularse si o si a no ser que tenga alguna contraindicación A partir de 1 punto hay que valorar la anticoagulación Página 20 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro En estas últimas diapositivas vemos estudios sobre los beneficios que ya hemos comentado de los ACODs frente a la Warfarina y los beneficios de la anticoagulación en la prevención del ictus. Las tasas de complicaciones hemorrágicas con los nuevos anticoagulantes son un 50% más bajas que con la warfarina. Año pasado Respuesta a una pregunta de clase: todo paciente que venga con un ictus anticoagulado, se le quitainmediatamente esta medicación por el riesgo de que el enfermo haga trasformación hemorrágica. Ya sin este tratamiento la probabilidad de hemorragia en el ictus cardioembólico es de 30 – 36%, con la anticoagulación la probabilidad se incremente. Lo que sí hacemos en todos los pacientes es profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa con HBPM, a dosis profilácticas. En el caso de la trombectomía mecánica, siempre serealizará esta profilaxis a partir de las 24 horas. Página 21 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Página 22 de 22 TEMA 7.2: Tratamiento del ictus isquémico