Deterioro Cognitivo en la Edad Geriátrica - Tema 5

Prof. Dra. Sofía García TEMA 5. DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA EN LA EDAD GERIÁTRICA El deterioro cognitivo es la condición clínica que se caracteriza por la reducción del rendimiento de las funciones cerebrales relacionadas con la cognición como son: memoria,...

Prof. Dra. Sofía García TEMA 5. DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA EN LA EDAD GERIÁTRICA El deterioro cognitivo es la condición clínica que se caracteriza por la reducción del rendimiento de las funciones cerebrales relacionadas con la cognición como son: memoria, atención, lenguaje, funciones ejecutivas, habilidades visuoespaciales, praxias… Esta reducción se valora con respecto al rendimiento previo y al esperable para las características del sujeto (educación, estado anímico, edad…). El deterioro cognitivo no es un síntoma exclusivo de la neurodegeneración. Puede deberse a cualquier alteración que modifique la función o anatomía cerebral. Estas alteraciones pueden darse a nivel neurológico o sistémico y es preciso descartarlas en la aproximación diagnóstica. Puede afectar a uno o varios dominios, dependiendo de las funciones que se vean alteradas. Se clasificaría en afectación mono dominio o multidominio y puede ayudarnos en el diagnóstico diferencial. En la mayoría de los casos el deterioro cognitivo va progresando según avanza la enfermedad. Conceptos para trabajar: 1. Glosario de términos 2. Deterioro cognitivo leve 3. Tipos de demencia y sintomatología 3.1. Enfermedad de Alzheimer (EA) 3.2. Demencia por Cuerpos de Lewy (DCLw)/ Parkinson 3.3. Demencia frontotemporal (DFT) 3.4. Demencia vascular (DV) 4. Evaluación neuropsicológica 5. Tratamiento la demencia 5.1. Tratamiento farmacológico 5.2. Terapias no farmacológicas. Cuidados de enfermería 5.2.1. Cuidados en domicilio 5.2.2. Cuidados hospitalarios o centros sociosanitarios 6. Cuidados a los familiares de pacientes con demencia 7. Anexos 1  Prof. Dra. Sofía García 1. Glosario de términos 1.1. Funciones ejecutivas Las funciones ejecutivas son actividades mentales complejas, necesarias para planificar, organizar, guiar, revisar, regularizar y evaluar el comportamiento necesario para adaptarse eficazmente al entorno y para alcanzar metas. En nuestra vida diaria necesitamos las funciones ejecutivas para desenvolvernos en nuestro entorno y conseguir nuestros objetivos. Son fundamentales por ejemplo cuando planificamos el día al levantarnos por la mañana, pensando qué tenemos que hacer, en qué orden, cuánto tiempo nos costará hacer cada una de las cosas e ir de un sitio a otro, e incluso si tenemos que modificar el plan sobre la marcha en caso de que haya algún imprevisto o necesitemos realizar alguna nueva tarea con la que no contábamos. Algunos ejemplos de las que más utilizamos en nuestro día a día son: Memoria de trabajo: capacidad de almacenamiento temporal de información y su procesamiento. Se trata de un espacio en el que la información específica está disponible para su manipulación y transformación durante un periodo particular de tiempo. Planificación: capacidad de generar objetivos, desarrollar planes de acción para conseguirlos y elegir el más adecuado en base a la anticipación de consecuencias. Razonamiento: facultad que nos permite resolver problemas de diversa índole de manera consciente estableciendo relaciones causales entre ellos. Flexibilidad: habilidad que nos permite realizar cambios en algo que ya estaba previamente planeado, adaptándonos así a las circunstancias de nuestro entorno. Inhibición: capacidad de ignorar los impulsos o la información irrelevante tanto interna como externa cuando estamos realizando una tarea. Toma de decisiones: proceso de realizar una elección entre varias alternativas en función de nuestras necesidades, sopesando los resultados y las consecuencias de todas las opciones. Estimación temporal: capacidad de calcular de manera aproximada el paso del tiempo y la duración de un suceso o actividad. Ejecución dual: capacidad de realizar dos tareas al mismo tiempo (dichas tareas deben ser de diferente tipo), prestando atención a ambas de manera constante. 2  Prof. Dra. Sofía García Branching (multitarea): capacidad de organizar y realizar tareas óptimamente de manera simultánea, intercalándolas y sabiendo en qué punto están cada una en cada momento. 1.2 Orientación La orientación es la capacidad que nos permite ser conscientes de nosotros mismos y del contexto en el que nos encontramos en un momento determinado. Y podemos dividirlas en tres: Orientación personal: capacidad de integrar información relativa a la historia e identidad personal como por ejemplo nuestra edad, estado civil o los estudios que tenemos. Orientación temporal: capacidad de manejar información de diferentes hechos o situaciones y situarlos en el tiempo cronológicamente. Nos referimos a información relativa al día, hora, mes, año, etc., momentos de realizar conductas, festividades, estaciones, etc. Orientación espacial: capacidad de manejar información relativa a de dónde venimos, dónde estamos en un momento específico, a dónde vamos, etc. Uno de los aspectos más importantes en nuestra vida es saber situarnos dentro de una situación o un momento a nosotros mismos y a los demás. Para ello debemos tener una buena orientación de nosotros mismos y de lo que nos rodea, así como de conceptos tan importantes como el espacio o el tiempo en el que nos encontramos. Todos los días necesitamos saber en algún momento el día o la hora en la que nos encontramos y qué actividades podemos realizar propias del momento en el que estamos (desayunar por la mañana, irnos a dormir por la noche, dedicarles tiempo a nuestras aficiones el fin de semana, etc.). 1.3 Gnosias Las gnosias son la capacidad que tiene el cerebro para reconocer información previamente aprendida como pueden ser objetos, personas o lugares a través de nuestros sentidos. En este sentido, hay gnosias para cada uno de los canales sensitivos y gnosias que combinan diferentes canales. Las gnosias son de vital importancia para el desarrollo de nuestra vida diaria. Gracias a ellas podemos por ejemplo reconocer a nuestros 3  Prof. Dra. Sofía García familiares más cercanos (existe una patología llamada prosopagnosia debido a la cual el paciente no es capaz de reconocer las caras) o identificar nuestra canción favorita (hay personas que no pueden reconocer la música debido a un trastorno conocido como amusia). Gnosias simples (aquellas en las que solo interviene un canal sensitivo) Gnosias visuales: capacidad de reconocer de manera visual diferentes estímulos y atribuirles un significado. Estos estímulos pueden ser objetos, caras, colores o formas. Gnosias auditivas: capacidad de reconocer de manera auditiva diversos estímulos (sonidos). Gnosias táctiles: capacidad de reconocer mediante el tacto diferentes estímulos como la textura, los objetos o la temperatura. Gnosias olfativas: capacidad de reconocer estímulos mediante el olfato como pueden ser diversos olores. Gnosias gustativas: capacidad de reconocer mediante el gusto diversos sabores. Gnosias complejas (aquellas en las que interviene más de un canal sensitivo) Esquema corporal: capacidad de reconocer y representar mentalmente el cuerpo como un todo y sus diversas partes, desarrollo de los movimientos que podemos hacer con cada una y orientación del cuerpo en el espacio. 1.4 Atención La atención es el proceso por el cual podemos dirigir nuestros recursos mentales sobre algunos aspectos del medio, los más relevantes, o bien sobre la ejecución de determinadas acciones que consideramos más adecuadas entre las posibles. La atención hace referencia al estado de observación y de alerta que nos permite tomar conciencia de lo que ocurre en nuestro entorno. En otras palabras, la atención es la capacidad de generar, dirigir y mantener un estado de activación adecuado para el procesamiento correcto de la información. Dentro de esta función debemos hablar de 5 procesos diferentes: Atención sostenida: capacidad de mantener de manera fluida el foco de atención en una tarea o evento durante un periodo de tiempo prolongado. Este tipo de atención también se llama vigilancia. 4  Prof. Dra. Sofía García Atención selectiva: capacidad para dirigir la atención y centrarse en algo sin permitir que otros estímulos, bien externos o internos, interrumpan la tarea. Atención alternante: capacidad de cambiar nuestro foco de atención de una tarea o norma interna a otra de manera fluida. Velocidad de procesamiento: ritmo al que el cerebro realiza una tarea (evidentemente, varía según la tarea, dependiendo del resto de funciones cognitivas implicadas en la misma). Se mide a través del tiempo que emplea el sujeto entre que recibe el estímulo y emite la respuesta. Heminegligencia: gran dificultad o incapacidad para dirigir la atención hacia uno de los lados (normalmente, el izquierdo), tanto en relación al propio cuerpo como al espacio. A lo largo de nuestra vida necesitamos la atención para todo tipo de cosas. Desde niños aprendemos a centrarnos en unos estímulos ignorando otros de menor importancia. A veces somos capaces de recordar fácilmente una conversación que hemos tenido, pero no somos capaces de recordar otros aspectos, digamos, secundarios: el lugar, la ropa de nuestro interlocutor, si hacía frío o calor… Otro ejemplo sería cuando debemos ser capaces de estar concentrados en algo durante un largo tiempo, incluso aunque sea aburrido, como puede ser una charla en clase o en el trabajo. 1.5 Praxias Denominamos praxias a las habilidades motoras adquiridas. En otras palabras, son los movimientos organizados que realizamos para llevar a cabo un plan o alcanzar un objetivo. Cuando caminamos, nos vestimos o hacemos cualquier actividad de tipo motor hacemos uso de esta habilidad, y a la incapacidad de realizar estas acciones lo denominamos apraxia. Praxia también implica el conocimiento de las funciones de los objetos que queremos utilizar, o de los actos que queremos llevar a cabo para utilizar un objeto o realizar una acción. Así, las praxias son una parte muy importante de nuestro día a día, cualquier acción que queramos realizar implica esta habilidad. Actividades tan sencillas e importantes como sonreír o hablar son capacidades que necesitan de estas habilidades para ser llevadas a cabo y que las personas con apraxia no pueden realizar. Se pueden clasificar en: 5  Prof. Dra. Sofía García Praxias ideomotoras: capacidad de realizar un movimiento o gesto simple de manera intencionada. Praxias ideatorias: capacidad para manipular objetos mediante una secuencia de gestos, lo que implica el conocimiento de la función del objeto, el conocimiento de la acción y el conocimiento del orden serial de los actos que llevan a esa acción. Praxias faciales: capacidad de realizar de manera voluntaria movimientos o gestos con diversas partes de la cara : labios, ojos, lengua, cejas, carrillos, etc. Praxias visoconstructivas: capacidad de planificar y realizar los movimientos necesarios para organizar una serie de elementos en el espacio para formar un dibujo o figura final. 1.6 Memoria La memoria es la capacidad de codificar, almacenar y recuperar de manera efectiva información aprendida o un suceso vivido. Se trata de una función del cerebro que resulta esencial para nuestro aprendizaje y por tanto para nuestra supervivencia. Gracias a ella podemos adaptarnos mejor a las necesidades de nuestro entorno. La memoria es el almacén de nuestros recuerdos y nuestras experiencias. Gracias a ella recordamos con quién estuvimos ayer, dónde hemos estado de vacaciones, las conversaciones que hemos tenido con anterioridad, nuestro conocimiento académico, la experiencia profesional, etc. Desde un punto de vista morfológico, la memoria está estrechamente relacionada con el hipocampo, pero cabe señalar que son varias las regiones del cerebro que influyen en el proceso. Resulta interesante mencionar que el significado de las palabras se almacena en el hemisferio derecho, los recuerdos de la infancia se conservan en el córtex temporal o que los lóbulos frontales se hacen cargo de la percepción y el pensamiento. Contamos con tres tipos diferentes de acuerdo con la teoría multialmacén de Richard Atkinson y Richard Shiffrin, que afirma que la información atraviesa distintos almacenes conforme se procesa. Por lo tanto, hacemos la siguiente división. Memoria sensorial: de escasa duración, registra la información a través de los sentidos. Procesa gran cantidad de estímulos, que permanecen el tiempo necesario para su selección e identificación para su posterior procesamiento. 6  Prof. Dra. Sofía García Memoria a corto plazo: también conocida como operativa o de trabajo. Su capacidad es limitada, pudiendo retener pocos elementos durante un breve período de tiempo. Este tipo se descompone en cuatro partes. - Agenda visoespacial. Se encarga del mantenimiento activo de información (imágenes). Tendría lugar, por ejemplo, en el aprendizaje de una ruta. - Almacén episódico. Es un sistema especializado en integrar información que proviene de diversas fuentes. De este modo, representa la información visual, verbal, espacial y temporal. - Bucle fonológico. Opera con la información verbal. Facilita el mantenimiento del proceso de habla interna involucrado en la memoria a corto plazo, como ocurre cuando memorizamos un número de teléfono. - Sistema ejecutivo. Su cometido es controlar y regular el sistema de memoria operativa. Memoria a largo plazo: Es la que más tiempo nos permite retener la información. Dentro de esta distinguimos entre dos tipos. Memoria explícita o declarativa: es el almacén de información de forma consciente. En este tipo de memoria distinguimos la memoria episódica (se caracteriza porque lo que recordamos son hechos o sucesos, experiencias vividas ubicadas en el espacio y en el tiempo) y, por otra parte, la memoria semántica (consiste en el reconocimiento del significado de los objetos, el vocabulario o el conocimiento de carácter general). Memoria implícita o memoria procedimental: hace referencia a acciones o secuencia de actos aprendidos, la mayoría de los cuales hacemos de manera automática sin necesidad de pensar en cada gesto o movimiento que hacemos (suele resultar difícil verbalizarlos). 1.7 Lenguaje El lenguaje es una función superior que desarrolla los procesos de simbolización relativos a la codificación y decodificación. Los seres humanos somos seres sociales por naturaleza y el lenguaje nos sirve para comunicarnos en cualquiera de sus formas (oral o escrito). Y pueden verse afectados diferentes procesos: - Expresión: capacidad de formular ideas con sentido y de manera gramaticalmente correcta. 7  Prof. Dra. Sofía García - Comprensión: capacidad de entender el significado de palabras o ideas. - Vocabulario: conocimiento del léxico. - Denominación: capacidad de nombrar objetos, personas o hechos. - Fluidez: capacidad para producir de manera rápida y eficaz contenidos lingüísticos. - Discriminación: capacidad de reconocer, diferenciar e interpretar contenidos relacionados con el lenguaje. - Repetición: capacidad para producir los mismos sonidos que se escuchan. - Escritura: capacidad para transformar ideas en símbolos, caracteres e imágenes. - Lectura: capacidad para interpretar símbolos, caracteres e imágenes y transformarlos en habla. A la afectación total o parcial del lenguaje se le denomina generalmente afasia, pero existen muchos tipos según qué aspectos concretos sean deficitarios. Así, algunos de los trastornos del lenguaje relacionados con la expresión son el mutismo, la anomia y el agramatismo. Por otra parte, si lo que está afectado es la comprensión podemos hablar de trastornos como la sordera verbal o, si la persona presenta problemas de escritura, de agrafía. 1.8 Cognición social La cognición social es el conjunto de procesos cognitivos y emocionales mediante los cuales interpretamos, analizamos, recordamos y empleamos la información sobre el mundo social. Hace referencia a cómo pensamos acerca de nosotros mismos, de los demás y su comportamiento y de las relaciones sociales, y cómo damos sentido a toda esa información y emitimos comportamientos en base a ella. Es decir, con cognición social nos referimos a nuestros pensamientos acerca de las relaciones sociales que tenemos a lo largo de nuestra vida. A medida que vamos creando relaciones sociales almacenamos información en nuestro cerebro sobre nuestras experiencias. La interpretación de esta información es la que determinará nuestra conducta futura a nivel social. Gracias a la cognición social somos capaces de interpretar las emociones de otras personas, pensar a qué se ha podido deber que esté alegre o triste, ponernos en su lugar 8  Prof. Dra. Sofía García ante una determinada situación para saber qué puede estar pensando o cómo reaccionará si hacemos o decimos algo concreto. 1.9 Habilidades visoespaciales Son la capacidad para representar, analizar y manipular objetos mentalmente. Relación espacial: capacidad de representar y manejar mentalmente objetos en dos dimensiones. Las habilidades visoespaciales son muy útiles en nuestro día a día. Gracias a ellas controlamos la distancia que puede haber entre dos objetos, lo que puede ser muy útil, por ejemplo, a la hora de aparcar para controlar el espacio que tenemos entre nuestro coche los obstáculos de alrededor. También utilizamos las capacidades visoespaciales a la hora de imaginar un sitio o dirección sobre los que nos están hablando o cuando necesitamos girar objetos mentalmente para saber de qué manera pueden quedar antes de hacerlo. 2. Deterioro cognitivo leve El deterioro cognitivo leve con el que nos referimos a las fases iniciales en las que el paciente todavía es capaz de realizar las actividades del día a día de forma autónoma. El paso del deterioro cognitivo leve a la demencia se instaura de forma progresiva y con un curso diferente dependiendo de la entidad clínica que conlleve el deterioro cognitivo, es por esto que se considera un continuo clínico. Inicialmente se puede observar el deterioro cognitivo subjetivo en el que el sujeto tiene quejas de su rendimiento habitual pero todavía no son detectadas por las valoraciones neuropsicológicas de screening. El deterioro cognitivo leve es la siguiente fase en la que las alteraciones son evidenciadas en la exploración neuropsicológica pero no afectan a las actividades básicas del sujeto. En la anamnesis debemos tener en cuenta las quejas del sujeto y de su entorno, así como la reserva cognitiva del mismo para poder realizar un correcto correlato biológico, anatómico y clínico. En las diferentes fases actuaremos: Deterioro cognitivo subjetivo: En esta fase es importante realizar una evaluación clínica de los pacientes para valorar causas que puedan ser la etiología de estas quejas con respecto a las capacidades cognitivas entre ellas podemos ver efectos adversos 9  Prof. Dra. Sofía García medicamentosos, alteraciones afectivas o la influencia de otras patologías como alteraciones metabólicas, mal control del dolor o trastornos del sueño entre otros. Es importante realizar anamnesis y pruebas complementarias de cribado que si resultaran normales no implicarían el abandono del seguimiento del paciente ya que puede situarlo en una condición prodrómica del deterioro cognitivo leve. Deterioro cognitivo leve: En este estadio en el que se ve ya afectada la valoración neuropsicológica es difícil realizar el diagnóstico diferencial, pero se puede predecir la patología subyacente. Esta es la fase en la que la anamnesis y una valoración neuropsicológica reglada son de vital importancia para llegar a un diagnóstico adecuado en un futuro. La existencia de una clínica sugerente y la aparición de biomarcadores típicos pueden hacernos hablar de deterioro cognitivo debido a enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Parkinson o deterioro cognitivo por cuerpos de Lewy. Demencia: En este estadio que lamentablemente es el qué más consultas iniciales genera la población de más edad. Realizaremos una valoración clínica y neuropsicológica del paciente de forma completa, realizaremos pruebas complementarias tanto analíticas como de imagen para el diagnóstico diferencial. 3. Tipos de demencia Demencia hace referencia al diagnóstico sindrómico que tiene como piedra angular la presencia de un deterioro cognoscitivo progresivo, caracterizado por alteraciones en la memoria y otras funciones cognoscitivas, que se acompaña de cambios en conducta y afectación de la habilidad para realizar de forma independiente las actividades de la vida cotidiana, lo que se traduce en discapacidad y dependencia. Trastorno neurocognitivo mayor o demencia: Evidencia de un declive cognitivo sustancial desde un nivel previo de mayor desempeño en uno o más de los dominios cognitivos referidos. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo con respecto a un declive sustancial en las funciones cognitivas. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los tests del rango de dos o más desviaciones estándares por debajo de lo esperado en la evaluación neuropsicológica reglada o ante una evaluación clínica equivalente. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (p. ej., requieren asistencia para las actividades instrumentales de la vida diaria, tareas complejas como manejo de medicación o dinero). 10  Prof. Dra. Sofía García Es importante distinguir entre la demencia y el propio envejecimiento normal, trastornos de depresión y ansiedad, delirium… Tabla 1. Diferencias entre la depresión, el delirium y la demencia Estos son los tipos de demencia más prevalentes y por lo tanto, los que vamos a desarrollar a lo largo de este tema: Enfermedad de Alzheimer (EA), Demencia por Cuerpos de Lewy (DCLw), Demencia frontotemporal (DFT), Demencia vascular (DV). Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la demencia 11  Prof. Dra. Sofía García 3.1 Enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer (EA) es un trastorno del cerebro que lentamente destruye la memoria y las habilidades de pensamiento y, con el tiempo, la capacidad de realizar hasta las tareas más sencillas. La EA lleva el nombre del Dr. Alois Alzheimer. En 1906, el Dr. Alzheimer notó cambios en el tejido cerebral de una mujer que había muerto de una enfermedad mental inusual. Sus síntomas incluían la pérdida de memoria, problemas de lenguaje y un comportamiento impredecible. Después de que ella falleció, el médico examinó su cerebro y encontró muchas aglomeraciones anormales (ahora llamadas placas amiloides) y marañas de fibras enredadas (ahora llamadas ovillos neurofibrilares u ovillos de tau). Aún hoy en día, se considera que estas placas y ovillos en el cerebro se encuentran entre las características principales de la EA. Otra característica es la pérdida de conexiones entre las neuronas del cerebro. Los cambios que se producen en la EA pueden comenzar una década o más antes de que aparezcan los síntomas. Durante esta etapa temprana de la EA, se producen cambios tóxicos en el cerebro, que incluyen acumulaciones anormales de proteínas que forman placas de amiloides y ovillos de tau. Las neuronas dejan de funcionar, pierden conexiones con otras neuronas y mueren. 3.1.1 Etiología de la EA El daño inicialmente parece ocurrir en el hipocampo y la corteza entorrinal, partes del cerebro que son esenciales para la formación de los recuerdos. A medida que mueren más neuronas, más partes del cerebro se ven afectadas y comienzan a encogerse. En la etapa final de la EA, el daño es generalizado y el tejido cerebral se ha reducido significativamente. En las últimas décadas se ha avanzado mucho en la etiología de la enfermedad, pero todavía no se conoce plenamente qué causa la EA en la mayoría de los casos. Es probable que las causas incluyan una combinación de cambios en el cerebro relacionados con la edad, junto con factores genéticos, ambientales y de estilo de vida. Estos factores de riesgo pueden diferir de una persona a otra. La mayoría de los casos de la EA no tiene una sola causa genética. Más bien, es probable que esté influenciada por diversos genes, en combinación con el estilo de vida 12  Prof. Dra. Sofía García y los factores ambientales. Los cambios en los genes, llamados variaciones genéticas, pueden aumentar o disminuir el riesgo de que una persona desarrolle la enfermedad. 3.1.2 Diagnóstico de la EA Los problemas de memoria suelen ser uno de los primeros signos de deterioro cognitivo relacionado con la EA. Los primeros síntomas de la EA varían de una persona a otra. Para muchos, la disminución de los aspectos cognitivos no relacionados con la memoria, como la búsqueda de palabras, los problemas visuales o espaciales y el razonamiento o el juicio deteriorados, pueden señalar las etapas más tempranas de la enfermedad. Aunque todavía se están estudiando los biomarcadores, que son signos biológicos de la enfermedad que pueden verse en las imágenes del cerebro, el líquido cefalorraquídeo y la sangre. Se necesitan más investigaciones antes de que estas técnicas puedan usarse de manera más amplia y rutinaria para diagnosticar esta enfermedad. Se utilizan varios métodos y herramientas para ayudar a determinar si una persona que tiene problemas de memoria tiene la EA. Entrevistas a la persona y a un familiar o amigo sobre la salud general, el uso de medicamentos recetados y de venta libre, la alimentación, los problemas médicos anteriores, la capacidad de realizar actividades diarias, y los cambios en el comportamiento y la personalidad. Realizar pruebas de memoria, solución de problemas, atención, conteo y lenguaje. Análisis de sangre y orina, y exámenes médicos estándares para identificar otras posibles causas del problema. Llevar a cabo pruebas para descartar si la depresión u otro problema de salud mental está causando o contribuyendo a los síntomas. Recoger líquido cefalorraquídeo a través de una punción lumbar u ordenar análisis de sangre para medir los niveles de proteínas asociadas con la EA y las demencias relacionadas. Pruebas radiológicas, como una tomografía computarizada (TC), una resonancia magnética (RMA) o una tomografía de emisión de positrones (PET), para ayudar al diagnóstico de la EA o descartar otras posibles causas de los síntomas. 13  Prof. Dra. Sofía García Estas pruebas se pueden repetir para brindar a los médicos información sobre cómo la memoria y otras funciones cognitivas cambian con el tiempo. En el caso de un diagnóstico de EA, se debe comenzar el tratamiento en las primeras etapas del proceso, ya puede ayudar a preservar el funcionamiento diario durante cierto tiempo. Un diagnóstico temprano también ayuda a las familias a planificar para el futuro. 3.1.3 Signos y síntomas según las diferentes etapas Enfermedad de Alzheimer leve: A medida que la EA progresa, las personas tienen una mayor pérdida de memoria y otras dificultades cognitivas. Los problemas pueden incluir deambular y perderse, dificultad para manejar el dinero y pagar las facturas, repetir preguntas, demorar más tiempo para completar las tareas diarias normales, y sufrir cambios en la personalidad y el comportamiento. Por lo general, la enfermedad se diagnostica en esta etapa. Enfermedad de Alzheimer moderada: En esta etapa, se produce daño en las áreas del cerebro que controlan el lenguaje, el razonamiento, el pensamiento consciente y el procesamiento sensorial, como la habilidad para detectar correctamente los sonidos y los olores. La pérdida de memoria y la confusión empeoran, y las personas comienzan a tener problemas para reconocer a sus familiares y amigos. Es posible que no puedan aprender cosas nuevas, realizar tareas de varios pasos como vestirse, o enfrentar situaciones nuevas. Además, las personas en esta etapa pueden tener alucinaciones, delirios y paranoia, y también pueden comportarse de manera impulsiva. Enfermedad de Alzheimer grave: En última instancia, las placas y los ovillos se extienden por todo el cerebro, y el tejido cerebral se reduce considerablemente. Las personas en la etapa grave de la enfermedad no pueden comunicarse y dependen por completo de otros para su cuidado. En esta etapa avanzada, es posible que la persona pase en cama la mayor parte o todo el tiempo mientras el cuerpo se va deteriorando. 3.2 Demencia por Cuerpos de Lewy (DCLw)/ Parkinson La demencia con cuerpos de Lewy es un trastorno del cerebro que puede ocasionar alteraciones en el pensamiento, el movimiento, la conducta y el estado de ánimo. Las alucinaciones visuales, es decir, cuando se ven cosas que no están allí, son un síntoma 14  Prof. Dra. Sofía García frecuente y tienden a suceder desde el inicio. Si bien las personas más jóvenes pueden tener demencia con cuerpos de Lewy, por lo general, la enfermedad empieza a los 50 años o más. En promedio, las personas con este tipo de demencia viven entre 5 y 8 años. Sin embargo, muchos viven tan poco como 2 años o hasta 20 años, desde que reciben el diagnóstico hasta el momento de su muerte. El ritmo al que se desarrollan los síntomas y los cambios varían según la salud general de la persona, su edad y la gravedad de estos síntomas. 3.2.1 Etiología de DCLw En las personas con esta enfermedad, depósitos de una proteína llamada alfa- sinucleína se acumulan en áreas del cerebro que abarcan el pensamiento, la memoria y el movimiento. Los depósitos se denominan “cuerpos de Lewy” en nombre del médico que los descubrió. Se acumulan dentro de las neuronas (células del sistema nervioso) en el cerebro y hacen que no funcionen bien y que mueran con el tiempo. Ciertas sustancias químicas en el cerebro que actúan como mensajeros entre las células también resultan afectadas. Todavía no se comprende plenamente qué ocasiona estos cambios cerebrales. La mayoría de los casos de DCLw no son hereditarios y casi nunca hay más de un miembro de una misma familia con esta enfermedad. Ciertas variantes genéticas pueden aumentar la posibilidad de tener DCLw, pero presentar una variante genética no significa que una persona definitivamente desarrollará la enfermedad. 3.1.2 Diagnostico A menudo, resulta difícil diagnosticar tempranamente la demencia con cuerpos de Lewy, ya que al principio los síntomas podrían asemejarse a los de Alzheimer o de alguna enfermedad mental, como la esquizofrenia. La demencia con cuerpos de Lewy puede ocurrir junto con otras formas de demencia. Las conversaciones tanto con el paciente como con sus familiares pueden ayudar a los médicos a emitir un diagnóstico. Es importante informar al médico sobre cualquier síntoma que incluya alteraciones en el pensamiento, el movimiento, el sueño, la conducta o el estado de ánimo. Actividades que se realizan para dianosticar esta enfermedad: Hacer preguntas sobre el historial clínico y los síntomas de una persona. Realizar pruebas físicas y análisis de sangre y otros líquidos corporales en el laboratorio. 15  Prof. Dra. Sofía García Realizar valoraciones para evaluar la memoria y otras funciones mentales. Hacer pruebas para descartar otras afecciones que podrían ocasionar síntomas similares. Se pueden incluir análisis de sangres y pruebas de imágenes del cerebro. Si bien actualmente no se puede prevenir ni curar la DCLw, los tratamientos disponibles pueden ayudar con algunos de los síntomas. Un plan de tratamiento puede incluir medicamentos, terapia física y de otros tipos, así como consejería. También es importante realizar cambios para que el hogar sea más seguro, contar con lo necesario para que las tareas diarias sean más fáciles de realizar y obtener apoyo social. 3.2.3 Signos y síntomas de la DCLw Entre los síntomas más frecuentes de esta enfermedad se incluyen alteraciones en las habilidades de pensamiento, movimiento, sueño y conducta. El nivel de los síntomas puede variar ampliamente y es posible que no todas las personas los tengan todos. Otros síntomas frecuentes incluyen: Dificultad para prestar atención, planificar, realizar múltiples tareas, resolver problemas y razonar. Aunque los problemas de memoria también son frecuentes, es posible que no se perciban al principio. Problemas con las habilidades visuales y espaciales, como las que son necesarias para determinar las distancias y la profundidad de las cosas, o bien, para identificar objetos correctamente. Cambios en la concentración y la atención, así como en el estado de alerta y vigilia. Alucinaciones visuales, que pueden ocurrir hasta en el 80% de las personas con demencia con cuerpos de Lewy y que con frecuencia ocurren desde el principio. Cambios en el movimiento, como temblores o rigidez en los músculos, lo que se conoce como parkinsonismo. Trastornos del sueño, lo que incluye el trastorno de conducta durante el sueño con movimientos rápidos de los ojos (REM, por sus siglas en inglés), en el que la persona parece estar “viviendo” sus sueños mientras duerme, así como sueño excesivo o falta de este, y el síndrome de las piernas inquietas. 16  Prof. Dra. Sofía García Depresión, falta de interés, ansiedad, ideas que no se basan en la realidad y otros cambios en la salud mental. Sensibilidad al calor y al frío, mareos, poco sentido del olfato y otros cambios en las funciones automáticas del cuerpo. Por lo general, las personas con síntomas leves pueden funcionar casi normalmente. A medida que avanza la enfermedad y disminuyen las habilidades de pensamiento y movimiento, las personas con DCLw necesitarán más ayuda y podrían depender de sus cuidadores todo el tiempo. Las causas de los dos tipos de esta demencia (demencia con cuerpos de Lewy y demencia por enfermedad de Parkinson) son los mismos cambios subyacentes en el cerebro. Con el tiempo, estas afecciones pueden originar síntomas similares. La diferencia principal es el momento en el que empiezan los síntomas relacionados con alteraciones en el pensamiento y el movimiento. En la DCLw, las alteraciones en el pensamiento, los cambios impredecibles en la atención y el estado de alerta, y las alucinaciones aparecen más temprano que los síntomas de movimiento, como una movilidad más lenta, dificultad para caminar y rigidez en los músculos. En el caso de la demencia por enfermedad de Parkinson, los síntomas de movimiento empiezan primero y concuerdan con un diagnóstico de esta enfermedad. Posteriormente, se desarrollan las alteraciones en el pensamiento, así como cambios en el estado de ánimo. Sin embargo, no todas las personas con enfermedad de Parkinson desarrollarán demencia. Es importante saber qué tipo de DCLw tiene una persona, tanto para adaptar el tratamiento a los síntomas como para comprender la forma en que es probable que avance la enfermedad. Por ejemplo, algunas personas con demencia con cuerpos de Lewy no tendrán problemas considerables de movimiento durante varios años, como temblores y caídas frecuentes, mientras que otras pueden tenerlos desde el inicio. Saber qué esperar puede ayudar a las personas con esta enfermedad y sus familias a prepararse para hacer cambios que podrían ser necesarios, por ejemplo, para evitar caídas. 17  Prof. Dra. Sofía García 3.3 Demencia frontotemporal (DFT) La DFT es causada por un grupo de trastornos que gradualmente dañan los lóbulos frontal y temporal del cerebro. Estos daños provocan alteraciones en el pensamiento y la conducta. Los síntomas pueden incluir comportamientos inusuales, problemas emocionales, dificultad para comunicarse, desafíos en el trabajo y problemas para caminar. La DFT, también se utiliza para un grupo de trastornos cerebrales poco frecuentes que se conocen como trastornos frontotemporales, tiende a ocurrir a una edad más temprana que otras demencias. Aproximadamente el 60% de las personas con demencia frontotemporal tienen entre 45 y 64 años. La DFT es progresiva, lo que significa que los síntomas empeoran con el tiempo. Algunas personas viven más de 10 años después de recibir un diagnóstico, mientras que otras viven menos de 2 años después de haber sido diagnosticadas. Con el tiempo, es posible que se necesiten más cuidados, como atención las 24 horas del día. Una vez que se diagnostica a la persona, es importante planificar con anticipación los asuntos financieros, legales y de cuidados que podrían ser necesarios a medida que avanza la enfermedad. 3.3.1 Etiología Aún no se comprenden totalmente las causas subyacentes de la DFT. Las personas con este tipo de demencia tienen cantidades o formas anómalas de proteínas llamadas tau y TDP-43 dentro de las células nerviosas o neuronas del cerebro. Debido a que la acumulación de estas proteínas causa daños, las neuronas mueren. En algunos casos, las variantes o los cambios en los genes pueden identificarse como la causa de esta enfermedad. Por ejemplo, alrededor del 10% al 30% de los casos de la DFT con variante conductual pueden atribuirse a causas genéticas. Las personas con antecedentes familiares de demencias frontotemporales tienen más probabilidad de tener una forma genética de la enfermedad. 18  Prof. Dra. Sofía García 3.3.2 Diagnóstico Puede ser difícil diagnosticar la DFT, ya que los síntomas son similares a los de otras afecciones. Además, debido a que estos trastornos son poco frecuentes, es posible que no se esté familiarizado con los signos y los síntomas. Las conversaciones tanto con el adulto mayor como con sus familiares y cuidadores pueden ayudar a emitir un diagnóstico. Es importante informar a los profesionales sanitarios sobre cualquier síntoma que incluya alteraciones en la personalidad y la conducta, así como dificultades con el habla o el movimiento. Para diagnosticar la DFT, se puede realizar un examen y preguntar acerca de los síntomas, leer el historial clínico personal y familiar, solicitar pruebas que ayuden a descartar otras afecciones, ordenar pruebas genéticas, realizar una evaluación de la psicológica y la conducta, y solicitar imágenes del cerebro. Solo las pruebas genéticas en casos hereditarios o una autopsia cerebral después de la muerte de una persona pueden confirmar un diagnóstico de DFT. 3.3.3 Signos y síntomas de la DFT Hay varios tipos de trastornos que pueden originar DFT y todos pueden afectar tanto a adultos de mediana edad como a personas mayores. La DFT con variante conductual, el trastorno frontotemporal más frecuente, ocasiona cambios en la personalidad, la conducta, las emociones y el criterio. La afasia progresiva primaria supone cambios en la capacidad de comunicarse, es decir, de hablar, leer, escribir y comprender lo que otros dicen. Los trastornos del movimiento ocurren cuando las partes del cerebro que controlan el movimiento resultan afectadas. Hay dos tipos poco frecuentes de trastornos del movimiento asociados con la DFT: la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva. Otros trastornos relacionados con el movimiento incluyen la demencia frontotemporal con parkinsonismo y la demencia frontotemporal con esclerosis lateral amiotrófica. Los síntomas pueden variar entre estos trastornos del movimiento. Los signos y los síntomas de la demencia frontotemporal varían según cada persona y el orden en el que aparecen también puede ser diferente. Generalmente, los cambios en el lóbulo frontal del cerebro se asocian con síntomas de la conducta y también pueden 19  Prof. Dra. Sofía García originar síntomas del movimiento. Por su parte, los cambios en el lóbulo temporal generalmente dan origen a trastornos del lenguaje y las emociones. Los síntomas de la DFT y los trastornos relacionados pueden incluir: Falta energía y motivación Falta de interés en los demás Conductas inapropiadas e impulsivas Falta de consideración con los demás Repetición de actividad o de una palabra una y otra vez Cambios en las preferencias alimentarias y consumo compulsivo de alimentos Mayor interés sexual Descuido de la higiene personal Exceso o falta de reacción emocional Dificultad para pronunciar o comprender el habla Incapacidad para realizar movimientos comunes, como usar un tenedor Problemas con el equilibrio y al caminar Mayor torpeza Movimientos lentos, caídas y rigidez corporal Movimientos restringidos de los ojos Manos temblorosas Debilidad y pérdida muscular, estremecimientos ligeros y movimiento de los músculos 3.4 Demencia vascular (DV) La demencia vascular es causada por diversas afecciones, como un accidente cerebrovascular, que interrumpen el flujo sanguíneo al cerebro. Esto origina problemas con la memoria, el pensamiento y la conducta. La DV es el segundo diagnóstico de demencia más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer y puede desarrollarse sola o junto con otra forma de demencia. 3.4.1 Etiología La DV ocurre como resultado de diversas afecciones que dañan los vasos sanguíneos del cerebro e interrumpen el flujo de sangre y oxígeno hacia este. En la 20  Prof. Dra. Sofía García comunidad dedicada a las investigaciones, estas afecciones se conocen como contribuciones vasculares al deterioro cognitivo y la demencia. A menudo, los cerebros de las personas con DV muestran evidencia de accidentes cerebrovasculares previos, engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos y adelgazamiento de la materia blanca (los "cables" de conexión del cerebro que transmiten mensajes entre diferentes regiones). No todas las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular desarrollan DV. El riesgo de demencia después de un accidente cerebrovascular depende del tamaño y la cantidad de estos que haya tenido la persona y de las regiones del cerebro afectadas. La DV también puede ser el resultado de otras afecciones que impiden el flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno al cerebro, como el estrechamiento de las arterias. La presión arterial alta, los problemas con el ritmo cardíaco, la diabetes y el colesterol alto pueden aumentar el riesgo de demencia vascular. Al controlar estos factores de riesgo, usted puede reducir su probabilidad de desarrollar deterioro cognitivo y demencia. 3.4.2 Diagnóstico Para diagnosticar la DV, el profesional sanitario puede preguntar qué problemas tiene con las actividades diarias, hacer pruebas de memoria o pensamiento, y hablar con alguien que conozca bien a la persona para ver si hay síntomas de demencia. A menudo, se usan el historial clínico, información sobre el estilo de vida y pruebas de imágenes cerebrales para ayudar a determinar si la demencia vascular es la causa de los síntomas. Actualmente, no existe ningún tratamiento para revertir el daño cerebral causado por un accidente cerebrovascular. El tratamiento para la DV se centra en prevenir futuros accidentes cerebrovasculares. Los medicamentos para prevenirlos, como los anticoagulantes, pueden ayudar a disminuir el riesgo de ocasionar más daños al cerebro. Los medicamentos que ayudan a tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer podrían beneficiar a las personas con demencia vascular temprana. También se podría recomendar que se traten los factores de riesgo, como presión arterial o colesterol altos, mediante medicamentos y cambios en el estilo de vida. 21  Prof. Dra. Sofía García 3.4.3 Signos y síntomas Los síntomas de la DV pueden aparecer de repente y progresar lentamente. Los síntomas pueden depender del tamaño, la ubicación y la cantidad de áreas dañadas del cerebro. Algunos signos de la DV incluyen: Tener dificultad para realizar tareas que antes eran fáciles, como pagar facturas. Tener problemas para seguir instrucciones o aprender información o rutinas nuevas. Olvidarse de eventos actuales o pasados. Extraviar artículos. Perderse en rutas familiares. Tener problemas con el lenguaje, como no encontrar la palabra correcta o usar una palabra incorrecta. Sufrir cambios en los patrones de sueño. Tener dificultad para leer y escribir. Perder interés en las cosas o las personas. Mostrar cambios en la personalidad, la conducta y el estado de ánimo, como depresión, agitación y enfado. Tener alucinaciones o delirios (creer que algo es real cuando no lo es). Mostrar falta de juicio y pérdida de la capacidad para percibir peligros. 4. Evaluación neuropsicológica Cuando sospechamos que un adulto mayor presenta sintomatología compatible con la demencia, es necesario que realicemos una evaluación neuropsicológica. Si bien requiere de un equipo multidisciplinar, como profesionales de la enfermería, podemos realizar una serie de actuaciones que agilicen el posible diagnóstico. Así pues, con nuestra valoración conseguiremos una delimitación y cuantificación de capacidades alteradas y preservadas, la gravedad del cuadro clínico y la posible intervención terapéutica, además de una evaluación de las capacidades y la planificación de las intervenciones más adecuadas. Para comenzar con nuestra valoración, podemos contar con la ayuda de un familiar directo, si es que no podemos acceder al adulto mayor que ha empezado a manifestar sintomatología compatible con la demencia. Para ello podemos utilizar el Test del 22  Prof. Dra. Sofía García Informador como herramienta útil para poder valorar el empeoramiento, entre los 5 y los 10 años anteriores, de la memoria, las AVD y el control y manejo de situaciones. Este test podemos encontrarlo en dos versiones: una larga con 26 preguntas y otra reducida con 17 (ver Anexo 1). Su objetivo es la estimación de los cambios en el adulto mayor sin necesidad de tener en cuenta el nivel educativo o la edad. Ante una sospecha de demencia es necesario conocer la historia clínica y evolución anterior que sirva de marcador de existencia de un declinar de sus capacidades cognitivas y habilidades. Deberemos tener en cuenta antecedentes familiares de demencia, la forma de inicio, ritmo de progresión, empeoramientos recientes, el consumo de fármacos, sustancias tóxicas actuales o que ha usado, cambios en la personalidad y la presencia o no de factores de riesgo o de enfermedades sistémicas que se puedan asociar a la demencia. Las pruebas de rendimiento/cribado cognitivo global más utilizadas por los profesionales de enfermería serían: El Foto Test (ver Anexo 2) consta de una tarea de denominación visual verbal de 6 objetos, una tarea de fluidez verbal, y una tarea de memoria espacio mediante el recuerdo libre y facilitado de las imágenes previamente denominadas. Mini Mental State Examination (MMSE) de Lobo (ver Anexo 3), con el que se valora la orientación espacial, temporal, memoria inmediata, recuerdo diferido, atención, las habilidades motoras adquiridas, órdenes y lenguaje. Tiene poca sensibilidad en fases iniciales del deterioro. Este se encuentra influenciado por el nivel educativo y la edad aunque cuenta con puntos de corrección para personas sin estudios, esto no mejora su utilidad diagnóstica. Test de Pfeiffer (ver Anexo 4): es un cuestionario muy breve pero con muy buenos índices de sensibilidad y especificidad. Valora fundamentalmente la memoria y la orientación. Cuenta con una corrección en la puntuación según el nivel cultural y de escolarización. Test del reloj (ver Anexo 5): con el cual valoramos el funcionamiento global (apraxia constructiva, mejora motora, atención, comprensión y conocimiento numérico). Sirve como complemento a otros test y no debe ser utilizado en pacientes sin estudios. Además indagaremos en los cambios en las capacidades funcionales donde podemos utilizar instrumentos estandarizados como el Índice de Barthel herramienta con 23  Prof. Dra. Sofía García la que se valora la capacidad del individuo para la realización de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) y el Índice de Lawton y Brody (ver Anexo 6) útil en la graduación del grado de dependencia que presenta para la realización de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria. En una exploración neuropsicológica valoraremos las habilidades cognitivas fundamentales para diagnosticar una demencia. Debe ser incluidos la capacidad de atención, el habla, la retentiva, praxia constructiva, la habilidad para realizar ejercicios de cálculo, la capacidad de procesar la información o razonarla y la de abstracción. Para poder interpretar correctamente el resultado el profesional debe tener en cuenta siempre tanto el nivel educativo como la edad del paciente. 5. Tratamiento en la demencia La mayoría de los procesos neurodegenerativos que conducen a la demencia comparten un modelo biológico similar: un cambio conformacional en una proteína clave desencadena un proceso de agregación, oligomerización y depósito que afecta, en la mayor parte de los casos, y de forma preferencial, a determinadas zonas concretas del neuroeje. Además, estos pépticos anómalos presentan una capacidad prion-like, lo que posibilita la diseminación del proceso patológico a otras zonas inicialmente indemnes, siguiendo un modelo de contigüidad que progresa a través de las vías y circuitos que conectan diferentes áreas cerebrales entre sí. Desde el punto de vista clínico puede reconocerse un patrón característico para cada una de las entidades descritas. Bajo el epígrafe de terapias no farmacológicas (TNF) se agrupan una serie de intervenciones muy heterogéneas en su diseño, en sus objetivos y en la población diana, pero que en el deterioro cognitivo y la demencia se han utilizado con el doble objetivo de limitar el deterioro y la discapacidad y también mejorar la calidad de vida de los pacientes y de su entorno. En este ámbito se vienen desarrollando desde los años sesenta, aunque fue fundamentalmente a finales de la década de los noventa cuando surgió la necesidad de sistematizar y evaluar de forma rigurosa todas estas intervenciones. Hoy en día está establecido que las TNF deben estar basadas en el método científico y, por tanto, constituir intervenciones con resultados positivos predecibles. El International Non- pharmacological Therapies Project definió las TNF como una intervención no química, teóricamente sustentada, focalizada y replicable, realizada sobre la persona enferma o la persona cuidadora y potencialmente capaz de obtener un beneficio relevante. 24  Prof. Dra. Sofía García 5.1 Tratamiento farmacológico El tratamiento de los síntomas de la demencia puede ayudar a dar comodidad, dignidad e independencia durante un período de tiempo más largo al mismo tiempo que también ayuda a sus cuidadores. La galantamina, la rivastigmina y el donepezilo son inhibidores de la colinesterasa que se recetan para los síntomas de leves a moderados de la demencia. Estos medicamentos pueden ayudar a reducir o controlar algunos síntomas cognitivos y conductuales. Los inhibidores de la colinesterasa previenen la descomposición de la acetilcolina, una sustancia química del cerebro que se cree que es importante para la memoria y el pensamiento. A medida que avanza la enfermedad, el cerebro produce menos acetilcolina y, con el tiempo, estos medicamentos pierden su eficacia. Debido a que los diferentes inhibidores de la colinesterasa funcionan de manera similar, cambiar de uno a otro tal vez no produzca resultados significativamente diferentes. Sin embargo, cada persona con esta enfermedad puede responder mejor a un medicamento que a otro. El lecanemab es una inmunoterapia aprobada por la FDA para tratar la enfermedad en etapa temprana. Se dirige a la proteína beta-amiloide para ayudar a reducir las placas amiloides, uno de los cambios cerebrales característicos de esta enfermedad. El lecanemab desaceleró la tasa de deterioro cognitivo entre los participantes del estudio en el transcurso de 18 meses y redujo los niveles de amiloides en el cerebro. Existen posibles efectos secundarios al tomar este medicamento, incluidos inflamación o sangrado del cerebro. En raras ocasiones, estos efectos secundarios pueden ser graves y poner la vida en peligro. Debido a este riesgo potencial, se requiere seguimiento con resonancias magnéticas de rutina. Los síntomas conductuales frecuentes de demencia incluyen insomnio, deambulación, agitación, ansiedad, agresión, inquietud y depresión. Para ello se utilizan los siguientes grupos de fármacos, pero siempre que hayan fracasado la TNF. Los somníferos se usan para ayudar a las personas a dormir y permanecer dormidas. Las personas con demencia no deben usar estos medicamentos con regularidad porque hacen que se confundan más y corran más riesgo de caídas. Hay cambios en el estilo de vida que las personas pueden hacer para mejorar el sueño. 25  Prof. Dra. Sofía García Los ansiolíticos, o medicamentos contra la ansiedad, se utilizan para tratar la agitación. Ciertos tipos de ansiolíticos, como las benzodiazepinas, pueden causar somnolencia, mareos, caídas y confusión. Por esta razón, se recomienda que solo se usen durante períodos cortos de tiempo, si es que se van a usar. Los anticonvulsivos son medicamentos que a veces se usan para tratar la agresión severa. Los efectos secundarios pueden incluir somnolencia, mareos, cambios en el estado de ánimo y confusión. Los antipsicóticos son medicamentos que se utilizan para tratar las alucinaciones, los delirios y la paranoia, la agitación y la agresión. Los efectos secundarios de estos medicamentos pueden ser graves e incluyen un mayor riesgo de muerte en algunas personas mayores con demencia (Anexo 6). 5.2 Terapias no farmacológicas (TNF). Cuidados de enfermería También conocidas como Intervenciones Psicosociales, su uso en demencias se extiende ante la ausencia de tratamientos farmacológicos eficaces. Este tipo de intervenciones buscan aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas y de sus familias. Las investigaciones han demostrado que las intervenciones psicosociales pueden ser tan efectivas o incluso más en algunos casos, como el uso de fármacos para mejorar la calidad de vida de las personas con demencia y sus cuidadores y para el tratamiento de algunos de los principales síntomas de esta enfermedad. A continuación, vamos a describir algunas de las más utilizadas, pero existen muchas más. Entrenamiento de las ABVD El profesional de enfermería debe evaluar y analizar el desempeño en las ABVD conservadas en la persona con demencia para mantener el máximo grado de autonomía posible. Junto con el resto de los profesionales del equipo interdisciplinar, se detectan los posibles déficits físicos, sensoriales, cognitivos, conductuales o sociales que están dificultando el desempeño independiente en cualquier AVD. Se interviene mediante el establecimiento de hábitos y rutinas, aquellas actividades automatizadas (sobre todo las básicas e instrumentales). 26  Prof. Dra. Sofía García Analiza cada actividad valorando los distintos componentes de rendimiento y en qué grado pueden ser modificados, teniendo en cuenta la modificación ambiental, a la que tan sensibles son las personas con esta enfermedad. Considerando la interrelación entre las capacidades y habilidades individuales en la ejecución de las distintas actividades y las limitaciones que ocasionan los déficits. Interviene en la reducción o eliminación de barreras psíquicas, cognitivas, sociales, emocionales y físicas que interfieren en la realización de las ocupaciones diarias. Es fundamental establecer hábitos y rutinas diarias, aquellas actividades automatizadas (sobre todo básicas e instrumentales), e indicar los apoyos pertinentes para potenciar la funcionalidad de la persona. Se trabajan habilidades sociales y de interacción con la comunidad, en contextos lo más normalizados dentro de la institución y en contextos reales para que puedan generalizar y mantener las capacidades que poseen. Para ejemplificar se destaca el programa de cafetería, en el que los usuarios deben poner en juego sus capacidades para elegir lo que desean tomar, pedir y manejar el dinero. O si la demencia está más avanzada se pueden realizar de manera supervisada las tareas propias del hogar, como hacer la comida o las camas. Estimulación Cognitiva Las terapias de intervención cognitiva son una de las intervenciones más extendidas y populares aplicadas para el tratamiento de las personas con demencia. Las terapias de intervención cognitiva se fundamentan en los fenómenos de neuroplasticidad y reserva cognitiva, así como en la hipótesis de que mantener a la persona activa puede ralentizar el deterioro cognitivo, estimulando aquellas áreas preservadas para prevenir su declive por desuso. La aplicación de terapias de intervención cognitiva debe estar basada en una evaluación previa de las capacidades, para adaptarla a las características y necesidades de cada participante. El concepto de intervención cognitiva abarca un conjunto de métodos y estrategias para optimizar las capacidades cognitivas y funcionales de los pacientes y mejorar así su calidad de vida e incrementar su autoestima. Existen múltiples intervenciones cognitivas que tienen elementos en común y pueden combinarse. A nivel conceptual se han descrito al menos tres tipos de intervención cognitiva: estimulación, entrenamiento y rehabilitación cognitiva. En resumen, podemos decir que la estimulación cognitiva tiene como objetivo mejorar la orientación y el estado cognitivo global, el entrenamiento 27  Prof. Dra. Sofía García cognitivo pretende restaurar funciones cognitivas específicas y la rehabilitación cognitiva se dirige a mejorar la funcionalidad en el contexto del día a día. La terapia de estimulación cognitiva (EC) implica la participación en un amplio rango de actividades y discusiones, generalmente en grupo, que tienen como objetivo la mejora general del funcionamiento social y cognitivo. El objetivo principal de la EC sería la promoción de las capacidades conservadas para tratar de mantener el estado actual de la persona todo el tiempo que sea posible, ralentizando la progresión del deterioro cognitivo. Podemos considerar técnicas como la reminiscencia o la orientación a la realidad como formas de EC. La EC está indicada para las fases leves y moderadas de demencia, siendo en estas etapas cuando puede tener un efecto significativo y obtener mejores resultados. Con respecto a sus efectos, existe evidencia de un beneficio significativo para la función cognitiva comparable el obtenido con fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa. Así mismo, se han evidenciado beneficios sobre la calidad de vida, el bienestar, la comunicación y la interacción social. No se han encontrado beneficios significativos de forma consistente sobre el estado de ánimo, la realización de actividades de la vida diaria y las alteraciones de comportamiento, aunque se requieren más estudios para confirmar estos resultados. Para ampliar información y conseguir ejemplos: Chrome- extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://crealzheimer.imserso.es/docume nts/20123/372665/guia_estimulacion.pdf/1e844253-a507-5a1b-d701-05d9cbd1b589 Danza Creativa Terapéutica La Danza Movimiento Terapia es el uso psicoterapéutico del movimiento dentro de un proceso creativo que persigue la integración psicofísica (cuerpo-mente) del individuo. Los tres principios básicos son (Wengrower H. y Chaiklin S., “La vida es Danza”, Gedisa Editorial, 2008 Barcelona): La concepción del ser humano como unidad indisoluble cuerpo-mente. El potencial terapéutico del proceso creativo por medio de la danza y el movimiento. El trabajo que se realiza dentro del marco de una relación terapéutica. 28  Prof. Dra. Sofía García La persona con demencia se ve afectada principalmente en tres campos: el social, el mental y el físico. Esto implica que poco a poco la esencia de la persona es destruida, su self, su yo, se va fragmentando, pero sigue existiendo. En esto se basan las teorías centradas en la persona, en una atención que considera que la persona con demencia tiene capacidad de crear, es activo en el proceso y reconoce que existen otros factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad como la cultura, el entorno social… y sobre todo las propias vivencias de la persona. A continuación, se presentan algunas de las posibles dinámicas: Cadena de movimientos: Se colocan en círculo en posición de pie o sentados, dependiendo de cómo se encuentren de cansados. Uno de ellos improvisa un movimiento, a continuación, la persona contigua hace otro que une al anterior y todo el grupo repite los dos movimientos unidos. Así sucesivamente hasta que cada uno hace el suyo y es repetido por todos los demás e insertado en la cadena. Cadena de movimientos y sonidos: Una vez construida la cadena se le añade un sonido o palabra a cada movimiento siguiendo la estructura de la cadena de movimientos. Dibujo de un bailarín: Dibujar la figura de un bailarín si es hombre y una bailarina si es mujer, en una cartulina con pinturas de colores y ponerle nombre, con el fin de observar cómo esa figura transmite quién y cómo es cada uno dentro del espacio en relación a su propio cuerpo. Música de fondo ambiental. El dibujo puede ser colgado en el aula de danza. Baile en parejas: Se baila por parejas una música de salón normalmente utilizando en un principio su memoria corporal de baile y quien pueda físicamente aprende algunos pasos y giros. Así, se pretende crear una primera estructura que de seguridad al grupo, ampliando a su vez el repertorio de movimiento de cada cual para que puedan posteriormente sentirse más libres para explorar en él. Además, se inicia así una primera toma de contacto que facilite eventualmente el que ellos mismos puedan improvisar o ligar el movimiento con sus propias vivencias favoreciendo la reminiscencia. Ellos eligen la persona con la que quieren bailar. Cada cierto tiempo hay cambio de pareja, marcado por ellos o por el terapeuta, según el dinamismo de la sesión. 29  Prof. Dra. Sofía García Figuras de barro: Nos colocamos en círculo y sale una persona al centro. Después de uno en uno le colocan en una postura que tiene que mantener hasta que le coloca otro en otra pose. Velos: Nos colocamos en círculo dadas las manos con los velos cogidos extendidos delante, respiramos todos juntos elevando los brazos para coger un ritmo común. Después nos soltamos y volamos los velos delante dejando que el aire los balancee, a continuación, una persona se pone en al centro y las demás le hacemos cosquillas con los velos. Para finalizar deshacemos el círculo y nos tiramos los velos unos a otros imitando una lucha y caza con velos. Estimulación psicomotriz La psicomotricidad es la relación mutua entre la función motriz y la capacidad psíquica que engloba el componente socio afectivo (donde están las relaciones que establecen el individuo, comportamientos y sentimientos) y el componente cognitivo (que hace referencia a las capacidades y aptitudes del individuo). Así entendemos la reeducación psicomotriz, como la posibilidad de intervención psicopedagógica, sistemática, encaminada a la mejor formación integral. Por eso, el contexto más propicio para el aprendizaje de las personas mayores es el de la acción, experimentación, juego e intercambio social con los otros. Esa concepción global de la reeducación nos conduce a sustituir los términos utilizados de deficiencia física o intelectual, por el concepto de adaptación, que es más amplio y rico en posibilidades educativas y reeducativas. El movimiento es el medio a través del cual el individuo se pone en relación con lo que le rodea; de este modo se puede entender que la psicomotricidad modifica y mejora las relaciones interpersonales. Las sesiones de psicomotricidad serán más aprovechadas evidentemente por personas con demencia tipo Alzheimer leve o moderada, aunque cabe destacar que una persona en una fase más avanzada también logrará grandes beneficios si se trabaja de una manera más individual, específica y continua, retrasando así la evolución de la misma. En función de las necesidades de cada grupo, se establecen los parámetros de duración, frecuencia, tipo de sesión, espacio físico y número de personas usuarias incluidas en cada grupo. De cara al tipo de sesión y para conseguir los objetivos que se pretenden con la educación psicomotriz, es importante diferenciar entre: 30  Prof. Dra. Sofía García Ejercicio físico estático: apenas hay movimiento articular por lo que la variación de la longitud del musculo es mínima, aunque la contracción intramuscular sea aguda (isométricos). Por lo general son ejercicios intensos y no suelen ser muy prolongados en el tiempo. Ejemplo: mantener la postura de sentado sin silla. Ejercicio físico dinámico: implica el movimiento de las articulaciones como consecuencia del efecto que ejerce sobre ellas una actividad muscular rítmica que genera una fuerza dentro del músculo relativamente pequeña. Ejemplo: montar en bicicleta estática (aeróbico) o subir peldaños lo más rápido posible (anaeróbico). En cuanto al espacio físico empleado siempre se llevan a cabo en una zona amplia (es importante que tampoco sea demasiado grande para evitar que se cree una sensación de inseguridad en las personas con demencia) y diáfana en la cual pretendemos que las personas usuarias encuentren su propio espacio de expresión a la que vez que resulte confortable. Es importante que la temperatura sea agradable, de modo que permita realizar los ejercicios sin acalorarse en exceso y que haya una correcta luminosidad (a poder ser natural). Estimulación Sensorial Snoezelen El concepto asume que vivimos rodeados de sensaciones de luz, sonidos, olores, gustos y experiencias táctiles muy variadas. Por ello, pretendemos facilitar la vivencia de estas sensaciones de forma rica y variada, mediante una intervención snoezelen a través de nuestros órganos sensoriales. Las intervenciones basadas en el concepto de snoezelen han ido aumentando en los últimos años, demostrando efectos positivos en las personas con demencia, especialmente en el control de las alteraciones de conducta. Las salas snoezelen constan de múltiples ofertas sensoriales que tendrán que adecuarse al perfil de las personas usuarias que se benefician de ella. Han de transmitir seguridad y confortabilidad ofreciendo calidez en el ambiente. Realizar un tratamiento efectivo requiere conocimientos sobre el procesamiento sensorial, y en este caso, conocer los cambios sensoriales asociados a la edad o a las propias demencias. 31  Prof. Dra. Sofía García La intervención snoezelen implica un cambio de visión, en el que todo entorno puede ser generador de bienestar y calidad de vida o por el contrario generador de displacer. Por ello, hay que tener en cuenta que las intervenciones van más allá de una sala snoezelen, requiriéndose otros aspectos como la adaptación de entornos, la formación del equipo cuidador y la adaptación de las actividades propuestas a las personas usuarias. Intervención asistida con perros Intervención destinada a la promoción de una mejora psicológica, social, emocional y/o cognitiva de las personas destinatarias a través de un equipo especializado y entrenado de intervención (Equipo: humano-animal). La Intervención Asistida con Animales está dirigida y desarrollada por un profesional de la salud o de la educación especializada y con experiencia dentro del alcance de su profesión. Existen objetivos específicos para cada participante y el proceso es documentado y evaluado. Dentro de la Intervención asistida con perros, se desarrollan diferentes programas terapéuticos de intervención (individuales o grupales) con objetivos y metas específicas según las necesidades específicas y el Programa de Atención Individualizado de cada usuario en el centro. Se trabajan diferentes planos: Físico, social, emocional y cognitivo. El perro es una ayuda técnica viva, motivador principal de las sesiones. Musicoterapia Mercadal & Martí (2008) detallan los principios de la Musicoterapia en geriatría: La música influye y modula las respuestas fisiológicas de las personas La música influye y modula el estado anímico de las personas La música tiene un gran poder para evocar recuerdos y asociaciones La música puede ser un gran agente socializador El éxito terapéutico de la música no depende de la preparación musical del usuario sino de las adaptaciones apropiadas por parte del musicoterapeuta profesional, a los niveles de funcionamiento y capacidades de los usuarios. En la sesión de musicoterapia, cada persona debe siempre contemplarse desde su individualidad, con sus particularidades y características, aun siendo abordada en un contexto grupal. De ahí la importancia de la adaptación que realice el musicoterapeuta. Esto nos lleva a insistir de nuevo en la importancia de la formación especializada con habilidades y competencias que le permitan ajustarse a estas demandas para asegurar el éxito terapéutico. 32  Prof. Dra. Sofía García El respaldo de la comunidad neurocientífica hacia la música como método de rehabilitación neurológica ha crecido considerablemente durante la última década. La musicoterapia ha aportado las bases científicas necesarias para desarrollar un tratamiento complementario en condiciones. Pasos a seguir durante una sesión: a) Atención: cuando comenzamos una sesión de musicoterapia con personas con deterioro cognitivo, lo más importante es que atiendan a un espacio común, donde se da la posibilidad de encuentro. La musicoterapia ofrece a los pacientes maneras estructuradas de interacción, no demandantes, con el uso de claves significativas que se refieran al contexto de la sesión. b) Despertar: el siguiente paso es regular los niveles de conciencia del lugar y momento presente, donde se es posible mantener la atención. Para disminuir el nivel de agitación puede tener un buen efecto el uso de una voz suave, tempo lento, una cierta distancia, y una actitud no demandante. No obstante, se debe tener en cuenta que no existe un manual con técnicas clave de regulación (una persona puede reaccionar ante una nana tranquilizándose, y otra sin embargo agitándose más). c) Diálogo: las canciones deben adaptarse al estado anímico del paciente siguiendo el principio mágico de ISO: “lo semejante actúa sobre lo semejante”. Puede partir desde su ritmo respiratorio, los sonidos que emite, el paisaje sonoro,... Posteriormente para aumentar la comunicación y el diálogo, el musicoterapeuta empleará las técnicas de musicoterapia precisas. d) Conclusión: prepara a los participantes para el final de la sesión e indica que nos volveremos a ver. La conclusión de la sesión tiene un aspecto integrativo, la persona debe ser preparada y conectada con lo que ocurra después de la sesión de musicoterapia. De esta manera, evitamos sentimientos de abandono. Reminiscencia La terapia de reminiscencia (TR) es una intervención psicológica, no farmacológica, que se usa habitualmente en el tratamiento de la demencia. Comenzó a utilizarse en la década de los 80 y consiste en la discusión de actividades, eventos y experiencias pasadas, generalmente con la ayuda de recuerdos 33  Prof. Dra. Sofía García tangibles (fotos, música, vídeos, objetos domésticos, etc.) que sirvan de desencadenantes y estimulen la memoria episódica o autobiográfica. Este tratamiento se apoya en el hecho de que la memoria remota permanece hasta las últimas etapas de la demencia y puede utilizarse como una forma de comunicarse con el usuario. Centrarse en las capacidades y recuerdos preservados promueve la comunicación y permite a la persona conectar con su pasado y recuperar su sentido de identidad personal. Podemos considerar la TR una intervención límite entre las terapias dirigidas a la estimulación cognitiva y las dirigidas al aspecto emocional, con potenciales efectos interactivos en la memoria autobiográfica y en el bienestar psicológico. Esta intervención terapéutica no pretende evaluar los recuerdos, sino dar vivacidad a los mismos para que generen emociones, de forma que consigan un efecto positivo sobre el estado de ánimo y el bienestar de la persona con demencia a la vez que se estimulan las capacidades cognitivas de forma general. La terapia de reminiscencia puede llevarse a cabo en formato de revisión de vida (que implica sesiones individuales) o en formato de reminiscencia general o simple. Revisión de vida: se pretende rememorar experiencias significativas de la biografía de las personas con demencia, que pueden incluir la realización de “libros de vida”. Esta aproximación tiene una función terapéutica e integrativa que permite dar un nuevo significado a esos recuerdos y conseguir un sentimiento de validación, coherencia y reconciliación con el pasado. Reminiscencia general o simple: se estimula la memoria autobiográfica a través de conversaciones sobre temas específicos como la escuela, fiestas, celebraciones familiares, juegos infantiles, etc. Estas sesiones pueden realizarse de forma individual o grupal y permiten compartir experiencias, vivencias así como la interacción entre las personas con demencia. Y, a la hora de preparar las sesiones de reminiscencia, debemos tener siempre presente el modelo de atención centrada en la persona y prestar especial atención a elegir los estímulos en función de los intereses, historia de vida, el estadio de la enfermedad y las capacidades de las personas (tener en cuenta déficits visuales y auditivos). Wii Terapia La Wii-terapia se basa en una defensa del videojuego y del potencial de las videoconsolas como alternativa lúdica de estimulación cognitiva y como una oportunidad 34  Prof. Dra. Sofía García para la mejora integral de la calidad de vida de las personas con demencia. Utilizando la videoconsola Wii y juegos de entrenamiento cerebral se pretende generar una situación lúdica que permita la estimulación de las funciones cognitivas superiores y promueva la interacción social. 5.2.1 Cuidados en el domicilio Las personas con demencia pueden vivir en sus casas, siempre que se tomen medidas de seguridad. A medida que la demencia avanza, cambian las capacidades de la persona. Pero con un poco de creatividad o capacidad para resolver problemas, se puede adaptar el entorno doméstico para adaptarse a estos cambios. La demencia causa numerosos cambios en el cerebro y en el cuerpo que pueden afectar la seguridad. Dependiendo de la etapa de la enfermedad, esto puede incluir: - Juicio: olvidarse de cómo se usan los electrodomésticos - Sentido del tiempo y la ubicación: perderse en su propia calle. - Comportamiento: confundirse, sospechar o sentir miedo fácilmente - Capacidad física: tener problemas con el equilibrio - Sentidos: experimentar cambios en la visión, la audición, la sensibilidad a las temperaturas o la percepción de profundidad. Por lo tanto, como profesionales de la enfermería deberemos supervisar los domicilios de las personas afectadas por esta enfermedad y asegurar que se cumplen los siguientes requisitos, siempre en función de la etapa de demencia en la que se encuentre el adulto mayor y procurando su mayor confort: Evaluar el entorno. Una persona con demencia puede estar en riesgo en ciertas áreas del hogar o exteriores. Prestar especial atención a los garajes, salas de trabajo, sótanos y áreas externas donde es más probable que haya herramientas, químicos, productos de limpieza y otros elementos que puedan requerir supervisión. Evitar los peligros de seguridad en la cocina: Instalar una válvula de seguridad o interruptor de circuito de gas oculto en la cocina, para que la persona con demencia no pueda abrirla. Considerar quitar los picaportes. Usar electrodomésticos que tengan función de cierre automático. Manténgalos lejos de fuentes de agua, como los fregaderos. Retirar las frutas decorativas, los sustitutos del azúcar y los condimentos de la mesa. 35  Prof. Dra. Sofía García Anticiparse. Haga una lista con los números de teléfono de emergencia y las direcciones de los departamentos de policía y bomberos, hospitales y líneas de ayuda de control de intoxicación. Asegurarse de que los dispositivos de seguridad funcionen correctamente. Procurar tener extintores, detectores de humo y detectores de monóxido de carbono en buen estado. Instalar trabas ocultas. Colocar cerraduras de seguridad altas o bajas en las puertas exteriores para que a las personas les resulte difícil salir de la casa. Guardar un juego de llaves extra oculto cerca de la puerta para facilitar el acceso. Quitar los cerrojos de los baños o habitaciones para que la persona no pueda encerrarse por dentro. Mantener los pasillos bien iluminados. Agregar luces adicionales en las entradas, portales, escaleras, áreas entre habitaciones y baños. Usar luces de noche en pasillos, habitaciones y baños para evitar accidentes y reducir la desorientación. Colocar los medicamentos en un cajón cerrado. Para ayudar a garantizar que se toman los medicamentos de forma segura, usar un organizador de comprimidos o lleve una lista diaria y marque los medicamentos cuando se toman. Deshacerse de los objetos que puedan causar tropiezos. Mantener los pisos y otras superficies ordenados. Retirar objetos como estantes de revistas, mesas de café y lámparas de piso. Controlar la temperatura del agua y la comida. Para la persona con demencia puede ser difícil distinguir entre frío y caliente. Instalar una ducha de pie para evitar lesiones en el baño. Agregar barras de sujeción en la bañera o ducha y al borde del lavabo para permitir movimientos independientes y seguros. Agregar pegatinas texturizadas a las superficies resbalosas. Aplicar adhesivos para mantener las alfombrillas y tapetes decorativos en su lugar, o retírelos directamente. Mantener todos los productos de limpieza fuera de vista, asegurados y en su envase original (no decorativo) para desalentarle a alguien de comer o tocar químicos nocivos. Evitar el acceso a la lavadora y secadora. Mantenga el número de emergencia del centro de control de intoxicación a mano. Si es posible, mantener la puerta de este cuarto cerrada con llave. Guardar las herramientas manuales o eléctricas. 36  Prof. Dra. Sofía García Instalar sensores de seguridad en las puertas. Apoyar las necesidades de la persona con demencia. Intentar no crear un ambiente demasiado restrictivo en la casa. El hogar debería favorecer la independencia y la interacción social. Despejar las áreas para actividades. Mantener un mismo horario, disminuir las distracciones y modificar el entorno para ayudarle con los problemas de conducta. Por ejemplo, si el consumo compulsivo de alimentos es un problema, considere limitar las opciones de estos, cerrar los armarios y el frigorífico con llave y distraer a la persona con otras actividades. Tratar de reconocer que es la enfermedad la que está "hablando" y aceptarlo en lugar de desafiar a las personas con problemas de conducta. Discutir o intentar razonar no ayudará porque estas personas no pueden controlar sus conductas, o ni siquiera ver que son inusuales o molestas para los demás. Limite y ofrezca algunas opciones específicas, como "¿Quieres ir al parque o dar un paseo?" en lugar de "¿Qué quieres hacer hoy?". Para ayudar con los problemas del lenguaje, hable despacio y con claridad, use oraciones sencillas, espere que le den respuestas y pida una aclaración si no entiende algo. Para ayudar a comunicarse sin hablar, puede serle útil tener un álbum de fotos con personas y objetos etiquetados, usar gestos o dibujar. 5.2.2 Cuidados en el hospital o centros sociosanitarios Cuando estamos en el ámbito hospitalario, tenemos que saber que las personas con Demencia tienen unas necesidades diferentes de aquellos pacientes que no padecen ningún grado de demencia. Es por esto que deberemos adaptar nuestros cuidados a su situación individual y adelantarnos a posibles problemas que puedan surgir en su estancia. Por ello, debemos implicar a todo el equipo en dichos cuidados y a los cuidadores principales que estén acompañando a la persona con demencia y a adoptar medidas que compensen la sintomatología. Así pues, como medidas generales deberemos: a) Proporcionar al paciente un ambiente coherente y rutinario, para ayudar a funcionar con sus limitadas capacidades. b) Evitar re-orientar al paciente más de una vez en cada encuentro con él, para evitar la frustración que le puede producir el hecho de no poder recordar. 37  Prof. Dra. Sofía García c) Permitir al paciente comportamientos habituales, como la recolecta de objetos y vagabundeo siempre que se realicen en un ambiente seguro. d) Valorar al paciente en busca de signos y síntomas de depresión. e) Para evitar la agitación e intranquilidad del paciente debemos de mantener el ambiente estructurado, coherente y establecer una rutina fácil de seguir para el paciente f) Colocar etiquetas con el nombre de los objetos y habitación, para ayudar a recordar su nombre y su función. g) Proporcionar pistas sobre la identidad de los objetos y las tareas. h) Colocar un reloj y un calendario grande en su cuarto y marcar con una “X” los días pasados, para ayudarle a recordar la fecha correcta. i) Realizar una lista con las actividades diarias. Una vez expuestas las recomendaciones generales, que podemos aplicar en cualquiera de los pacientes que sufran algún tipo de demencia en cualquiera de sus fases, vamos a especificar un poco más, en función de la zona que más este afectada por la demencia, con el fin de ajustarnos totalmente a sus necesidades. 1. Deterioro de la comunicación verbal relacionado con un deterioro del estado cognoscitivo: Objetivos de Enfermería: Establecer una comunicación verbal y no verbal lo más eficaz posible y comprender sus necesidades a medida que aumenta su demencia y el deterioro de las técnicas verbales: Dirigirse al paciente de forma abierta, amistosa y relajada. Hablar con el paciente en tono de voz claro y bajo. Identificarse siempre y mirar directamente al paciente. Proporcionar un ambiente relajado y alentador, evitar ruidos y distracciones. Valorar la conducta no verbal, la expresión facial, el lenguaje corporal, postura, gestos, etc … Explíquele las actividades empleando para ello frases cortas. Cuando dé instrucciones asegurarse en fraccionar las tareas en unidades reducidas y comprensibles. Use gestos simples, señale los objetos o use la demostración si es posible. Asegurarse de contar con su atención. 38  Prof. Dra. Sofía García Escuchar al paciente e incluirlo en la conversación. Identificar las conductas agendas, es decir la realización de una determinada conducta para pedir algo, anotarlas con su significado para comprender mejor al paciente. Estimular al paciente a describir historias o situaciones pasadas. 2. Alto riesgo de traumatismo relacionado con la falta de conciencia de los peligros ambientales secundario al déficit cognitivo Objetivo de Enfermería: Garantizar la seguridad del paciente a medida que pierde su capacidad de controlar los factores potenciales peligrosos del ambiente. Orientar al paciente sobre el ambiente que le rodea. Colocar barandillas en la cama. Mantener el ambiente libre de obstáculos, asegurarse que existe suficiente luz para prevenir las caídas en la oscuridad. Evitar el empleo de calentadores, estufas, etc… Utilización de zapatos con suela antideslizante. Vigilar los signos de dolor que emita el paciente. Mantener un ambiente tranquilo y sin cambios importantes. 3. Incontinencia relacionada con la pérdida de memoria Objetivo de Enfermería: Reducir el número de episodios de incontinencia fecal y aumenta la continencia de los esfínteres. Mostrarle la localización del retrete, si es necesario identificar la puerta con un dibujo de un inodoro para ayudarlo a encontrarlo. Valorar los hábitos intestinales, llevarlo al cuarto de baño a la misma hora todos los días suele defecar. Evaluar los indicadores no verbales del paciente ante la necesidad de defecar. Después de la eliminación ayudarle a limpiarse la zona perianal. 39  Prof. Dra. Sofía García 4. Alteración de los modelos de la eliminación urinaria relacionada con la pérdida de memoria Objetivos de Enfermería: Valorar la existencia de los síntomas agudos de incontinencia y establecer, si fuese necesario, un esquema de reentrenamiento vesical. Valorar al paciente en busca de causas agudas de incontinencia , como infección , retención o delirio. Asegurarse que el paciente conoce la situación del baño, si fuese necesario colocar en la puerta un dibujo con retrete para ayudar al paciente a localizarlo. Valorar la presencia de claves no verbales que señalen la necesidad de orinar. Valorar el modelo de evacuación del paciente y usar la información para planificar un esquema de evacuación. Limitar la ingesta de líquidos por la noche. Después de orinar comprobar que esté seca la zona perianal, para ayudar a conservar la integridad cutánea. Valorar el tipo de incontinencia y descartar infección y ver si es tratable. Iniciar la reeducación vesical. 5. Alteración del patrón de sueño relacionado con la intranquilidad y la desorientación secundaria al déficit cognitivo Objetivos de Enfermería: Disminuir el trastorno del sueño. Espaciar las actividades a lo largo del día intercalando periodos de reposo. Evitar que los pacientes se queden dormidos durante el día, empleando paseos cortos, actividades planeadas. Los pacientes que duermen durante el día deben de procurar hacerlo sentados en la silla en lugar de la cama, para recordarles que ahí no se deben de dormir. Evitar el empleo de sujeciones físicas porque suelen aumentar la agitación. Proporcionar un ambiente tranquilo, sin ruidos y sin luces durante la noche. Establecer una rutina para acostarse, y procurar que se cumpla. 40  Prof. Dra. Sofía García Enseñar al paciente cómo puede realizar técnicas de relajación. 6. Déficit de autocuidados en la eliminación, aseo, higiene, vestido y evacuación relacionado con la debilidad, el deterioro del control motor y la pérdida de memoria Objetivo de Enfermería: Ayudar al paciente a realizar las tareas de autocuidado. Valorar la incapacidad de vestirse, alimentarse, bañarse, etc … Valorar el estado físico y cognoscitivo del paciente. Enseñar a la familia y al cuidador a proporcionar cuidados. Proporcionar cuidados al paciente totalmente dependiente y ayuda al que no sea totalmente dependiente. Proporcionar instrucciones paso a paso, para que el paciente pueda realizar el máximo número de tareas por sí solo. En el baño utilizar un taburete en la ducha, para favorecer el autocuidado. Para vestir y desnudar al paciente se recomienda zapatos sin cordones , prendas de vestir sueltas o con cierres a presión, cierres con velcros o cinturillas elásticas, evitar los botones y cinturones. Ayudar al paciente a vestirse colocando la ropa en el orden en que debe de ponerse. Ayudar al paciente a la hora de comer, permitiéndole que coma solo, proporcionándole pajitas, copas especiales, cubiertos grandes con mangos adecuados. Planificar un esquema de evacuación para evitar la incontinencia urinaria. 7. Ansiedad relacionada con los cambios o las amenazas reales o percibidas Objetivo de Enfermería: El paciente disminuirá su ansiedad. Dar tiempo al paciente para que exprese sus temores, escúchale con respeto. Ayudar a reducir la ansiedad estableciendo una comunicación fluida, evitar cambiarle de habitación y proporcionar un ambiente con pocos cambios. Durante la hospitalización pedirles a los familiares que traigan objetos familiares. 41  Prof. Dra. Sofía García Ayudarle a encontrar objetos perdidos. Evitar forzarle a realizar demasiadas tareas. Evitar horarios de visita limitados para los familiares. 8. Alto riesgo de violencia relacionado con la irritabilidad, frustración y desorientación, secundarias a la degeneración del pensamiento cognitivo: Objetivo de Enfermería: El paciente demostrará control de su comportamiento con ausencia de la violencia. Pídale al cuidador que le explique cómo suele comportarse y qué hace para calmarle. Vigilar al paciente para detectar signos de aumento de ansiedad. Reducir los estímulos ambientales, como el ruido y la luz. Documentar los signos, los síntomas, el factor precipitante, la hora… 6. Cuidados a los familiares de pacientes con demencia Como profesionales de la enfermería no sólo debemos poner el foco de atención de nuestros cuidados en las personas que está padeciendo la demencia, sino que tenemos que dirigir nuestros esfuerzos a su entorno. Por eso