Parto y glándulas mamarias 2024 PDF

Parto, alumbramiento y puerperio. Parto: proceso fisiológico por el cual los productos de la concepción (feto, líquido, placenta y membrana) son separados y expulsados del útero por la vagina hacia el mundo externo. Se define como la presencia de contracciones uterinas regulares acompañadas por bor...

Parto, alumbramiento y puerperio. Parto: proceso fisiológico por el cual los productos de la concepción (feto, líquido, placenta y membrana) son separados y expulsados del útero por la vagina hacia el mundo externo. Se define como la presencia de contracciones uterinas regulares acompañadas por borramiento y dilatación del cuello uterino y descenso fetal. Definición de términos: Parto Normal: Expulsión del feto con un peso mayor a 500gr. (20 semanas aproximadamente) Parto de término: es el que ocurre entre las 37 y 42 semanas de gestación Parto pretérmino: es el ocurre entre las 28 y las 37 semanas de gestación Parto post término: cuando el parto ocurre después de las 42 semanas de gestación - ABORTO: antes de las 22 semanas completas - PARTO ESPONTANEO: Cuando se inicia sin que hayan intervenido factores externos. - PARTO PROVOCADO O INDUCIDO: Cuando se inicia con la intervención de factores externos. - PARTO ARTIFICIAL: intervención manual o artificial en la terminación. El parto no es un proceso pasivo, en los que las contracciones uterinas empujan un objeto rígido, a través de una apertura fija El parto consiste en una serie de contracciones uterinas rítmicas y progresivas que gradualmente hacen descender al feto por la cérvix (cuello del útero) y la vagina (canal del parto) hacia el exterior. La habilidad del feto para atravesar la pelvis con éxito, depende de la interacción de 3 variables: 1. La fuerza: Hace referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina durante la contracción. Las características que describen a la contracción son: Frecuencia, intensidad y duración. 2. El pasajero: El pasajero es el feto; las variables que pueden influir en el curso del parto y el expulsivo, son: A. Tamaño Fetal B. Situación: Eje longitudinal del feto en relación con el eje longitudinal del útero. C. Presentación: la presentación puede ser cefálica, de nalgas o de hombro. D. Actitud: Posición de la cabeza con respecto a la columna fetal. E. Posición: Es la relación entre el llamado “punto guía” de la presentación con una determinada localización de la pelvis materna. F. Plano: Es una medición de descenso de la presentación a través del canal de parto.  3. Conducto del parto: Se compone de dos partes, una ósea y otra formada por partes blandas. A. Pelvis ósea: Está formada por los huesos coxales (isquion, íleon y pubis), el sacro y el coxis. La línea innominada la separa en dos: pelvis mayor o falsa y pelvis menor o verdadera (forma del canal óseo del parto). La clasificación de Caldwell y Moloy divide a la pelvis en cuatro tipos según su morfología: Ginecoide, antropoide, androide y platipeloide. - Ginecoide: Es el tipo de pelvis más frecuente (50%) y la más adecuada para el parto. - Androide: Es la pelvis masculina por excelencia (20% de las mujeres). Apta para el parto. - Antropoide: En el 25 – 30% y tiene forma elíptica. - Platipeloide: Es la menos frecuente (3%). Tiene forma ovalada y plana. B. Partes Blandas: Está compuesto por; un plano superficial y un plano profundo.  Plano Superficial: Constituido por los músculos bulbocavernos, isquiocavernoso, transverso superficial del periné y esfínter externo del ano.  Plano Profundo: Formado por el elevador del ano, con sus haces pubococcígeo e ileococcígeo. Dentro de esta pelvis blanda se desarrolla el verdadero canal blando del parto, en íntimo contacto con el feto y que, a modo de tubo o cilindro, permite que el feto realice las distintas maniobras de adaptación para su encajamiento y descenso, y al mismo tiempo le protege de las estructuras óseas. Este canal blando del parto en sí mismo es virtual durante toda la gestación, y solo en el momento del parto, mediante un proceso de maduración y dilatación, se convierte en real. Trabajo de Parto: Fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los genitales maternos. Tres periodos: 1- Borramiento y dilatación cuello uterino 2- Expulsión del feto 3- Salida anexos ovulares Fenómenos activos y pasivos: - ACTIVOS: contracciones uterinas y pujos. - PASIVOS: producidos por aquellos sobre el canal del parto. Mecanismo normal del parto: El mecanismo de la labor del parto tal como lo conocemos hoy en día fue descrito inicialmente por William Smellie durante el siglo XVIII. Es la manera en la que el bebé se adapta y pasa a través de la pelvis materna. Para la correcta atención del parto es necesario contar con las instalaciones adecuadas, equipo profesional, instrumental completo y además colocar a la paciente en la posición ginecológica; esto comprende de 6 tiempos o mecanismo de trabajo del parto. 1. Acomodamiento de la cabeza: este primer tiempo se divide en dos:  Orientación de la cabeza: la sutura sagital se ubica en uno de los diámetros del estrecho superior de la pelvis para iniciar su introducción al canal del parto. En la mayoría de los casos, el diámetro escogido es el transverso y la posición OITI, con frecuencia el diámetro escogido también es oblicuo izquierdo y la posición es OIDA.  Flexión de la cabeza: ubicado en el diámetro a nivel del estrecho superior, el feto completa la flexión de su cabeza sobre el tórax, de tal forma que el mentón llega a tocar el esternón presentando así su diámetro más pequeño al estrecho superior de la pelvis. Esta intensificación de la flexión cefálica se logra por acción de las contracciones uterinas qué impulsan al feto al canal de parto OITI: Occipito Iliaca Transversa Izquierda. OIDA: Occipito Iliaca Derecha Anterior. (Son la posición de la presentación de vértice al canal de parto) 2. Descenso: ocurre por la presión hacia abajo por las contracciones uterinas ayudado en segundo plano por los esfuerzos hacia abajo que realiza la paciente y en un mínimo nivel por la gravedad. 3. Rotación interna: a medida que el polo encefálico va descendiendo en el canal del parto se va produciendo la rotación interna por medio de la cual la fontanela posterior rota hacia la sínfisis del pubis, movimientos similares a la rotación de un tornillo. 4. Desprendimiento de la cabeza: las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela posterior bajo la sínfisis del pubis y con un movimiento de extensión cefálico, desprende a través de la vulva sucesivamente la frente los ojos la nariz la boca y el mentón. 5. Rotación interna de los hombros: las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombres que han venido descendiendo en el diámetro transverso de la pelvis a efectuar su rotación interna de tal manera que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis anterior y el otro en la horquilla vulvar posterior. 6. Desprendimiento de los hombros: el hombro anterior se desencaja primero deslizándolo bajo la horquilla del pubis luego levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar, la expulsión del hombro posterior es seguida de la expulsión del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad completando el parto del feto. Actividad uterina: La actividad uterina puede evaluarse cualitativamente mediante la simple observación de la madre y la palpación del fundus uterino a través del abdomen o mediante un tocodinamómetro externo. Ambos métodos proporcionan información adecuada de la frecuencia y la duración de las contracciones. Ninguno de estos métodos evalúa exactamente la intensidad de las contracciones. La percepción de la dinámica por la madre está influenciada por si ha recibido analgesia, así como por la intensidad de la contracción, la paridad y el peso de la mujer. La actividad uterina también puede ser medida cuantitativamente por medidores directos de la presión intrauterina a través de tocodinamómetros internos. Un gran estudio aleatorizado en el que se compararon los resultados gestacionales con tocodinamómetros internos y externos demostró que ambos métodos son equivalentes en términos de tasas de partos (cesárea, vaginales instrumentados) y resultados neonatales. Con estos datos, se recomienda el uso del tocodinamómetro externo, ya que no se asocia a mayor morbilidad materna o fetal. La dinámica uterina es un término que se refiere a la actividad uterina normal durante los diferentes periodos del parto. Ésta se mide por diferentes parámetros que son:  Frecuencia: el número de contracciones que aparecen en un periodo de 10 minutos. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos durante el trabajo de parto  Tono basal: es la presión intrauterina existente en un útero en reposo, entre dos contracciones y oscila entre 8 y 12 mmHg.  Intensidad: se mide en mmHg y compara la diferencia de presión desde el tono basal del útero hasta el punto más alto de la contracción uterina. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg.  Duración: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contracción hasta que recupera el tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90 segundos. Contracciones uterinas, embarazo y preparto: En el embarazo, antes de las 30 semanas: Hay dos tipos de contracciones: Tipo A: poca intensidad y limitado a pocas áreas del útero (Álvarez) Tipo B: Braxton Hicks: mayor intensidad, baja frecuencia y se propagan. Preparto: Últimas semanas: Aumento de las contracciones de Braxton Hicks. Se caracteriza por la maduración progresiva del cuello uterino. Fenómenos pasivos: 1. Desarrollo segmento inferior 2. Borramiento y dilatación del cuello uterino 3. Expulsión limos 4. Formación Bolsa de las Aguas 5. Ampliación canal del parto 6. Fenómenos plásticos Ampliación del canal del parto: Hay distensión de la vagina, vulva y periné Alumbramiento: Esta es la tercera etapa del parto; es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. La mayor complicación en este período es la hemorragia posparto, que es un motivo de preocupación primordial, ya que es la causa de la cuarta parte de las muertes maternas en el mundo. El grado de pérdida sanguínea se asocia con la rapidez con que la placenta se separa del útero y con la efectividad de la contracción uterina. Existen dos opciones para el manejo de la tercera etapa del parto: Conducta expectante, pasiva o fisiológica: consiste en el parto de la placenta sin el uso de agentes uterotónicos, pinzamiento del cordón ni tracción del cordón. Conducta activa: consiste en el pinzamiento precoz del cordón, la tracción controlada del cordón y la administración de agentes uterotónicos. La oxitocina se administra generalmente antes o después del alumbramiento placentario para reducir el riesgo de atonía uterina y minimizar la pérdida sanguínea posparto. Puerperio: El puerperio se define como el período de tiempo comprendido desde el final del parto hasta la completa regresión de los cambios, tanto locales o genitales como generales, que experimenta la gestante durante el embarazo. Aunque con frecuencia se considera que el puerperio dura 6 semanas o 40 días, en este tiempo no siempre se completa la regresión de todas las modificaciones que ocurrieron durante el embarazo. Fisiología del puerperio: Útero: Involución uterina. Terminado el parto, podemos palpar el cuerpo uterino algo por debajo del ombligo. Su involución se realiza rápidamente, pues en la primera semana se palpa entre el ombligo y la sínfisis púbica, y en la segunda semana ya está intrapélvico. El peso del útero en las primeras 24 horas posparto es de alrededor de 1.000 g, al final de la segunda semana es de unos 300 g, y al acabar el puerperio es de 60-100 g. Este proceso se ve afectado por el tipo de parto y la paridad. La involución se produce por un fenómeno de autolisis, ya que se produce la digestión enzimática del exceso de citoplasma. En el miometrio, las fibras musculares experimentan una disminución significativa de tamaño; en cambio, no parece que el número de células disminuya. Las contracciones uterinas dolorosas que aparecen en el puerperio se denominan entuertos; particularmente en los primeros días y sobre todo en pacientes multíparas el dolor puede llegar a ser muy intenso. En las mujeres primíparas, el útero mantiene un cierto grado de contracción de forma permanente. Los entuertos se exageran durante la lactancia, probablemente por la producción de oxitocina, originada por el reflejo que se produce por la succión del niño sobre el pezón. Endometrio (loquios). La cavidad uterina está revestida por la decidua cuando ha terminado el parto, y su parte superior se desprende inmediatamente dando origen a los loquios. Los loquios son secreciones originadas en la cavidad uterina que contienen células deciduales más o menos necróticas, leucocitos, sangre (hematíes) y, con frecuencia, bacterias. En los primeros 2-3 días posparto son de color rojo (loquios rojos); posteriormente van perdiendo su color rojo al disminuir la pérdida de sangre y aumentar la exudación (loquios serosos), y aproximadamente a partir del décimo día la secreción se torna blanquecina (loquios blancos) por el contenido en leucocitos. Cuello uterino. Una vez finalizado el parto, el orificio cervical externo se estrecha y se engruesa de forma más lenta que como lo hace el útero, de manera que en la primera semana posparto se forma de nuevo el conducto endocervical. El orificio cervical externo no recupera totalmente la forma que tenía antes del parto; en lugar de la forma redonda, aparece como una línea ligeramente entreabierta, en ocasiones prolongada lateralmente debido a pequeños desgarros ocurridos durante el parto. Vagina, vulva y suelo pélvico. Después del parto, la vagina está aumentada de tamaño y en ocasiones existen pequeños desgarros. De forma progresiva, en 2-3 semanas, disminuye su volumen y se produce la cicatrización adecuada de los desgarros; sin embargo, es habitual que no recupere el tamaño previo al embarazo. En la vulva, tras el parto, se pueden observar a nivel del himen pequeñas eminencias que se conocen con el nombre de carúnculas mirtiformes. Los desgarros y los traumas producidos durante el parto deben ser adecuadamente corregidos; la lesión de estructuras aponeuróticas no visibles o que su reparación no se haya realizado correctamente favorece la aparición de prolapso de órganos pélvicos. Pared abdominal. Durante el embarazo, la pared abdominal se distiende de forma prolongada por el crecimiento uterino y se produce la rotura de fibras elásticas de la piel. El ejercicio convenientemente efectuado permite, en la mayoría de los casos, que en unas semanas la pared abdominal recupere la normalidad, salvo en caso de estrías gravídicas, que pueden ser indelebles. Aparato urinario. Las pelvis renales y los uréteres dilatados durante el embarazo recuperan su tamaño normal en 2- 8 semanas. En los primeros días del posparto (entre el segundo y el quinto) la diuresis está incrementada con la finalidad de eliminar la retención de líquido intersticial que existía en el embarazo, originada fundamentalmente por el aumento de la presión venosa en la mitad inferior del cuerpo, que provocaba la compresión del útero grávido y los cambios hormonales. La Glándula Mamaria. La mama: Es un órgano anexo al aparato genital femenino, cuya función principal es la producción de leche materna en el periodo pos-parto, en el hombre también se encuentra pero de forma rudimentaria. Esta glándula se ubica en la parte anterior de tórax, encima del plano aponeurótico del pectoral mayor entre la 3ra y 7ma costilla en sentido vertical, y desde el borde lateral del esternón hasta la línea axilar anterior en sentido horizontal. Las mamas toman su aspecto normal en la pubertad, tienen forma de semiesfera con un peso de aproximadamente 150 a 200 gramos fuera del periodo de lactancia y de 500 gramos durante la misma. Cabe destacar que las formas de las mamas son muy variables según la raza, y en una misma raza según los diferentes estados fisiológicos, como lo es edad, menstruación, embarazo y lactancia; lo mismo sucede con la consistencia, que es firme y elástica en una mujer joven nulípara, y blanda y flácida en una mujer de edad. son Estas son glándulas sudoríparas apocrinas modificadas. Estos acinos glandulares estructuralmente dinámicos, lo que significa que su anatomía cambia dependiendo de la edad de la mujer, fase del ciclo menstrual y estatus reproductivo. Las glándulas mamarias se activan en las mujeres adultas después del parto (periodo posparto). Y fuera del periodo posparto, las glándulas son menos abundantes y la mayor parte de la mama consiste en tejido adiposo. La mama está compuesta por tres tipos de tejidos:  Tejido glandular, que produce leche.  Tejido conectivo, que conecta los lóbulos.  Tejido adiposo que ocupa el espacio entre los lóbulos. Cada glándula es de color rosado y consta de 15 a 20 lóbulos y cada uno de ellos están compuestos por lobulillos unidos entre sí por vasos sanguíneos, tejido conectivo y conductos y así cada uno desemboca en un conducto, denominado conducto galactóforo que llega al tejido cutáneo del pezón de forma independiente. Bajo la areola, estos mismos conductos se ensanchan formando los denominados senos lactíferos donde se almacena la leche a la espera de que el bebé sea amamantado La anatomía del pezón está diseñada para poder llevar a cabo la función de la mama. Los pezones están rodeados por una región circular pigmentada de piel conocida como areola, la cual se vuelve aún más pigmentada y prominente durante la pubertad. La areola presenta pequeñas elevaciones en forma de punto en su superficie llamado tubérculos de morgagni (glándulas sebáceas voluminosas) que se hipertrofian en el embarazo y se llaman tubérculos areolares de montgórmery; debajo de la piel de la areola se encuentra el musculo areolar que presenta fibras circulares y radiadas que contrae y proyecta el pezón hacia adelante. Entre estas fibras se encuentran las glándulas anexas a la piel, sudoríparas y sebáceas. En el centro de la areola encontramos el pezón, es cilíndrico o cónico, más o menos saliente y mide como término medio de 10 a 12mm. En su vértice, pueden observarse de 12 a 20 orificios que son, las desembocaduras de los conductos galactóforos, que es un tubo delgado de la mama que lleva la leche de los lobulillos mamarios hasta el pezón. Drenaje linfático: El drenaje linfático de las mamas es de suma importancia, especialmente desde el aspecto patológico. Esto es debido a que los carcinomas de mama tienden a expandirse viajando a través de los vasos linfáticos, creando depósitos de metástasis en partes distantes del cuerpo. La irrigación y el drenaje venoso de la mama provienen de tres estructuras:  Ramas de la arteria axilar, que irrigan la porción lateral de la mama. Estas son las arterias torácica superior, toracoacromial, torácica lateral y subescapular.  Ramas de la arteria torácica interna, que irrigan la porción medial de la mama como las ramas mamarias mediales. Ramas perforantes de la 2. º, 3. º y 4. º arterias intercostales, que contribuyen a la  irrigación de toda la mama. Las venas de la mama siguen el mismo curso que las arterias mencionadas. Estas drenan en la vena axilar, torácica interna y venas intercostales 2º-4. Regulación hormonal de secreción y eyección láctea Secreción y eyección láctea: Proceso de eyección en la secreción de leche: La leche se secreta de forma continua y se vierte en los alvéolos mamarios, pero no pasa con facilidad desde estos al sistema ductal y, por tanto, el flujo por el pezón mamario no es continuo. Para que el niño la reciba, la leche ha de ser expulsada desde los alvéolos a los conductos galactóforos. Este proceso se debe a un reflejo combinado, neurógeno y hormonal, en el que interviene una hormona de la hipófisis posterior llamada oxitocina. El mecanismo es el siguiente: Cuando el niño succiona por primera vez, al principio no obtiene casi nada de leche. En primer lugar, los impulsos sensitivos de la succión deben ser transmitidos por los nervios somáticos desde los pezones hasta la médula espinal materna y luego al hipotálamo, donde producen señales nerviosas que inducen la secreción de oxitocina, al mismo tiempo que estimulan y provocan la secreción de prolactina. La oxitocina es transportada por la sangre hasta las mamas y allí hace que se contraigan las células mioepiteliales situadas alrededor de la pared externa de los alvéolos, exprimiendo así la leche y produciendo su paso forzado a los conductos, donde alcanza una presión de 10 a 20 mmHg. A partir de ese momento, el lactante extrae leche cuando succiona. Así pues, entre 30 s y 1 min después de que el niño empiece a succionar, la leche comienza a fluir. Este proceso se denomina eyección subida de leche. La succión de una mama produce el flujo de leche no sólo en esa mama, sino también en la otra. Es especialmente interesante el hecho de que las caricias de la madre al niño, o el llanto de este, también constituyen a menudo señales emocionales que, al llegar al hipotálamo, son capaces de producir la eyección de leche. Inhibición de la eyección de leche: Un problema particular de la lactancia es el hecho de que muchos factores psicógenos o la estimulación simpática generalizada de todo el cuerpo materno pueden inhibir la secreción de oxitocina y, por tanto, reducir la eyección láctea. Por este motivo, muchas madres deben gozar de un período de ajuste tranquilo después del parto si quieren amamantar a sus hijos. Composición de la leche y consumo metabólico en la madre provocado por la lactancia: La tabla 82-1 recoge los componentes de la leche humana y de la leche de vaca. La concentración de lactosa en la primera es aproximadamente un 50% mayor que en la segunda, mientras que la concentración de proteínas en esta última suele ser dos o más veces la de aquella. Por último, la nata, que contiene calcio y otros minerales, sólo supone en la leche humana una tercera parte de la existente en la leche de vaca. En la mejor época de la lactancia materna pueden formarse 1,5lts de leche cada día (e incluso más, si la madre ha tenido gemelos). Con este grado de lactancia, la madre consume grandes cantidades de energía; la leche materna contiene aproximadamente 650 a 750 kilocalorías por litro, aunque la composición y el contenido calórico de la leche dependen de la dieta de la madre y de otros factores como la plenitud de las mamas. La madre pierde también grandes cantidades de sustratos metabólicos. Por ejemplo, cada día pasan a la leche unos 50 g de grasa y unos 100 g de lactosa, que deben extraerse de conversión de la glucosa materna. Además, pueden perderse de 2 a 3 g diarios de fosfato cálcico y, salvo que la madre tome leche abundante e ingiera suficiente vitamina D, las pérdidas de calcio y fosfato por las mamas durante la lactancia superarán con frecuencia a la ingesta de esas sustancias. Para aportar el calcio y el fosfato necesarios, las glándulas paratiroides aumentan mucho de tamaño y los huesos se decalcifican progresivamente. El problema de la descalcificación ósea no suele ser importante durante el embarazo, pero sí puede ser un problema durante la lactancia. Anticuerpos y otros agentes anti infecciosos en la leche: La leche no sólo proporciona al recién nacido los nutrientes necesarios, sino que también le aporta mecanismos de protección importantes frente a la infección. Por ejemplo, junto a los nutrientes, en la leche existen múltiples tipos de anticuerpos y otros agentes anti infecciosos. Además, también se secretan diversos tipos de leucocitos, incluyendo neutrófilos y macrófagos, algunos de los cuales son sobre todo nocivos para las bacterias que podrían causar infecciones graves en el recién nacido. Son particularmente importantes los anticuerpos y macrófagos dirigidos contra la bacteria Escherichia coli, que a menudo causa diarreas mortales en los recién nacidos. Cuando se usa leche de vaca para alimentar al recién nacido en lugar de leche humana, los agentes protectores suelen tener escaso valor, pues son destruidos normalmente al cabo de minutos en el interior del organismo humano.  Bibliografía.  Catedra de Obstetricia y Perinatología por el Dr. Pedro Funes. https://docplayer.es/12163617-Primera-catedra-de-obstetricia-y-perinatologia-prof- asociado-dr-pedro-funes.html  González – Merlo. Obstetricia “7ma edición” (Cap. 12 / Pág. 203, 209), (Cap. 13 / Pág. 217), (Cap. 15 / Pág. 235 – 236)  Guyton y Hall. Tratado de Fisiología médica “12ma edición” (Pág. 1016)  Manual básico de Obstetricia y Ginecología. Juana María Vásquez Lara y Luciano Rodríguez Díaz (Cap. 6 / Pág. 225 – 230, 232)  Tema 7 LA GLÁNDULA MAMARIA – Miguel Alcaraz Baños. https://webs.um.es/mab/miwiki/lib/exe/fetch.php?media=mama3.pdf