Trabajo de Parto Anómalo PDF

Antes de hablar acerca del parto distócico, es importante conocer algunos aspectos del trabajo de parto normal. ➱  Cambios en el suelo pélvico  cambios en la estructura del suelo pélvico antes del parto que reflejan las adaptaciones necesarias para el alumbramiento vaginal.  Estática o situació...

Antes de hablar acerca del parto distócico, es importante conocer algunos aspectos del trabajo de parto normal. ➱  Cambios en el suelo pélvico  cambios en la estructura del suelo pélvico antes del parto que reflejan las adaptaciones necesarias para el alumbramiento vaginal.  Estática o situación fetal  describe la relación del eje largo del feto con respecto al de la madre.  Longitudinal: 99% de los casos.  Transversa: menos frecuente, la predisponen la multiparidad, la placenta previa, hidramnios y anomalías uterinas.  Oblicua: inestable, suele volverse longitudinal o transversa durante el parto.  Presentación fetal  porción del cuerpo fetal que se encuentra en el canal del parto o en la proximidad más cercana.  Cuando el feto está en situación longitudinal, la presentación puede ser cefálica o pelviana (podálica).  Cuando el feto está en situación transversal, el hombro es la parte de presentación. Presentación cefálica (96% de los casos): - Presentación de vértice u occipital  la cabeza se flexiona de modo que el mentón toque el tórax, la fontanela occipital es la parte de presentación; es la más común. - Presentación sincipital  cuello parcialmente flexionado, siendo la fontanela anterior la parte de presentación. - Presentación de frente  cuello parcialmente extendido con la frente como la parte de presentación. - Presentación de cara  el cuello del feto se extiende para que el occipucio y la espalda entren en contacto, poniendo la cara frente al canal del parto. Nota: las presentaciones sincipital y de frente suelen ser transitorias, pues casi siempre se convierten en presentaciones de vértice o de cara por flexión o extensión del cuello, respectivamente. Si esto no pasa, puede haber distocia. Angie Paola Tangarife  Presentación pelviana (3% de los casos): - Presentación franca  las extremidades inferiores están flexionadas en las caderas y extendidas en las rodillas, haciendo que los pies descansen cerca de la cabeza. - Presentación completa  ambas caderas están flexionadas y una o ambas rodillas están flexionadas. - Presentación incompleta  una o ambas caderas están extendidas, como resultado, uno o ambos pies o rodillas descansan debajo de las nalgas, de forma que un pie o rodilla está más abajo en el canal del parto.  Actitud fetal  en los últimos meses del embarazo, el feto asume una postura característica descrita como resultado del modo de crecimiento fetal y su adaptación a la cavidad uterina. Como regla general, el feto forma una masa ovoide que corresponde aproximadamente a la forma de la cavidad uterina; se dobla sobre sí mismo para crear una espalda convexa, la cabeza está fuertemente flexionada; el mentón está casi en contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen y las piernas se doblan en las rodillas. En todas las presentaciones cefálicas, los brazos por lo general se encuentran en el pecho o paralelos a los lados y el cordón umbilical llena el espacio entre las extremidades. Angie Paola Tangarife  Posición fetal  es la relación de una porción de la parte de presentación fetal hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto, por lo que con cada presentación, puede haber dos posiciones: derecha o izquierda.  Los puntos determinantes de las presentaciones son:  Occipucio  presentación de vértice.  Mentón  presentación de cara.  Sacro  presentación pelviana.  La más común es la presentación de vértice en posición occipital izquierda (es decir, que el occipucio apunta hacia el lado izquierdo de la pelvis materna) seguida de la posición occipital derecha.  Para designar la posición fetal tenemos en cuenta:  ¿Qué parte apunta?  occipucio, mentón o sacro.  ¿En dónde está?  anterior, transversa o posterior.  ¿Qué lateralidad?  derecha o izquierda. ➱ Angie Paola Tangarife  Maniobras de Lopold: 1° maniobra  evalúa el fondo uterino, permite identificar la situación fetal y la determinación de cuál polo fetal (cefálico o pelviano) ocupa el fondo. La parte de las nalgas da la sensación de una gran masa nodular, mientras que la cabeza se siente dura y redonda y es más móvil. 2° maniobra  permite evaluar la posición fetal. Al palpar, por un lado, se siente una estructura dura y resistente, la espalda. Por el otro, se sienten numerosas partes móviles pequeñas e irregulares, las extremidades fetales. Cuando se comprueba si la espalda está en dirección anterior, transversal o posterior, se puede determinar la orientación fetal. 3° maniobra  ayuda en la confirmación de la presentación fetal. Si la parte de presentación no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo general la cabeza. 4° maniobra  ayuda a determinar el grado de descenso o encajamiento. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido a la pelvis, el hombro anterior o el espacio creado por el cuello pueden diferenciarse con facilidad de la cabeza dura.  Tacto vaginal  con el inicio del trabajo de parto y después de la dilatación cervical, las presentaciones de vértice (que es la más común) y sus posiciones se reconocen por la palpación de las diversas suturas y fontanelas fetales. Es fundamental palpar la sutura sagital, para determinar si el bebé está posicionándose de manera adecuada. ➱ Angie Paola Tangarife  Constituyen los cambios necesarios en la posición de la parte de presentación fetal para desplazarse por el canal del parto.  Estos movimientos son: 1. Encajamiento  mecanismo mediante el cual el diámetro biparietal, es decir, el mayor diámetro transversal de la cabeza, pasa a través de la entrada pélvica. 2. Descenso  este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido. Se produce por una o más fuerzas de un total de cuatro: 1) presión del líquido amniótico, 2) presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, 3) esfuerzos de compresión de los músculos abdominales maternos y 4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal. 3. Flexión  en cuanto la cabeza descendente encuentra resistencia, ya sea desde el cuello uterino, las paredes pélvicas o el suelo pélvico, por lo regular se flexiona (el mentón se acerca al tórax). 4. Rotación interna  por lo general, el occipucio gira en dirección anterior hacia la sínfisis del pubis. 5. Extensión  después de la rotación interna, la cabeza flexionada de forma angulosa alcanza la vulva y experimenta una extensión, esto pone la base del occipucio en contacto directo con el margen inferior de la sínfisis del pubis. 6. Rotación externa  este movimiento corresponde a la rotación del cuerpo del feto y sirve para relacionar su diámetro bisacromial con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica. Así, un hombro es anterior detrás de la sínfisis y el otro es posterior. 7. Expulsión  casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro anterior aparece bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se dilata por el hombro posterior. Después de la salida de los hombros, el resto del cuerpo pasa con rapidez. ➱  La definición estricta de parto es: contracciones uterinas que provocan un desgaste (borramiento) y una dilatación del cuello uterino demostrables.  Para definir trabajo de parto, se requieren:  Contracciones uterinas regulares  3 a 5 contracciones en 10 minutos.  Dilatación cervical a partir de 3-4 cm  Inicio del borramiento (70%) Angie Paola Tangarife  Nota: las mujeres con embarazos sin complicaciones, con membranas intactas y dilatación cervical 6 cm) con membranas rotas y uno de los siguientes:  4 horas o más de contracciones adecuadas.  6 horas o más de contracciones inadecuadas, con administración de oxitocina y sin cambio cervical. Angie Paola Tangarife  Para poder hablar de detención de la fase activa, debe haber ruptura de membranas, es decir, no podemos decir que hay detención del trabajo de parto en pacientes con membranas íntegras.  Recordemos que la fase expulsiva debe durar máximo 3 horas en nulíparas y 2 horas en multíparas. ➥ Tener presente que cuando hay analgesia epidural se puede prolongar 1 hora más en ambas, es decir, hasta 4 horas en nulíparas y hasta 3 horas en multíparas. Podemos esperar todo este tiempo dependiendo de la condición clínica de la paciente y, siempre y cuando, la fetocardia esté bien.  Después de una fase expulsiva mayor a 3 horas, la posibilidad de tener un parto vaginal disminuye considerablemente: Solo 1 de cada 4 mujeres nulíparas logra un parto vaginal. Solo 1 de cada 3 mujeres multíparas logra un parto vaginal.  Durante la fase expulsiva es fundamental evaluar ciertos aspectos:  Determinar cómo está la actividad uterina para establecer si se requiere el uso de oxitocina. ➥ La oxitocina se usa cuando las contracciones uterinas no son efectivas, ya que aumenta la frecuencia, intensidad y duración de las mismas.  Movilización de la madre  que camine y cambie de posición.  Evaluar la técnica de pujo.  Garantizar la hidratación y alimentación de la madre.  Revisar la vejiga en busca de globo vesical.  Nota: a medida que se prolonga la fase expulsiva, disminuyen las probabilidades de un parto vaginal. Es por esto que, en nuestro medio, si nos encontramos en un primer nivel de atención (sin ginecoobstetra) con una paciente en expulsivo que está pujando bien pero no hay descenso, no debemos esperar las 3 horas que puede durar la fase expulsiva, si no que debemos remitir para favorecer la posibilidad de parto vaginal.  Dentro de las alteraciones de la fase expulsiva encontramos: Alteración de los esfuerzos maternos para pujar: especialmente cuando se administra analgesia, ya que esta puede reducir el impulso reflejo de pujar y puede afectar la capacidad de contraer los músculos abdominales de manera efectiva. Presencia de corioamnionitis: se asocia con un parto prolongado al contribuir con la actividad uterina anómala. Sin embargo, también es probable que la infección uterina en este contexto clínico sea una consecuencia de un trabajo de parto disfuncional y prolongado en lugar de una causa. hace referencia a un trabajo de parto y un parto extremadamente rápidos. Puede ser el resultado de una resistencia anormalmente baja de las partes blandas del canal del parto, de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes, o raramente de la ausencia de sensaciones dolorosas y, por tanto, de la falta de conciencia del trabajo de parto vigoroso.  El parto precipitado se define como:  Tiempo < 3 horas desde el inicio del trabajo de parto hasta la expulsión del feto.  Dilatación > 5 cm/h en nulíparas o dilatación 10 cm/h en multíparas. Angie Paola Tangarife  Riesgos del parto precipitado:  Ruptura uterina.  Laceración del cérvix. Aumentan riesgo de embolismo de líquido amniótico.  Desgarros perineales.  Atonía uterina  generalmente el parto precipitado es seguido por atonía uterina.  Abruptio de placenta.  Estado fetal insatisfactorio: Ya que las contracciones uterinas fuertes con mínimos o Puntaje de APGAR bajo. intervalos de relajación, impiden el flujo adecuado de o Líquido amniótico con meconio. sangre uterina y oxigenación fetal.  Fuerzas de expulsión: hace referencia a toda la dinámica uterina. Contracciones uterinas:  Polisistolia: más de 5 contracciones en 10 minutos. o Puede generar hiperestimulación del feto y abruptio de placenta.  Bradisistolia: menos de 3 contracciones en 10 minutos.  Normal: lo ideal es que la paciente tenga entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos. Contracciones uterinas inadecuadas, pueden ser causadas por:  Corioamnionitis: cuando existe infección intrauterina, el útero no se contrae de la misma manera, generando alteraciones en la actividad uterina.  Miomas grandes: pueden alterar la mecánica uterina al generar una obstrucción que impide la expansión adecuada de la contracción.  Deshidratación. Pujo materno:  Es fundamental mejorar el pujo materno  que la gestante cambie de posición, se movilice, esté bien hidratada, tenga adecuada analgesia, entre otros.  Si no se consigue con estas medidas se puede considerar administrar oxitocina.  Contenido o producto: hace referencia a las características propias del feto. Feto macrosómico (muy grande). Feto con malformaciones anatómicas. Feto con diámetro biparietal muy grande (desproporción cefalopélvica). Feto sin movimientos cardinales adecuados (rotación, extensión, etc.) Feto en situación transversa o presentación podálica. Mala posición de la cabeza fetal: asinclitismo, posición posterior del occipucio y presentación de cara o de frente.  Continente: hace referencia a las características pélvicas y del canal del parto. Componente óseo: cualquier contracción de los diámetros pélvicos que disminuya la capacidad pélvica puede crear distocia durante el parto. - Entrada contraída  entrada pélvica que tenga un diámetro anteroposterior < 10 cm. Generalmente se define como un conjugado diagonal < 11.5 cm Angie Paola Tangarife  - Pelvis media contraída  diámetro interespinoso < 10 cm. Causa una detención transversal de la cabeza fetal. - Salida contraída  aunque la desproporción entre la cabeza fetal y la salida pélvica no es lo suficientemente grande como para dar lugar a distocia intensa, puede desempeñar un papel importante en los desgarros perineales Nota: en las mujeres con pelvis contraída, las presentaciones de cara y el hombro se encuentran con una frecuencia 3 veces mayor, y el prolapso del cordón de 4 a 6 veces más a menudo. Las pacientes con pelvis platipeloide o androide, generalmente no tienen parto vaginal normal. Sin embargo, este concepto es un poco difícil de valorar ya que hay muchos errores en el diagnóstico. El diagnóstico de estrechez pélvica no es fácil de hacer, ya que deben medirse varios diámetros óseos, y usualmente lo que podemos palpar son solo tejidos blandos. No obstante, la pelvis estrecha que podemos diagnosticar mediante tacto vaginal, es aquella donde, al introducir los dedos, tocamos el sacro (tener cuidado de no confundir el sacro con impactación fecal o con el cérvix). El diámetro pélvico que podemos evaluar clínicamente es el conjugado diagonal Las pacientes con tejidos blandos débiles o no elásticos, como aquellas con desnutrición, primigestantes o mayores de 35 años, son propensas a presentar desgarros perineales. Las pacientes también pueden tener obstrucciones a nivel cervical, por ejemplo, aquellas con múltiples condilomas, donde la dilatación y las fuerzas de expulsión se ven afectadas.  Presentaciones que suponen un trabajo de parto distócico: Presentación de cara. Presentación de frente. Presentación transversa. Presentación podálica. Presentación compuesta: una extremidad prolapsa a lo largo de la parte de presentación, y ambas se presentan simultáneamente en la pelvis. - Las causas se presentaciones compuestas son afecciones que impiden la oclusión completa de la entrada pélvica por parte de la cabeza del feto. - Se presenta en 1 de 300 – 400 partos. - Suele resolverse solo con el pujo materno, no es necesaria ninguna intervención. Si con buen pujo no nace el bebé podemos intentar introducir la extremidad, lo importante es NUNCA HALAR. Angie Paola Tangarife  - Predispone un mayor riesgo de desgarros perineales.  Maniobra de McRoberts para distocia de hombros  consiste en hacer abducción de las caderas maternas con hiperflexión de las piernas sobre el abdomen materno realizada por dos ayudantes. Durante esta maniobra, se produce una ascensión de la sínfisis que tiende a deslizarse sobre el hombro anterior. Aunque no modifica las dimensiones de la pelvis, la rotación anterior de la sínfisis puede liberar el hombro anterior impactado sin manipular al feto.  Maniobra de Mauriceau para extracción de la cabeza  en un feto en presentación podálica o transversa. Consiste en poner un antebrazo entre los muslos del feto y con la mano alcanzar la boca, donde se introducen los dedos índice y medio, con el fin de conseguir flexión de la cabeza. La otra mano se apoya sobre los hombros en forma de tenedor, de tal forma que la tracción sea hacia abajo. Se procura llevar el occipucio debajo de la sínfisis. Ambos movimientos deben ser sincrónicos y suaves para evitar una salida brusca de la cabeza fetal y laceraciones perineales maternas  La infección, ya sea corioamnionitis intraparto o infección pélvica posparto.  Hemorragia posparto por atonía uterina. Angie Paola Tangarife  Desgarros y rotura uterina.  Caput succedaneum en el bebé. Lo más importante en un trabajo de parto es ver cómo va el borramiento, la dilatación y la estación. Saber que las primigestante hacen primero borramiento, nos sirve para saber que, si por ejemplo llega con borramiento 40% y 2 de dilatación, saber que va a tardarse, lo que nos ayudaría a establecer si vale la pena que espere en el hospital o si se debe enviar a casa. Que también depende mucho de si hay o no actividad uterina. Estación: Clínicamente podemos ver los siguientes diámetros: - Espinas isquiáticas  debe medir 10 cm. - Conjugado diagonal  ideal > 11.5 se mide desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio sacro. (tener cuidado con confundir el promontorio sacro con la impactación fecal). * pelvimetría dudosa, se sospecha desproporcion fetopelvica  no poner en la HC pelvis estrecha - Angulo subpubico  por lo menos en 90° Angie Paola Tangarife