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Hematología Elena Bonilla, Renata Da Costa, Laura Guerreo, Maria Izquierdo, Marta Ramos, Paloma Vázquez TEMA 40. TERAPÉUTICA ANTITROMBÓTICA (II) Prof: GROISS (12/05/2023) 3. ANTICOAGULANTES ORALES Son análogos de la vitamina K. Inhiben la carboxilasa hepática que apone el carboxilo a los factores de la coagulación II, VII, IX, X y PC. Acenocumarol (Sintrom) y la Warfarina (Aldocumar) tienen 2 anillos semejantes a los de la vitamina K A la hora de introducir esos anillos en el interior de la carboxilasa, como los anticoagulantes no tienen esa cadena larga de la vitamina K (imprescindible para poner el carboxilo) no ejercen acción y lo que hacen es bloquear competitivamente la carboxilasa. 3.1. WARFARINA 1922. Frank Scofield: ganadero que descubrió que una sustancia del campo hacía que las vacas muriesen desangradas. Esta sustancia era un dicumarínico. 1933. Karl Link: químico que desarrolló la sustancia y comenzó a usarse como raticida. 1947, raticida. 1951, humanos. Wiscosin Alumni Research Foundation: alumnos de Medicina que desarrollaron el uso de esa sustanciacomo anticoagulante (las siglas WARF dieron nombre a la Warfarina). Hoy en día el uso de la Warfarina está más restringido, usándose más el Sintrom 3.1.1. MODO DE ACCIÓN Los factores K-dependientes nuevos no tienen carboxilo para el Ca+2 Hacen efecto a las 72 horas, no sirven para una urgencia. Cuando hay una urgencia, se emplea primero heparina y luego se pasa al dicumarínico. Página 1 de 6 T 40.2: Terapéutica antitrombótica  Hematología Elena Bonilla, Renata Da Costa, Laura Guerreo, Maria Izquierdo, Marta Ramos, Paloma Vázquez Trombosis paradójica (PC): cuando hay mutación o alteración de la PC que la hace muy sensible, se puede producir una trombosis nada más empezar con el tratamiento dicumarínico. Si al darle Sintrom se pone peor  mirar si tiene déficit de proteína C. 3.1.2. INDICACIONES DE LOS DICUMARÍNICOS Prótesis cardiacas: cuando son metálicas, sobre todo las mitrales porque a través de ellas no hay demasiado gradiente de presión y tiene más tendencia a formas coágulos. Fibrilación auricular (suele ser la principal indicación): en la FA, que son aurículas que se contraen demasiado deprisa ineficazmente, tiende a remansarse la sangre en ellas con probabilidad de formarse trombos. Tras 10-15 días de heparina: sea por la razón que sea que se haya puesto heparina, se debe poner un anticoagulante oral. Síndromes de hipercoagulabilidad: déficit de AT-III, déficit de cualquier otro frenador, síndrome antifosfolípido, etc. 3.1.3. PROBLEMAS QUE PRESENTA SU USO HEMORRAGIAS LO MÁS IMPORTANTE Estrecha ventana terapéutica: entre estar anticoagulado o no estarlo Gran diferencia de dosis entre personas: Hay personas que, para estar anticoaguladas, necesitan un comprimido; otras solo toman 1/8 de comprimido; otras pueden necesitan comprimido+3/4… Interacción de la vitamina K de la dieta: Los vegetales verdes como las acelgas o las espinacas son ricos en vitamina K, por lo que hay que dejarle indicado al paciente que debe tener una dieta muy uniforme y evitarel consumo masivo de estas verduras de forma repentina. Educación y cooperación del paciente. Groiss tuvo una señora que murió por hemorragia cerebral porque se tomaba las pastillas como si fueran para el dolor de cabeza. Interacción con muchos medicamentos.Sangrado grave en rango terapéutico. Retrombosis en rango terapéutico 3.1.4. CONTROL DE LOS DICUMARÍNICOS El control se hace con la actividad de protrombina MENSUALMENTE ACTIVIDAD DE PROTROMBINA: 20-35%. INR: 2 – 3’5. Página 2 de 6 T 40.2: Terapéutica antitrombótica Hematología Elena Bonilla, Renata Da Costa, Laura Guerreo, Maria Izquierdo, Marta Ramos, Paloma Vázquez Hoy en día, sea cual sea el producto, marca o país, el cociente de equivalencia es el mismo gracias al INR (International Normalized Ratio). *Consideramos que un paciente está correctamente anticoagulado si tiene un INR de 2-3’5: o INR < 2: no está anticoagulado. o INR > 3’5: está excesivamente anticoagulado. o El Sintrom sube el INR TIEMPO RANGO TERAPÉUTICO (TRT) >60% DEL AÑO = está bien anticoagulado. El TRT no es del 100% porque cada persona tiene sus características, además influyen los olvidos, los cambios de dieta… 3.1.5. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LOS DICUMARÍNICOS 1. ALERGIA A ACO. 2. GESTACIÓN 1ER TRIMESTRE PORQUE SON TERATÓGENOS; como mucho podría ponerse hacia el final del embarazo. Es muy teratógeno porque la enzima que apone calcio a los huesos funciona también con una carboxilasa dependiente de vitamina K, de forma que el feto no formaría hueso. 3. ACVA HEMORRÁGICO RECIENTE. 4. PERICARDITIS Y/O DERRAME PERICÁRDICO (riesgo de taponamiento). 5. HEMORRAGIA ACTIVA O COAGULOPATÍA GRAVE: nadie le da Sintrom a un hemofílico, aunque tenga FA. 6. HTA SEVERA INCONTROLABLE. 7. PSICÓPATAS: aunque tenga indicaciones de tomar Sintrom por el riesgo de suicidio. 3.1.6. ANTAGONISTAS DE LOS DICUMARÍNICOS (IMPORTANTE) Según la gravedad y la urgencia por revertir la anticoagulación: Vitamina K: INR >5 (KONAKIÓN 2 ampollas IV): no sirve para urgencias. Si es un paciente con exceso de dosis y presenta un INR de 5 podríamos probar dos cosas: 1. No darle Sintrom ese día o darle dosis más rebajada. 2. Ponerle vitamina K (dosis variable, aunque la dosis adecuada son 2 ampollas de Konakión IV): al cabo de entre 12 y 24 horas estará revertido porque tarda lo que tardan los factores en renovarse. Suspender alguna dosis: INR 3,5-5 sin sangrado Complejo protrombínico (II, VII, IX, X): sangrado si es una urgencia y el paciente tiene INR de 10-12 y sangrando simplemente se tiene que operar de urgencia o Estos complejos protrombínicos también llevan PC, aunque hay concentrados de PC específicamente. o Desde el momento en el que se pone la reversión del anticoagulante es inmediata. o En un segundo tiempo se le deberá administrar vitamina K Si os interesa nos ha dejado esta app para los fármacos: http://qxapp.secardiologia.es/farmacos Página 3 de 6 T 40.2: Terapéutica antitrombótica  Hematología Elena Bonilla, Renata Da Costa, Laura Guerreo, Maria Izquierdo, Marta Ramos, Paloma Vázquez 3.2. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Se les llama Anticoagulantes Directos porque van directamente contra el factor, actuando como “chupetes” bloqueando: 1. Rivaroxabán 2. Apixabán Inhibidores del Factor X o Xa. 3. Edoxabán 4. Dabigatrán  inhibidor de la trombina 3.2.1 INDICACIONES A. POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA DE RODILLA Y CADERA DURANTE 30 DÍAS. En estos postoperatorios se sigue usando la HBPM durante 30 días como profilaxis de las trombosis, tanto por el encamamiento como porque es una cirugía donde se liberan gran cantidad de sustancias procoagulantes del hueso y se favorece mucho la trombosis. Puede realmente hacerse con HBPM o con alguno de estos anticoagulantes orales. B. FA NO VALVULAR CON FACTORES DE RIESGO, cuando el dicumarínico no se controla bien (TRT 60% el ministerio prohíbe que se de los nuevos B. Pacientes de nuevo inicio de anticoagulación con ACO que, tras conseguirse un INR adecuado con dicumarínicos, son valorados al año y muestran un INR lábil por un Tiempo en Rango Terapéutico