TEMA 39 PSIQUIATRÍA PDF

PSIQUIATRÍA Dr Antonio P González González PUNTOS A TRATAR En este tema nos vamos a centrar en dos puntos importantes del tratamiento psicosocial: Abordaje psicosocial de los trastornos psicológicos. Rehabilitación p...

PSIQUIATRÍA Dr Antonio P González González PUNTOS A TRATAR En este tema nos vamos a centrar en dos puntos importantes del tratamiento psicosocial: Abordaje psicosocial de los trastornos psicológicos. Rehabilitación psicosocial. FUNCIONAMIENTO SOCIAL El funcionamiento social se define como la capacidad que tiene una persona para cuidar de sí misma y desempeñar una serie de roles socialmente definidos en una determinada cultura. Por extensión, la participación e integración en actividades sociales y recreativas se considera también como dimensiones del funcionamiento social. En general, podemos decir que es un concepto que engloba: - Un sustrato de funcionamiento cognitivo básico (memoria, atención, concentración y procesamiento). - Una serie de habilidades instrumentales necesarias para la vida cotidiana (higiene, apariencia, tareas domésticas, manejo del dinero, etc) - Un repertorio de interacciones sociales que exigen un desempeño de un determinado rol (esposo, amigo, vecino, trabajador, compañero, etc.) OBJETIVO DEL TTO PSICOSOCIAL La mejora de la funcionalidad es el principal objetivo de los tratamientos psicosociales y de los programas de rehabilitación en los trastornos mentales graves. Bajo esta denominación se han incluido todo un conjunto de actividades muy diversas y con distintas orientaciones y objetivos: - Prevención de caídas - Recuperación de actividades o capacidades perdidas con el curso de la enfermedad - Intervención familiar - Reinserción laboral 1  PSIQUIATRÍA En general todas forman parte de lo que se ha considerado el campo de Rehabilitación del Enfermo Mental Grave. El término Trastorno Mental Grave (TMG) alude a aquellas entidades psicopatológicas que, además de la gran repercusión clínica que pueden ocasionar, llevan asociadas discapacidades en el funcionamiento psicosocial y con ello deterioro de la calidad de la vida, tanto de la persona con TMG como de sus familiares y personas allegadas. La definición de TMG hace referencia al: - Diagnóstico clínico - Duración del trastorno - Discapacidad que conlleva, comprendiendo el déficit funcional para el autocuidado, la autodeterminación y la relación con el entorno. Los objetivos que tenemos que tener en cuenta entonces con el tratamiento son: - Mejorar el funcionamiento social. - Reducir síntomas y riesgo de caídas, al aminorar los factores estresantes que se asocian a descompensaciones. - Promover la adherencia al tratamiento farmacológico. - Reforzar la capacidad de afrontamiento. MODALIDADES DE INTERVENCIÓN Las modalidades de intervención del tratamiento psicosocial son: a. Intervenciones psicoeducativas y de soporte familiar b. Entrenamiento en habilidades sociales c. Terapias psicológicas: i. Cognitivo-conductual ii. De rehabilitación cognitiva d. Programas de hábitos saludables y manejo del estrés e. Programas de apoyo al empleo f. Tratamiento Comunitario: i. Programas de Tratamiento Asertivo en la Comunidad (Assertive Communitary Treatment) ii. Programas de Gestión de Casos (Case Management) iii. Tratamiento integral Perdon por el hueco jejejej, y feliz navidaddd 2  PSIQUIATRÍA CARACTERÍSTICAS Las intervenciones psicosociales pueden llevarse a cabo tanto de forma individual, grupal o mixta. Elementos como la información, contenido u orientación se realizarán en formato grupal, con la metodología de la “Dinámica de grupos”, de tal manera que la elaboración de la información respecto al tema tratado se realice entre todos los participantes, es una elaboración grupal. Para ello, el sistema propuesto es el de la Psicoeducación. La psicoeducación se define como la educación y/o información que se ofrece a las personas que sufren de un trastorno psicológico. Este puede ser a nivel: - Individual - Familiar - Grupal Los objetivos de esta intervención son: Informar al paciente y a sus familiares sobre el proceso de enfermar para que entiendan y sean capaces de manejar la enfermedad. Eliminar prejuicios. Mejorar el cumplimiento del tratamiento. Reducir el riesgo de recaídas. Aliviar la carga emocional y asistencial que recaen sobre la sociedad y la familia. En resumen: Reforzar las fortalezas, los recursos y las habilidades propias del paciente para hacer frente a su enfermedad para: - Evitar una recaída - Contribuir a mejorar su propia salud y bienestar - Con un enfoque a largo plazo La teoría es cuanto mejor conozca el paciente su propia enfermedad, mejor puede vivir con su condición y mejor se encontrará el paciente y sus allegados. ELEMENTOS IMPORTANTES Tenemos que tener en cuenta los siguientes elementos que son importantes para la intervención psicoeducativa: - Transferencia de información (sintomatología de los trastornos, causas, conceptos de tratamiento, etc) - Descarga emocional (entender para animar, cambio de experiencias con otros, preocupaciones, contactos, etc.) - Adherencia al tratamiento 3  PSIQUIATRÍA - Apoyo para la autoayuda Elegimos la psicoeducación como tratamiento porque: - Los pacientes y sus familiares tienen gran necesidad de información y tienen el derecho a que les sea dada. - Todos tenemos en nuestra práctica dificultades para cumplir estos objetivos, pero pueden conseguirse mediante grupos psicoeducativos. Se distinguen dos modelos básicos de psicoeducación: - A: Centrados en la información: Psicoeducación Educativa. - B: Centrados en la conducta: Psicoeducación Conductual. MODELOS INFORMATIVOS Se caracterizan por lo siguiente: - Son breves o muy breves (5-6 sesiones) - Priorizan la transmisión de información acerca de la enfermedad. - Eficacia limitada - Repercusión clínica escasa, sin modificación de actitudes y conductas de detección precoz de episodios, toma de medicación… MODELOS CONDUCTUALES Se caracterizan por: - Son programas más largos - Priorizan los cambios de conductas: - Trabajo práctico de detección en intervención precoz de un nuevo episodio de la enfermedad - Manejo de síntomas - Regularidad de hábitos - Reestructuración de prejuicios sobre la enfermedad - Identificación de desencadenantes - Medicación y adherencia En primer lugar tendríamos la modificación cognitiva, donde actuamos sobre distorsiones cognitivas (esquemas equivocados de interpretar los hechos que generan múltiples consecuencias negativas). - Pensamientos negativos/positivos automáticos unidos a la depresión/manía. - Sobregeneralizaciones (llegar a una idea o juzgar algo tomando solo una parte de las pruebas o indicios que tenemos para ello). - Pensamiento dicotómico (implica entender las cosas en términos de todo o nada, las cosas son verdad o mentira, buenas o malas, ideales o terribles). En segundo lugar actuaremos con la modificación conductual: - Hábitos de vida saludable - Abandono de conductas de riesgo 4  PSIQUIATRÍA CONCLUSIÓN En conclusión, la psicoeducación se ha mostrado como un tratamiento eficaz junto con la medicación para reducir el número de recaídas e ingresos, y eficiente desde el punto de vista de la gestión. Además, tiene un impacto positivo en la vida cotidiana del enfermo. CARACTERÍSTICAS En este caso, las intervenciones están encaminadas a: - Reducir la vulnerabilidad del sujeto ante situaciones de estrés - Potenciar los procesos de recuperación - Facilitar su adaptación y funcionamiento sociofamiliar y laboral - Aumentar sus recursos para hacer frente a los conflictos y problemas vitales y cotidianos. Las prevenciones pueden incluir: - Modificación de hábitos - Prevención de recaídas - Adquisición de habilidades sociales - Funcionamiento social y laboral Las habilidades sociales incluyen: - Habilidades para las actividades de la vida diaria (autocuidado, higiene, manejo del dinero, etcétera) - Habilidades sociales y resolución de problemas (conductas sociales y manejo del estrés) - Habilidades para el manejo de la propia enfermedad y el uso de la medicación (adherencia, efectos secundarios, etc) MODALIDADES DE INTERVENCIÓN Las modalidades de intervención en el entrenamiento de habilidades sociales son: A. Modalidad básica de intervención: aprendizaje de un repertorio de habilidades, técnicas de modelado, reforzamiento positivo, rol playing. B. Modelos centrados en la atención: centrarse en los aspectos claves disminuyendo la atención sobre aspectos menos importantes. Las terapias psicológicas van a basarse en intervenciones: - El tratamiento psicosocial también puede entenderse como una parte del tratamiento psicológico de apoyo, pero referido al ámbito social. - Diferenciaremos entre lo que son los tratamientos psicoterapéuticos y las intervenciones psicosociales; si bien es cierto que, dentro de los tratamientos psicosociales, se pueden utilizar tratamientos psicoterapéuticos. 5  PSIQUIATRÍA TIPOS Y OBJETIVOS Tenemos dos tipos de intervenciones psicológicas: A. Cognitivo-conductual B. Rehabilitación cognitiva El objetivo de las intervenciones psicológicas es: - Enseñar habilidades para afrontar los problemas psicológicos y las secuelas. - Reducción de los estímulos estresantes psicosociales. - Estrategias de solución de problemas y toma de decisiones. - Comunicación interpersonal/ habilidades sociales. - Racionalización de los problemas. - Técnicas de relajación/ respiración. - Reestructuración cognitiva. Para realizar estas intervenciones psicológicas nos vamos a ayudar de instrumentos o herramientas terapéuticas: - En primer lugar la entrevista semiestructurada motivacional, que va a ser la base también para una buena relación médico paciente. - Como médicos necesitamos tener algunas habilidades profesionales: habilidades de comunicación, empatía, escucha activa, liderazgo respecto al manejo de la dinámica grupal. - Una buena metodología de resolución de problemas. HÁBITOS SALUDABLES DIETA Cabe destacar con respecto a la dieta que a veces hay un aumento de peso debido a: - Atracones por ansiedad - Sedentarismo - Efectos secundarios de los psicofármacos Se recomienda no hacer una dieta muy restrictiva o estresante, además nunca debemos hacer una dieta hiposódica o asódica. HÁBITOS LABORALES No son aconsejables trabajos que impliquen turnos o cambios de horarios porque crean alteraciones del sueño y del humor, si aparece estrés hay que disminuir el ritmo laboral. 6  PSIQUIATRÍA MANEJO DEL ESTRÉS - Es importante como factor desencadenante de recaídas. - Puede llevar a descompensaciones por dos vías: - Directa: cambios a nivel hormonal y de neurotransmisores pueden provocar una descompensación - Indirecta: actúa negativamente sobre áreas básicas como el sueño Con respecto a los programas de apoyo al empleo es importante destacar que en las últimas décadas, en todos los planes de atención de salud mental, los programas y dispositivos orientados al empleo de las personas con TMG son considerados estratégicos y forman parte de los objetivos básicos de la rehabilitación. Las ventajas del empleo son: - Actividad productiva: - Estímulo al desarrollo cognitivo - Elemento organizador de la vida cotidiana - Vehículo de relaciones sociales - Actividad retribuida: permite la autonomía económica necesaria para desempeñar un rol social activo. - Actividad socialmente valorada: - Aumenta la autoestima a través del rol social del trabajador y del reconocimiento social que implica. - En proporción directa a la valoración social concreta del tipo de empleo ejercido. El tratamiento comunitario se desarrolla en los años 60 y se basa en las distintas concepciones de la enfermedad mental y en las circunstancias sociales. CARACTERÍSTICAS Podemos destacar las siguientes características: - Interés por los sujetos en la comunidad. - El trabajo se organiza alrededor de equipos formados por profesionales de distintos campos: médico, psicólogo, social. - La prevención es tan importante como la asistencia. - En la asistencia es prioritaria la detección precoz. - El objetivo es ofrecer una atención globalizada. - Se necesita una amplia red de dispositivos. - El área de captación principal es la comunidad atendida. 7  PSIQUIATRÍA - Es un servicio asistencial completo que incluye: - Hospitalización - Asistencia ambulatoria - Asistencia de urgencia - Hospitalización parcial - Asesoramiento comunitario - Hay continuidad de la asistencia. - Hay psiquiatría preventiva: 1a, 2a y 3a. - Se basa en investigación y evaluación además del registro de casos. INDICACIONES Y OBJETIVOS Las indicaciones del tratamiento comunitario son en trastornos mentales graves: DIAGNÓSTICO +/- RECAÍDAS + GRAVEDAD + DURACIÓN (CRONICIDAD) +/- FALTA DE APOYOS. Los objetivos son: - Prevención de recaídas y crisis, hospitalización. - Detección precoz de recaídas, crisis, falta de adherencia, factores de riesgo (prevención 2a) El tratamiento se ajusta a las necesidades del paciente y, si se necesita rehabilitación, se da apoyo a esta (prevención 3a). El tratamiento comunitario requiere: - Una amplia red de dispositivos intra y extrahospitalaria. - Profesionales de distintas disciplinas. - Coordinación entre recursos propios y con otros recursos comunitarios, lo que da lugar a una continuidad de cuidados. La terapia comunitaria en los TMG persigue mejorar o estabilizar el pronóstico y potenciar el funcionamiento o ajuste social del paciente, lo que implica: - Funcionamiento cognitivo: memoria, atención, concentración, proceso. - Habilidades instrumentales: higiene, apariencia, tareas domésticas - Desempeño de roles sociales: vecindad, amistad, trabajo TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO - Se basa en un equipo multiprofesional que trabaja en la comunidad para hacerse cargo del tratamiento, rehabilitación y atención integral del paciente. - Atienden a los pacientes asignados en sus propias casas o allí donde se encuentren (alojamientos protegidos, albergues, …) - Se hacen cargo también de las urgencias e intervenciones en crisis. - Proveen de todos los servicios necesarios desde el equipo incluyendo el soporte a familias y cuidadores. - Seguimiento asertivo y pequeño número de casos por equipo. 8  PSIQUIATRÍA PROGRAMAS DE GESTIÓN DE CASOS Cada paciente es adscrito a un profesional o equipo con un profesional principal (case manager) que: - Evalúa sus necesidades - Elabora un plan de tratamiento y cuidados. - Vigila y promueve su ejecución. INTERVENCIONES REHABILITADORAS DE TIPO PSICOSOCIAL a. Intervenciones psicológicas b. Intervenciones sociales c. Intervenciones de nivel de servicios d. Intervenciones con subpoblaciones específicas INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS Se incluyen: Terapia cognitivo conductual (TCC) Entrenamiento en habilidades sociales Terapia de resolución de problemas Entrevista motivacional INTERVENCIONES SOCIALES Las intervenciones sociales son intervenciones, actividades y estructuras de apoyo comunitario con el objetivo de facilitar la integración social en el entorno. Estas incluyen diferentes tipos de estrategias: - Programas de habilidades para la vida diaria. - Programas residenciales en la comunidad - Programas dirigidos al ocio y tiempo libre - Programas dirigidos al empleo - Intervenciones de nivel de servicios A. Programas de habilidades para la vida diaria Son habilidades instrumentales en las cuales se pueden incluir desde el autocuidado, el manejo del dinero, la organización de la casa, habilidades domésticas, hasta las habilidades interpersonales. El objetivo de adquirir estas habilidades es facilitar la rehabilitación, mantenimiento y adaptación de las personas con TMG a su entorno habitual, y que dentro de las posibilidades de cada individuo como puedan llevar una vida más autónoma. B. Programas residenciales en la comunidad Hay alojamientos alternativos donde residen las personas afectadas de TMG de manera transitoria o definitiva cuyo objetivo es formarlos en aquellas habilidades necesarias para su adaptación a la vida cotidiana de forma autónoma en la medida de lo posible. C. Programas dirigidos al ocio y tiempo libre El objetivo de estos programas es ayudar a la recuperación de la persona con TMG. Se fomentan las relaciones sociales y el uso de tiempo libre propiciando la participación en ambientes comunitarios y las actividades de encuentro como vacaciones y actividades de enriquecimiento personal. 9  PSIQUIATRÍA D. Intervenciones del nivel de servicios Los distintos modelos de atención comunitaria parten de la necesidad de ayudar a personas con TMG a acceder a los recursos sanitarios y de coordinar las distintas intervenciones. Tras un proceso mundial de este institucionalización se han desarrollado una serie de servicios comunitarios: centros de salud mental comunitarios, centros de día, etc. E. Prevenciones con subpoblaciones específicas - TMG con diagnóstico dual - Tng sin hogar - TMG y nivel intelectual bajo o discapacidad intelectual TRATAMIENTO INTEGRAL El tratamiento integral de los trastornos mentales graves debe contar con el tratamiento farmacológico y con la intervención psicológica y rehabilitadora. Para ello hacen falta profesionales formados específicamente en este campo. Características del abordaje integral son: - Aborda de forma longitudinal los TMG integrando estrategias terapéuticas según necesidades individuales. - Equipo multidisciplinar - Facilita la comprensión del modelo de enfermedad multifactorial congruente con el abordaje terapéutico. - Engloba al paciente y a su grupo de apoyo en el manejo clínico. - Generaliza las habilidades de afrontamiento a diferentes situaciones estresantes. - Las distintas intervenciones están orientadas a: - Incrementar la adherencia al régimen de medicación - Disminuir el número de hospitalizaciones y de recaídas - Mejorar la calidad de vida de los pacientes. Nosotros estudiando, yendo a terapia y viendo el mundial. 10