Tema 38 Y 39_merged Pulmonary Hypertension PDF

NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 38 y 39: Hipertensión arterial pulmonar Prof. Jacinto Hernández 1. Definición Hipertensión Pulmonar (HTAP): Elevación sostenida de la presión arterial pulmonar med...

NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 38 y 39: Hipertensión arterial pulmonar Prof. Jacinto Hernández 1. Definición Hipertensión Pulmonar (HTAP): Elevación sostenida de la presión arterial pulmonar media (PAPm) > de 20mmHg en reposo. El problema es que esto entraña una complicación, y es que es medida por cateterismo cardiaco, pero en la práctica apenas lo hacen. ¡¡¡IMPORTANTE!!!: Se abandona la determinación de la PAPm en ejercicio como parte de la definición de HTAP. Antes la definían también como PAPm > de 40-45 mmHg en ejercicio, pero ya se ha abandonado esa definición porque los expertos no se ponen de acuerdo. Para que consideremos una HTAP como tal, hay que excluir que sea debida a una enfermedad del corazón izquierdo: Para ello, debe haber una Presión capilar pulmonar (PCP) < 15mmHg, es decir esa presión capilar debe ser normal. La PCP es la presión en cavidades izquierdas. La hipertensión puede ser secundaria a cualquier proceso cardiovascular, pero en este caso, vamos a centrarnos en la hipertensión pulmonar primaria. Son procesos primarios del lecho arterial pulmonar independiente de patologías cardiovasculares. Esto descarta que la hipertensión sea secundaria a una isquemia cardíaca. Hay casos que proceden de una alteración en el gasto cardíaco, por un aumento de volumen de la circulación pulmonar. La causa fundamental es una enfermedad propia de la vasculatura por cambios patológicos que determinan un aumento de tensión. Nos centramos en PVR (Resistencias Vasculares Periféricas) que pueden estar aumentadas por muchas causas como vasculopatía, TEP, vasoconstricción hipóxica. Introducción La presión arterial pulmonar (PAP) viene determinada por la siguiente fórmula: PAP = (Q x PVR) + PCP Q: Gasto cardíaco: ○ Aumenta en: Cirrosis: Hay un estado de aflujo de sangre en la circulación pulmonar. Shunt I-D, que provoca sobrecarga de volumen en la circulación pulmonar. ○ En este caso el problema no reside en los pulmones, por lo que sería una hipertensión pulmonar pasiva o secundaria, pues el fallo estará en otro sitio, al igual que ocurre cuando aumenta la PCP. 1  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY PVR: Resistencias vasculares pulmonares. ○ En esto es en lo que nos vamos a centrar, ya que las PVR son la principal causa de aumento de la presión pulmonar. ○ Ocurre en: Vasculopatía, TEP, vasoconstricción hipóxica en EPOC. PCP: Presión capilar enclavada en cavidades izquierdas. ○ Enfermedad del corazón izquierdo secundario, pericarditis. ○ En este caso sería una hipertensión pulmonar pasiva, secundaria, el fallo está en la bomba, en el corazón y provoca el aumento de resistencias de la red capilar pulmonar. Es lo que nos va a definir el tipo de hipertensión pulmonar, ya que algunas veces habrá problemas en uno de los tres conceptos y en otros no; depende siempre de la situación del paciente. Epidemiología e historia natural Incidencia de la hipertensión arterial pulmonar idiopática (HTAP idiopática): 1 y 2 casos/ 10⁶ en países occidentales. ○ Así, entra dentro de las enfermedades raras, por lo que tiene un difícil diagnóstico y tratamiento. No obstante, hoy en día se diagnostica más, ya que se sospecha antes. ○ Afecta ligeramente más a las mujeres (1.7:1) y la edad media de presentación es de 30-40 años. Esto también está cambiando hacia edades más avanzadas. Supervivencia (1997): ○ La mediana de supervivencia sin tratamiento es de 2,8 años, rápidamente mortal sin tratamiento. Por lo tanto, en 1997 tenía una baja supervivencia, ya que antes sólo se trataban los síntomas y no la enfermedad, por lo que los pacientes morían jóvenes. Pronóstico: El pronóstico de los pacientes con HTAP es peor que el de algunas formas de cáncer avanzado, como se puede observar en el esquema. ○ Mal pronóstico: Historia de fallo cardíaco derecho, clase funcional de la NYHA III o IV, elevada presión en AD, disminución del gasto cardíaco, RVP elevadas y baja saturación de O2 en sangre venosa. ○ Se produce la muerte principalmente por una sobrecarga de presión del corazón derecho. la supervivencia de CF con NYHA IV es de 6 meses y con NYHA III es de 2,6 años la supervivencia media es de 2,8 años 2  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 2. Clasificación Veremos que es una clasificación antigua de 2008. El último consenso fue el año pasado pero básicamente estos 5 grandes grupos de HAP se mantienen. 1. HAP: Es la enfermedad propiamente dicha, la enfermedad primaria que es más rara. Hay un problema intrínseco de los vasos, es decir, se trata de una enfermedad pulmonar venooclusiva. Se afectan fundamentalmente los capilares y, las venas por los capilares. Tipos: HAP idiopática (HAPI): No sabemos el origen. Aparece de forma esporádica en algunos pacientes sin saber por qué. HAP hereditaria: Cuando veamos una idiopática, siempre debemos hacer un estudio genético, ya que podemos encontrar también algún familiar asintomático que será más fácil de tratar. HAP asociada (HAPA): son indistinguibles de las idiopáticas pero las asociamos a algún proceso: ○ Enfermedad del tejido conectivo. ○ CC (shunts). ○ Hipertensión portal. ○ Infección por VIH. ○ Drogas y toxinas. ○ Otras. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido: Es una vasculopatía que se presenta desde el nacimiento, es muy rara. Hemangiomatosis capilar y enfermedad pulmonar venooclusiva: Se afecta el capilar o las vénulas postcapilares con pronóstico muy malo y gran carga genética de muchos polimorfismos. El tto es el trasplante pulmonar, no se recomienda ni valorar el tto médico. Muy rara y tiene características anatopatológicas especificas y por eso se separó de las idiopáticas. 2. HP asociada a cardiopatía izquierda: Se trata la cardiopatía para solucionar la hipertensión pulmonar. Es secundaria, no primaria como la anterior y mucho más frecuente en la población. 3. HP asociada a enfermedades respiratorias: no suelen producir HAP graves sino que es un fenómeno añadido a la enfermedad y no tienen tratamiento específico para ella pero si tratamos la enfermedad de base la HAP mejora. EPOC Enfermedad pulmonar intersticial: La hipoxia que se produce en estas enfermedades respiratorias son las responsables de la hipertensión pulmonar. El tratamiento de la hipertensión pulmonar en estos casos es tratar las enfermedades de base. 4. HP TEC (tromboembólica crónica): Se produce la hipertensión por la formación de trombos. Se trata de una hipertensión pulmonar asociada a tromboembolismos crónicos no resueltos. El trombo provoca de forma retrógrada la hipertensión y tendrán tratamiento diferente al igual que las asociadas a enfermedades respiratorias. 5. Misceláneas: Hay una serie de procesos que no son inicialmente pulmonares, pero que acaban siéndolo: enfermedades congénitas, hemoglobinopatías, drepanocitosis, trastornos hematológicos, sistémicos, enf. Heridatiras metabólicas…Muchas veces son indistinguibles de las primarias. 3  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Fisiopatología RVP= resistencias vasculares pulmonares Aumento de las RVP, son las más importantes. Debido a la alteración que se produce en el vaso pulmonar. Es decir, las vasculopatías van a cerrarlo, van a aumentar las tensiones y las resistencias al paso de sangre: 1. Vasoconstricción, el vaso tiende a cerrarse. 2. Remodelado obstructivo de la pared de los vasos pulmonares (proliferación de músculo liso y endoteliales). Las células cambian de forma anómala. 3. Inflamación local de los vasos. 4. Trombosis: El estancamiento de la sangre da lugar a trombos que producen un daño y aumentan la tensión pulmonar, provocando que los vasos se cierren. Alteración de la relación entre los factores vasodilatadores y los vasoconstrictores al igual que en la HTA sistémica). Daño o disfunción de las células endoteliales pulmonares: 1. Reducción de los vasodilatadores (Óxido nítrico: produce vasodilatación, inhibe la agregación plaquetaria y la proliferación de células musculares vasculares, y prostaciclina. El tratamiento se basará en ellos). 2. Aumentan los vasoconstrictores (Tromboxano A2, TxA2 y endotelina 1, E1). En esta enfermedad hay una sobreproducción de esta endotelina, que va a acabar con una hipertrofia de la pared del vaso y una proliferación del músculo liso. Fabricaremos tratamientos que los bloqueen. Factores ambientales HIPOXIA: La hipoxia crónica induce el remodelado vascular, ya que se produce vasoconstricción (serotonina, endotelina, canales de K. También ocurre en la HAP idiopática y en la provocada por anorexígenos). ANOREXIGÉNICOS: Su comercialización sin control causó epidemias de hipertensión pulmonar por el uso de fármacos como aminorex (1906), fenfluramina y dexenfluramina (1990), con los cuales la gente se moría sin posibilidad de tratamiento en aquella fecha, sobre todo mujeres. Hoy en día están totalmente prohibidos porque son causa directa de HAP. La incidencia de HTAP aumenta con el tiempo de exposición, con exposiciones cortas (semanas) es suficiente. 4  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Estimulantes del SNC (cocaína, metanfetamina): Producen hipertrofia de la túnica media de arterias pulmonares. Enfermedades del tejido conectivo: ○ Esclerodermia (CREST, HTP 10-15%): Es la más importante y frecuente. En un paciente con esta enfermedad, aunque no tenga síntomas, debemos buscar la presencia de hipertensión arterial pulmonar. ○ LES , enfermedad mixta del tejido conectivo y artritis reumatoide (sobre todo si se asocian al fenómeno de Raynaud). Esto último estaba en la diapo pero no lo mencionó. (Todas las de a continuación, se incluyen en el grupo de las misceláneas) Infección por el VIH: Afecta al 0,5%, con una incidencia 6-12 veces mayor que en la población general. Muchos de ellos tienen hipertensión portal debido a coinfección por el VHB o VHC. Herpes virus 8 (virus Echo): Se asocia al sarcoma de Kaposi en pacientes VIH. ○ Se observan similitudes entre las lesiones plexiformes de estas dos patologías y se ha encontrado este virus en biopsias de pacientes con HTAP idiopática. Hipertensión portal: 4% de los pacientes con cirrosis. Se le llama hipertensión porto pulmonar. ○ Asociada a cirróticos que tienen una hipertensión portal. Cualquier cirrótico con clínica de disnea o incluso sin ella, habría que descartar siempre aunque estén asintomáticos la HTAP. Si la tienen no se pueden trasplantar. Trombocitosis y hemoglobinopatías: (solo negrita) Del tipo 5 (misceláneas) 1. Síndromes mielodisplásicos crónicos asociados con trombocitosis (causa?: esplenectomía, hipertensión portal, enfermedad veno-oclusiva postquimioterapia, infiltración del parénquima por células hematopoyéticas hematopoyesis extramedular). 2. Beta-talasemia. 3. Crisis hemolíticas por anemia de células falciformes: Se producen trombosis in situ, y son causa de la muerte en 3% de estos pacientes. Frecuente en EEUU. 4. La HTAP idiopática también se ha asociado a asplenia (ausencia de bazo) de origen quirúrgico, con un tiempo de evolución entre ambos procesos muy variable (4-32 años). En estos casos las lesiones fueron similares, pero se encontraron trombosis en pequeñas arterias pulmonares. Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Autosómica dominante, AD): Predispone mucho a sangrados nasales. En un 15% de los pacientes se observa HTAP con similares características patológicas que la HTAP idiopática (mutación de endoglina y ALK-1 en cromosomas 9 y 12). Cursa con fístulas arteriovenosas y alteraciones vasculares a nivel hepático, cerebral y pulmonar. Otras enfermedades metabólicas y congénitas: (leer) ○ Enfermedad de Von Gierke (AR, glicogenosis). ○ Déficit de flucosa-6-fosfatasa (17q21). ○ Enfermedad de Gaucher (AR). Enfermedad que almacena lípidos. ○ Déficit beta-glicosidasa, que ocasiona acúmulos de glucocerebrósidos en células reticuloendoteliales. 5  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Anomalías genéticas asociadas Formas familiares (60%). Herencia AD. ○ Ligada a la Mutación gen BMPR2 (receptor de la proteína morfogenética): la mutación aparece en un 60% formas familiares, y en un 10-26% de formas esporádicas. Es el principal, el que está más relacionado. ○ Elevada frecuencia en formas esporádicas y baja penetrancia en las familiares (20%). ○ Debemos estudiar también a los familiares, pues nos permite diagnosticarlos precozmente. Descartarlo siempre. Mutación en los receptores beta del TGF, en la cinasa 1 (análogo al receptor de la activina [ALK-1]) y en la endoglina. Otros polimorfismos: ○ Gen transportador de la serotonina. ○ Gen de la sintasa del óxido nítrico. ○ Gen de la sintasa del óxido nítrico 3. Patología de la hipertensión pulmonar Cambios AP cualitativamente similares en varias formas de HTAP, pero con diferencias cuantitativas (distribución y prevalencia, en mayor o menor grado y más o menos diseminadas): 1. ARTERIOPATÍA PULMONAR: El daño más frecuente es en la arteriola. Afecta a todas las capas del vaso: Hipertrofia de la media: Aumento del área seccional de la media de áreas preacinares e intraacinares. Engrosamiento de la íntima: ○ Concéntrico (lesiones en capa de cebolla), laminar, excéntrico y concéntrico no laminar. cierra progresivamente el vaso. ○ Existen fenómenos añadidos de trombosis y recanalización, ya que acaba obstruyendo el vaso. Engrosamiento de la adventicia: (Es la más externa) Afecta de forma global a toda la pared del vaso. Se observa en HTP 1ª y en las derivadas de persistencia de la circulación fetal del RN. Lesiones complejas: Son secundarias a la destrucción del vaso. Se produce tal disrregulación en los mecanismos moduladores del tono que se genera una lesión plexiforme: ○ Son como neovasos que dentro del vaso tratan de abrir agujeros para que la sangre pueda pasar a un espacio nuevo y no cree tanta presión. ○ También produce dilatación y arteritis (una auténtica vasculitis causada por estas lesiones plexiformes). 2. VENOPATÍA OCLUSIVA PULMONAR: Representan un pequeño porcentaje de los casos de HTAP. Consiste en una oclusión extensa y difusa de vénulas y venas pulmonares de distintos tamaños. 6  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 3. MICROVASCULOPATÍA PULMONAR: Proliferación capilar entre arteriolas y venas localizadas en el pulmón. No ocurre siempre. Esta forma junto a la anterior es lo que llamamos hemangiomatosis capilar-pulmonar o enfermedad veno-oclusiva (la que respondía muy mal a fármacos y el tto era directamente el trasplante). Presenta distribución panlobular y parcheada. se produce un cierre completo de la arteria, así que aumenta la presión retrógradamente, al pulmón 4. Diagnóstico Síntomas Todos relacionados con un fallo del corazón derecho. Son siempre síntomas tardíos. Disnea de esfuerzo: Es el síntoma inicial más frecuente (60%) y está presente siempre cuando la enfermedad progresa. Debilidad, fatiga con el ejercicio. Todos los siguientes son síntomas mucho más tardíos: Dolor tipo anginoso, por isquemia subendocárdica del VD: Se produce muy poco gasto en el corazón izquierdo, por lo que las coronarias no se perfunden y se produce una angina por poco gasto cardíaco en un lado del corazón, que el otro, es decir, el derecho, no puede suplir. Síncope: Mal pronóstico, ya que habla de que la enfermedad está muy avanzada. Ortopnea: Disnea en decúbito. El corazón derecho no envia suficiente sangre al izquierdo y se produce hipotension arterial. Hepatomegalia dolorosa, ascitis, edemas en piernas, distensión abdominal: En las formas avanzadas, por retención de líquidos. Es rara la presencia de hemoptisis o disfonía por compresión del recurrente izquierdo por dilatación del tronco de la pulmonar. Son en general, inespecíficos, tardíos y pueden encontrarse en procesos más comunes (EPOC o IC). Mientras más precoz sea el diagnóstico, mejor será el pronóstico, pero como los síntomas son tardíos por eso es necesario hacer cribados. 7  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Indicaciones de cribaje de HTP Hay que buscar la presencia de HTP sin que el paciente nos haya dado síntomas en las siguientes situaciones (ya que estas se asocian a la presencia de HTP): Historia familiar de HAP o predisposición genética conocida, como la mutación gen BMPR2. Sólo ocurre en el 6-10% de los casos de HAP. Ejemplo: Paciente que nos refiere que su hermana tiene HAP y que él tiene disnea, hay que pensar en la HAP. Incluso aunque no tuviese disnea lo investigamos. Enfermedades del tejido conectivo, (esclerodermia en el 12% de los casos). Enfermedades cardíacas congénitas o shunt sistémico-pulmonar, depende de la localización del defecto, del tamaño y la magnitud del shunt. Sobre todo, CIV (comunicación interventricular), CIA (comunicación interauricular) y persistencia del ductus. Hipertensión portal en pacientes en evaluación de pretrasplante hepático (en el 2%). Aunque estén asintomáticos, tengo que cribar porque pueden desarrollar hipertensión. Tromboembolismo pulmonar no resuelto (ocurre en 2-4%): Hay que derivarlos por si acaso. Otras (VIH, ocurre en 1/200,toma de anorexígenos). ○ Habrá que disminuir la carga viral con tratamiento antirretroviral en VIH. ○ En personas obesas que tomen los anorexígenos también hay que tener cuidado, aunque estén ilegalizados. ○ El VIH antes se cribaba mucho. No obstante, hoy al tener tratamiento activo no se producirá esta hipertensión arterial gracias a esos retrovirales. Evaluación de un paciente con sospecha de hipertensión pulmonar 1. SOSPECHA CLÍNICA (grupo de riesgo, historia casual, síntomas): Sospecha clínica: bien por familiares afectados o signos que encuentre su médico. Screening: que los de digestivo manden a un paciente con reflujo gastroesofágico. Accidental: te haces una Rx de tórax y PUM resulta que tiene HTA. Exploración: son signos tardíos, si los encontramos llegamos bastante tarde. ○ Refuerzo del R2 (segundo ruido) o desdoblamiento (dato inicial que se desdobla cuando hay crecimiento del VD o BRDHH). ○ Soplo pansistólico paraesternal izquierdo: Aumenta con la inspiración. ○ Soplo sistólico pulmonar de insuficiencia (los soplos en diástole y más si son de origen pulmonar son dificilisimos de escuchar). ○ Galope R3. Situación de fallo cardiaco derecho grave. ○ Distensión yugular, hepatomegalia, edemas MMII, ascitis. Rx de tórax: ○ Arteria pulmonar derecha > 17 mm con pobreza vascular periférica. ○ Desplazamiento anterior de ventrículo derecho. ○ Aumento del doble del tamaño de la silueta cardíaca. ○ Se ve también una especie de cono en el lado izquierdo, en la zona pulmonar. ○ El cono de la arteria pulmonar será mayor que el de la aorta y eso es patológico (muy patológico). ○ Hay que excluir otros procesos: líneas B (por acumulación de líquido), derramepleural, hiperinsuflación, cifoescoliosis. 8  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY cono pulmonar cono pulmonar muy grande y muy grande ventrículo muy prominente Electrocardiograma: veremos datos de sobrecarga del corazón derecho. Puede ser normal y esto no excluye que su enfermedad será ya grave. ○ Hipertrofia ventricular derecha (87%). ○ Desviación del eje derecho (79%) o crecimiento de aurícula derecha. ○ Son datos de evidente sobrecarga del lado derecho. ○ Poca sensibilidad 55% y poca especificidad 70%. ○ No se correlacionan bien con la severidad o el pronóstico. 9  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 2. ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA: Ya sea por sospecha clínica, screening o un hallazgo accidental la prueba estrella y que realizaremos a continuación es la ecocardio transtorácica con Doppler (prueba “prínceps”). Tiene buena correlación con los valores derivados del cateterismo. Se realiza cuando sospechamos de HTP. Es la prueba definitiva. Es muy útil pero hay que tener experiencia para interpretarla bien. Medir la dilatación del VD. Presión sistólica del VD: Nos calcula la presión de la arteria pulmonar. Dilatación de aurícula derecha. Datos de sobrecarga del VD: Hipertrofia y movimiento septal paradójico en sístole. Derrame pericárdico, por alteración del retorno venoso y linfático secundario al aumento de presiones en aurícula derecha. Formas avanzadas. Mide todo el corazón y una serie de presiones para decirnos si hay hipertensión. 2.1 VELOCIDAD PICO DEL JET DE REGURGITACIÓN TRICUSPÍDEA (PAPs): Se mide con el ecocardio la velocidad pico del jet de regurgitación tricuspídea, y a partir de aquí, se calcula la presión sistólica de la arteria pulmonar (PAPs). Es el dato más importante para hallar la HTP. Es una técnica muy dependiente del observador. Mide la insuficiencia tricuspídea debido a la dilatación del VD. Correlación 0,57- 0,93 con cateterismo: ○ S: 80-100%. sensibilidad y especificidad muy altas ○ E: 60-98%. Cuando: ○ VRT < 2,8m/s (PAPs< 36 mm Hg): Se descarta HTP. Asumiendo presión en aurícula derecha de 5 mmHg. ○ Entre 2,8 y 3,4 m/s (PAPs entre 36 y 50 mmHg): Hay que decidir en función de la clínica. Si NYHA I o II: Repetir en 6-12 meses. ○ Cuando la velocidad del jet de la tricuspídea (VRT) > 3,4m/s: Como mínimo vamos a tener una presión arterial pulmonar, PAPs > 50mmHg. Esto nos dice que probablemente tenga una hipertensión pulmonar importante, por lo que tenemos que continuar el estudio. ○ El rango de PAPs entre sujetos sanos está bien caracterizada y oscila entre 28±5 mmHg, incrementándose con la edad y el BMI, incluso puede ser mayor en sujetos atléticos en reposo. Elevaciones leves-moderadas están entre 36-50 mmHg y pueden corresponder: sobrestimación, elevaciones transitorias autolimitadas, HTAP estable, leve, de larga duración o HTAP progresiva. Pero no siempre es posible caracterizar todas las situaciones ni a todos los sujetos. ○ En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes con HTAP tienen, al menos, una insuficiencia tricuspídea moderada con PAPs de 60 mm Hg. 10  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Ésta se relaciona con la presencia de dilatación anular, alteración de la geometría del ventrículo derecho y desplazamiento de las valvas tricuspídeas. ○ Casi todos los pacientes tienen insuficiencia tricuspídea fisiológica por sobrecarga de presión en el VD, que incluso ni es auscultado, pero en el Doppler sí se ve y se ve la velocidad. Es lo que ellos miden para saber si hay hipertensión. Nos sirve también para evaluar si la HTP es secundaria a enfermedad cardíaca izquierda (disfunción sistólica o diastólica y enfermedades valvulares). Incluso un crecimiento de AI en ausencia de disfunción del VI, debe hacernos sospechar de elevación de las presiones de llenado de cavidades izquierdas, que pueden contribuir a la HTP. Y también para valorar si es debida cardiopatía congénita (shunt sistémico-pulmonar → defectos en los tabiques que hacen que la sangre pase de una cavidad a otra, por ej una CIA): Mejor con eco de contraste o transesofágica. o Se hace también con suero salino, que crea unas burbujas que dan un aspecto punteado y vemos si hay traspaso de líquido de una cavidad a otra. 3. VALORAR ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO ASOCIADAS E INFECCIÓN POR EL VIH. - Hasta un 40% de los pacientes con HTAP 1º tienen alteraciones inespecíficas, sobre todo ANA+ pero a títulos bajos. Completamos el estudio con serología del paciente. - Se debe solicitar Scl70, anticentrómero (asociado al Sd de CREST). Estas son las más importantes pero es conveniente pedirlos todos por si acaso → anti RNP, SSA, SSB, anti Jo y anti La, anticardiolipina, anticoagulante lúpico, Ac Antitiroideos. (no muy importante) 11  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 4. EVALUAR SI ES DEBIDA A ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA (Gammagrafía V/Q, ANGIO-TAC helicoidal o arteriografía si se valora tratamiento quirúrgico), una vez confirmado el diagnóstico de HTAP. La única forma de excluir que el paciente tenga un TEP crónico es con gammagrafía. 4.1. GAMMAGRAFÍA V/Q: (solo importante lo rojo, lo demás leer) ○ Al menos un defecto segmentario o de mayor tamaño que el defecto de ventilación, pero en algunos casos hay defectos parcheados y no segmentarios. ○ En general, se infraestima la extensión de las lesiones. ○ No obstante, si se va a valorar la cirugía siempre es preciso tener una arteriografía. ○ Si es normal es improbable un TEP crónico (S: 90-100%, E: 94- 100%), por lo que ayuda a excluir la enfermedad de tromboembolismo. ○ Existen falsos positivos en el caso de sarcomas de la arteria pulmonar, vasculitis de grandes vasos pulmonares, compresión extrínseca vascular o enfermedad venooclusiva. 4.2. ANGIOTAC (permite ver los vasos y si hay trombos). Se hace si la gammagrafía es +. ○ Los hallazgos del TEP crónico incluyen oclusión de arterias pulmonares, defectos excéntricos consistentes con trombos, recanalización y estenosis o webs. ○ La sensibilidad para trombos centrales es del 85-90% y la E (especificidad) del 90% con ocasionales mal clasificación de HTAP 1º como TEP crónico. ○ Hallazgos adicionales: Crecimiento de ventrículo derecho. Arterias principales dilatadas. Aumento de la circulación bronquial colateral. ○ Cicatrices en relación con infartos previos y perfusión en mosaico asociado a diversas formas de HTAP. En esta imagen podemos ver una gran dilatación en el tronco pulmonar, posible signo de hipertensión pulmonar. El tronco pulmonar nunca debe ser mayor a la aorta ascendente. 12  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY VD mucho más grande del VI, indica mucha sobrecarga derecha y es patológico perfusión en mosaico, unas zonas están más perfundidas que otras 5. VALORACIÓN CLASE FUNCIONAL: una vez que está ya más o menos diagnosticado. ○ NYHA: Es un test que los sitúa en una escala de gravedad. I sería de gravedad leve, II más grave, III peor etc. ○ Test de la marcha de los 6 minutos: Se hace andar a un paciente en un pasillo largo, durante 6 minutos a mucha velocidad. Nos determina el grado de disnea. La distancia que el paciente puede andar es pronóstica y nos sirve para ver la evolución funcional y la respuesta al tratamiento, siempre que lo hagamos de manera sucesiva, ya que veremos los cambios. Si tiene un valor 50 mmHg), establecer la causa, valorar la severidad y guiar el tratamiento. Se realiza una vez que el ecocardio muestra HTP. ○ Determinación de PAP (sistólica, diastólica, media), presión auricular derecha, presión de capilar pulmonar (PCP), gasto cardíaco (dato pronóstico evolutivo, un gasto bajo es signo de mal pronóstico), resistencias vasculares pulmonares, saturación de O2 venosa mixta. ○ Respuesta a test vasodilatador: Se emplea prostaciclina (IV o inhalada), adenosina, óxido 13  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY nítrico y permite identificar un pequeño grupo de pacientes. Son vasodilatadores (VD) pulmonares: Respondedores (6-8%), que se beneficiarán con un tratamiento en base a antagonistas del calcio. Se tratan bien, tendrán un buen pronóstico. Son muy pocos los pacientes respondedores. Estos tan solo necesitan como tratamiento con antagonistas del Ca. Se define una respuesta positiva como una reducción en la PAPm superior a 10 mmHg o un descenso de la misma por debajo de 40 mm Hg con gasto cardíaco normal. Exige que esta eficacia se mantenga tras varios meses de tratamiento. El desarrollo de un cuadro súbito de edema pulmonar durante el test sugiere enfermedad veno oclusiva o hemangiomatosis capilar pulmonar y contraindica el uso de vasodilatadores. Pasado rápido: ○ P. funcionales: para excluir una EPOC severa. Un 20% de pacientes con TEP crónico tienen alteraciones restrictivas leves con DLCO normal. Un 20% de pacientes con esclerosis tienen DLCO (capacidad de dilución de CO2) reducida (reducciones del 55% del predicho se asocian un mayor riesgo de desarrollar HTAP. ○ Oximetría y poligrafía: Excluyen un síndrome de apnea significativo. Hasta en una 75% de los pacientes con HTAP 1º, hay hipoxemia nocturna no relacionada con apneas o hipopneas. Hasta un 27% de los pacientes con S. apneas durante el sueño tiene HAP. El grado de HTAP diurna suele ser leve y reversible tras el tratamiento con CPAP nasal. Dan cuadros menos graves. ○ Factores predisponentes a TEP: Déficit proteína C, S, factor V Leiden, Antitrombina III. Son necesarios porque determinan si es necesario anticoagular al paciente. ○ Biopsia pulmonar: No indicada de forma rutinaria debido a su elevado riesgo, salvo en casos seleccionados en los que se sospeche un diagnóstico específico (enfermedad intersticial, enfermedad veno-oclusiva o hemangiomatosis capilar pulmonar, etc.) 14  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY (Leer, él no lo ha dicho, pero es del esquema anterior) El esquema representa la escalera diagnóstica que habría que seguir en un paciente con sospecha de HTpulmonar: 1. Historia clínica adecuada: síntoma más predominante → disnea (90%) 2. Dado que la disnea es un síntoma muy inespecífico inicialmente haríamos una serie de pruebas: pruebas de función respiratoria, gasometría (ABG en diapo) y TC. Esto nos permitiría excluir o diagnosticar a un paciente con enfermedad respiratoria relacionada con la HT pulmonar. 3. Ecotranstorácica (ETT), es la prueba princeps, que nos permite medir la presión sistólica en arteria pulmonar. a. Si fuera < 36 mmHg → prácticamente podemos descartar una HTA pulmonar significativa. b. Si la tenemos entre 36-50 mmHg → existe sospecha de que pueda haber una HTA pulmonar significativa. En la diapo pone 35 pero ha dicho 36. c. Si es > 50 mmHg → diagnóstico prácticamente seguro de HTA pulmonar. 4. Si queremos continuar con el estudio hacemos una gammagrafía de V/Q (V/Q scan) que sirve para excluir la presencia de un tromboembolismo pulmonar, aunque no sirve para diagnosticar la severidad del mismo. Si es negativa prácticamente descartaríamos el grupo de HTA pulmonar secundaria a un TEP no resuelto (en diapo, CTEPH HP secundaria a un TEP crónico ) 5. En algunos pacientes hay que recurrir al cateterismo cardíaco como prueba definitiva para confirmar y ver la severidad de la enfermedad. 5. Estrategias terapéuticas. Básica, avanzada y cirugía El significado clínico y la historia natural de la HTAP asintomática o leve no están claros. De hecho, la necesidad de más evaluación o su tratamiento cuando se descubre de forma incidental, o en estrategias de screening permanecen inciertos. De esta forma PAPs ≥ 40 mm Hg se detectan en un 6% de individuos normales por encima de los 50 años y en el 5% de sujetos con un BMI>30 (obeso). Recomendaciones generales y terapia básica No trata la enfermedad en sí sino las complicaciones Actividad física apropiada a la severidad: Si hace un esfuerzo desproporcionado, aumenta mucho la presión en la arteria pulmonar, en el corazón derecho y lo podemos llevar a la muerte. Evitar el embarazo (30-50% de mortalidad), ya que es una situación de sobrecarga circulatoria ya que aumenta mucho el volumen vascular y eso incrementa muchísimo más la presión en la arteria pulmonar que ya se encontraba deteriorada previamente por la enfermedad. Son embarazos de alto riesgo aunque ha habido embarazos en pacientes con HT pulmonar que han llegado a término. Oxigenoterapia domiciliaria es útil y se indica para mantener la saturación de O2 por encima del 90%. 15  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Diuréticos para disminuir los síntomas congestivos derivados del fallo derecho. Se utilizan para tratar los síntomas de la enfermedad (paliativos). ○ Riesgo de hipotensión y fracaso renal. La digoxina se emplea en casos de cor pulmonale, arritmias supraventriculares y cuando existen síntomas de fallo cardíaco izquierdo. Anticoagulación: No está basada en estudios controlados, pero la predisposición a eventos trombóticos como el fallo cardiaco, la vida sedentaria o la trombofilia, junto con el hallazgo de trombosis en las necropsias de estos pacientes, hacen recomendable su uso (objetivo INR entre 1,5 y 3). Antes se les daba a todos, ya no. Pero es muy importante. ○ Mayor riesgo de sangrado en esclerodermia. En los hepatópatas y síndrome de CREST, por lo que en estos casos está contraindicado. ○ Esta indicado en pacientes tratados por PC (Prostaciclinas) intravenosa por el riesgo de trombosis del catéter, así como en casos de comunicación interauricular por el riesgo de fenómenos embólicos sistémicos. El uso de calcioantagonistas viene determinado por la vasorreactividad (10% de los casos de formas 1º), pero sólo en un 50% de los casos la respuesta es mantenida. ○ Se define como una caída de al menos 10 mm Hg en PAPm (descenso a 40 mm Hg o menos) con gasto cardíaco mantenido. ○ Se emplean dosis altas como en el caso de nifedipina 120-240 mg/día y en el caso de diltiazem de 240-720 mg/día. ○ Se debe iniciar con dosis bajas y aumentarlas semanalmente hasta el máximo tolerado (hipotensión ortostática y edemas en miembros). ○ No hay trabajos randomizados que apoyen su empleo y no son útiles en las formas no primarias, debiendo emplearse con precaución en casos de insuficiencia cardíaca derecha (Se prefiere amlodipino, aunque no hay datos sobre eficacia o dosis efectivas). No emplear verapamil por sus efectos inotropos negativos. Terapias avanzadas Son las que tratan fisiopatológicamente la HTA pulmonar. En el lecho pulmonar, hay desequilibrios entre vasodilatadores y vasoconstrictores, por lo que se ocluye el vaso. Para evitarlo, podemos actuar a través de tres vías: Vía metabólica de la endotelina → sobreexpresada en pacientes con HTAP. La endotelina es un factor vasoconstrictor y proliferativo de músculo liso que provoca un engrosamiento de la intima que hace que el vaso se estreche de forma progresiva. Por tanto, en el tratamiento nos va a interesar usar fármacos que antagonicen la acción de la endotelina. Vía metabólica del óxido nítrico →Menos niveles de lo normal en pacientes con HTAP. Hace precisamente lo contrario que la endotelina, es decir, vasodilata el vaso, por lo que en el tto vamos a utilizar fármacos que potencien al óxido nítrico. 16  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Podemos potenciar a este de 2 formas: ○ Inhibir su degradación inhibiendo la desaparición del GMPc. El GMPc es la vía a través de la cual actúa el NO por lo que usamos inhibidores de de la fosfodiesterasa para conseguir que ese GMPc permanezca más tiene en la pared del vaso y ejerza un efecto vasodilatador y antiproliferativo. ○ Estimuladores de la guanilciclasa que estimulan la sobreproducción de GMPc. Son los últimos fármacos que se han descubierto en el tto de la HT pulmonar. Vía metabólica de la prostaciclina → también es vasodilatador regulando el tono de la pared. Estas están deficitarias en un paciente con HTpulmonar por lo que nuestro objetivo es poner prostaciclinas exógenas que son vasodilatadoras y antiproliferativas. PROSTACICLINA (son derivados de las prostaglandinas) ❖ PROSTACICLINA INTRAVENOSA (FLOLAN). Es un derivado del metabolismo del ácido araquidónico del endotelio vascular. Produce relajación de la musculatura lisa estimulando la producción de AMPc. Inhibe el crecimiento de las células musculares lisas e inhibe la agregaciónplaquetaria. ❖ EPOPROSTENOL (PC SINTÉTICA). Se emplea desde los 80, es el más usado. La ausencia de vasorreactividad no presupone una falta de respuesta en el tratamiento a largo plazo. Es el único que se ha mostrado una mejoría en la supervivencia en ensayos clínicos controlados. 17  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio y algunos parámetros hemodinámicos (formas HAP idiopática y asociada a esclerodermia). Inicio 2-4 ng/kg/min y se llega en 2-4 semanas a 10-15ng/kg/min. Después es preciso aumentar para mantener los efectos (dosis óptima se sitúa entre 20-40ng/kg/min). · Los principales limitantes de su uso son: ○ Su corta vida media (3 minutos). ○ Se inactiva con un pH bajo. ○ Debe infundirse por un catéter central tunelizado (Hickman) de forma continua en bomba. Algunos lo necesitan de por vida y es bastante limitante. Los efectos 2º más frecuentes son: dolor mandibular (antes se usaba este efecto para saber que estaban llegando a dosis altas del fármaco) cefaleas, náuseas, enrojecimiento cutáneo,mialgias, diarrea y la sepsis y trombosis por catéter y necesidad de recambio (0,1- 0,6pte/año). ○ Se deben a la vasodilatación de todo el organismo que realiza el fármaco. Su discontinuación brusca puede ser mortal para el paciente, por lo que no se puede suspender el tratamiento. Su empleo a altas dosis puede deteriorar la función cardiaca al ocasionar un estado de alto gasto y fracaso cardiaco. ❖ TREPROSTINIL (REMODULIN). Análogo sintético de la PC que se administra vía subcutánea (también IV) en infusión continúa mediante bomba (Mini-med). Vida media de 3 horas. Mejora la capacidad de ejercicio, y parámetros hemodinámicos, sobre todo en formas idiopáticas y en aquellos que toleran mayores dosis. Iniciar a dosis de 1.25 ng/kg/min con subidas semanales de 1.25ng/kg/min. · Dosis de 9-14 ng/kg/ min de mantenimiento. En el 85% de casos se produce dolor local en la zona de infusión (disminuir dosis, hasta un 8- 15% de los casos hay que suspender). Fármaco difícil de manejar, pero más sencillo que el anterior. ❖ ILOPROST (VENTAVIS). Es un análogo de la PC por vía inhalada. Es ideal porque no tenemos bomba ni dolor en la zona de infusión, pero tiene la vida media más corta. Mejora el test de la marcha y la clase de la NYHA. Su vida media es corta (25 minutos), por lo que debe administrarse entre 6 y 12 veces al día, con lo cual es difícil que el paciente cumpla de forma correcta el tratamiento. Produce tos y síntomas derivados de la vasodilatación sistémica (enrojecimiento, cefaleas). ❖ BERAPROST. Es un análogo oral. Tiene una vida media de 40 minutos. Se suele dar 80 mg cuatro veces al día. Aumenta la capacidad de ejercicio en pacientes con HTAP idiopática que no se mantiene más allá de 6 meses. 18  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Provoca efectos secundarios similares. No efectos demostrados en supervivencia o parámetros hemodinámicos. No comercializado hoy en día. ❖ SELEXIPAG Agonista no prostanoide de los receptores de la PC con una acción similar. Este es el primer fármaco prostanoico del que se dispone en la actualidad para tratar a pacientes con HTA pulmonar por VO. Se administra en única dosis diaria por lo que permite una posología más cómoda. En un futuro será la alternativa a todas estas prostaciclinas. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ENDOTELINA. La ET-1 es un péptido producido por las células endoteliales vasculares con un potente efecto vasoconstrictor y mitógeno para el músculo liso. Queremos bloquear la endotelina. Se une a dos receptores: 1. ETA que provoca vasoconstricción y proliferación vascular. 2. ETB que produce un aclaramiento de la ET (en pulmón y riñón) y aumenta la síntesis de óxido nítrico y Pc por las células endoteliales. El receptor A es el que nos interesa bloquear, el B es una especie de receptor de feedback. Los fármacos son orales, son más tolerables y fáciles de administrar, pero no son tan potentes como la prostaciclina. ❖ BOSENTAN (TRACLEER). Es una antagonista de ambos receptores (dual) que se da por vía oral. Bloquea tanto el A como el B, no es selectivo. 1. Mejora la capacidad de ejercicio, variables hemodinámicas y la clase funcional. 2. En el metabolismo hepático puede elevar la ALT de forma dosis – dependiente. Se emplea a dosis de 125 mg cada 12 horas (elevaciones importantes de ALT entre un 3 y un 7% de los pacientes). Precisa control mensual de enzimas hepáticas porque en algunos pacientes produce hepatotoxicidad. No se han detectado lesiones hepáticas permanentes o fallo hepático. 3. También produce edemas, anemia y teratogenia. Además, en el hombre produce atrofia testicular e infertilidad. 19  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY ❖ SITAXSENTAN (YA NO SE COMERCIALIZA por HEPATOTOXICIDAD), AMBRISENTAN Y MACITENTAN. Bloqueadores selectivos ETA, mientras mantiene efectos positivos de los receptores ETB. No hay estudios amplios y también pueden producir hepatitis. Se dan los 2 últimos en dosis única. OTROS FÁRMACOS ❖ INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA V. El sildenafilo y tadalafilo son vasodilatadores, mejorando la actividad del óxido nítrico endógeno a través del GMPC (evitando su degradación por el bloqueo de la fosfodiesterasa V). Se prefiere el sildenafilo pero se pueden usar los dos. Mejora parámetros cardiovasculares y capacidad de ejercicio. Junto con iloprost produce más efectos que por separado. ❖ ÓXIDO NÍTRICO. Es un vasodilatador endógeno, producido por el propio organismo, que relaja la musculatura lisa vascular. Se administra por vía inhalada. No hay estudios de uso continuado. ESTIMULADORES DE LA GUANILCICLASA --> RIOCIGUAT. Estimulan la producción de GMPc. Inicialmente se recomendó para pacientes con HTA pulmonar embolica que no se podian operar. Se usa hoy en día y tiene una efectividad claramente demostrada.Sustituye al sildenafilo y al tadalafilo cuando causan efectos secundarios. TERAPIA COMBINADA. Es la terapia de entrada que se recomienda hoy en día, sobre todo en las formas avanzadas de HTAP. La adicción adición de bosentan a sildenafilo parece mejorar la efectividad. La ET-1 es un péptido producido por las células endoteliales vasculares con un potente efecto vasoconstrictor y mitógeno para el músculo liso. Se une a dos receptores: ○ ETA que provoca vasoconstricción y proliferación vascular. ○ ETB que produce una aclaración de la ET (en pulmón y riñón) y aumenta la síntesis de óxido nítrico y Pc por las células endoteliales. GUÍAS ESC/ERS 2015 EVALUACIÓN MULTIPARAMÉTRICA DEL RIESGO (pasado rápido) 20  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY A los pacientes hay que evaluarlos de forma repetida cada 3-6 meses ya que los tratamientos de esta enfermedad son muy costosos y muy difíciles de mantener. Existe un semáforo que está basado en una evaluación clínica, pruebas de esfuerzo y funcionalidad del VD y tenemos que intentar que el paciente este en la zona verde. Si el paciente pasa a la zona amarilla hay que reevaluar el tto del paciente. Si está en la zona roja hay que cambiar la estrategia terapéutica. Por tanto, el objetivo principal es alcanzar y mantener un perfil de bajo riesgo (zona verde). 6. Indicaciones de la cirugía Cuando todo fracasa y el paciente entra en un cor pulmonale irreversible será candidato para trasplante de pulmón. Los pacientes en la clase funcional III y IV y aquellos con mal pronóstico a pesar del tratamiento médico deben ser referidos para trasplante bipulmonar o cardiopulmonar. Septostomía atrial, tiene una mortalidad 10-20% y es difícil predecir qué pacientes van a responder de forma positiva. Es una técnica que se hace en pocos centros (solo en centros muy especializados) y no es curativa, sino de puente al trasplante. Consiste en producir un shut artificial entre cavidades derechas e izquierdas para disminuir la presión en las cavidades derechas aunque la sangre no se oxigene., hace que la sangre vaya del corazón derecho al izquierdo Casos seleccionados de TEP crónico operables: tromboendarterectomía para limpiar el lecho vascular de trombos (mortalidad 6-8%). ○ Es una operación curativa con la que evitaríamos el tratamiento médico. ○ Hoy en día, se realiza angioplastia con balón cuando no está indicada la cirugía. Es menos invasiva y muy buena, pero no curativa porque se vuelve a estenosar. Anomalías cardiacas congénitas, el tratamiento sería la cirugía reparadora de esa cardiopatía congénita. 7. HAP: Patología respiratoria crónica (no le dio tiempo y dijo q lo leyéramos) En los pacientes con trastornos respiratorios durante el sueño e HTAP, el tratamiento debe ser CPAP o ventilación no invasiva y si es preciso, se añadirá oxigenoterapia. Los pacientes EPOC raramente tienen cifras de PAPs > de 50 mm Hg. Si esto ocurre es preciso descartar otras enfermedades asociadas. En estos pacientes no existe evidencia que los fármacos antes descritos puedan mejorar la evolución. Algunos estudios sugieren que el tratamiento con Pc o sildenafilo puede mejorar a los pacientes con HTP secundaria a fibrosis pulmonar idiopática. 21  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 40: Síndrome de apneas‐hipopneas del sueño (SAHS) y síndrome de hipoventilación alveolar por obesidad Profesor: José Antonio Gutiérrez Lara. 1. SAHS Perspectiva histórica del SAHS Este síndrome en los últimos 20 o 30 años, ha ido teniendo mucha más prevalencia en los departamentos de neumología, sobre todo en los últimos 40 años se han realizado los mayores avances. La primera vez que se describió fue en un libro de Charles Dickens (1836), donde se presentaba un paciente de un tal doctor Pickwick que se quedaba dormido sin previo aviso, roncaba, hacía poco ejercicio físico y tenía sobrepeso. Es en el año 1956 cuando se describe médicamente el síndrome de Pickwick con obesidad, somnolencia, cianosis y fallo cardiaco. Casi 10 años después, en 1965, se hace el primer registro con polígrafo en pacientes con apneas del sueño, siendo en 1976 cuando por fin se establece el término síndrome de apneas del sueño a los pacientes con características diferentes al Síndrome de Pickwick. Concepto y generalidades El SAHS se define como episodios recurrentes de limitación al paso del aire durante el sueño debido a una alteración anatómico‐funcional de la vía aérea superior que conduce a su colapso provocando descensos en la saturación de O2 y microdespertares encefálicos al no respirar, provocando un sueño no reparador, somnolencia diurna y transtornos neuropsiquiátricos y cardiorrespiratorios.” Los episodios que nos podemos encontrar son: Apnea Ausencia o reducción ≥ 90% de la señal respiratoria de ≥ 10 s de duración en obstructiva presencia de esfuerzo respiratorio. Hipopnea Reducción discernible (aproximadamente ≥ 30% y < 90%) de la amplitud de la señal respiratoria de ≥ 10 s de duración que se acompaña de una desaturación (≥ 3%) y/o un microdespertar en el electroencefalograma. Arousal o Aparición de ritmos alfa o theta o ritmos superiores a 16 Hz (no incluye usos microdespertar de sueño o spindles) en cualquier fase de sueño, ≥ 3 s y precedida por al menos 10 s de sueño estable. En la fase REM del sueño tiene que ir acompañada de aumento del tono muscular en el electromiograma mentoniano durante al menos 1 s 1  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY INTENSIDAD DE LA OBSTRUCCIÓN En caso de que las vías aéreas superiores sean normales o esté disminuido ligeramente el flujo, no va a dar síntomas. Sin embargo, cuando el flujo aéreo esta disminuido durante al menos 10 segundos entre el 30‐90% dará síntomas de hipopnea, y superior al 90%, apnea. A mayor obstrucción, mayor cantidad de eventos respiratorios. El paciente comienza a ser asintomático cuando empiezan a predominar la presencia de hipopnea y apnea. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LOS EVC El comentario es la mezcla de dos tablas que eran casi iguales solo que les faltaba una parte a ambas, así que vi una tontería poner las dos en apartados distintos y he puesto la más completa por si queréis miraros el esquemita. Los pacientes van a tener eventos de hipoxemia, hipercapnia, reoxigenación (rompe la apnea y vuelve a respirar) que provocan cambios en la presión torácica y microdespertares para defender el cuerpo y que siga respirando. Se activa también el SNS, aumento del estrés oxidativo, disfunción endotelial, hipercoagulabilidad y alteraciones metabólicas con una inflamación sistémica que producen HTA y arteroesclerosis, episodios de arritmias, CI, ictus e IC. Además, progresión a mortalidad por cáncer, deterioro cognitivo y demencia, diabetes e insulinorresistencias. 2  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY CRITERIOS Índice apneas‐hipopneas por tiempo de sueño IAH + índice de esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares o ERAM = Índice de alteraciones respiratorios o IRAF. Este índice va a determinar la gravedad del Síndrome de apnea del sueño. El SAHS se defina por un IAH de 15 eventos/h con predominancia obstructiva. O cuando hay 5 o más episodios por cada hora acompañados de uno o más de los siguientes factores (excesiva somnolencia diurna, sueño no reparador, cansancio excesivo o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño). Estos factores no pueden ser justificables por otra causa. EPIDEMIOLOGÍA ‐ Tiene elevada prevalencia: aproximadamente el 10% de la población. ‐ Aumento de la morbimortalidad: problemas cv, IAM, arritmias, muerte súbita, FA, ictus, anginas… ‐ Lo bueno es que tenemos herramientas de diagnóstico muy fiables. ‐ El tratamiento es coste efectivo: CPAP → Presión Positiva Continúa en la Vía Aérea. FACTORES DE RIESGO ‐ Edad y sexo: a mayor edad, mas probabilidades de tener el síndrome, ademas es más prevalente en hombres por la obesidad. ‐ Obesidad. ‐ Factores irritantes como el alcohol o el tabaco ‐ Depresores respiratorios como benzodiacepinas. ‐ Posición al dormir: al dormir decúbito supino es peor. ‐ Factores genéticos: No es una enfermedad hereditaria, pero existe cierto grado de agregación familiar. ‐ Malformaciones faciales como retracciones palatinas, micrognatia, hipertrofia de uvula o amígdala, retrognatia… ‐ Algunas enfermedades: Síndrome de Down o acromegalia porque dan malformaciones faciales. SAHS Y ACCIDENTALIDAD El SAHS es un problema a nivel social ya que incrementa el riesgo hasta 5 o 6 veces de accidentes laborales, domésticos y de tráfico. A continuación, dos artículos que refuerzan estos hechos: Aquí tenemos una noticia publicada en el periodico el País sobre un caso real de un paciente que tuvo un accidente de tráfico y padecía SAHS: 3  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Como vemos puede ser problemática hasta para personas que están acostumbradas a conducir, es decir, conductores profesionales (conductores de autobús, maquinaria pesada, camiones) EVENTOS CARDIOVASCULARES Y SAHS El SAHS incrementa el riesgo de ECV fatales (ictus, hemorragias cerebrales, muerte súbita, IAM…) y no fatales mientras que el tratamiento con CPAP reduce este riesgo. Lo que tratamos de hacer es evitar una muerte súbita nocturna. No se mueren porque no respiren por la apnea si no porque hacen un infarto porque tienen episodios mantenidos de taquicardia y bradicardia. Fisiopatología En el SAHS, aumenta la colapsabilidad de las vías aéreas superiores haciendo que se estrechen o cierren los dilatadores de la faringe; provocando el ronquido (vibración del paladar blando ante el paso del aire) acompañado de la hipopnea o la apnea. También se ven afectados los centros respiratorios porque no son capaces de mantener la faringe abierta. Está acompañado de movimientos torácicos y abdominales de prensa que intentan abrir la vía aérea aumentando la presión intratorácica, dando lugar a una descoordinación torácico‐abdominal y alteraciones cardiovasculares:  Aumenta el retorno venoso.  Aumento el tono vagal, provocando una alteración en el tono simpático con episodios de bradicardia, hipoxemia e hipercapnia. Cuando el paciente rompe la apnea o estrechez de la vía aérea, se producen los microdespertares inconscientes, haciendo que se reabra la vía aérea al producirse un:  Aumente el tono muscular,  Aumento del tono simpático, provocando una vasoconstricción, causando taquipnea y se reinicia el sueño. Es frecuente que el acompañante diga que lo oye roncar y de repente deja de oírlo y al cabo de unos segundos, cuando acaba la apnea, se despierta y luego vuelve otra vez a roncar. Hay pacientes que tienen estos procesos 400 veces, esto da como consecuencia: ‐ Desorganización del sueño, hipoxemia intermitente y activación del sistema simpático. ‐ Hipersomnia diurna debido a un sueño no reparador, junto a cefalea y nicturia. ‐ Consecuencias neuropsiquiátricas, cardiorrespiratorias y metabólicas. 4  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Estos episodios conllevan una serie de cambios fisiológicos y biológicos, que, dependiendo de los fenómenos de adaptación individuales, dan lugar a:  Enfermedad secundaria  Factores de riesgo para el desarrollo de diversas entidades. Clasificación Gravedad Definición (IAH) Leve ≥5 102 cm hombres, > 88 cm mujeres) y también del perímetro cervical (>40 cm). En la consulta se pesa y se mide al paciente.  Estrechamiento de VAS: Se inspecciona la vía aérea superior. Se puede observar macroglosia, hipertrofia amigdalar, paladar ojival, obstrucción nasal y alteraciones craneofaciales, como retrognatia o micrognatia. 8  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Normal: trazamos una línea perpendicular a la nariz y a la boca y el mentón está alineado. Retrognata: mandíbula está por detrás de la nariz. Prognata: mandíbula está por delante de la nariz. El grado de obstrucción de la vía aérea superior se mide con el Mallanpati. Se introduce un depresor y se comprueba las estructuras que podemos ver según la apertura espontánea del paciente.  Grado 1. Se ve la úvula, los pilares posteriores y la orofaringe.  Grado 2. Se observan las amígdalas, pero no la úvula.  Grado 3. Se observa el paladar blando, pero no la úvula.  Grado 4. Solo se ve la base de la boca. Pruebas complementarias Exploración Cuándo solicitaría Hemograma, bioquímica Siempre y HbA1c TSH Sospecha clínica de enfermedad tiroidea o en tratamiento por esta enfermedad. Espirometría Solo en pacientes fumadores o exfumadores, o con clínica respiratoria SpO2, pulsioximetría Siempre Bicarbonato sérico IMC>30 kn/m2 GA HCO3>27 o alta sospecha clinica de SHO o CT90% elevado injustificable por los episodios respiratorios Rx de tórax Sospeche de enfermedad cardiaca o respiratoria ECG Sospecha de enfermedad cardiaca ETT Sospecha de ICC o HPT 9  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tratamiento del SAHS (multidisciplinar) Objetivos - Resolver los signos y síntomas de la enfermedad. - Restaurar la calidad del sueño. - Normalizar el IAH. - Mejorar en lo posible la saturación de oxihemoglobina - Reducir el riesgo de complicaciones. - Disminuir los costes de la enfermedad como los episodios repetidos de arritmias, IC, IR, etc. MEDIDAS HIGIÉNICO‐DIETÉTICAS  EVITAR EL TABACO → fundamental. El tabaco tiene efecto irritativo sobre la vía aérea yaumenta la obstrucción.  Evitar sedantes, relajantes musculares e hipnóticos, porque se van a dormir.  Evitar alcohol, sobre todo 6 horas antes de acostarse.  Evitar hacer la siesta por la tarde porque dificultan la conciliación del sueño nocturno.  Evitar actividades en la cama como ver la televisión, jugar con dispositivos electrónicos, hablar por teléfono, discutir, etc.  No prolongar mucho el tiempo en la cama.  No acostarse sin tener necesidad de descanso y evitar en las horas previas actividades que requieran concentración mental importante, ejercicio físico intenso o una ingesta alimenticia abundante y calórica. ENFERMEDADES CAUSALES POTENCIALMENTE REVERSIBLES Hacemos especial hincapié en estas patologías: o Obesidad: la obesidad grave requiere estrategias más duraderas que deberán ser evaluadas en unidades especializadas, donde se valorará la indicación de fármacos antiobesidad o tratamiento quirúrgico (cirugía si>35kg/m2) cuando fracasa el tratamiento conservador. o Tratamiento de causas reversibles: - Hipotiroidismo. - ERGE. - Hipertrofia amigdalar III / IV o alteraciones dentofaciales graves (opción quirúrgica). CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) IMPORTANTE El tratamiento de presión positiva continua en las vías respiratorias es el gold estándar. Se basa en usar una máquina para bombear aire bajo presión a través de una mascarilla nasal u oronasal dentro de las vías respiratorias de los pulmones, ayudando a mantener la tráquea abierta durante el sueño al levantar el paladar y la base de la lengua. El aire forzado que se insufla por medio 10  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY de CPAP previene los episodios de colapso de las vías respiratorias que bloquean la respiración en personas con apnea obstructiva del sueño y otros problemas respiratorios. La toleran el 70-80% de las personas que se la ponen. Mejora la hiperinsomnia, hace desaparecer el ronquido y mejora la calidad de vida del paciente como consiguiente. Reduce la demanda sanitaria también. Posiblemente reduce la morbimortalidad cardiovascular. Una vez que los pacientes se acostumbran al sueño reparador que le ofrece la CPAP, no son capaces de desprenderse de ella, siendo más efectiva en casos graves y sintomáticos; lo primero en desaparecer son los ronquidos y mejora calidad de vida. Como complicación, no suele haber ninguno, son más molestias como: sequedad faríngea, congestión nasal, sensación de aire frio; en caso de usar olivas nasales, riesgo de epistaxis, irritación cutánea, cefalea, insomnio, ruido del generador o conjuntivitis. CIRUGÍA ORL: pacientes que no toleran una CPAP. Prótesis de avance mandibular: de elección. Es un aparato intraoral diseñado para generar el avance de la mandíbula respecto a su posición natural mediante la colocación de un tornillo en la parte anterior y así generar la apertura de la vía aérea por el aumento del diámetro retrofaríngeo. En pacientes con SAOS leve o moderada (IH de 6 o 7). Los dos siguientes no se suelen prescribir nunca porque las cirugías son muy invasivas, con postoperatorios muy complicados. Además, suelen volver a tener el síndrome debido a la cicatrización años después. No recomendable. Uvulopalatofaringoplastia: resección del paladar blando, amígdalas, úvula… Cirugia muy agresiva con postoperatorio malo, y con el proceso de cicatrización vuelven a tener una via aérea estrecha. Osteotomías mandibulares. Otros tratamientos alternativos: Tipo de tratamiento Descripción Indicación Dispositivo postural Dispositivos posicionales que Tto único en pacientes con episodios tratan de evitar que el respiratorios exclusivamente, en supino o con paciente duerma en decúbito IAH 30 Kg/m2). IRC con hipercapnia crónica en vigilia (PaCO2 = o > 45 mmHg) debido a la hipoventilación. Alteraciones respiratorias durante el sueño, pero son pacientes que no tienen eventos respiratorios. No hacen apnea ni hipopnea. Exclusión de otras causas de hipercapnia: pacientes con patrón restrictivo no por obesidad. Epidemiología Prevalencia: 0.15‐0.3% 90% de los pacientes presentan apnea obstructiva del sueño. La presencia de ambos se denomina síndrome de solapamiento; pacientes que pueden tener un síndrome de apnea del sueño y evidencia de apnea en el estudio del sueño, pero cuando no tienen apnea siguen hipoventilando. 12  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Hombres: Mujeres 2:1 y pacientes obesos. Fisiopatología Hay un disbalance por incremento de la carga mecánica del tórax y debilidad de los músculos respiratorios. El paciente está tan obeso y tiene tanta grasa, que los músculos respiratorios son incapaces de vencer la resistencia. Asociado a la estrechez de la vía aérea superior (aumento de la resistencia a la vía aérea) y una resistencia a la leptina produciendo una hipercapnia crónica durante el sueño y mantenida durante el día porque no puede exhalar el CO2 e hipoxemia. Se producen alteraciones metabólicas compensadoras como el incremento de bicarbonato sérico. Clínica Síntomas de SAHS: cansancio, hipersomnolencia, ronquido habitual, ahogos nocturnos y cefalea matutina. Además, pueden desarrollar un cuadro de IC derecha: ‐ Disnea ‐ Edema en miembros inferiores ‐ Baja saturación de O2 durante la vigilia ‐ Hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Diagnóstico Pulsioximetría en vigilia para ver la disminución de la saturación. Gasometría arterial por la tendencia a la hipoxemia e hipercapnia. Prueba de función pulmonar. Rx de tórax para descartar otras causas a todos los pacientes. 13  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY TAC de tórax cuando sospechemos otra patología asociada. Realizamos una poligrafía y polisomnografía para saber si presenta un SAHS asociado o no, y ver qué sucede con la saturación durante la noche. Paciente sin SAHS asociado, van a presentar una saturación inferior al 90%, al estar hipoventilado, pues no reciben la suficiente cantidad de aire a nivel alveolar. Tratamiento Tratamiento interdisciplinario. Plan dietético de reducción de peso. Tratamiento de las comorbilidades: DM, HTA, hiperlipidemia, hipotiroidismo… Objetivos: ○ Corregir la hipoxemia e hipercapnia del día y noche. ○ Mejorar el sueño. ○ Permitir a los músculos respiratorios descansar. ○ Reducir la presión de la arteria pulmonar (con el tiempo esta patología va a dar hipertensión pulmonar). ○ Mejorar la función del ventrículo derecho. ○ Alcanzar normocapnia. Posible cirugía bariátrica. El tratamiento del síndrome de hipoventilación por obesidad que NO esté asociado a apnea del sueño, será: CPAP/BIPAP. La CPAP lo que hace es una presión continúa y la BIPAP hace un soporte ventilatorio similar al de UCI, pero no intubamos al paciente. A través de una mascarilla proporcionamos una presión de soporte inspiratoria y espiratoria, supliendo las cargas que ha de hacer la musculatura respiratoria. Con la CPAP mejoramos la hipopnea y apnea, pero si el paciente no mejora con ello, usaríamos una BIPAP como tratamiento alternativo, ya que permite que los músculos se relajen. CUIDADO con estos pacientes ante la administración de oxigeno suplementario, porque retienen carbónico agravando el estado de hipercapnia. Solamente cuando consigamos corregirla y tenga asociada una hipoxemia.  Si hay predominio de apnea, realizar una CPAP.  Si hay predominio de hipoventilación, realizar una BIPAP (presión binivel positiva en via aerea. 14  TEMA 41: VASCULITIS PULMONARES. Prof. Jacinto Hernández 1. INTRODUCCIÓN. La vasculitis se define como grupo de enfermedades y síndromes, los cuales causan que los vasos sanguíneos se inflamen y lesionen. Como consecuencia de la inflamación, el diámetro del vaso disminuye, comprometiendo el flujo sanguíneo del tejido. Las vasculitis se clasifican en función del vaso que se ve afecto. Las vasculitis de mediano calibre NO suelen afectar el pulmón por ser vasos de gran calibre. Son casos anecdóticos. Vasos de pequeño calibre: Son las que pueden afectar al pulmón. ○ Unas son mediadas por inmunocomplejos con IF+ (inmunofluorescencia). No son las más frecuentes. ○ En otros, IF es negativa. Estos a menudo tienen ANCA+. Son estos últimos los que van afectar al pulmón fundamentalmente: Granulomatosis de Wegener o granulomatosis de células gigantes con poliangeitis, poliangeitis microscópica y Síndrome de Churg-Strauss o granulomatosis eosinofílica. 1 2. AFECTACIÓN PULMONAR EN LAS VASCULITIS. La clínica es heterogénea: Vamos a encontrar síntomas pulmonares y extrapulmonares. Capilaritis: HEMORRAGIA ALVEOLAR, es una inflamación del vaso de pequeño calibre, lo que va a producir un sangrado intraalveolar, extravasación de hematíes, una hemorragia alveolar. Esta hemorragia alveolar se caracteriza por una triada: ¡¡¡IMPORTANTE EXAMEN!!! ○ Hemoptisis (ausente en el 30% de los casos). ○ Infiltrados alveolares sobre la radiografía de tórax. ○ Anemia. Consecuencia de la pérdida de sangre al espacio alveolar. Cada vez que tengamos triada con fenómeno inmunológico de base, tendrá seguramente una vasculitis pulmonar. Ocasionalmente aparecen nódulos cavitados, que se pueden confundir con un tumor o una infección, e infiltrados transitorios (al ser de origen hemorrágico desaparecen solos). y aparecen). Anatomía patológica: Infiltrado IT neutrófilo + necrosis fibrinoide en la pared de los pequeños vasos Rotura membrana alveolo capilar con extravasación de sangre. (importante). Lavado Bronco-alveolar (BAL): Se hace una broncoscopia, un lavado alveolar. Debemos ver el líquido que obtenemos, si es hemorrágico o no. ○ La búsqueda de hemosiderófagos (macrófagos llenos de hemosiderina) es un dato de hemorragia relativamente reciente (hemosiderófagos>20%). Aunque no haya sangrado (que podamos ver), si tiene anemia y hemosiderófagos en el BAL debemos sospechar una vasculitis con afectación pulmonar. Aumento DLCO (difusión de monóxido de carbono): Se produce más trasferencia en el alveolo lleno de sangre. Aumento paradójico. 2 2.1. TRATAMIENTO Hay órganos que se ven muy afectados por las vasculitis, como son el riñón, el SNC, el corazón y el pulmón. Son enfermedades muy graves, sobre todo cuando hay hemorragia alveolar, ya que en un brote se puede morir. No da tiempo, a veces, ni a diagnosticar, por lo que hay que tratarlas de forma MUY AGRESIVA. Hay que empezar con tratamiento de urgencia,que se basa en corticoides e inmunosupresores. Distinguimos dos fases de tratamiento: INDUCCIÓN: ○ Corticoides (a dosis muy altas) + inmunosupresores: CFM (MTX o Rituximab). ○ Plasmaféreis (en los pacientes + graves): lavado de los AC e inmunocomplejos del torrente sanguíneo que están produciendo la necrosis Filtración extrema. ○ IG en altas dosis para frenar la mala producción de IG (refractarios). Utilizadas en muchos procesos autoinmunes. MANTENIMIENTO: Se realiza tras la inducción aguda para evitar nuevos brotes, pues las recidivas suelen ser mortales. ○ Corticoides (dosis más bajas) + CFM (ciclofosfamida, oral o en dosis menores de bolos mensuales) (MTX o AZT). Bajando las dosis de forma progresiva. ○ Micofenolato o leflunomida (menos eficaz, aunque presentan mayor tolerancia y menos efectos secundarios) El mantenimiento se utiliza durante meses porque puede recidivar. 2.2. CARACTERÍSTICAS DE LAS VASCULITIS ASOCIADAS A ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE LOS NEUTRÓFILOS (ANCA) IMPORTANTE: saber qué afectación se produce en cada tipo de vasculitis (los porcentajes no solo, saber cual es más frecuente dentro de cada tipo) 3  Se afecta con frecuencia ORL, sobre todo en Wegener y Churg Strauss. Pero, PAM (poliangeitis microscópica) afecta más al riñón, siendo una glomerulonefritis es la forma de manifestación. ○ From Internet: La poliangeitis microscópica (MPA/PAM) es una vasculitis necrosante sistémica sin depósitos de inmunoglobulina (pauciinmunitaria), que afecta sobre todo a los pequeños vasos. Otros órganos que se afectan y tienen mucha gravedad, son el SNP y corazón. En el Churg Strauss siempre hay que mirarlo ya que se afectan con mucha frecuencia. En los otros cuadros es raro que aparezca. Asma o rinitis SOLO lo encontramos en Churg Strauss, también llamada Granulomatosis alérgica de Churg Strauss. Eosinofilia nunca en PAM, ni en Wegener, SOLO en Churg Strauss. Granulomas: ○ PAM no tiene. ○ Wegener y Churg Strauss sí. El patrón ANCA nos ayuda a diferenciar: ○ Wegener tiene c-ANCA. ○ Churg Strauss y PAM tienen patrón P-ANCA. 3. GRANULOMATOSIS DE WEGENER. Es la más común de las vasculitis granulomatosas pulmonares: ○ Tracto respiratorio alto (90%): Senos paranasales, oído, nasofaringe, orofaringe, tráquea. Muchos pacientes comienzan con clínica de ORL (derevidos por el otorrino). ○ Tracto respiratorio bajo (10-30%). ○ Riñón (+ frec afectado), con grados variable de vasculitis diseminadas. No presente en todos, pero su aparición es un indicador de mal pronóstico. AP: vasculitis necrotizante de pequeños vasos, necrosis extensa e inflamación granulomatosa. Esto último es característico del Wegener y del Churg Strauss (pero en este hay también eosinofilia). 3.1. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia a 5 años: 2,9 casos/millón. Es rara, aunque la mas rara de todas es la de Churg- Strauss. Es la menos rara de as tres vasculitis. Es frecuente entre los 40-60 años. No hay una predominancia de género. Puede producir una destrucción de cartílago nasal o producir estenosis a nivel bronquial principalmente, provocando obstrucción secundaria. O, lesiones vasculares en mucosas, produciendo úlceras. Suele ser el otorrino el que se da cuenta de la enfermedad. 4 3.2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS COMPROMISO PULMONAR (55-90%): Nódulos simples o múltiples (CAVITADOS 20-50%).No aparece en las otras vasculitis. D/D con cáncer, metástasis cavitadas o TBC. Infiltrados (VIDRIO DESLUSTRADO). Podría pensarse en neumonía ante radiografía, pero ante una clínica de hemoptisis y anemia será vasculitis. Hemorragia alveolar difusa. Típico de las 3 vasculitis. Infiltrados en forma masa bilaterales. 5  COMPROMISO RENAL: OCURRE CON FREQ PERO NO TANTO COMO EN PAM. Glomerulonefritis (70 – 85%): 11 – 17% insuficiencia renal severa en el momento de su presentación. Hipertensión (< 10% de pacientes). GMN focal segmentaria.necrotizante GMN: glomerulonefritis COMPROMISO SNC (10% (1500). Elevación Ig E yo ANCAp (55%- 67%). No los “c” como en el Wegener. Los ANCA monitorizan la evolución de la enfermedad y la efectividad del tratamiento. BAL BFC: Eosinofilia> 60% Biopsia Los corticoides a altas dosis son muy efectivos. No necesitan de otros inmunosupresores generalmente. Los porcentajes no hace falta saberlos. IMPORTANTE ANCA-P positivo. 11  INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 1. INTRODUCCIÓN Función del aparato respiratorio: - Correcto intercambio gaseoso - Oxigenación tisular adecuada - Eliminación de CO2, producto del metabolismo tisular La presión de oxígeno (PO2) normal en sangre es mayor a 80 mmHg, pero cambia con la edad a lo largo de la vida. El 95-98% va unido a la hemoglobina, y el 2-5% restante va libre disuelto, en la sangre. Se considera hipoxemia cuando la PO2 está entre 60-80 mmHg. La presión de CO2 (PCO2) normal en sangre es entre 35-45 mmHg, y se mantiene constante durante toda la vida. 2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del aparato respiratorio de mantener los niveles de oxígeno y CO2 dentro de los niveles de normalidad: - PO245 mmHg  HIPERCAPNIA 2.1. Mecanismos fisiopatológicos de la hipoxemia 1. Baja Fracción Inspiratoria de oxígeno (FiO2) 2. Hipoventilación Alveolar 3. Trastorno de la Difusión alveolar 4. Shunt 5. Trastorno de Ventilación /Perfusión* - = normal  2.1.1. Baja presión inspiratoria de O2 PB = presión barométrica, atm; FiO2= fracción inspiratoria de O2, siempre es del 21%, 0,21 cambia con la altura (a mayor altura = menor PB = menor PiO2) 2.1.2. Hipoventilación alveolar La relación entre Ventilación y CO2 es inversamente proporcional, si disminuye ventilación, aumenta la pCO2. En la hipoxemia asociada a hipoventilación alveoral hay siempre hipercapania. Disminuye la Fraccion Ventilatación/minuto. Presente en: Afectación del SNC y enfermedades neuromusculares. Tratamiento: oxigenoterapia (poner oxígeno) y soporte ventilatorio (ventilación mecánica para eliminar el exceso de CO2). 2.1.3. Trastorno en la difusión alveolo-capilar de O2 En patologías que afectan a la membrana alveolo-capilar, la membrana está engrosada, así que no se puede producir bien el intercambio gaseoso, como en enfisema o EPOC. La PCO2 está normal o baja. Tratamiento: oxigenoterapia. 2.1.4. Shunt o cortocircuito Unidades alveolares no ventiladas pero sí perfundidas. Tienen hipocapnia. Tratamiento: no responde a oxigenoterapia, hay que poner ventilación mecánica porque el shunt es muy acusado y hay que meter presión positiva para abrir el alveolo. Hay dos tipos: A: Shunt intrapulmonar: - Es el más común. - Los alveolos están ocupados por algo (líquido, sangre…), así que ocurre en enfermedades como Edema Agudo de Pulmón, neumonía o hemorragia alveolar difusa. B: Shunt extrapulmonar: - En enfermedades que afectan a vía aérea y parénquima pulmonar, como: fístulas, malformaciones arteriovenosas, comunicación interauriculares o comunicaciones  interventriculares. 2.1.5. Alteración ventilación/perfusión (V/Q) Causa más importante frecuente de Insuficiencia Respiratoria Crónica e hipoxemia. Los trastornos V/Q son: asma, EPOC, enfermedad de la vía aérea… La PCO2 está normal, pero puede estar alta en fases avanzadas cuando los pacientes se agotan. Tratamiento: oxigenoterapia. 2.2. Mecanismos fisiopatológicos de la hipercapnia 1. Hipoventilación alveolar 2. Alteración relación V/Q 2.3. Valores normales y patológicos del pH, PaO2 y PaCO2 IMPORTANTE SABERSE ESTA TABLA 2.4. Graduación de la hipoxemia e hipercapnia 2.5. Mecanismos compensadores de la insuficiencia respiratoria 1. Hiperventilación, taquipnea (para intentar que haya más oxígeno y menos CO2, para compensar la hipoventilación que tienen). 2. Aumento del gasto cardiaco (para aumentar el aporte de sangre a los tejidos). 3. Policitemia 4. Desviación a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina (mayor liberación de oxígeno a los tejidos). 5. Aumento de bicarbonato 2.6. Manifestaciones clínicas de la hipoxemia - Manifestaciones precoces: ansiedad, inquietud, confusión… - Manifestaciones intermedias: vasoconstricción periférica y aumento de la frecuencia cardíaca - Manifestaciones tardías: arritmias, cianosis… 2.7. Manifestaciones clínicas de la hipercapnia 1. En el SNC: - Produce vasodilatación, lo que hace que aumente la presión intracraneal, produciendo cefalea. - Confusión. - Somnolencia - muy exagerada, coma. - Excitación / apatía (con aumento ligero del CO2). 2. En el SNP: - Movimientos involuntarios de las extremidades (flapping, asterixis, tremor) - Convulsiones. 3. En el sistema cardiovascular: - Hipertensión sobre todo, aunque a veces hipotensión sistémica. 4. En las glándulas: - Secreción excesiva (sialorrea, sudoración…) 5. Alteraciones en el equilibrio ácido-base.  2.8. Consecuencias de la insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria es tan grave porque va a provocar hipoxia tisular (déficit de oxígeno en los tejidos o incapacidad para usarlo, por lo que sufren daños potencialmente irreversibles si no se trata). Hay 4 tipos de hipoxia: - Hipoxia hipoxémica: única hipoxia en la que la PO2 está alterada, es decir, que es la única en la que no hay suficiente oxígeno en la sangre. - Hipoxia anémica: tiene PO2 normal (porque no hay hipoxemia) pero vemos que el paciente tiene mucha disnea. Puede ser por: anemia, intoxicaciones por CO, hemoglobinopatías. Los eritrocitos no pueden llevar el oxígeno a los tejidos. - Hipoxia histotóxica: en shock séptico, en intoxicación por cianuro. - Hipoxia circulatoria: en insuficiencia cardíaca, isquemia arterial… Tienen suficiente oxígeno en sangre pero no llega bien a los tejidos porque no funciona bien el sistema circulatorio. 2.9. Clasificación básica de la insuficiencia respiratoria (según causa) Si la causa es una enfermedad pulmonar o parenquimatosa, puede ser por esas tres cosas y se provoca un déficit de intercambio gaseoso, lo que da una hipoxia hipoxémica. Si la causa es una enfermedad de la bomba respiratoria por una alteración en el SN o una enfermedad neuromuscular, va a haber una hipoventilación alveolar, lo que provoca hipercapnia e hipoxemia.  2.10. Clasificación de la insuficiencia respiratoria según tiempo de instauración - Insuficiencia respiratoria aguda: en pacientes previamente sanos. - Insuficiencia respiratoria crónica: en pacientes que tienen una patología respiratoria que ha ido desarrollando durante años y que al final provoca una IR. En este tipo de enfermos se ven los mecanismos compensatorios (poliglobulia, aumento de bicarbonato…). Enfermedades que cursan con insuficiencia respiratoria aguda, simplemente leerlo un poco si queremos para que nos hagamos una idea. 2.11. Diagnóstico de la insuficiencia respiratoria Gasometría arterial Es una prueba invasiva, hay que pinchar al paciente para sacarle sangre. Nos permite el análisis directo de: - PaO2: es la cantidad de oxígeno disuelto en la sangre arterial. Disminuye ligeramente con la edad, y se expresa en mmHg o en unidades Torr. Se considera hipoxemia cuando PaO2 < 80 mmHg, y es insuficiencia respiratoria cuando PaO2 < 60 mmHg. - PaCO2: es la presión parcial de CO2 en sangre. La mayor parte de CO2 se transporta en sangre unido a la hemoglobina en forma de hidrogeniones. No varía con la edad, y se expresa en mmHg o en unidades Torr. Se considera hipocapnia cuando PaCO2 < 35 mmHg, e hipercapnia cuando PaCO2 > 45 mmHg. - pH sanguíneo (= log 1/[H+]): acidosis cuando el pH < 7,35, y alcalosis cuando pH > 7,45. Hay que diferenciar entre acidosis y alcalosis respiratoria y metabólica (acidosis respiratoria cuando pH < 7,35 pero PaCO2 > 45 mmHg siempre, y acidosis metabólica cuando pH < 7,35 pero PaCO2 < 35 mmHg). Hay que tener en  cuenta que, en pacientes con acidosis respiratoria crónica, el nivel de bicarbonato no estaría alto, sino que estaría normal, ya que se ponen en marcha los mecanismos compensadores. - Saturación de O2. - Concentración de bicarbonato - Exceso de bases: incremento del bicarbonato medidos en condiciones de normocapnia. - Hemoglobina: la fracción de carboxihemoglobina y metahemoglobina, que nos permiten ver posibles intoxicaciones, tabaquismo… Pulsioximetría Es una prueba no invasiva, transcutánea, que mide la saturación de oxígeno en sangre (SatO2), permite estimar el grado de oxigenación de la sangre. Se expresa en porcentaje de Hb oxigenada. Utiliza la técnica de espectrofotometría con dos longitudes de onda diferentes para medir el grado de saturación de la oxihemoglobina en sangre arterial. No debe sustituye a la gasometría en la valoración completa de los enfermos respiratorios. Supera a la gasometría en rapidez y es más útil para la monitorización continua de enfermos con IR. Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores comprendidos entre el 80 y el 100%, Los valores oximétricos normales corresponden a cifras superiores al 95%, lo que se corresponde con un nivel de PaO2 > 80 mmHg, normal. Valores por debajo del 95% es hipoxemia. Un nivel de PaO2 de 60 mmHg o menor se corresponde con una saturación del 90% o menor respectivamente, lo que es una insuficiencia respiratoria. Algunas limitaciones que condicionan la precisión de la medida son: hipotermia, mala perfusión tisular, ictericia, esmalte de uñas, pigmentación de la piel. Pruebas funcionales Nos permite obtener información fisiopatológica de la IR, analizar la gravedad del problema y valora la evolución de los pacientes. Esto dice que no lo pregunta, saberse lo básico de que se hace espirometría que sirve para ver si es obstructivo o restrictivo y dlco. La espirometría, junto a la medición de los volúmenes pulmonares, nos permite: - Clasificar los trastornos respiratorios como obstructivos o restrictivos. - Establecer la gravedad de procesos como la EPOC o enfermedades restrictivas. - La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO): disminuida en procesos restrictivos u obstructivos (enfisema). Expresa pérdida de parénquima funcionante. - El estudio funcional de los músculos respiratorios: pruebas simples: presiones máximas (PIM y PEM). Más complejas: Presión transdiafragmática. Necesarias en la  evaluación de enfermos con IRC secundarias a trastornos neuromusculares (para valorar su evolución funcional y decidir tratamientos como la ventilación mecánica). Hay otras pruebas también importantes como el estudio del sueño (pulsioximetría, capnografía, poligrafía cardiorrespiratoria, polisomnografía… fundamentales para la valoración de la IR en el sueño) y pruebas de esfuerzo. 2.12. Manejo clínico de la IR: tratamiento - Tratamiento de la enfermedad de base - Medidas de soporte respiratorio: oxigenoterapia (para paciente puramente hipoxémicos, no hipercápnicos) y ventilación mecánica invasiva o no invasiva (para tratar pacientes con hipercapnia por hipoventilación, en estos casos también se pone oxigenoterapia). CNFA: cánulas nasales de flujo alto 2.12.1. Oxigenoterapia Es la medida básica de soporte de la insuficiencia respiratoria. En los pacientes agudos hay que ponerla siempre, y en los pacientes crónicos es el único tratamiento que aumenta la supervivencia en la EPOC. IMPORTANTE en IR aguda se pone siempre y en la IR crónica si cumple con los criterios de indicación. Objetivos de la oxigenoterapia: - Tratar la hipoxemia - Evitar sufrimiento tisular - Disminuir trabajo respiratorio y el trabajo y daño miocárdico - En insuficiencia respiratoria crónica: se pone al paciente oxígeno durante 16h al día. Está indicado solo en pacientes que de manera basal con su patología respiratoria crónica tiene: o PO2 < 55 mmHg o PO2 entre 56-59 mmHg que tengan desarrollados mecanismos de compensación (arritmias, poliglobulia que es el hematocrito alto > 55%,  insuficiencia cardiaca, cor pulmonale). Tipos de sistema de oxigenoterapia: dice que lo único que hay que saberse es que los hay de alto flujo y de bajo flujo, pero lo quedo puesto por si acaso - Alto flujo: > 30 l/min. Mascarilla Venturi y cánulas b