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Tema 36- Abdomen agudo y Traumatismos abdominales. Profesor: Dr. López Guerra 1. Abdomen agudo Definición Cuadro clínico caracterizado por los signos y síntomas de DOLOR y sensibilidad abdominales que obliga a menudo al tratamiento qu...

Tema 36- Abdomen agudo y Traumatismos abdominales. Profesor: Dr. López Guerra 1. Abdomen agudo Definición Cuadro clínico caracterizado por los signos y síntomas de DOLOR y sensibilidad abdominales que obliga a menudo al tratamiento quirúrgico de urgencia (como veis pone a menudo y no siempre ya que hay ciertas patologías que cursan como abdomen agudo pero que su tratamiento no es quirúrgico) - Obliga a realizar estudios exhaustivo e inmediato (no podemos demorarnos mucho en el diagnóstico ya que hay casos en los que la cirugía es emergente) - Hacer diagnóstico correcto e instaurar el tratamiento adecuado para corregir la causa - La anamnesis y la exploración clínica SON CLAVES: ya que solo con ellas podemos llegar al diagnóstico en la mayoría de los pacientes (las pruebas de imagen y de laboratorio son complementarias) - Diagnóstico diferencial: son muchos proceso y algunos NO son quirúrgicos ni tampoco intraabdominales CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE ABDOMEN AGUDO Existen múltiples causas de origen extraabdominal que no necesitan cirugía pero que también pueden causar un abdomen agudo. (Ej: una leucemia aguda o una intoxicación por fármacos no se va a operar) No hay que saberse la lista CAUSAS QUIRÚRGICAS DE ABDOMEN AGUDO (MAYORÍA) Existen muchas más causas que pueden producir un abdomen agudo y SI son quirúrgicas (Ej: una úlcera perforada, obstrucciones, vólvulos o isquemia si se operan) No hay que saberse la tabla Diagnóstico 1. Anamnesis: el síntoma guía va a ser el DOLOR, vamos a seguir la regla nemotécnica ALICIA: Aparición Localización de donde empieza el dolor Intensidad Características Irradiación Asociación con ingestas, por la mañana al levantarse etc… CLASIFICACIÓN DEL DOLOR - Dolor visceral: es vago y poco localizado, en epigastrio habitualmente, zona periumbilical o hipogastrio. Suele estar causado por distensión de víscera hueca (Ej: distensión gástrica). No suelen ser capaces de localizar el lugar exacto del dolor. - Dolor parietal: es más marcado y localizado a punta de dedo. Se debe a la irritación de las raíces segmentarias que inervan el peritoneo (Ej: apendicitis aguda, colecistitis) - Dolor referido o irradiado: se percibe en una zona diferente de la fuente principal del dolor (Ej: pancreatitis con dolor en cinturón que se irradia a la espalda o cólicos nefríticos con dolor en testículos) 2. Exploración (por aparatos y sistemas pero nos centramos en el abdomen y sus cuadrantes): Inspección física y del abdomen: ver si el paciente presenta ictericia, palidez, cianosis o cicatrices para orientarnos Irritación peritoneal: nos vamos a encontrar con pacientes muy quietos con rodillas y cadera flexionada (encogidos) porque con esta postura encuentran un alivio del dolor (ya que con cualquier movimiento le duele).  Dolor sin irritación peritoneal (cólicos renales, isquemia intestinal): nos vamos a encontrar con un paciente muy inquieto que cambia de posición de forma repetida y se mueven constantemente (no hay ninguna posición que le alivie o calme) Distensión abdominal: vemos si es un abdomen aumentado o si presenta una masa abdominal (procesos neoplásicos) Auscultación: ruidos intestinales aumentados (gastroenteritis aguda) o disminuidos (obstrucciones) Percusión del abdomen: obstrucción intestinal con timpanismo u oleada ascítica (paciente cirrótico) Palpación (IMPORTANTE): es la parte más fundamental de la exploración abdominal. Debemos comenzar haciéndola de forma suave, en zonas que no tengan dolor (primero contralateral) y posteriormente profunda y de forma generalizada por todo el abdomen. Signos: ❖ Blumberg: muestra sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal y nos indica inflamación peritoneal. Se comprime y descomprime de forma brusca y le duele (muy típico en la apendicitis aguda) Izq ❖ Murphy: dolor causado por la inspiración profunda al comprimir el cuadrante superior derecho del abdomen (muy típico de la colecistitis aguda) Dcha LOCALIZACIÓN DEL DOLOR EN RELACIÓN A LA VÍSCERA AFECTADA - DOLOR GRADUAL Y PROGRESIVO: va poco a poco ganando intensidad. Será con las mismas características pero en localizaciones diferentes. Ej: colecistitis, hepatitis, pancreatitis, apendicitis, diverticulitis y abscesos. - DOLOR REPENTINO E INTENSO: el paciente refiere que es un dolor que le ha despertado por la noche, muy brusco (en puñalada) y que le duele muchísimo. Ej: úlcera perforada, cólico ureteral y rotura de aneurisma de aorta abdominal  - DOLOR CÓLICO: es un dolor que va y viene (intermitente) porque no tiene una intensidad constante, como calambres. Ej: cólico biliar o ureterales, renal, obstrucción del ID o del colon. - DOLOR IRRADIADO O REFERIDO: dolor que se localiza en otra parte diferente a donde está la etiología primaria del dolor. Ej: úlcera de estómago que se irradia a la fosa iliaca derecha, una pancreatitis con dolor en cinturón que se irradia a la espalda y en colecistitis. - DOLOR VISCERAL RECORDAD: la anamnesis y la exploración son claves por lo que es muy importante tanto preguntar como explorar al paciente adecuadamente 3. Pruebas de laboratorio (analítica general completa) Hemoglobina: si está baja indica anemia o hemoperitoneo Orina: pielonefritis (hematuria) o infección del tracto urinario (nitritos positivos) Leucocitosis: típica en cuadros de inflamación o infección aguda (una apendicitis aguda puede cursar con leucocitos normales por lo que los valores son orientativos). Normalmente se asocia a neutrofilia. Coagulación: infección e inflamación abdominal aguda evolucionada Bilirrubina, FA y GGT elevadas: paciente con ictericia orienta a una colangitis o patología obstructiva Acidosis metabólica (lactato sérico): se da en cuadros agudos muy graves y avanzados (ya que nos vamos a encontrar con patologías que producen metabolismo anaerobio liberando ese lactato que va a poner en riesgo al paciente) Amilasa y lipasa: relacionados con el páncreas (pancreatitis aguda) Transaminasas: van a estar aumentadas en cuadros hepáticos agudos 4. Pruebas de imagen Rx simple de tórax/abdomen: es la 1º prueba a solicitar. Nos aporta una información inicial importante. En ella podemos ver neumoperitoneo, obstrucciones intestinales e incluso infección respiratoria, colelitiasis o litiasis ureteral. ECO abdominal: inocua, no irradia, rápida, nos aporta gran información y está disponible como prueba en Urgencias. Útil en cuadros de apendicitis aguda, colecistitis o líquido libre. Presenta difícil valoración cuando hay distensión abdominal (aire). No sirve para todas las patologías pero puede orientar. TC: NO LO VAMOS A PEDIR DE INICIO, pero es la mejor prueba (gold standar) para el diagnóstico urgente de cuadro abdominal agudo. Tiene como inconvenientes que provoca radiación (cuidado niños y embarazadas) y que solo se solicita cuando sea necesario. Aporta gran información y ayuda a confirmar el diagnóstico. Tratamiento - De forma general consiste en el tratamiento ESPECÍFICO de la causa que provocó el cuadro (apendicectomía, colecistectomía…) - En la mayoría de las ocasiones el tratamiento es QUIRÚRGICO URGENTE o EMERGENTE. En ambos casos subimos a quirófano pero la diferencia va a estar en el tiempo que tardemos, en urgente se puede tardar hasta 4h mientras que en la emergente el paciente entrá a quirófano directamente - En algunos casos el tratamiento es NO QUIRÚRGICO, como en la pancreatitis aguda (acordaros del tema 34 que en la pancreatitis aguda lo único que vamos a tratar de forma quirúrgica son las complicaciones mediante necrosectomía) - El tratamiento GENERAL en todos los pacientes se basa en: Reposición hidroelectrolítica (sueroterapia) Dieta absoluta (además, normalmente el paciente con abdomen agudo no quiere comer) Antibióticos empíricos si se sospecha de infección SNG en caso de obstrucción intestinal Analgésicos UNA VEZ SE HAYA LLEGADO AL DIAGNÓSTICO Diferentes patologías de abdomen agudo VUELVE A RECALCAR QUE LO MAS IMPORTANTE ES LA ANAMNESIS Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA, NO EL TAC. 2. Traumatismos abdominales Generalidades y definición Son la causa más frecuente de muerte evitable (IMP: dx y tto precoz) en trauma, por lo que el diagnóstico debe ser lo más rápido y correcto posible para evitar dicha muerte. El factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal sino determinar si existe alguna lesión intraabdominal. Es decir, no tenemos que hacer un estudio completo de qué es lo que tiene el paciente exactamente roto por dentro, nos basta con saber que alguna parte está rota y coneso es suficiente para tomar una decisión quirúrgica urgente. El traumatismo abdominal se define como una lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo más las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión (básicamente agresión que se produce contra el abdomen)  - La frecuencia ha ido aumentando de forma progresiva, debido por ejemplo a accidentes de tráfico, arma blanca o arma de fuego. - 1 de cada 10 ingresos hospitalarios son por traumas abdominales - La zona inframesocólica es una zona débil por ausencia de protección ósea, por lo que se puede generar daños importantes - Protección ósea en la zona superior abdominal por protección de la parrilla costal hacia el hígado, bazo, estómago, diafragma etc… - Clasificación y mecanismo de producción - TRAUMATISMOS CERRADOS (NO hay solución de continuidad con el exterior, piel intacta): Son los más frecuentes (80-90% de los casos), Ej: accidente de tráfico, caídas o precipitaciones Afectación por orden de prevalencia: 1. Bazo (a pesar de estar protegido es un órgano muy débil) 2. Hígado 3. Intestino Mecanismos de producción (75% por accidentes de tráfico): ❖ Impacto directo: daño por compresión y aplastamiento ❖ Lesión por cizallamiento: daño producido por 2 fuerzas paralelas y de sentido opuesto ❖ Lesión por desaceleración: daño producido por el movimiento diferencial entre las partes fijas y móviles del cuerpo (más típico en intestino) En los traumatismo cerrados las vísceras que más se afectan son las VÍSCERAS MACIZAS (sobre todo bazo y después hígado) ya que el aumento de presión hace que estas se dañen o se rompan y en menor medidas las vísceras huecas (intestino) ya que al ser más elásticas y estar llenas de aire le aportan mayor resistencia. - TRAUMATISMOS ABIERTOS (SI hay solución de continuidad con el exterior): Son menos frecuentes (10-20% de los casos), Ej: ataques con arma blanca o de fuego Afectación por orden de afectación: 1. Intestino 2. Hígado 3. Bazo Mecanismo de producción: ❖ Heridas por arma blanca: lesión por laceración y penetración ❖ Heridas por arma de fuego: lesión por la trayectoria, efecto de cavitación y posible fragmentación de la bala (lesión más destructiva) En los traumatismos abiertos las vísceras que más se afectan son las VÍSCERAS HUECAS (Intestino) ya que la parrilla costal nos va a protege en el caso del hígado y bazo por eso si una persona quiere hacer más daño a otra va a ir a la zona que no está protegida por hueso y en menor medida las vísceras macizas (hígado más porque es más grande que el bazo) Manejo diagnóstico EVALUACIÓN INICIAL -> ABC-DE - A: aire (control de la vía aérea) - B: breathe (control de la respiración) - C: circulación (control del sangrado) - D: disability (control de estado neurológico mediante clasificación de Glasgow) - E: exploración Siempre se sigue ese orden y la exploración es el elemento más importante de la evaluación clínica. (El trauma abdominal suele estar asociado a otro tipo de traumas) ANALÍTICA COMPLETA - Hemograma (hemoglobina): sangrado activo - Urea y amilasa: sospecha de traumatismo pancreático - Coagulación: infección o inflamación - Pruebas cruzadas: por si hay que realizar transfusiones - Gasometría arterial - Sistemático orina (macro-microhematuria) PRUEBAS DE IMAGEN - Rx simple de tórax, abdomen y pelvis: SOLO en pacientes HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES En la imagen vemos que el estómago está metido dentro del tórax debido a rotura diafragmática. TTO: CIRUGÍA - ECO abdominal o ECOFAST (focused abdominal sonography for trauma scan): Se realiza en la propia sala de urgencias para obtener un diagnóstico precoz Tiene una sensibilidad (90%) y una especificidad (99%) por lo que ambas son muy altas. Muy útil en pacientes INESTABLES HEMODINÁMICAMENTE (hipotensión, sangrado activo, taquicárdico) Valoración de líquido libre (lo más común es que sea sangre, indicando sangrado activo QX) y líquido pericárdico - TC abdominal: Es el mejor método diagnóstico en los traumatismos No se realiza siempre, SOLO en pacientes HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES, es decir aquellos pacientes en los que podemos esperar un poquito antes de intervenir quirúrgicamente Nos permite ver el grado inflamatorio y nos sirve para evaluar el grado de traumatismo y planificar el tratamiento Tratamiento Antes de decidirnos por un tratamiento u otro, lo más importante es hacer una valoración de la ESTABILIDAD HEMODINÁMICA del paciente y diferenciar si se trata de un traumatismo cerrado o abierto. - Ante inestabilidad hemodinámica (hipotensión y taquicardia): El paciente es candidato a CIRUGÍA EMERGENTE La prueba de elección es la ECOFAST, si la situación lo permite ya que ante traumatismo abiertos no se suele hacer y directamente a quirófano - Ante estabilidad hemodinámica: La prueba de elección es el TC (nos aporta un diagnóstico más preciso ya que tenemos algo más de tiempo) - Ante traumatismos cerrado: La aparición de neumoperitoneo, hemoperitoneo masivo o lesión de víscera hueca en TC (estable) es indicación de CIRUGÍA EMERGENTE. Si es inestable se le hace ECOFAST y CIRUGÍA EMERGENTE La aparición de líquido libre escaso o lesión de órgano sólido en TC (estable), indicación de OBSERVACIÓN en UCI - Ante traumatismo abierto: En caso de inestabilidad hemodinámica, peritonismo o evisceración directamente a CIRUGÍA EMERGENTE sin necesidad de ECOFAST (ya que vemos a simple vista que hay una herida o un objeto que es el que está causando la lesión) Si el paciente está estable le realizamos un TC y si vemos lesión de víscera hueca, retro/neumoperitoneo indicación de CIRUGÍA EMERGENTE. Sin embargo si el TC es normal es indicación de OBSERVACIÓN en UCI A continuación os pongo los 2 esquemas que hizo en la pizarra que es lo mismo que el punto anterior del tratamiento. MUY IMPORTANTE EL MANEJO!!!! *HA DICHO VARIAS VECES QUE ES MUY IMPORTANTE DIFERENCIAR QUÉ ACTITUD SEGUIR SI ESTÁ ESTABLE O ESTÁ INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE → PREGUNTA DE EXAMEN Con esto y un bizcocho la asignatura de patología digestiva se acabóóóó!!!! Desearos a todos los doctorxs una feliz navidad y cuidado con las uvas. Y que además entre tema y tema siempre hay tiempo para unos cubatillas y unas risas con los colegas que no va a ser todo estudiar. Para despedirme os dejo un meme y un sticker de gerardo