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PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 30- Indicaciones Qx de los Pólipos y Poliposis recto-colónicas. Indicaciones Qx del cáncer de colon, recto y ano. Profesor: Dr. Jiménez Redo...

PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 30- Indicaciones Qx de los Pólipos y Poliposis recto-colónicas. Indicaciones Qx del cáncer de colon, recto y ano. Profesor: Dr. Jiménez Redondo. 1. Pólipos Definición y tipos de pólipos Un pólipo es una masa que se proyecta hacia la luz del intestino por encima de la superficie apical. En relación a la frecuencia podemos clasificar los pólipos en: - Adenomas (pólipos neoplásicos) - Pólipos hiperplásicos - Hamartomas - Pólipos inflamatorios Con relación a su morfología podemos clasificar los pólipos en: - Sésil (base amplia y prácticamente igual que la cabeza) - Pediculado (tallo mucoso entre la pared colónica/rectal y el pólipo) - Planos (prácticamente no protruyen) - Deprimidos (lesiones que hunde la pared colónica/rectal). Lo que en realidad deprime la pared es la úlcera que produce el pólipo. Teoría de la carcinogénesis colorrectal Se explica mediante la vía de la inestabilidad cromosómica o vía supresora: mediante esta vía se va a convertir una célula normal en un pólipo adenomatoso inicial, después tardío (con displasia de alto grado) y finalmente un carcinoma que puede haber producido hasta metástasis. 1  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tratamiento general de los pólipos - Todo pólipo diagnosticado debe ser extirpado por colonoscopia y si esta no es posible hay que hacer resección quirúrgica. Hasta que no tengamos la biopsia no se sabrá el tipo de pólipo que es. - La extirpación adecuada debe ser mediante una sola pieza y márgenes de resección libres. Si se extirpa fragmentado tenemos que marcar el sitio de extirpación con tinta china para facilitar el seguimiento. Cáncer en pólipos: hallazgos de focos de carcinoma en un pólipo extirpado endoscópicamente - Pólipo con carcinoma no invasivo (in situ) que actualmente recibe el nombre de Ca intraepitelial o intramucoso: encontramos células tumorales en mucosa, sin penetrar en la muscularis mucosae. Su tratamiento va a ser polipectomía endoscópica completa. - Pólipo con carcinoma invasivo o pólipo maligno: encontramos células malignas que penetran a la muscularis mucosae y llegan hasta la submucosa del colon. Tiene capacidad de diseminación. Tratamiento: Polipectomía endoscópica cumpliendo los criterios de indicación y técnicos para los pólipos malignos: ❖ Clasificación de Haggitt: para valorar riesgo de cáncer en pared intestinal y/o ganglios linfáticos en pólipos pediculados malignos. ❖ Clasificación de Kudo: para estadificar el riesgo de MTS ganglionares en invasión de nivel 4 de Haggitt y pólipos sésiles. Si no se cumplen los criterios de resección endoscópica haremos cirugía radical oncológica Clasificación de Haggitt (lesiones pediculadas) Existen diferentes grados en función de la infiltración celular: - Grado 0: el carcinoma no invade la muscularis mucosae, “in situ”. - Grado 1: invasión de la submucosa pero limitado a la cabeza del pólipo - Grado 2: invasión de la submucosa pero limitado al plano del cuello del pólipo - Grado 3: invasión de la submucosa en cualquier parte del tallo del pólipo - Grado 4: invasión de la submucosa por debajo del tallo pero sin alcanzar la muscular propia (T1). Cuando nos encontramos ante un nivel 4 de Haggitt tenemos que pasar a utilizar la clasificación de Kudo de pólipos sésiles. 2  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY IMPORTANTE: recordar que esta clasificación sólo es aplicable a las lesiones pediculadas. En los pólipos planos o sésiles y en Haggitt 4 para el tratamiento se utiliza otra clasificación la de Kudo. Consideraciones acerca de los pólipos pediculados - Los niveles 1,2 y 3 de Haggitt solo requieren resección endoscópica. Toda extirpación de un pólipo maligno se ha de plantear como biopsia escisional (quitar y analizar). Si los márgenes están libres (R0) el paciente estará curado y si están infectados (R1 o R2) habrá que hacer cirugía de colectomía. Revisiones periódicas si resección curativa Cirugía radical mediante colectomía si: carcinoma indiferenciado o infiltración y en resecciones inadecuadas - Nivel 4 de Haggitt: el tratamiento recomendado es similar al pólipo sésil (clasificación de Kudo) Clasificación de Kudo o Kikuchi (lesiones sésiles) Fue desarrollada por Kudo en 1993 y Kikuchi la ha modificado recientemente. Lo primero que tenemos que tener claro es que estos tumores infiltran la submucosa pero es necesario ver el grado de profundidad. - Sm1: invasión de 1/3 superior de la submucosa. Podría tratarse mediante escisión local submucosa colonoscópica. - Sm2: invasión de 1/3 medio de la submucosa. Es decir, invaden 2/3 de la submucosa porque llegan hasta al tercio medio invadiendo primero el tercio superior. - Sm3: invasión de 1/3 inferior de la submucosa por lo que producen invasión total de la submucosa. Requiere extirpación quirúrgica con criterios oncológicos. 3  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Resección endoscópica de forma curativa (IMPORTANTE) Para que la resección endoscópica se considere curativa y por lo tanto efectiva se tienen que cumplir los siguientes pasos: - Resección en bloque (completa) - Márgenes horizontales y verticales libres mayores de 2mm. Esto se denomina cirugía R0 (un tumor sería R1 si en AP encuentran márgenes invadidos de forma microscópica y sería R2 si los márgenes están invadidos y lo vemos a simple vista) - Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado (buen pronóstico) - Invasión de la submucosa menor a 1000 picometros (1mm). - No invasión linfovascular Todo pólipo tanto sésil como pediculado Haggitt 4 con carcinoma que no cumpla con los criterios de resección endoscópica curativa debe someterse a resección quirúrgica oncológica. 2. Poliposis adenomatosa familiar Generalidades Es una enfermedad autosómica dominante (1 de cada 8000-15000 RN). La PAF se define como la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos a lo largo del colon o el recto. El riesgo actual de padecer cáncer colorrectal debido a la PAF es del 100% si se deja evolucionar sin tratamiento (IMP). A su vez la PAF es la responsable del 1% de todos los cánceres colorrectales que se diagnostican, esto se debe a que como sabemos la inmensa mayoría de CCR se desarrollan por pólipos adenomatosos previos. (100 pólipos a lo largo de todo el intestino y/o 25 pólipos en el recto.) Presenta una serie de lesiones asociadas: - Lesiones pigmentadas en epitelio y retina. - Tumores extracolónicos (pólipos gastroduodenales en el 80% de los casos). Pueden hacer ampulomas. - Tumores desmoides en un 17% (la mayoría intraabdominal y más raramente de pared abdominal) que suelen aparecer en los 2-3 años post-cirugía. Son benignos, no metastatizan pero tiene un comportamiento muy agresivo, se comportan como tumores, van atrapando todo el tejido que hay alrededor y muchas veces es mas complicado tratar al desmoides que a la propia poliposis. Variantes de la PAF (NO) - PAF atenuada - Poliposis asociada al gen MYH 4  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Sd. de Gardner: CCR más osteomas más tumores de tejido blando - Sd. de Turcot: CCR más tumores cerebrales Todas son autosómicas dominantes menos la poliposis asociada al gen MYH por lo que la posibilidad de transmitirselas a los hijos es muy alta. Tratamiento Qx de la PAF (NO SE HACE MUCOSECTOMÍA) El tratamiento general de la PAF consiste en la extirpación de TODA la mucosa del colon y del recto. Esto supone quitar por completo el recto y el colon a los pacientes. Las técnicas son las siguientes: - Curativas: Proctocolectomía (o panproctocolectomía) + anastomosis con reservorio ileoanal en J. Es la técnica deelección. Proctocolectomía con ileostomía terminal sin anastomosis (por contraindicación de anastamosis). - No curativas: Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal en casos seleccionados (menos de 100 adenomas en colón y menos de 25 en recto por lo que sería una PAF atenuada) Como podéis ver son las mismas técnicas que se utilizan en la CU de forma electiva (tema 28) por lo que no hace falta volverlas a explicar Tratamiento farmacológico de la PAF No sirve mucho, retrasa un poco el crecimiento, pero no hay ninguno bueno. Hay fármacos que también se utilizan para el tratamiento de la PAF. Son antiinflamatorios y realmente no sirven para controlar la enfermedad, simplemente se utilizan en aquellos pacientes en los que se deja un remanente de colon o para evitar que salgan nuevos pólipos en el reservorio. - Sulindac y celecoxib: son inhibidores de la Ki-67. NO van a ser alternativa al tratamiento quirúrgico. (Salvo pólipos tras cirugía en el remanente rectal o en el reservorio ileal porque parece que tiene efecto en algunos pacientes). - Tamoxifeno +/- sulindac: la asociación de estos fármacos se utiliza en los tumores desmoides para que el crecimiento de este sea más lento. Otros pólipos Pólipos hiperplásicos: presentan escasa malignización excepto en poliposis hiperplásica serrada. Pólipos hamartomatosos: no suelen ser precancerosos excepto poliposis hamartomatosa la cual tiene herencia autosómica dominante y se da en los siguientes síndromes (no importante): - Sd Peutz-Jeghers - Poliposis juvenil 5  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Sd Cowden (hamartoma gingival múltiple) - Sd Ruvalcaba-Myhre-Smith Estos 2 tipos de poliposis van a tener indicaciones similares a la PAF. EN RESUMEN: toda poliposis aunque sea de pólipos benignos es potencialmente maligna y toda poliposis debe ser intervenida con las técnicas quirúrgicas comentadas. La peor de todas es la PAF debido a que los pólipos adenomatosos tienen capacidad de evolucionar a adenocarcinoma. Ningún tipo de pólipo aisladamente tiene potencial de malignidad pero en el contexto de una poliposis deben operarse, o al menos avisar al paciente de que tiene una elevada posibilidad de malignización. 3. Cáncer de colon Generalidades Según la SEOM es el primer cáncer en incidencia general y por sexos el tercero en hombres (por detrás de próstata y pulmón) y el segundo en la mujer (el primero el de mama). La probabilidad de desarrollar cáncer de colon y recto se eleva a 1 de cada 25 adultos, pudiéndose establecer un índice de 17/100000 casos anuales. Su pico de incidencia es en personas que están entre la 6-8 década de vida. También presenta mayor incidencia en poblaciones que consumen mayores índices de grasa animal, proteínas y carbohidratos refinados por lo que se da en países desarrollados (“enfermedad de ricos”) Existen ciertas patologías que condicionan la aparición de cáncer de colon como son las EII, factores genéticos (mayor incidencia entre familiares de 1º grado), PAF y síndromes polipósicos. También existen CCR que no proceden de pólipos, ya que en concreto hay un CCR hereditario no polipósico (CCRHNP) conocido como el síndrome de Lynch, existen 2 tipos: - Lynch I - Lynch II 6  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Ca colorrectal (CCR) hereditario no polipósico: Sd de Lynch Es la forma más común de CCR hereditario (IMP). Presenta herencia autosómica dominante y se da en individuos jóvenes pertenecientes a varias generaciones de una misma familia. Tiende a localizarse en colon derecho y tiene la capacidad de producir un número elevado de tumores sincrónicos y metacrónicos. Tipos: - Lynch I: se manifiesta solo con CCR - Lynch II: CCR más mayor predisposición a Ca de endometrio, ovario, estómago, ID, estómago, hígado, vías biliares, cerebro o uréter (es decir este síndrome se caracteriza por la aparición de Ca en varias localizaciones, pero si o si CCR) TRATAMIENTO 1. Programa de vigilancia de por vida Colonoscopia anual desde los 21 años y cada 2 años a partir de los 40 años Vs Colectomía subtotal profiláctica (aquí se hacen rectosigmoidoscopia en revisiones porque ya tienen la colectomía subtotal. Por deseo del paciente, baja adhesión a las revisiones, adenomas displásicos y si se diagnostica en pacientes muy jóvenes) 2. En caso de tumor con recto sano: Colectomía subtotal junto con anastomosis ileorectal y rectoscopias de seguimiento de por vida. 3. Vigilancia de tumores extracolónicos Ca de endometrio: plantear histerectomía con doble anexectomía profiláctica una vez cumplida la vida reproductiva o si se opera el colon la vamos a hacer en el mismo acto quirúrgico (es decir una vez que la señora ya no quiera tener hijos se puede extirpar el útero de forma profiláctica, o bien hacerse esta intervención aprovechando que está siendo intervenida de colo) Vías urinarias Anexectomía = extirpación de los anejos (ovarios y trompas) Clínica CCR Hay que tener en cuenta que la mayoría de la vida biológica del tumor es asintomático. No suelen dar problemas al inicio por lo que el diagnóstico es tardío. LADO DERECHO Vamos a encontrar una masa voluminosa, fungosa que se proyectan hacia la luz con sangrado crónico oculto o melenas, generalmente asintomática y descubierta en el seno de un estudio de cuadro general de decaimiento, astenia, anorexia o por estudios de una anemia crónica. Si el cuadro es muy prolongado puede provocar obstrucción. En el 40% de los pacientes va aparecer la TRIADA CLÁSICA: dolor abdominal + anemia + diarrea IMPORTANTÍSIMO LADO IZQUIERDO Es diferente al del lado derecho, generalmente van a ser más pequeños y constrictivos con alteración del hábito intestinal casi siempre como estreñimiento progresivo. Se suelen acompañar de dolor y 7  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY rectorragias. En el caso de que se encuentre en el sigma puede simular una diverticulitis por perforación y acompañándose de fiebre e incluso fístulas colo-vesicales. Sintomatología similar a diverticulitis, por eso se hace colonoscopia en esta. CÁNCER DE RECTO - Generalmente obstructivo (cambio en el ritmo de las deposiciones) - Rectorragias - Tenesmo ya que al tener una masa en la zona el paciente va a notar como que siempre tiene ganas de ir al baño - 15% debutan con complicaciones como obstrucción, perforación o hemorragia - CÁNCER DE RECTO INFERIOR: se encuentra prácticamente en el ano, su pricipal síntoma es el dolor anal (el que más dolor da) por infiltración del esfínter o suelo pélvico. A pesar de todos los síntomas un 25% de los pacientes cuando son diagnosticados ya presentan una enfermedad diseminada ya que la sintomatología clínica puede tener una historia de evolución de unos 6 meses. Objetivos que tenemos que conocer para poder hacer un buen diagnóstico (IMP) - Localización del tumor - Posible existencia de lesiones sincrónicas en colon (9%) - Tumores localmente avanzados (T3) o invasión de órganos vecinos (T4) - Metástasis ganglionares (N+) y a distancia (M+) Diagnóstico: pruebas diagnósticas fundamentales (MUY IMP) *Rectoscopia rígida: única que permite conocer la distancia real del margen anal. *RMN pélvica: nos dará penetración. 8  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Para la localización del tumor y las posibles lesiones sincrónicas en el colon debemos hacer: - COLONOSCOPIA + BIOPSIA (OBLIGATORIAS) - En estenosis que no permiten biopsiar las lesiones sincrónicas: Colonografía por TC o RMN (en lesiones >5mm) Enema opaco (no para lesiones de pequeño tamaño) Stent y posterior colonoscopia para poder biopsiar - Para diagnosticar si hay lesión en recto tenemos que hacer además: Tacto rectal para detectar la masa Rectoscopia rígida para darnos la distancia exacta del tumor al margen anal. Para localizar metástasis a distancia o invasión de órganos vecinos: - TC TORACO-ABDOMINAL (OBLIGATORIO) - RMN abdominal no de forma sistemática sino para completar al TAC. Si vemos lesiones en hígado o posibilidad de metástasis - PET- TAC tampoco de forma sistemática - Para ver si hay daño en el recto debemos hacer un estudio extensivo de la pelvis: Eco endoanal/endorrectal RMN PÉLVICA (OBLIGATORIA) Por lo que una persona que vaya a ser intervenido de forma quirúrgica de un cáncer de colon tiene que haberse hecho si o si 3 pruebas: (IMPORTANTÍSIMO) - Colonoscopia + biopsia para localizar y diagnosticar en AP que se trata de un tumor - TC toraco-abdominal para ver si hay metástasis - RMN pélvica para ver si hay metástasis en la zona pélvica Aquí en flash venían muchísimas fotos de cada técnica pero este año no las ha dado ni tampoco las ha explicado Clasificación TNM de la UICC (NO) Ni el profesor se la sabe y prácticamente se la ha saltado pero nos ha dicho que nosotros debemos mirarla sobre todo para el tratamiento y para el MIR T (Tumor primario) - Tx: no se puede evaluar el tumor - T0: no hay evidencia de tumor - Tis: carcinoma in situ que no sobrepasa la capa muscularis mucosae - T1: invasión de la submucosa - T2: invasión de la muscular propia sin sobrepasarla - T3: invasión de la serosa o grasa pericólica - T4: invasión de órganos vecino o perforación del peritoneo visceral T4a: afecta a la superficie serosa por extensión directa (peritoneo visceral) T4b: invade directamente a los órganos N (Ganglios linfáticos) - Nx: no se puede valorar - N0: no hay MTS en los ganglios regionales - N1: MTS en 1-3 ganglios regionales 9  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY N1a: MTS en 1 ganglio N1b: MTS en 2-3 ganglios N1c: depósitos tumorales, satélites o en la submucosa, mesenterio o tejidos no peritonizados pericólicos o perirrectales sin MTS locorregionales M (Metástasis) - Mx: no se puede valora - M0: no hay metástasis a distancia - M1: hay metástasis a distancia M1a: MTS en un órgano M1b: MTS en más de un órgano o peritoneo M1c: MTS en la superficie peritoneal aislada o con MTS en otros órganos Estadios tumorales (NO) Ni el profesor se la sabe y prácticamente se la ha saltado pero nos ha dicho que nosotros debemos mirarla sobre todo para el tratamiento y para el MIR. He hecho un copia y pega de arriba - Estadio 0: Tis N0-M0 - Estadio I: TI/T2 N0-M0 - Estadio II: IIA: T3 N0-M0 IIB: T4 N0-M0 Hasta aquí no hay metástasis ni ganglionar ni a distancia - Estadio III: IIIA: T1/T2 N1-M0 IIIB: T3/T4 N1- M0 IIIC: cualquier T N2-M0 Hasta aquí ya hay enfermedad ganglionar pero no a distancia - Estadio IV: cualquier T, cualquier N y M1 Indicaciones y técnicas quirúrgicas Actualmente las intervenciones quirúrgicas del cáncer de colon se basan en el trabajo y la decisión conjunta de un equipo equipo multidisciplinar en la que participan cirujanos colorrectales, hepatobiliares y torácicos, oncólogos médicos y radioterápicos, gastroenterólogos, patólogos y radiólogos. En aquellos tumores primarios de colon en los que no haya MTS a distancia (ninguna contraindicación) podemos hacer una extirpación oncológica y en aquellos tumores T4 avanzados debemos hacer un tratamiento individualizado. *En el COLON todo tumor diagnosticado en el cual no haya contraindicaciones ni metástasis se hace tto quirúrgico radical (EXAMEN). 10  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Esquema general de las intervenciones: - Estadio 0 y Estadio I (T1 N0 M0): vamos a hacer extirpación endoscópica de mucosa o hasta la submucosa si se cumplen los criterios de resección endoscópica (página 4) si por un casual estos factores no se dan haremos cirugía radical oncológica más posible QMT adyuvante (en cáncer de colon NO se hace radioterapia). - Estadio I (T2 N0 M0) hasta Estadio III: vamos a hacer cirugía radical oncológica más posible QMT adyuvante. - Estadio IV: el tratamiento va a ser individualizado (explicación más abajo) En tumores localmente avanzados (T4): - El objetivo es conseguir una resección quirúrgica R0 (sin tumor residual en los márgenes ni micro ni macroscópicamente) + linfadectomía (más de 12 ganglios). - Cáncer de colon con invasión de órganos vecinos (10%): el 50% de los pacientes tienen supervivencia a los 5 años gracias a una combinación de cirugía oncológica con márgenes libres más QMT adyuvante - Actualmente se han hecho una serie de estudios: QMT neoadyuvante en T4 y cada vez más aceptada incluso en T3 N+ HIPEC en T4 aun no se ha demostrado En tumores de Estadio IV en los que ya hay M1: - Extirpación del tumor primario o cirugía paliativa derivativa como primer acto en el estadio IV en tumor de colon muy sintomático. NO resección de la MTS salvo en algunas excepciones. - Resto de tumores de Estadio IV: inicio de tratamiento con QMT neoadyuvante (salvo contraindicación) y si buena respuesta y MTS resecables planteamos cirugía. 11  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY FORMAS INICIALMENTE METASTÁSICAS (METÁSTASIS SINCRÓNICA) El tratamiento de elección es quirúrgico. - Metástasis hepáticas resecables, no intervenir de forma urgente salvo en excepciones. Lo que vamos a hacer va a ser Qx de control del tumor primario. - En intervenciones electivas hay argumentos a favor y en contra de la resección sincrónica del primario y de las metástasis: Cirugía en un tiempo/sincrónica (primario más metástasis) sólo en casos seleccionados (poco frecuente), como puede ser un tumor de colon derecho con metástasis única hepática que no precise cirugía mayor hepática. Normalmente en 2 tiempos: ❖ Terapia clásica: 1º el tumor primario y después la MTS ❖ Terapia inversa: 1º la MTS y después el primario. Primero se opera el más sintomático y de peor pronóstico (MTS o tumor 1º dependiendo de situación). Hay que recordar que en Estadios IV el tratamiento se basa en indicaciones individualizadas (normalmente tratar primero el más sintomático y el de peor pronóstico). FORMAS COMPLICADAS - Los resultados de la cirugía urgente son peores por la comorbilidad de la situación y del paciente debido a posibles nuevas perforaciones u oclusiones. - Cáncer perforado (5%): supervivencia a los 5 años de solo el 7% de los pacientes en aquellos que además hay peritonitis libre y del 41% cuando la perforación se da en una zona tabicada. Por definición va a ser una R1 (márgenes con tumor microscópico) - Cáncer de colon oclusión/obstrucción (10%): factor de mal pronóstico. Se va a utilizar un Stent para mejorar el estado general del paciente para prepararlo para la cirugía posterior. Este stent en pacientes de alto riesgo o Estadio IV puede ser tratamiento definitivo. Después de solucionar la obstrucción vamos a hacer cirugía precoz. Hay que individualizar eltratamiento debido a posibles microperforaciones. Supervivencia por estadios a los 5 años 12  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY FACTORES DE MAL PRONÓSTICO - Tumor T4 - Histología poco diferenciada (G3) - Oclusión o perforación tumoral - Número de ganglios extirpados o analizados inferior a 12 (acordaros de los tumores gástricos que teníamos que extirpar un número umbral de ganglios) - Valores preoperatorios elevados de CEA antígeno carcinoembrionario (marcador tumoral) - Invasión linfática, venosa o perineural extramural - Cirugía con márgenes afectos R1-R2: es el peor pronóstico local ya que es como si no hubiéramos hecho nada Vías de abordaje Mismo contenido que en el tema 28 - Cirugía abierta: es la cirugía convencional. - Cirugía MÍNIMAMENTE INVASIVA: tanto la tendencia como la indicación actual de las patologías colorrectales con tratamiento quirúrgico es la realización de cirugía mínimamente invasiva. Prácticamente no tiene contraindicaciones absolutas. Diferentes formas: Cirugía laparoscópica: será la vía electiva, ya que la cirugía robótica no está disponible en todos los hospitales. Cirugía robótica (Da Vinci): es más cara pero sin embargo aporta mejor abordaje quirúrgico especialmente en las resección de recto ya que el material de cirugía va a ser articulado. Cuando por cualquier motivo no se puede continuar con la cirugía robótica se recurre a la abierta. A partir de aquí ya no vamos a hablar de vías de abordaje sino de técnicas, por lo que siempre que se pueda vamos a realizar intervenciones por VÍA LAPAROSCÓPICA. Fundamentos oncológicos de la cirugía cólica - Técnica del aislamiento sin tocar y en bloque del tumor (“no touch isolation technic”). Quiere decir que no hay que mover el tumor de forma individualizada sino en bloque y lo menos posible. - Ligadura vascular en el origen para poder hacer una linfadenectomía de todos los vasos de los ganglios principales. - Exéresis de todo el territorio ganglionar correspondiente al vaso ligado (LINFADENECTOMÍA): mínimo nos tenemos que llevar 12 ganglios, dependiendo del volumen de ganglios extirpados, el pronóstico será mejor o peor. - Extensión de la exéresis intestinal con márgen sano de 5cm: esto se hace principalmente en los tumores de colon ya que en los de recto es diferente. (Márgenes tanto por arroba como por abajo) - Exclusión endoluminal y preparación de los bordes de anastomosis. 13  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Técnicas quirúrgicas en relación a la localización del tumor HEMICOLECTOMÍA DERECHA Si existe un tumor en el colon derecho. Vamos a quitar los vasos que salen de la arteria mesentérica superior, se extirpa todo el colon derecho y posteriormente se hace una anastomosis con el íleon terminal. En definitiva consiste en quitar el colon derecho y anastomosar el intestino delgado al colon transverso. En ocasiones por urgencia no se puede anastomosar por lo que vamos a cerrar el colon transverso y haremos una ileostomía y ya en una segunda operación realizaremos la anastomosis. HEMICOLECTOMÍA TRANSVERSA O HEMICOLECTOMÍA DERECHA AMPLIADA (ACTUALMENTE) Si existe un tumor que esté localizado entre el ángulo hepático y el ángulo esplénico. Anteriormente lo que se hacía era extirpar todo el colon transverso (hemicolectomía transversa) pero esto ya no se hace hoy en día ya que es una zona muy vascularizada y solo en casos muy especiales podrá llevarse a cabo por lo que no se hace de rutina. Actualmente lo que se hace es una hemicolectomía derecha ampliada en la que extirpamos todo el colon derecho hasta el ángulo esplénico. 14  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA VERDADERA O IZQUIERDA AMPLIADA (ACTUALMENTE) Si existe tumor centrado en el colon descendente o izquierdo. Se utiliza poco ya que es una cirugía extendida y muy especializada en la que habrá que quitar ganglios hasta la raíz y todos los vasos haciendo una resección desde la mitad del colon transverso hasta el recto superior. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA ALTA O HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA (ACTUALMENTE) Es la que más se suele realizar (y por lo que comentó en clase por la que nos va a preguntar en el examen). Es la que realmente se conoce como hemicolectomía izquierda. Consiste en extirpar desde la mitad del colon transverso hasta la unión con el colon sigmoides y posteriormente anastomosis de ambos. HEMICOLECTOMÍA SEGMENTARIA IZQUIERDA BAJA O RESECCIÓN ANT ALTA (ACTUALMENTE) Si existe tumor que está en una zona más inferior en el colon izquierdo, concretamente en la zona de unión del colon descendente con el sigma o en el cuerpo del sigma. Consiste en extirpar desde la mitad del colon descendente, quitar el sigma y recto superior. Si se encuentra por encima de la reflexión peritoneal hacemos escisión parcial del mesorrecto. 15  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Explicación imagen anterior: - Hemicolectomía izquierda verdadera o ampliada (foto izq) - Hemicolectomía izquierda alta o hemicolectomía izquierda (foto central) - Hemicolectomía izquierda baja o resección anterior alta (foto dcha) SIGMOIDECTOMÍA(se hace en diverticulitis) Se hace si existe un tumor en el sigma y que sabemos que NO es maligno. Vamos a hacer una resección del tercio inferior del colon descendente y colon sigmoide junto con anastomosis entre el tercio superior y el recto. En situaciones de urgencia en las que no podemos hacer anastomosis vamos a hacer la técnica de Hartmann que es una sigmoidectomía sin anastomosis en la que extirpamos el colon sigmoides y hacemos una colostomía terminal para que el paciente defeque por ella y ya en una segunda intervención futura haremos la anastomosis. Como podréis ver tanto la sigmoidectomía como la resección anterior alta o HC izq baja son prácticamente lo mismo, por lo que hacer una u otra va a depender del tipo de tumor: - Tumor benigno en sigma: sigmoidectomía - Tumor maligno en sigma: resección anterior alta o HC izq baja 4. Cáncer de recto Protocolo de tratamiento del cáncer de recto En el cáncer de recto hay que estadificar perfectamente el T y el N. Solamente el Estadio 1: T1-N0 que es aquel tumor que solo llega a la submucosa podrá ser operado a través del ano mediante escisión local: - Qx transanal convencional - TEM/TAMIS: sería la laparoscopia del ano. Debe plantearse como una biopsia escisional es decir extirpamos y analizamos. Si en la biopsia sale un T2N0M0 va directamente a cirugía sin hacer neoadyuvancia o un tumor indiferenciado la biopsia se convierte en una cirugía radical. El cáncer de recto NO se opera de entrada (el cáncer de colon en cuanto se diagnosticaba se operaba y después se realizaba la QMT menos en los Estadios IV y T4 por los nuevos estudios en los que la QMT si es neoadyuvantes) sino que todo tumor que sea Estadio II o III va a recibir QMT y RT neoadyuvantes. Se va a basar en 2 ciclos distintos: 16  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Ciclo largo: 25-30 sesiones de radio y quimio. Es la que más se utiliza - Ciclo corto: 5 sesiones de radio intensivas Después del ciclo largo se descansa de 6 a 8 semanas, en el ciclo corto de 1 semana a 1 mes y después se realiza la cirugía radical. Como podéis ver es muy parecido al protocolo de tratamiento del cáncer de colon lo único que en el de colón la QMT era posterior menos en T4 gracias a los nuevos estudios y Estadio IV y NO se hacía radio mientras que en el de recto SI se hace radio y tanto esta como la QMT es neoadyuvante. *Las pruebas de imagen igual que en colon (más RMN). Tacto rectal y rectoscopia rígida también se hace. *Avance: tumores I y II pero localmente avanzados se hace TNT (neoadyuvancia total: todo tto QMT/RT antes de la IQ). Watch and wait: no operar RCC sino tto QMT y cuando hacemos endoscopia desaparece el tumor y no se opera. Solo se realiza en ciertos tumores, se trata en comité y se realiza en consenso con el paciente. IMP: hay cánceres de colon recto que sin quitarlos se pueden curar. RESECCIÓN TRANSANAL Se hace en los cánceres de recto T1-N0. En ella vamos a dilatar el ano mediante un dilatador y a través del mismo se quita el tumor y posteriormente se sutura con puntos. TAMIS Se hace en los cánceres de recto T1-N0. Es la intervención quirúrgica del ano mediante laparoscopia. Se pone un adaptador con varios puertos de entrada y a través de los mismos se va quitando la lesión. Luego se sutura, o bien se puede dejar abierta. Hay que hacer una presentación de los bordespara que el patólogo pueda ver la distancia del tumor a los bordes de resección. 17  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Cirugía radical del cáncer de recto Los principios oncológicos de la cirugía de Ca de recto son los mismos que para el cáncer de colon. Heald introduce el concepto de escisión total del mesorrecto. - Resección del mesorrecto: Completa: tumores a 10cm o menos del margen anal. (RAB/RAUB/AAP) Parcial: por encima de 10cm de margen anal con exéresis de recto y mesorrecto 5cm por debajo del tumor. (RAA) - MRC (margen radial circunferencial): La afectación o no de la fascia mesorrectal es el factor pronóstico más importante (la afectación implicaría dejar tumor residual) - En anastomosis a 7cm o menos del margen anal y que se permite hacerla vamos a hacer una ILEOSTOMÍA DE DERIVACIÓN. - Preservación de plexos nerviosos simpáticos y parasimpáticos. RESECCIÓN ANTERIOR ALTA O HC IZQ BAJA (RAA) Se va a realizar en aquellos tumores de tercio superior de recto que se encuentran a 10 cm o más del margen anal. Además la vamos a acompañar de escisión parcial de mesorrecto. La forma de hacerla es la misma que en el cáncer de colon: resección de la mitad del colon descendente más sigma y recto superior. Dejar 5cm a cada extremo del tumor en los márgenes de resección. TUMORES DE TERCIO MEDIO O INFERIOR DEL RECTO (-10 CM) + ESCISIÓN TOTAL DE MESORRECTO - Resección anterior baja (RAB): resección de tercio inferior del colon descendente más colon sigmoide más recto por encima de los músculos elevadores. Escisión total mesorrecto. Se hace SI NO están afectados los esfínteres. - Amputación abdomino-perineal (AAP): resección tercio inferior del colon descendente más sigma más recto y ano. Escisión total mesorrecto. 18  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY A continuación os voy a poner 3 fotos para que veais la diferencia en que hasta que punto se secciona el canal rectal entre las 3 técnicas. - IZQ: RAA - CENTRO: RAB tienen que estar los esfínteres sanos - DCHA: AAP TUMORES DE TERCIO MEDIO E INFERIOR DE RECTO MUY PRÓXIMOS AL ANO (10cm (margen anal) y resección parcial mesorrecto - RAB/RAUB: