TEMA 3 Epilepsia - Epidemiología, Etiología, Patogenia y Fisiopatología (PDF)

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NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. TEMA 3 Epilepsia Epidemiología, etiología, patogenia y fisiopatología Dra. Rosa Querol Pascual 1. Definición 2. Epidemiología 3. Fisiopatología 4. Clasificación 5. Causas 6. Epilepsias sintomáticas 1. DEFINICIÓN Según la ILAE (International League Against Epilepsy) se establecen tres definiciones diferentes: CRISIS EPILÉPTICA (CE): es un acontecimiento transitorio de signos y/o síntomas debido a una actividad neuronal cerebral anormal, excesiva y sincrónica. Hasta un 5% de la población puede tener una crisis si se dan circunstancias favorables. Hay distintos tipos de crisis epilépticas: o Crisis epiléptica sintomática → hay una causa que ha provocado un daño cerebral documentado, metabólico, tóxico, estructural o por procesos infecciosos. ✓ Aguda, reactiva o provocada: aquella que ocurre concomitantemente a un factor sistémico o en asociación temporal estrecha con ese daño cerebral. Por ejemplo, una meningitis y una CE muy próximas en el tiempo, intoxicación, traumatismo, ictus… ✓ Remota: encefalopatía estática pre o perinatal o un daño estructural establecido que predispone a la repetición de las CE. Son consecuencia de una lesión cerebral anterior. Mayor probabilidad de recidivas. Por ejemplo, una meningitis que causa una CE 6 meses después. Esto tiene unas connotaciones pronósticas distintas y también afecta al tratamiento. o Crisis epiléptica refleja; aquella que es provocada por un estímulo específico o por una actividad del paciente: ✓ Fotosensibilidad. ✓ Estímulos cognitivos: como la música, la lectura, hacer cálculos, ver determinados patrones visuales, jugar al ajedrez, baño con agua caliente… o Crisis epiléptica no provocada: se produce en ausencia de un factor temporal o reversible. Se producen y NO conocemos la causa. ✓ La mayoría de las veces son genéticas (no quiere decir que tengan un trastorno genético conocido, pero la etiología es genética). QUE UNO TENGA UNA CRISIS EPILÉPTICA NO SIGNIFICA QUE SEA EPILÉPTICO TEMA 3: Epidemiología, etiología, Página 1 de 17 patogenia y fisiopatología de la epilepsia  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. EPILEPSIA o enfermedad epiléptica. Es un trastorno del cerebro caracterizado por: o Una predisposición duradera a generar crisis epilépticas. Estas crisis tienen tendencia a perpetuarse. o Consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales. o En 2014, la ILAE establece que la epilepsia debe ser considerada una enfermedad cerebral definida por una de las siguientes condiciones: ✓ Al menos dos CE no provocadas (es decir, NO encontramos ninguna causa ni estructural ni metabólica que lo provoque) o reflejas separadas más de 24 horas (si hay 2 episodios en el mismo día se tomará como una única crisis). ✓ Una CE con una probabilidad de recurrencia de al menos un 60% en los siguientes 10 años. Hay algo en la Hª o en el Dx que nos hace predecir que esas crisis se van a repetir. Mayor riesgo de recurrencia si: o Lesión estructural potencialmente epileptogéna visualizada por RMN. ▪ Ej. Crisis remota por ictus (probabilidad de segundo episodio sobre todo si no ha sido en la fase inicial), tumor cerebral… o Actividad epileptiforme en EEG (característica de la epilepsia) o Aparición de CE nocturnas o Enfermedad infecciosa o degenerativa asociada. ✓ Diagnóstico de síndrome epiléptico. SÍNDROME EPILÉPTICO: complejo de signos y síntomas que definen una condición epiléptica única, en los que las crisis son un síntoma más de la enfermedad. Es decir, las crisis forman parte de otros síntomas que no tienen por qué tener relación con la epilepsia (se encuentran en el contexto de otra enfermedad). o Conjunto de características que tienden a concurrir, agrupadas en un paciente (incluyendo un tipo de CE, hallazgos en específicos EEG y en neuroimagen). o Tiene implicaciones terapéuticas, pronósticas y de manejo global del paciente. o Puede asociar alteración del rendimiento cognitivo y la conducta, así como trastornos del aprendizaje ypsiquiátricos. o Ej. Niños con encefalopatías + CE, niños con autismo + CE. 2. EPIDEMIOLOGÍA Es la segunda enfermedad más frecuente de consulta en la consulta de neurología después de las migrañas (más que el ictus). Entre un 1.5-5% de la población sana tendrá una crisis en su vida. o Persona sometida a una situación de estrés, privación de sueño, en el contexto de la ingesta de algún tóxico puede causar una crisis epiléptica sin ser epiléptico, pero no necesariamente tiene que volver a repetirse si lo que ha provocado la crisis desaparece. Se define la epilepsia activa como la que presenta una persona que toma fármacos antiepilépticos (FAE) actualmente se denominan fármacos anticrisis) y que ha tenido una crisis en los últimos 5 años. o Puedes ser epiléptico, tomar FAE y que se te quiten las crisis → epilepsia en remisión. 2 Un paciente con crisis (aunque sean genéticas) no tiene por qué tener alteraciones del rendimiento cognitivo; sin embargo, esto sí ocurre con frecuencia en el síndrome epiléptico. TEMA 3: Epidemiología, etiología, Página 2 de 17 patogenia y fisiopatología de la epilepsia  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. El 30% de los pacientes no se controla con ningún fármaco (IMPORTANTE). Este grupo se conoce como epilepsias refractarias y tienen otras opciones de tratamiento NO farmacológico (quirúrgico). En países desarrollados, la prevalencia de epilepsia es de 5,8 casos por 1000 habitantes; mientras que la de la epilepsia activa es de 4,9 casos por 1000 habitantes. En Europa afecta a unos seis millones de habitantes, con 400.000 casos nuevos cada año, es decir, un caso nuevo cada minuto. Es una enfermedad muy importante y frecuente. La incidencia de la epilepsia es bimodal (tiene 2 picos de incidencia, uno en la infancia que se relaciona con enfermedades perinatales y otro en la vida adulta que suelen ser focales sintomáticas). o Las tasas más altas son en la primera década, especialmente en los menores de 1 año y se produce un segundo pico después de los 60 años de edad. Las epilepsias de etiología desconocidas (no provocadas) y las generalizadas (frente a las focales) son las más frecuentes. 3. FISIOPATOLOGÍA Es el proceso en el que tienen lugar los cambios estructurales y funcionales que ocurren tras un insulto epileptogénico y que conduce a la aparición de CE espontáneas, por el cual el tejido cerebral normal se transforma en un tejido capaz de generar CE espontáneas y recurrentes. La membrana neuronal es semipermeable a diferentes iones que transportan cargas eléctricas con capacidad de generar cambios rápidos que alteran la diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la célula. La membrana neuronal en reposo presenta un potencial electronegativo debido a que hay más iones positivos en el exterior (principalmente Na+ y algo de Cl-) que en el interior de la célula (K+, Ca++, Mg++), dando como resultado un potencial de -60/70 mV. Cuando se produce la despolarización, hay un intercambio de iones y el potencial se hace más positivo. El mantenimiento de este potencial es esencial para la función neuronal y de ello se encargan los canales iónicos que son canales de sodio y potasio (IMPORTANTE son las dianas de los medicamentos). Son proteínas transmembrana con un poro que permite el paso de iones a través de la bicapa lipídica, permitiendo la despolarización y la repolarización. TEMA 3: Epidemiología, etiología, Página 3 de 17 patogenia y fisiopatología de la epilepsia  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Cuando ese tejido cerebral no funciona adecuadamente, se producen una serie de cambios estructurales funcionales de membrana que hacen que el potencial, que tendría que ser único, no lo sea; dando una salva de potenciales (IMPORTANTE) Además de la membrana y las proteínas transmembrana, tenemos unos NEUROTRANSMISORES que son sintetizados en el soma neuronal y transportados a la terminal presináptica. Cuando se produce el potencial de acción se liberan a la hendidura sináptica, ejerciendo su acción en la membrana postsináptica. Tenemos dos tipos: Excitatorios: sobre todo el glutamato. Inhibitorios: GABA y glicina. Por tanto, ¿qué necesita la epilepsia para constituirse como enfermedad? Las crisis epilépticas son la manifestación de una alteración en el equilibrio entre factores inhibidores y excitadores en poblaciones neuronales más o menos extensas, que condicionan una actividad neuronal excesiva debida a diferentes causas. En el caso de la epilepsia hay más excitadores que inhibidores. Epileptogénesis = capacidad de un cerebro normal de causar crisis epilépticas Existen dos factores epileptogénicos esenciales que tienen que estar presentes para que una crisis epiléptica ocurra: examen 1) Hiperexcitabilidad neuronal, por alteraciones en los procesos de despolarización y repolarización de la membrana, definida como la tendencia de una neurona a generar una salva de potenciales de acción en respuesta a un estímulo que normalmente solo provocaría un único potencial de acción (PA). Por lo tanto, se trata de una situación anómala consistente en un exceso de potenciales de acción como respuesta a un único estímulo. 2) Hipersincronía neuronal por alteraciones en los circuitos neuronales que hacen que un grupo de neuronas más o menos extenso genere de forma sincrónica estas salvas de PA → tendencia a la propagación, como una red neuronal que se puede propagar a otros sitios. En la imagen de la derecha podéis ver un PA normal (en naranja) frente a la salva de potenciales de acción a la derecha (en marrón). En primer lugar, ocurre la despolarización de la membrana por la entrada de iones cargados positivamente (Na+, Ca++) y la salida de iones cargados negativamente (Cl-) y generando un potencial de acción (PA). Luego se da una hiperpolarización de la membrana con la entrada de iones cargados negativamente (Cl-) y la salida de iones cargados positivamente (K+). Por tanto, el potencial de acción tiende a mantener la electronegatividad. TEMA 3: Epidemiología, etiología, Página 4 de 17 patogenia y fisiopatología de la epilepsia  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 4. CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS Y EPILEPSIAS La clasificación más aceptada en la actualidad es la propuesta por la ILAE del 2017, propone la clasificación del fenómeno epiléptico en 3 ejes o niveles sucesivos: 1. Crisis epiléptica 2. Epilepsia 3. Síndrome epiléptico 4. Propone un cuarto eje en paralelo haciendo referencia a la etiología Dependiendo de la comorbilidad del paciente (IMPORTANTE, es un condicionante del tratamiento) ¿Cómo clasificamos las epilepsias? 1er nivel: CLASIFICACIÓN SEMIOLÓGICA Se basa solo en manifestaciones clínicas (síntomas y signos que aparecen durante la CE), sin tener en cuenta los hallazgos de las pruebas complementarias. Si ha perdido la conciencia o no. Si tiene actividad motora o no. En la epilepsia puede producirse cualquier tipo de semiología clínica, que ayudará a localizar la lesión. 2º nivel de clasificación: apoyo del EEG Ya has definido clínicamente cómo es la crisis y los resultados del EEG te orientan, según lo que tú ves, a crisis focal o generalizada (en función de los grafismos que aparezcan): Generalizada; punta-onda generalizada (PO). Focal: anomalías focales. Focal y generalizada: combinación PO y anomalías focales. A veces es desconocido (el EEG no te ayuda nada, las anomalías que ves no tienen trascendencia); no disponible o incluso normal. 3er nivel de clasificación: SÍNDROME EPILÉPTICO Enfermedad epiléptica con un conjunto de características electroclínicas. 4º nivel: CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA TEMA 3: Epidemiología, etiología, Página 5 de 17 patogenia y fisiopatología de la epilepsia  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS Las clasificamos en: FOCALES Importante ver si hay o no alteración de la conciencia y si hay o no actividad motora. Con prestar atención a estos dos aspectos ya es bastante. Lo que antes se conocía como crisis simple ahora se denomina crisis focal sin alteración de la conciencia (IMPORTANTE) ▪ Motora: ya vamos precisando más (tónica, clónica, con automatismos…). ▪ Si no hay actividad motora: vamos viendo si son trastornos cognitivos, visuales… ▪ Ej. Un paciente que viene diciendo que tiene episodios durante los cuales no puede expresarse (no le salen las palabras), que duran segundos, pero no pierde la consciencia → CE focal, sin alteración de la conciencia, sin actividad motora. GENERALIZADAS Hay TRASTORNO DE LA CONCIENCIA (afectación bilateral) Preguntar si hay actividad motora. Crisis tónico-clónicas o sin componente motor,en ausencias. DESCONOCIDO → no se pueden clasificar. Hasta en un 20% de las crisis no sabemos cuál es la etiología; aunque se hayan hecho muchas pruebas diagnósticas. TEMA 3: Epidemiología, etiología, Página 6 de 17 patogenia y fisiopatología de la epilepsia  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Este cuadro resume todo lo anterior: 1. Tenemos la clínica con el tipo de CE: generalizada, focal o desconocida. 2. Tipo de epilepsia, ya basándonos en el EEG: generalizada, focal, combinadas, desconocida (viene a ser más o menos lo mismo). 3. Síndromes epilépticos: las CE son un síntoma más en el conjunto de otras cosas. Además, se tiene en cuenta la etiología: Estructural: tumores, malformaciones de la corteza, ictus. Genético: síndrome de Dravet (tiene un trastorno genético). Hay epilepsias con una alteración metabólica conocida. Infeccioso: meningitis, encefalitis herpética. Metabólica: persona con CE + [Na+] = 119 → crisis sintomática aguda. ▪ Hay alteraciones metabólicas + CE y se da sobre todo en niños. Inmune: están cobrando cada vez más importancia porque se diagnostican más. Desconocido. TOCHO: Normalmente, el tipo de crisis va a condicionar el tipo de epilepsia, pero un paciente epiléptico no tiene por qué tener un solo tipo de epilepsia y un tipo de crisis. Es muy importante ver las comorbilidades que tenga asociadas el paciente porque nos puede condicionar el tratamiento de forma importante. Por tanto, hay que tener en cuenta el perfil general del paciente al que te enfrentas para poder elegir el tratamiento más adecuado para su caso. TEMA 3: Epidemiología, etiología, Página 7 de 17 patogenia y fisiopatología de la epilepsia  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 5. CAUSAS DE LA EPILEPSIA IMPORTANTE lo que está en rojo en las tablas estas. Estas tablas son el resumen de las causas más frecuentes de epilepsia por grupos de edad. Hay que hacer estudios genéticos. *Entre los 50-60 años debemos tener en cuenta como posible causa un tumor cerebral. TEMA 3: Epidemiología, etiología, Página 8 de 17 patogenia y fisiopatología de la epilepsia  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Periodo neonatal y lactantes → la mayoría de las veces son por encefalopatía hipóxico-isquémica y traumatismos. Niños en edad preescolar y escolar → no han tenido alteraciones del desarrollo y la causa suele ser de origen genético, especialmente epilepsias con punta de onda continua del sueño. Genético no quiere decir que tengas un gen conocido (a veces sí y otras no). El niño tiene varios antecedentes familiares de CE, y eso te hace pensar que hay una alteración genética. Adolescencia → causa desconocida en la mayoría de los casos, aunque se supone que es de causa genética. Adulto → cobran importancia las causas sintomáticas estructurales (causa vascular, traumática, esclerosis mesial, displasias, tóxicos, infecciones, tumores…) que dará lesión focal; aunque la genética es importante. Resumen: Hipoxia, hipoglucemia e hipocalcemia → más frecuentes en neonatos y lactantes Genética en edad escolar A partir de los 40 años: Causas traumáticas Tumores: más frecuentes entre los 50-60 años. Causa vascular (ictus, malformaciones o hemorragias): más frecuentes en pacientes mayores. TEMA 3: Epidemiología, etiología, Página 9 de 17 patogenia y fisiopatología de la epilepsia  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. IMÁGENES Nos encontramos ante una serie de imágenes de RM potenciada en T2 (se ve el líquido blanco) donde aparecen diferentes causas de epilepsia sintomática del lóbulo temporal. Todos los pacientes de estas imágenes tenían la misma semiología de crisis, solo la neuroimagen y la anamnesis permitieron diferenciar que las causas eran diferentes en cada uno. ✓ En la imagen A se ve una lesión temporal-medial que tiene distintas densidades que después en AP se correspondería con un tumor. ✓ La imagen B es una esclerosis mesial del hipocampo (frecuente). Este caso es fácilmente tratable. ✓ En la imagen C se ve una lesión que corresponde a un cavernoma. ✓ La imagen D es otro tumor, en concreto un ganglioma. ✓ La imagen E corresponde a una displasia cortical, que es una zona como blanquecina que se ve debajo de la corteza (banda hiperintensa, secuencia en T2 coronal). ✓ Y, por último, la imagen F es una gliosis postraumática. Esta RM corresponde a un paciente que sufrió un linfoma cerebral temporal derecho y que 10 años después comenzó con crisis parciales complejas -terminología antigua, sería focal con alteración de la conciencia- de origen temporal derecho. Se detectan diferentes causas potenciales de su epilepsia: en la foto A tenemos un cavernoma temporal anterior, en la B una esclerosis mesial con atrofia del lóbulo temporal (hiperintensidad en la zona temporal) y en la foto C una leucoencefalopatía posrádica (también son lesiones hiperintensas). En un mismo paciente se pueden dar varias causas de crisis. Distintas lesiones en el mismo lóbulo pueden dar la misma crisis. TEMA 3: Epidemiología, etiología, Página 10 de 17 patogenia y fisiopatología de la epilepsia  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 6. EPILEPSIAS SINTOMÁTICAS ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR Es la causa más frecuente en gente mayor. Pueden ser precoces o tardías, lo cual tiene un matiz en cuanto al pronóstico: Precoces o agudas: tienen mejor pronóstico con respecto al control de estas y sus síntomas. o Puedes ponerle tratamiento y quitárselo al tiempo. Tardía: ocurre tras al menos un mes de haberse producido (aunque pueden ser años) → crisis sintomática remota. o Si ocurre a los 2 o 3 meses del evento → probablemente requiera tratamiento de por vida. Dentro de las causas de epilepsia de origen cerebrovascular encontramos: a) Ictus isquémicos/hemorrágicos b) HSA (hemorragia subaracnoidea) c) Malformaciones vasculares la más frecuente(MAV, Todo esto puede provocar CE cavernomas) d) Trombosis de senos e) Encefalopatía subcortical Los factores de riesgo para el desarrollo de epilepsia son: Crisis sintomáticas agudas precoces (