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Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA3 – ÚLCERA GASTRODUODENAL Profesora: Mª del Mar Alcalde Rubio 3.1. DEFINICIÓN Ú l...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA3 – ÚLCERA GASTRODUODENAL Profesora: Mª del Mar Alcalde Rubio 3.1. DEFINICIÓN Ú lcera péptica (UP): Es todo defecto de la mucosa gastroduodenal que se extiende más allá de la muscularis mucosae (sin llegar a la submucosa, IMPORTANTE) y la causa de este defecto de la mucosa es la actividad del ácido producido en el estómago. Si sobrepasa la submucosa se produce una perforació n. Concepto importante Las localizaciones más frecuentes son: Bulbo duodenal (1ª porción del duodeno), es la 1ª localización más frecuente. Estó mago, 2ª localización más frecuente. Raro: tercio inferior del esófago, duodeno distal, mucosa gástrica ectópica del divertić ulo de Meckel. 3.2. EPIDEMIOLOGÍA Hace 30 añ os era una patologiá muy frecuente, sin embargo, hoy en diá su incidencia ha disminuido considerablemente en los ú ltimos añ os. Hoy en día, la causa principal no es el H. Pylori (produce ureasa para poder moverse y los cilios que presenta le permiten manejarse en el moco de la capa gástrica, precisa de ácido para sobrevivir). Tiene una prevalencia del 5-10% de la población general y del 10-20% en infectados con Helicobacter pylori (incidencia anual 1%). La ú lcera duodenal (UD) es más frecuente en países occidentales y la ú lcera gástrica (UG) en paises orientales (Japó n). La UD es 2 veces más frecuente en varones, mientras que la UG es igual en ambos sexos. Desde que descubrieron la bacteria H. Pylori todo cambió, descubrieron que era una enfermedad crónica y que erradicando la bacteria podía cambiar la historia natural de estos pacientes. Además, surgieron los IBP (Inhibidores de la bomba de protones) que reducían el ácido al máximo, con lo cual la incidencia ha disminuido considerablemente. 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 3.3. ETIOPATOGENIA DE LA ÚLCERA GASTRODUODENAL Las dos causas más frecuentes son: 1. AINEs. Más frecuente actualmente. Suele producir úlceras gástricas. 2. Helicobacter pylori. Existen 2 factores de riesgo: 1. Tabaco: NO es un factor etiológico primario (EXAMEN), pero la úlcera péptica es 2 veces más frecuente en fumadores, además el tabaco retrasa su cicatrización, favorece recidivas y sangrados e incrementa las complicaciones. 2. Grupo sanguíneo 0. ¿POR QUÉ PROVOCA H.PYLORI UNA ÚLCERA PÉPTICA? Helicobacter pylori vive en el moco de la capa mucosa gástrica para protegerse del ácido. El mecanismo de esta bacteria es la producción de proteasas (ureasa y catalasa) que van a romper labarrera de moco, provocando que el HCl del estómago llegue fácilmente, destruyendo la mucosa y generando lasúlceras. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD  Agregación familiar. Hay grupos familiares que presentan más tendencias a hacer úlceras.  No relació n con alcohol, dieta o cafe.́  No relación con problemas psiq́uicos cró nicos (p. ej.: estrés).  Enfermedades que se asocian: ERGE, esófago de Barrett, EPOC, cirrosis, insuficiencia renal. 2 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA ETIOLOGÍAS POCO FRECUENTES DE UP En negrita os pongo las que le parecen más importantes pero hay que sabérselas todas  Hipersecreción ácida.  Gastrinoma.  Mastocitosis sistémica.  Sds mieloproliferativos con basofilia.  Hiperplasia-hiperfunción de células G antrales.  Infecciones virales: VHS tipo I y CMV.  Obstrucción intestinal (anillo congénito, páncreas anular).  Abuso de cocaína que causa una insuficiencia mesentérica cró nica: Es también bastante frecuente en jóvenes que no toman AINEs, no tienen Helicobacter Pylori, pero si ́ consumen cocaińa. La cocaína provoca una insuficiencia mesentérica crónica por los espasmos y la vasoconstricción produciendo isquemia de la mucosa que dará lugar a la úlcera. En la anamnesis insistir en los hábitos tóxicos.  Radiación (radioterapia).  Quimioterapia (viá arterial).  Amiloidosis tipo III.  Síndrome de Neuhaser: tremor-nistagmus-úlcera.  Porfiria cutánea tarda.  Idiopática. CLÍNICA Sigue un patrón clásico (IMPORTANTE):  Dolor urente en epigastrio “a punta de dedo”.  Aparece en ayunas y se alivia con la ingesta de alcalinos, reapareciendo a las 2-3 horas.  Puede despertar al enfermo.  Pero este patró n tiene poca sensibilidad, ya que pacientes con ERGE y dispepsia tienen el mismo patrón clásico (salvo que el dolor no suele despertar al paciente): ya que se da en UD en un 50-70% de los casos y en menos del 50% en UG. 3 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  La UG puede exacerbarse también con la ingesta.  Antes se deciá que el curso natural de la enfermedad son periodos de exacerbación y remisión. HOY es excepcional, aunque es posible la recidiva.  La recidiva ulcerosa se puede producir por: o Consumo AINEs. o Persistencia de Helicobacter Pylori, lo hemos tratado y no hemos conseguido quitarlo. DIAGNÓSTICO ENDOSCOPIA Visión clara de morfología, tamañ o y profundidad:  Ú lcera benigna: fondo claro, fibrina, bordes regulares, no hay mamelones (protuberancias en la úlcera). Tiene un aspecto benigno.  Ú lcera maligna: presencia de mamelones, fondo profundo, negruzco. Se implanta sobre una zona empastada. Un 5% de lesiones malignas ofrece aspecto endoscópico de benignidad, por ello se toman muestras a pesar de su aspecto. Por este motivo, se toman biopsias de borde y del fondo; h. pylori, tumores.  Ú lcera gástrica. SIEMPRE tomamos biopsias salvo que estén sangrando activamente. Se biopsia el borde y el fondo porque estas úlceras pueden ser malignas. ¡EXAMEN!  Úlcera duodenal. Son las más frecuentes. No es necesario la toma de biopsias puesto que es rarísimo que esta úlcera sea maligna. En el caso de que se viesen múltiples úlceras en el duodeno de aspecto feo tomaremos biopsia pero es muy raro que esto pase. ¡EXAMEN! El diagnóstico de la úlcera péptica se hace con ENDOSCOPIA, ¡EXAMEN!  Úlcera en antro gástrico, se toma biopsia. (imagen inferior: úlcera probablemente maligna). 4  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA (Imagen inferior: úlcera de aspecto benigno). TRATAMIENTO GENERAL  Tratamiento de la etiologiá : o Si tiene H. pylori se le quita. o Prohibición de AINEs.  Reducción de la secreción ácida del estómago: Inhibidores de la bomba protones (IBP, todos los -zoles, actúan en las células parietales).  No se debe imponer una dieta, pero si ́ que se reduzca el consumo de alcohol y café. La dieta no influye, pero si ́que damos algunos consejos para que el paciente mejore.  Recomendar abandono del tabaco, ya que hace que las UP cicatricen peor y que se perforen más, es decir, produce muchas complicaciones. Altera los mecanismos de inhibición de la secreción ácida.  Si no ha tomado AINEs y no hay HP: descartarse carcinoma en UG, estados hipersecretores (raro) sobre todo si hay múltiples úlceras y en localizaciones atiṕicas, sospechar de la enfermedad de Crohn (cada vez más frecuente) en el caso de la duodenal.  Ú lceras refractarias: consumo subrepticio de AINES, es decir, aquellos que consumen AINEs de forma habitual pero no lo confiesan, muy frecuente en mujeres mayores con artrosis, por lo que la úlcera nunca termina de curar. Bibliografiá: Manual de CTO. Buscar IV Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol.dic 2016;39:697-721. 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 3.4. INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI  Es la causa fundamental de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal.  Está considerado por la OMS como agente premaligno.  Cofactor primordial en el desarrollo del adenocarcinoma y linfoma gástrico asociado a mucosa. Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico se tienen que estudiar si tienen H. pylori dado que es un factor predisponente para sufrir dicho cáncer. En el caso de que los resultados en HP sean positivos tienen que erradicárselo. ¡EXAMEN!  Tratamiento erradicador ha sido una auténtica revolución en la gastroenterologiá al permitir cicatrizació n de la ú lcera y curació n definitiva. El H. Pylori es la infección mundial más frecuente. Actualmente, la incidencia está disminuyendo porque esta infección, adquirida en la infancia, está más controlada gracias a las medidas higiénicas. Toda la población con H. Pylori tiene úlceras, adenocarcinoma y/o linfoma. Todo esto depende de la subespecie y del patrón genético de cada individuo que hace que esto se produzca o no. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE HELICOBACTER PYLORI 1. Métodos directos (hay que tomar biopsia): (Requieren endoscopia y biopsia)  HP en biopsia gástrica. La biopsia se hace con endoscopia (método invasivo). 2. Métodos indirectos (cualidades especiales de la bacteria que hace que sepamos que está sin verla). (No requieren endoscopia y biopsia)  Es ureasa positivo: capacidad de hidrolizar urea.  Respuesta del sistema inmunitario: detectando anticuerpos específicos de H. Pylori (serología).  Antígeno específico en heces. MÉTODOS MÉTODOS DIRECTOS DIRECTOS 1. HISTOLOGÍA (poco uso, importante).  La tinción hematoxilina-eosina, se ve fatal ya que tiene poca sensibilidad/especificidad. Es más eficaz la tinción Giemsa, pero es muy laboriosa y por ello poca habitual. La infección de H.Pylori en la mucosa es parcheada, es decir, no está en todas partes del estómago, por lo tanto, al coger una muestra podemos no coger la bacteria siendo necesario realizar numerosas biopsias. 6 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Cambios morfoló gicos de la mucosa gástrica, veremos la bacteria en el moco.  Infecció n parcheada / nú mero de biopsias. Imagen: Tinción Giemsa, en marrón HP. 2. CULTIVO (poco uso, importante).  Tipifica el organismo y determina la sensibilidad frente a agentes antibacterianos (resistencias).  Complejo cultivarla y elevado coste. Elevada eficacia del tratamiento empiŕ ico.  Sensibilidad baja / especificidad 100%. Es decir, es muy complicado cultivarla y que crezca, sin embargo, si conseguimos que la bacteria crezca en el medio de cultivo tiene una especificidad del 100%.  No es el método diagnóstico más efectivo para diagnosticar la H. Pylori.  Se puede usar en pacientes en los que no se consigue curar el HP para determinar el antibiograma. MÉTODOS INDIRECTOS 1. TEST RÁPIDO DE LA UREASA 3.  Se usa mucho, ya que es el que más sensibilidad tiene. Directo y muy específico. IMPORTANTE: Noconfundir con el test del aliento.  Este test necesita la endoscopia y toma de biopsia, por tanto, se usa de forma rutinaria en los servicios de endoscopia.  Es un test que tiene urea. Cogemos una biopsia del estómago y la metemos ahi ́ y se esparce la urea. Al mezclarse, se produce un cambio de color de amarillo a rojo (el cambio de color normalmente es a las 24 horas, pero también puede ser inmediato en 1-2h, esto depende de la marca comercial, actualmente se utilizan estos últimos) ya que helicobacter tiene ureasa que 7 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA rompe la urea. Ese cambio de color en el medio, es un indicador de cambio de pH.  Es un método sencillo, barato y rápido, con una sensibilidad altísima.  Solo hay falsos negativos si hay hemorragia (ya que la sangre alcaliniza).  Usa como marcador el rojo fenol. Como la bacteria fabrica ureasa, no hace falta que pillemos la bacteria, ya que pillaremos la ureasa en la biopsia. MÉTODOS INDIRECTOS 2. SEROLOGÍA (poco uso salvo en estudios epidemiológicos) 1.  NO indican infección activa (pregunta MIR y de EXAMEN) (no sirve para ver si ha funcionado el tratamiento porque tarda hasta 6 meses en bajar los Ac y pueden tener el recuerdo inmunológico para toda la vida, tampoco vale para el Dx, vamos que no sirve para nada). Si el paciente tiene Ac, no quiere decir que tenga infección activa, puede que la haya pasado y que esté curado, pero que siga con los Ac.  Es un test de tipo indirecto que no necesita endoscopia ni biopsia.  Se realiza un ELISA.  Periodo de latencia prolongado (6 meses) de descenso de anticuerpos tras erradicación.  Desaconsejar uso de métodos de serologiá rápida sangre capilar (resultados subóptimos).  Antígeno específico en heces: es una técnica usada por los médicos de atención primaria. La técnica monoclonal es más exacta que la policlonal. Consiste en hallar el antígeno de la bacteria en heces. Esto indica infección activa (IMP). Uso en diagnóstico y eficacia erradicación. Tiene una sensibilidad una especificidad muy buena y no es muy caro. 3. PRUEBA DEL ALIENTO CON UREA MARCADA C13 O C14 2. Es diferente del test rápido de la ureasa. IMPORTANTE  Es la prueba gold estándar (pregunta MIR), es decir, la mejor prueba de todas y además es una prueba NO invasiva (sin bolsas, tubos...). Es el método más sensible y más específico. ¡EXAMEN!  Se basa en la capacidad de la bacteria para hidrolizar la urea. La ureasa desdobla el enlace C13-urea e incrementa la proporción del isótopo de carbono espirado: o En el aire tenemos C13 (no se usa el C14 ya que es radiactivo). 8 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA o Al paciente se le da una pastilla con urea y carbono marcado con un isótopo estable, se usa C13, un isótopo estable, no radiactivo (se puede usar en niños, embarazadas…). o Se toman 2 muestras de aire espirado: una basal (antes del tomar la pastilla) y otra a los 20 minutos de haberle dado la pastilla. La urea se supone que se desdobla en el estómago por acción de la ureasa (en urea y C13) que pasa a sangre y de ahi ́al aliento. 9 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA o Con un espectómetro de masas medimos la cantidad mínima (basal) y la máxima (tras pastilla) de carbono. Si después tiene más que antes, tiene HP. Si es igual, no tiene nada dentro que haya hecho aumentar el carbono.  Es el mejor test, indica si hay infección activa y se usa también para ver si se ha erradicado.  Falsos negativos: al ser un marcador de pH, el paciente no debe estar tomando inhibidores de la bomba de protones (ya que al darle IBPs, le estamos quitando el ácido a la bacteria, y la matamos) o antibióticos porque pueden lavar la bacteria.  Técnica de elección para confirmar erradicació n (no antes de 4 semanas post-tratamiento, IMP). 10 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TRATAMIENTO DE HELICOBACTER PYLORI ¿Por qué y cuando tratar H pylori?  SIEMPRE si UP, complicada o no. Acelera cicatrización, disminuye recidivas y complicaciones. Disminuye costes.  Inclusive indicado si pacientes con antecedentes bien documentados de UP en el pasado y actual asintomáticos. La bacteria hay que tratarla aun así, porque puede recidivar. Ej: Un paciente viene diciendo que tuvo una úlcera cuando haciá la mili y que ahora tiene diarreas pero que no le duele el estómago. No tiene nada seguramente, pero le hacemos el test del aliento (o antígenos en heces también) que no cuesta nada por si acaso. Aunque no tenga sińtomas, intentamos buscar la bacteria y erradicarla. Según la IV Conferencia de Consenso Españ ol 2016, gastroenterologia y hepatología (diciembre 2016): Las pautas de tratamiento cambian mucho, debido a que hay altar resistencia a los antibióticos y a que se van descubriendo tratamientos más eficaces. La profesora ha dicho que como el tratamiento cambia mucho lo que hay que saber es:  El problema de los antibióticos es que hay muchas resistencias. Es por ello que hay que utilizar una asociación de diferentes antibióticos (doxiciclina, metronidazol, claritromicina, amoxicilina: no hay que saberse el nombre de los antibióticos, solo saber que se asocian varios) para erradicar la bacteria. ¡EXAMEN!  Se utiliza siempre omeprazol o pantoprazol (IBP) cada 12 horas.  ¿Cuál es la duración más apropiada del tratamiento erradicador? De 10 a 14 días. ¡EXAMEN!  El fármaco que se está utilizando actualmente se llama pylera (IMP). Es una pastilla que contiene bisminuto y dos antibióticos (metronidazol y clorhidrato de tetraciclina). La pastilla se dosifica de la siguiente manera: 3 cápsulas/6h durante 10 días. Tiene una eficacia de erradicación de casi el 98%. Siempre hay que asociarle un IBP. Anteriormente daba problemas de epilepsia a altas dosis, actualmente no.  Es importante saber, como hemos dicho antes, que en el tratamiento del H.pylori se utiliza bismuto. Antiguamente, se utilizaba bismuto como protector gástrico, esta función la hacia muy bien, pero causaba un alto número de encefalitis. Sin embargo, hoy en día se utiliza a dosis bajas y no da ningún efecto secundario, lo único es que las heces se tiñen de negro, cosa 11 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA que hay que advertir al paciente para que no se asuste.  ¿Estaría indicado en algún caso realizar tratamiento erradicador, ante un enfermo sintomático infectado, sin efectuar endoscopia? Pacientes con dispepsias, jóvenes, que tengan la bacteria hay que quitarla aunque no haya producido úlcera. TEST AND TREAT: pacientes jóvenes, sin síntomas de alarma como adelgazar, pérdida de apetito.., pero con sińtomas dispépticos que no terminan de desaparecer con el tratamiento. ¡EXAMEN! Se les hace el test para HP: Ag específico en heces (se realiza en Atención Primaria) o test de aliento Urea C13. Solo endoscopia si no hay mejoría, de este modo disminuye el número de pacientes en consulta. 12 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 3.5. GASTROPATÍAS POR AINEs Los AINEs lesionan la mucosa por 2 mecanismos: tó pico y sistémico (más importante, via parenteral). Se crea más dañ o por el efecto sistémico que por el tópico (IMP), porque inhibe las prostaglandinas quemantienen la barrera de moco. ¡EXAMEN! 1. Lesió n directa: depende de las caracteriśticas quim ́ icas del AINE (lipofilia, acidez). En la luz gástrica y por el pH ácido están en forma no ionizada y son altamente liposolubles, asi ́que migran al interior de la célula, quedando atrapados a pH neutro y producen muerte celular. Hace el mismo daño un AINE escerbescente que de otro tipo. 2. Lesió n sistémica: inhibición de prostaglandinas (mantienen barrera mucosa). Las bacterias, bilis, ácido… penetran en mucosa.  El 70% de consumidores de AINEs tienen dañ o en la mucosa gastrointestinal (alto y bajo) y un 4% sufrirá complicaciones como hemorragia o UP sintomática. Provocan ú lceras en todo el territorio, no solo a nivel gástrico, sino a nivel de todo el tracto digestivo.  Hay que valorar factores de riesgo para llevar a cabo una adecuada profilaxis de úlcera péptica, ¡EXAMEN!: o Historia de úlcera péptica. o Edad >70 años. o Uso de 2 o más AINE simultáneamente. o Uso concomitante de antiagregantes, anticoagulantes, corticoides, antidepresivos (inhibidores serotonina). o Infección por H. Pylori. o Comorbilidad grave.  Estrategias de profilaxis: los inhibidores de Cox2 (p.ej.: etoricoxib), provocan menos gastrolesividad y los IBP.  Todos los fármacos antiulcerosos se muestran efectivos 100% (se cura la úlcera) si se pueden suprimir los AINEs.  Si no se pueden suprimir los AINEs: administrar IBP a dosis convencionales durante 8-12 semanas (cicatrización lenta).  Una vez cicatrizadas, hacer prevenció n con IBP o misoprostol. 13 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA HELICOBACTER PYLORI + AINEs EXAMEN! Son factores independientes (IMP), pero interaccionan en la producción de UP y de complicaciones. Si tengoun paciente con una úlcera y le hemos quitado el HP, pero toma otros medicamentos, debe tomar IBP para prevenir úlcera. Por tanto, hay que tratar las dos causas. Se erradicará H. pylori si ha tenido UP previa, pero esto no previene las complicaciones si el paciente usa AINEs, tendrá que tomar IBP. Es decir, a las personas que tienen perforaciones por Helicobacter pylori tenemos que insistir en que no tomen AINEs para evitar nuevas úlceras. Si tiene UP activa tratados con IBP y AINES, la erradicación del H pylori no influye en la cicatrización ni disminuye sińtomas ni recidivas. Ej: cardiopatía isquémica tratada con Adiro. 3.6. SÍNDROMES DE HIPERSECRECIÓN ÁCIDA Lo primero que hay que saber es que estos síndromes son POCO FRECUENTES. Hay que estudiarse la tabla 1. Hipersecreción basal idiopática: (NO LO HA DADO)  Activación del cAMP de células parietales (esto da lugar al ácido, los IBP inhiben esta activación) de forma independiente a los receptores H2 de la histamina.  Tratamiento de estos pacientes con antagonistas H2 (ranitidina), e incluso IBP, suele ser poco efectivo.  Suelen ser pacientes con UP a los que les estás dando IBP, HP curado, no toma AINEs y el paciente sigue produciendo UP 14 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 2. Síndrome de Zollinger Ellison (es muy poco frecuente, pero lo preguntan mucho, EXAMEN):  Concentración elevada de gastrina sintetizada por un tumor (gastrinoma).  La gastrina provoca hiperestimulació n de las células parietales gástricas e hipersecreció n ácida basal.  Es decir, se produce más ácido de la cuenta, porque hay un tumor, el gastrinoma, el cual eleva la cantidad de gastrina.  Mú ltiples ú lceras de evolució n tó rpida y localizaciones atiṕicas. Hay úlceras por todas partes (cuerpo gástrico, antro, 2ª porción del duodeno…).  Diarrea cró nica, malabsorción (pH ácido inactiva lipasa pancreática), alcalosis metabólica. Esteatorrea igual que en la insuficiencia pancreática. Como hay mucho ácido, la lipasa del páncreas (encargada de absorber la grasa que comemos) no funciona (por lo que la grasa como entra, sale). Al no funcionar, da lugar a una mala absorción de las grasas, es decir, esteatorrea. ¡EXAMEN! Los pacientes vienen diciendo que las heces parecen grasa y flotan.  ¿Qué determinación haríamos para diagnosticar a este paciente? Solicitar gastrina en sangre. ¡EXAMEN! la gastrina se encuentra elevada en sangre en pacientes con múltiples úlceras existen dos opciones: Enfermedad de Crohn o Síndrome de Zollinger Ellison.  Incluido en el Sińdrome neuroendocrino mú ltiple tipo I (MEN I) IMP.  Uso del PET/TC para el diagnóstico. EXAMEN: Un caso clińico de un paciente con diarrea + úlceras, habriá que determinar en sangre la gastrina y PET/TC para buscar el gastrinoma. Lo del PET/TC no lo ha dicho este año pero lo dejo puesto. Lo del caso clínico del paciente con diarrea y úlceras es importante. 15