Tema 29 Linfomas No Hodgkin II PDF

HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY TEMA 29. LINFOMAS NO HODGKIN II Prof. Vagace INTRODUCCIÓN DE LA CLASE: Los linfomas centrogerminales derivan bien de los centr...

HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY TEMA 29. LINFOMAS NO HODGKIN II Prof. Vagace INTRODUCCIÓN DE LA CLASE: Los linfomas centrogerminales derivan bien de los centrocitos que son células grandes y maduras, o bien de otras células más inmaduras que tienen un comportamiento más agresivo. Dentro de estas enfermedades centrogerminales tocaremos también el manto y zona germinal. Cuando predominan las células grandes ya sean de origen B o T, estas células son linfomas de células grandes, más agresivos. LINFOMA LINFOCÍTICO, LINFOMA CENTROFOLICULAR, LINFOMA T DE BAJO GRADO, LINFOMA FINFOPLASMO- CÍTICO (M. WALDERTRÖM), LINFOMA PLASMOCÍTICO (MIELOMA) Y TRICOLEUCEMIA Raro en jóvenes menores de 20 años, es decir, es típico de personas mayores. No se asocia a inmunodeficiencias. Se debe a un fallo en la apoptosis, causando la acumulación progresiva de linfocitos. Lenta progresión y prolongada supervivencia. Fenómeno de transformación: puede progresar (30%) a linfomas agresivos de alto grado. El Síndrome de Richter es la evolución de una Leucemia Linfoblástica Crónica a un linfoma de crecimiento rápido. Diagnosticados en estadios avanzados ya que son asintomáticos. Muy rara vez se pueden erradicar con el tratamiento, son incurable pero no matan. Hoy en día, con los inhibidores de la señalización, sobre todos los inhibidores de la tirosin kinasa de brutón como el ibrutinib, ha cambiado la perspectiva de estos pacientes. El LINFOMA LINFOCÍTICO es el equivalente sólido de la LLC; indistinguible de ella salvo porque es mucho más raro. Cuando la LLC sufre las mutaciones y se va acumulando suele tener expresión leucémica, pero a veces tiene expresión linfomatosa (linfoma linfocítico bien diferenciado) porque aparecen linfocitos en ganglios y en SP habrá < 5.000 linfocitos. 1  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY TABLA DE LOS MARCADORES DE CADA TIPO DE TUMOR QUE HA IDO COMPLETANDO A LO LARGO DE LA CLASE: MARCADOR CD19 CD5 INMUNOGLOBULINAS CD23 CD10 CD20 LLC + + +/- + - +/- LINFOMA FOLICULAR + - ++ - ++ ++ LINFOMA DE ZONA MARGINAL + - + - - ++ LINFOMA DEL MANTO + + + - - ++ Nos vamos a centrar: 1. LINFOMA CENTROFOLICULAR O LINFOMA FOLICULAR: Supone hasta el 20% de todos los linfomas: es una proliferación con crecimiento nodular o folicular que deriva de los centrocitos (células en grano de café). Después del linfoma de células grandes, es el más frecuente. Cuantas más células grandes, más agresivos y susceptibles de un tratamiento agresivo. Distinguimos 3 grados: Grado I: células inmaduras < 5%, es decir, se basa en células maduras. Grado II: ≤ 15% de centrocitos grandes. Grado III: > 15% de centrocitos grandes en los nódulos. En cuanto un linfoma tiene > 15% de células grandes, se considera agresivo y se debe tratar como tal. Se caracteriza por la translocación t (14;18), activando al oncogén BCL-2 (inhibidor de la apoptosis) con la cadena pesada de Ig, como consecuencia la célula no entra en apoptosis haciendo que los linfocitos no mueran y se acumulen lentamente. Sus marcadores son CD19+, CD20+ y CD10+, importante a la hora de poder usar anticuerpos monoclonales como el rituximab (Anti-CD20); y BCL2 y BCL6, marcadores típicos del centro folicular. Se curan mediante tratamiento con inmunoterapia (Ac anti-CD20). El curso es prolongado, normalmente responden al tratamiento entrando en remisión duradera y al cabo de unos años, vuelven a recaer volviendo a usar el tratamiento, y así sucesivamente. Tienen una supervivencia de más de 10 años, pero son incurables. 2. LINFOMAS DE LA ZONA MARGINAL: Son linfomas postgerminales, y se caracterizan por tener una transformación t (11;18). Tienen un crecimiento muy característico al crecer alrededor de los folículos, y una tendencia a afectar a zonas extraganglionares: territorio linfoide de piel, glándulas endocrinas y zona intestinal. El linfoma linfoepitelial es un acúmulo de linfocitos en el epitelio, transformándose en linfoma con frecuencia,, pero siempre con un crecimiento local, es decir, por mucho que recidive o no responda a tratamiento siempre quedará confinado al sitio de afección. Se refiere a que si ocurre en el epitelio intestinal las recaídas ocurrirán dentro del territoriogastrointestinal. 2  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Existen tres formas de presentación, según el lugar de afectación: Linfoma B monocitoide: linfoma nodal o ganglionar; se asocian a VHC Linfoma de linfocitos vellosos del bazo: linfoma de bazo; se puede confundir con la tricoleucemia porque ambos presentan esplenomegalia y pancitopenia, pero en el caso de la tricoleucemia existe un marcador genético: BRAFF, presente en el 100% de los pacientes con tricoleucemia, dato que nos permite diferenciar ambas entidades. Linfomas MALT: linfomas extranodales. Se asocian con infecciones y se tratan con antibióticos. Son mucho más comunes y de mejor pronóstico porque responden a tratamiento con antibioticos, ya que la base del desarrollo de este tipo de linfoma radica en el Ag de un agente infeccioso o algún otro proceso. Pueden ser: o Gástricos: Helicobacter Pylori. o Cutáneo: Borrelia Burgdorferi. o De los anexos oculares: C. psittaci. o Parótida: Síndrome de Sjögren. o Tiroides: Tiroiditis de Hashimoto. Sus marcadores son CD19+ Y CD20+, no expresa CD5 ni CD10, podemos usar el Rituximab. Las formas localizadas responden al tratamiento antibiótico; cuando no responden o aparece la traslocación ha de ser tratado con RT o QT. 3. LINFOMAS DEL MANTO MUTADO Y NO MUTADO: Se caracterizan porque crecen alrededor de los folículos, quedando atrapados o atrofiados; y un comportamiento parecido a la Leucemia Linfática Crónica (LLC) porque derivan de un linfocito B virgen, pero depende de si presentan hipermutaciones o no. Este linfoma está a caballo entre los linfomas de bajo y alto grado porque son incurables y tiene una supervivencia media de 2-3 años; puede ser: Bajo grado: son incurables. Alto grado: supervivencia media de 2-3 años. En el linfoma del manto aparece una traslocación t:11,14 en la ciclina D1 que activa a un oncogén, activando a su vez a BCL-1 (mucho peor que BCL-2). Puede estar: No mutadas: La mayoría de los casos proliferan fuera del centro germinal sin hipermutaciones y dan lugar a un crecimiento extranodal pleomórfico o blastoide muy agresivo y resistente al tratamiento con una supervivencia de menos de 2 años, mal pronostico Hipermutadas: variantes leucémicas linfomatosas que se comportan como la LLC; mejor pronóstico. Se refiere a si presentan o no las hipermutaciones somáticas, indicando su origen en el centro germinal del folículo linfoide. Tanto la LLC como el linfoma del manto presentan un fenotipo “aberrante” porque expresan unmarcador B (CD19) y un marcador T (CD5); la diferencia radica en que el CD23 es positivo en LLC y negativo en el manto, y la ciclina D1 es negativa en LLC y positiva en el manto. El linfoma del manto tiene lo peor de los linfomas de bajo grado, es incurable y lo peor de los linfomas de alto grado. 3  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY ¿CÓMO SE TRATA EL LINFOMA DEL MANTO? Formas diseminadas y mutadas: Tratamiento conservador. Formas agresivas: o Poliquimioterapia agresiva con Rituximab y Ara- C (citarabina) a dosis altas + autotrasplante Único linfoma donde se realiza autotransplante, MUY IMPORTANTE. o Trasplante alogénico en caso refractarios. o Paciente mayor, no pudiendo tolerar un autotrasplante o trasplante alogénico, podemos emplear inhibidores de las vías de señalización como ibrutinib, idelasisib, tensirolimus… por vía oral, no curan, pero mejoran la supervivencia. o Si no toleran QT: inhibidos de TKB (Ibrutinib) o En recaidas: inhibidor de TKB (ibrutinib, acalabrutinib o zambrutinib) o inhibidor no covalente de TKB (si fallan los primeros) o En casos refractarios CART anti CD-19 Los linfomas de bajo grado se tratan cuando son sintomáticos o presentan estadios avanzados. En un paciente sintomático con un estadio poco avanzado podemos realizar actitud expectante, porque el inicio precoz del tratamiento no ha demostrado beneficios en cuanto a la supervivencia del paciente. Formas localizados: o Radioterapia. o Erradicación de HP si es un linfoma tipo MALT. o Esplenectomía si es un linfoma localizado exclusivamente en bazo. Formas Diseminados: R-chofp (vincristina + prednisona + fludarabina + bendamustina) es un prototipo de inmunoterapia que se tolera bien hasta una determinada edad; en gris es el tratamiento de 2ª línea. Paciente con alta carga tumoral, podemos emplear: o R-CHOP o R- Bendamustina; es un alquilante y antimetabolito inhibidor de la purina que con buenos resultados y mejor tolerancia en personas mayores. Cada 6 meses durante 2 años, se puede utilizar un mantenimiento con Rituximab al prolongar el tiempo entre las recaídas. Refractarios: Bendamustina: es un alquilante y antimetabolito inhibidor de la purina que da buenos resultados. (el único que dijo). Fludarabina: es más efectivo que la bendamustina, pero mástóxico. 4  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Otros anti-CD20 y 90 Ibritimumab: se suelen combinar estos dos fármacos porque el ibritimumab tiene yodo radiactivo y marca las células con CD20. Trasplante autólogo o alogénico: es el último recurso. Nuevas terapias: inhibidores de las vías de señalización NFK-B o CART anti-CD19. LINFOMA CENTROBLÁSTICO, LINFOMA INMUNOBLÁSTICO B Y LINFOMA INMUNOBLÁSTICO T. Son células grandes (centroblastos o inmunoblastos) de estirpe B o T (más raro) que derivan de las células que han quedado congeladas en su maduración con alto índice mitótico y patrón de crecimiento difuso. Se reconocen por el tamaño celular, el nucléolo visible… A cualquier edad, más común en jóvenes. Se asocian a inmunodeficiencias; por ejemplo, en el SIDA los linfomas más comunes son los de células grandes y el Burkitt. Curso clínico agresivo, debutando con una adenopatía visible. Frecuentemente localizados (40%), al presenta una clínica precoz. Distinguimos 2 tipos: o 50% nodular o ganglionar. o 50% extranodular. La localización más frecuente es el estómago, pero pueden verse en muchos otros sitios como el hueso, el SNC (es raro), la piel... En cualquier órgano puede aparecer un linfoma de alto grado. Responden bien al tratamiento; de no ser por el tratamiento, mueren en poco tiempo. Distinguimos dos tipos: Primarios: se refiere cuando habla de linfomas de células grandes. o Común en personas jóvenes. o Mejor pronóstico porque son consecuencia de una mutación driver que transforma el tumor y hace que tenga comportamiento agresivo, pero tratable con QT. o Suelen tener mutada BCL6, haciendo que la célula plasmática esté congelada, dividiéndose sin madurar. 5  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Secundarios: surgen a raíz de un linfoma de bajo grado sobre el que se han producido mutaciones en los genes controladores de tumores como BCL-2 y p53, siendo la peor. Debemos sospecharlo cuando el paciente que era asintomático empieza a tener síntomas, LDH (actividad mitótica) elevada o captación por PET en una zona. O Común en personas mayores. o Peor pronóstico. 1. El paciente (mayor) ya ha recibido QT por su linfoma de bajo grado previo. 2. Se asocian eventos que empeoran el pronóstico. Son habitualmente extranodales o tienen comportamiento especialmente agresivo. 1. LINFOMA B MEDIASTÍNICO “ESCLEROSANTE PRIMARIO” o LINFOMA B DE ORIGEN TÍMICO Es un tumor agresivo, más que el Hodgkin; y suele debutar en mujeres jóvenes con síndrome de vena cava superior, infiltra a retroperitoneo y órganos adyacentes al mediastino (pericardio…) Al ser linfoma B tiene: LDH elevada. Agresivo. Sin expresión en sangre periférica. Responden mal al tratamiento. Al ser una masa mediastínica (nidos fibrosos de linfocitos B sin Igs de superficie), hay que hacer D/D con: Linfoma de Hodgkin: el linfoma de Hodgkin tiene células de Redd-Stenr- berg, LDH normal y no es tan agresivo, aunque coincide con el linfoma B en que no se ven blastos en sangre; histológicamente son distintos. Linfoma linfoblástico T: es el equivalente sólido de la leucemia linfoblástica aguda y se caracteriza porque aparece en niños y jóvenes, y sí tiene blastos en sangre periférica y afectación de SNC. Linfoma esclerosante de mediastino Enfermedad de Castleman. 2. LINFOMA DE LA ZONA GRIS Tiene características intermedias entre linfoma Hodgkin y linfoma B mediastínico esclerosante primario. Se caracteriza por expresar CD20+, pudiendo usar el rituximab; no expresa CD30+ ni CD15+. Habitualmente se tratan más como linfomas B que como linfomas Hodgkin. Aquí se expresa CD20+ con lo cual, se puede usar Rituximab. 3. LINFOMA DOBLE HIT O TRIPLE HIT Linfoma de alto grado con dos o más mutaciones agresivas. Mutación C-MYC: es el peor oncogén que puede presentarse mutado en un tumor ya que aumenta la mitosis. Es la mutación más agresiva que podemos tener, haciendo que se dividan las células más deprisa. Se trata de un marcador del linfoma de Burkitt. Mutación de BCL-2 ± BCL-6: bloquea apoptosis. 6  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Su tratamiento es más complicado porque con frecuencia afectan a la MO, y se diagnostican en estadios avanzados, respondiendo bastante mal al tratamiento. Hay que tratarlo de forma muy agresiva y además hay que hacer un autotrasplante para consolidar la respuesta al tratamiento. 4. LINFOMAS PRIMARIOS DEL SNC: se dan en dos contextos diferentes: o SIDA: cada vez se ven menos porque la terapia eficaz contra el virus ha conseguido que disminuyan los tumores cerebrales en el SIDA. o Personas no inmunodeficientes, normalmente mayores que comienzan con síntomas de focalidad. 5. LINFOMA DE CAVIDADES SEROSAS o Asociados a infección por HHV8. o Común en SIDA. NUEVA CLASIFICACIÓN DE LA OMS SEGÚN LA HUELLA GENÉTICA. La OMS aconseja estudiar la huella genética mediante microarrays o secuenciación masiva; sin embargo, con el fenotipo celular de estos linfomas podemos hacer una aproximación de cuál será su huella genética: Huella genética de mal pronóstico → activado: se dan en personas mayores. Formas secundarias con varias mutaciones acumuladas (BCL-2, p53…). Huella genética de buen pronóstico → centrogerminal: en personas jóvenes con linfomas primarios. Huella genética con pronóstico intermedio à Mediastinicos Solo tiene valor pronostico, no condiciona el tratamiento. Es el único linfoma donde el uso de la huella genética tiene rentabilidad porque es en este de células grandes donde el patrón de expresión génica diferencia algunos tipos de linfoma. En los linfomas de bajo grado se puede usar radioterapia, pero aquí no; SIEMPRE POLIQUIMIOTERAPIA. Añadimos siempre punción lumbar y quimio intratecal. ü El tratamiento estándar es R-CHOP: RITUXIMAB + CHOP +/- RT, s/t si hay masa abultada. Hace algunos años el tratamiento estándar era CHOP y se compararon otros tratamientos más agresivos, acabando por determinar que CHOP era el mejor. Luego se estudió que rituximab+CHOP tiene mucho mejor pronóstico. ü PACIENTE CON BUEN PRONÓSTICO: o Formas localizadas: 4 ciclos de R-CHOP + RT. Siempre dar QT segúnla extensión, y la RT como consolidación, pero por lo general hay que usar quimioterapia. o Formas diseminadas: 6-8 ciclos de R-CHOP (6 ciclos→ PET negativo → 2 ciclos) ü PACIENTES DE MAL PRONÓSTICO (IPI 4-5) o con PET positivo tras 6 ciclos de R-CHOP o Autotrasplante de MO para consolidar la respuesta; si tratamos con R-CHOP y tenemos buena respuesta con el PET no se hace autotrasplante. 7  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY ü TERAPIA DE RESCATE: alotrasplante de MO o CAR-T CELLS (linfocitos T programados genéticamente para cargarse a todos los linfocitos B) con muy buena respuesta, pudiendo meter en remisión a un paciente muy refractario, pero a veces no es permanente y hay que consolidarlo con un alotrasplante. 2ª Linea: CAR-T (YESCARTA) 3ª Línea: Anticuerpo bioespecífico CD20-CD3 (EPCORITAMAB) ü CASOS PARTICULARES: o EPOCH-R (Etopósido + Rituximab + CHOP), en linfomas mediastínicos. o Tratamiento intratecal + Metotrexato y citarabina a dosis altas, en linfomas del SN y linfomas de células grandes diseminados con enfermedad testicular, MO o senos nasales. PRONÓSTICO Debe ser evaluado mediante el Índice Pronóstico Internacional IPI: Edad > 60 años. Estadio III o IV de An Arbor. LDH elevada. Más de un territorio extranodal afecto. Estado general deteriorado PS: 2-4. En los linfomas debemos actuar en función de la histología, extensión y estado general (edad). CLASE La diferencia está en el estado general del paciente, porque nosotros vamos a tratar para CURAR. El 87% van a responder si solo tienen un factor de riesgo y la respuesta va bajando conforme más factores de riesgo tenemos. De manera que el tratamiento con R-CHOP para estos pacientes es insuficiente, porque las respuestas no son buenas. ¿Qué hacemos? Usamos autotrasplante a veces para consolidar, pero aquí el auto no es como en los otros dos casos, porque si nosotros tratamos con R-CHOP y tenemos una buena respuesta, no necesitamos hacer un auto. Solo haríamos este autotrasplante en caso de seguir teniendo la enfermedad. 8  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY LINFOMAS DE ALTO GRADO = LINFOMAS LINFOBLÁSTICOS B Y T Y LINFOMA DEBURKITT Los linfomas linfoblásticos derivan de una célula inmadura (durante el reordenamiento de las cadenas de inmunoglobulinas) localizada en los órganos linfoides primarios: médula ósea y timo. El linfoma linfoblástico B procede de la médula ósea. El linfoma linfoblástico T procede del timo, son los más frecuentes. El origen del linfoma de Burkitt es un enigma (no tiene el mismo origen, pero el comportamiento es identico: se cree que procede del centro germinal porque presenta hipermutaciones, pero su comportamiento es mucho más parecido a los linfomas linfoblásticos que a los de células grandes que proceden del centro germinal. El linfoma de Burkitt es célula TDT negativa). Los LINFOMAS LINFOBLÁSTICOS PRESENTAN CÉLULAS TDT POSITIVAS, es un marcador de inmadurez. La célula TDT se encarga de incorporar nucleótidos al azar durante los fenómenos de reordenamiento de cadenas de inmunoglobulinas (proceso fisiológico por el cual se crea la diversidad inmune). Ambos linfomas (linfoblástico y Burkitt) afectan al sistema nervioso y a la médula, y leucemizan (sobretodo los linfoblásticos), son agresivos y se tratan de forma muy parecida (responden muy bien al tratamiento). Muchas veces hablamos de linfoma porque hay una masa en el mediastino y adenopatías grandes, pero cuando la médula tiene >25% de células linfomatosas, hablamos de leucemia con o sin expresión periférica), son muy agresivos NOTA: La mayoría de los linfomas linfoblásticos tienen un fenotipo T. La mayoría de las leucemias linfoblásticas tienen un fenotipo B; se debe a que las células B maduran en la medula, leucemizando con mucha mas frecuencia, pero ambos se tratan de la misma forma, de hecho la clasificación de la OMS, habla de leucemia-linfoma linfoblástico. 1. LINFOMA LINFOBLÁSTICO T Es el equivalente sólido (linfomatoso) de la leucemia linfoblástica T L3 (LLA-T), podemos visualizar los blastos en sangre periférica. 9  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Frecuente en niños y adolescentes, sobre todo; es el LINFOMA más FRECUENTE en la INFANCIA. Se manifiesta como una masa mediastínica anterior. Frecuente leucemización. Riesgo de afectación del SNC. Se trata como la leucemia linfoblástica crónica T: tratamientos iniciales y luego de mantenimiento con marcaptopurina + metotrexato durante 2 años. 2. LINFOMA DE BURKITT Es frecuente en niños. Tumor que más rápido crece. Tiene morfología blástica y clínicamente es similar a los linfomas con LDH elevada y síndrome de lisis tumoral Es el equivalente sólido (linfomatoso) de la LLA-L3 (leucemia linfoblástica madura). Origen desconocido, si está claro es que es una célula madura con Igs de superficie y tiene un origen en el centro germinal. Son células TDT negativas, no se originan durante el reordenamiento de las cadenas de Ig sino DESPUÉS. Sin embargo, su morfología y su comportamiento es como el de un linfoma linfoblástico. Asociada a mutación del C-MYC (genera actividad mitótica muy importante): la alteración de C-MYC en el cromosoma 8 da lugar a dos genomas inestables: o T (8;14) es el más frecuente, t(2;8), t(8;22). o Cadena pesada en cromosoma 14 combinado con alteración de c-myc: esletal. NO DICHO. o Cadenas ligeras en cromosomas 2 y 22 combinado con alteración dec-myc. NO DICHO. Estas son las células típicas del linfoma de Burkitt. Son células con citoplasma basófilo con vacuolas y muchas células (macrófagos) cargadas de detritus (como estrellitas) Imagen característica en cielo estrellado. La cromatina es igual que un blasto, células aparentemente inmaduras pero son TDT negativas y tienen su inmunoglobulina pegada en la superficie por lo tanto su origen no es un órgano linfoide primario. Existen dos formas: ü AFRICANA: o Afecta a la mandíbula. o Se asocia a VEB en el 100% de los casos. o Respuesta a ciclofosfamida muy buena, en 3 meses. Si pasa 1 año con ninguna recaída, consideramos que están curados. ü NO AFRICANA: o Se presenta con masas abdominales, una pseudoinvaginación (es frecuente que secrea que es una apendicitis. o Riesgo de síndrome de lisis tumoral, porque crecen tan deprisa que los detritus celulares 10  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY producen alteraciones. o Puede leucemizar y afectar al SNC. o Son linfomas muy agresivos, por lo que el tratamiento debe ser agresivo: dura 3--4 meses y una vez alcanzada la remisión se considera curado porque no son frecuentes las recidivas. Son muy similares a la enfermedad de Hodgkin y son generalmente raros, salvo los linfomas linfoblásticos T (linfoma de alto grado, equivalente sólido de leucemia linfoblástica T). Histología polimorfa: en general las células T liberan citoquinas cuando están activas, produciendo factor de crecimiento vascular, eosinófilos y células plasmáticas. Debido a estas citoquinas se dan síntomas de fiebre, sudoración… Patrón de crecimiento siempre DIFUSO. Trofismo CUTÁNEO: los de bajo grado pueden estar en la piel, mientras que los de alto grado suelen depositarse en el intestino. Afectación mediastínica. Fenómenos autoinmunes asociados. No hay tratamiento adecuado, no tienen buen pronóstico. 1. LINFADENOPATÍA ANGIOINMUNOBLÁSTICA: la menciona brevemente. Es un linfoma de linfocitos CD4. Al principio ni siquiera se pensaba que fuera un linfoma, sino que era algún tipo de proceso relacionado con un fármaco. Aparece en personas mayores con hipergammaglobulinemia, fenómenos autoinmunes, afectación y cutánea. Responden bien a inmunosupresores. Se debe tratar con QT y, como último recurso, con inmunomoduladores como la ledalidomida; el objetivo del tratamiento es disminuir la proliferación vascular. 11  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY 2. LINFOMA T INTESTINAL: o A veces tiene histología de células NK. Se asocia a la celiaquía, cursando con dolor, ulceración en el yeyuno y sangrado intestinal; tiene mal pronóstico. 3. LEUCEMIA / LINFOMA T DEL ADULTO (HTLV-I +) Es muy poco frecuente y ni siquiera es de nuestro medio, sino de Oriente Lejano (Japón, sobre todo). Tiene un tropismo especial hacia CD4, acoplándose a la célula y haciéndola crecer. No es una enfermedad única, porque realmente hay varias entidades: Aguda: o Muy agresiva y baja supervivencia. o Se caracteriza por células en coliflor en SP, hipercalcemia y lesiones líticas. o Produce una clínica muy variable. o Responden mal al tratamiento: el CHOP no da buenos resultados,aunque los japoneses están probando el AZT con QT. Crónica: se comporta más como un proceso linfoproliferativo crónico. 4. LINFOMA ANAPLÁSICO DE CELULAS GRANDES (Ki-1): Este se puede ver en los niños, los de alto grado se suelen ver en los niños. Linfoblastico, burkitt, difuso de Células grandes y anaplásico. En adolescentes se suele ver el Hodgkin. Son células muy anaplásicas: grandes y muy agresivas, con nucléolos exagerados con marca fuerte de Ag Ki-1 (Ag CD-30 que también lo tenían las células de Redd-Stenrberg). En este sólo CD30, en las células de Reed- Sternberg hay CD30 y CD15. Hay formas localizadas de buen pronóstico, y formas diseminadas de mal pronóstico, distinguimos: ALK + (traslocación t(2;5), fusiona Nucleofosmina con ALK) más frecuentes en niños y de mejor pronóstico. ALK - (sin traslocación) que son más frecuentes en adultos y de peor pronóstico. La traslocación provoca activación de tirosinkinasa y ya existen tratamientos que la inhiben; con el anti-CD30 y QT la van bastante bien. 5. LINFOMA ANGIOCÉNTRICO (NK DE TIPO NASAL): Variante rara en nuestro medio. Produce necrosis al proliferar en los vasos, pudiendo afectar a la cavidad nasal, tracto respiratorio, piel… Puede tener dos variantes: Con células T Con células NK. 6. LINFOMAS T CUTÁNEOS: NO EXPLICADO o Micosis fungoide. o Síndrome de Sèzary: piel disqueratósica con descamación y queratosis palmoplantar. 12 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Se trata por fotoaferesis que consiste en extraer los leucocitos, estimularlos con psoraleno y retrasfundirlos. Abajo tenéis lo que dijo que iban a ser preguntas de examen y algún apuntillo más, disfruten :) 13  HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY REFLEXIÓN A LA QUE LE LLEVA EL LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES Respecto a los niños, los linfomas más frecuentes son: Linfoma linfoblástico. Linfoma de Burkitt. Linfoma de células grandes. Linfoma anaplásico. Los linfomas en los niños indican agresividad, y son curables el 80% con QT. PREGUNTA DE EXAMEN: ¿Cuáles son los linfomas que pueden afectar al mediastino? o Linfoma de Hodking, es el más frente en adolescentes. o Linfoma linfoblástico T. o Linfoma esclerosante primerio de mediastino. o Linfoma de la zona gris, especie de mezcla entre el linfoma de hodking y esclerosante primario. PREGUNTA DE EXAMEN: ¿Linfomas en los niños? o Linfoma de Hodking (mediastino) o Linfoma linfoblástico (abdomen) o Linfoma de Burkitt (mediastino) o Linfoma de células grandes (cuelo o zonas ganglionares). o Linfoma anaplásico de células grandes (piel). PREGUNTA DE EXAMEN: ¿Linfomas en el intestino? ¿A parte de una masa mediastínica, que mas puede haber en el mediastino? 4T o Timoma o Teratoma. o Tiroides. o Terrible linfoma. 14