Tema 20. Linfoma de Hodgkin PDF
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El documento proporciona información sobre el linfoma de Hodgkin, incluyendo su presentación, epidemiología, anatomía patológica, y clínica. Profundiza sobre los diferentes tipos, síntomas, y factores pronósticos de la enfermedad.
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Comisión 20 07/11/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Nuria Rivero Expósito Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull TEMA 20. LINFOMA DE HODGKIN 1. INTRODUCCIÓN Se caracteriza por sus células neoplásicas peculiares: ○ Células de Reed-Sternberg (binucleadas). Viene del centro folicular y es estirpe B aunque no lo expresa. La característica de estas células es que presenta un aspecto de “ojos en búho”. ○ Células de Hodgkin o Klima (mononucleadas). Desde el punto de vista histológico, en la composición del linfoma de hodgkin las células clonales de la enfermedad no llegan al 2-3% de células neoplásicas. Además, destaca un acompañamiento de infiltrado inflamatorio (linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos, etc.) Inmunofenotipo: CD30+ y CD15+ Imagen característica en “ojos de búho” 2. EPIDEMIOLOGÍA La frecuencia del LH es menor (15-20%), que la de los LNH. El linfoma de Hodgkin tiene dos picos de incidencia entre 15-40 años tanto en hombre como en mujeres (más común), y de 55 años en adelante que aparece preferentemente en hombres. Representados en la gráfica bimodal. Cada año se detectan en España unos 1.400 casos nuevos. Incidencia promedio de 1,5-3/100.000 habitantes/año. 3. ANATOMÍA PATOLÓGICA Tipos histológicos: escasas células tumorales, muchas reactivas. 1. Formas clásicas (95%): IMF LH: CD15 y CD30, y marcadores línea B (PAX5, Mum-1, CD138, BCL-6 y negatividad a CD45). Un 20-30% expresan genoma del EBV integrado en la CRS, sobre todo los de celularidad mixta. Predominio linfocítico (clásica) 10 %: ○ Las células de Reed-Sternberg (CRS) son escasas ya que no llegan al 2%, y destaca el abundante componente linfocitario. ○ Tiene el mejor pronóstico. Esclerosis nodular 50-60 %: ○ Es el tipo más frecuente, se da sobre todo en el primer pico de la curva bimodal. ○ Caracterizada por la abundante fibrosis, formando bandas que delimitan nódulos. ○ Las células lacunares son CRS rodeadas por un halo claro fibroso. ○ Suelen ser mujeres jóvenes (25 años) con una adenopatía laterocervical y afectación mediastínica. En la radiografía se ve una imagen en chimenea en el mediastino. ○ Buen pronóstico, no tanto como el de predominio linfocítico. Celularidad mixta 16 %: ○ Proporción de CRS y células de reacción, no tumorales, equilibrada. 1 Comisión 20 07/11/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Nuria Rivero Expósito Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull ○ Se suele asociar al VEB. ○ Varones edad adulta, afectación abdominal y avanzada. ○ Peor pronóstico. Depleción linfocítica 1 %: ○ Relativamente infrecuente. ○ Implica una escasez de linfocitos con abundancia y dominio de CRS. ○ Se asocia a inmunosupresión previa. ○ Muy agresiva, planteamiento terapéutico diferente. Tiene un peor pronóstico. 2. Nodular de predominio linfocítico (5%): Células conocidas como L&H (linfocito en histiocito) denominada “pop corn” o cotufa por su morfología. En la nueva ICC 2022 se clasifica dentro de los linfomas no Hodgkin (linfoma nodular de predominio de células B). Fenotipo semejante a células B del CG (CD20+, CD79a+, BCL6+, OCT2+, PAX5+, Ig+...) y EMA+, CD30-, CD15-. No asociación como EBV. 4. CLÍNICA Formas iniciales: oligosintomático, adenopatías casi siempre laterocervicales, indoloras, elásticas y rodaderas, que pueden variar de tamaño. Es un linfoma que se expresa casi siempre supradiafragmático. Signo de Hoster característico, se produce al consumir alcohol, lo que produce dolor en las adenopatías. Síntomas por masa mediastínica (sensación de opresión y tos irritativa). Sintomatología B en estadios avanzados; manifestaciones sistémicas de astenia, fiebre (Pel Ebstein), sudoración, adelgazamiento y prurito. ○ La fiebre de Pel Ebstein aparece unos días y luego desaparece,así sucesivamente, es intermitente. 5. EXPLORACIÓN FÍSICA - 70% adenopatías cervicales o supraclaviculares - 40% axilares - 15% inguinales - Mediastino 60% de casos - Hiliares en un 10% - Bazo 13 % (en algunas series hasta el 30%) e hígado < 5%, no se suelen afectar mucho. - Característicamente, la afectación hepática implica también afectación del bazo. - Pueden verse, lesiones cutáneas “paraneoplásicas” como prurigo nodular, urticariformes, eritema multiforme, etc. (el profesor afirma que esto no es muy común.) - Excepcionalmente, lesiones cutáneas, por contigüidad o a distancia como nódulos placas que pueden ulcerarse, a veces con aspecto crateriforme. 6. LABORATORIO Normal, el hemograma va a ser prácticamente normal. VSG aumentada. Anemia procesos crónicos (IST bajo) y AHAI (5%). Suelen estar en estadios avanzados, suele ser una anemia por bloqueo, que simula una anemia ferropénica pero con una ferritina muy alta, suelen ser microcíticas. LDH y beta2MG están altos si la enfermedad está avanzada. En estados localizados están normalizados. *La beta2MG sirve como pronóstico y no como diagnóstico. 2 Comisión 20 07/11/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Nuria Rivero Expósito Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull Linfocitos, neutrófilos, eosinófilos. Pueden estar altos o bajos. (Variable). Inmunidad celular (HZV), al tratarse de una enfermedad muy inmunosupresora. Médula ósea infrecuente (menor del 10%), es muy rara. 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las CRS pueden existir en procesos benignos: ○ Mononucleosis infecciosa, por Epstein-Barr ○ Tto con hidantoinas ○ Viriasis Otros síndromes linfoproliferativos crónicos (Neoplasias linfoides): ○ El tipo predominio linfocítico → diagnóstico diferencial con LNH linfocítico de bajo grado, ○ Las histiocitosis maligna y el linfoma Ki-1 (LHDL vs LNHCG CD30+/Ki-1) 8. ESTUDIOS DE EXTENSIÓN Por imagen: PET-TC “gold standard”. Es el estudio esencial para marcar la guía del tratamiento. Alta sensibilidad (87-100%) y especificidad (86,7-100%) Supone un cambio de estadiaje de entre un 10% y 30%. Permite el diagnóstico de la afectación de MO. Sirve para el estadiaje, la decisión de tratamiento (disminuir o aumentar la cantidad), para ver la respuesta final del mismo y también es capaz de medir la masa tumoral (valor pronóstico). Evitar las biopsias de médula ósea. Biopsia de médula ósea: no indicada en el estadiaje inicial, baja rentabilidad frente al PET. La médula ósea se afecta muy poco por un hodgkin. Si la médula ósea por PET se ve ausencia de captación; MO no infiltrada. Si la médula ósea por PET tiene captación focal se asume infiltración. Si la médula ósea por PET tiene un patrón difuso (captación difusa superior al parénquima hepático); reactivo. Empleando este criterio, el PET-TC sensibilidad del 84-100% con un excelente valor predictivo negativo entre el 95-100% para la detección de infiltración de médula ósea. Por tanto, solo realizamos BMO en casos dudosos, o en casos de PET negativo con presencia de citopenias. 9. CLASIFICACIÓN Designaciones aplicables a cualquier estadio: - A: ausencia de síntomas - B: fiebre > 38º, sudores nocturnos profusos, pérdida de peso (>10%) en los últimos 6 meses. - X: enfermedad voluminosa (ensanchamiento mediastínico superior a ⅓ o masa ganglionar de diámetro máximo superior a 10 cm) - E: afectación de un único sitio extralinfático. - CS: estadio clínico. 3 Comisión 20 07/11/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Nuria Rivero Expósito Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull CLASIFICACIÓN DE LUGANO 2024 Estadios Afectación Afectación extranodal (E) Limitado I Un ganglio o un grupo de ganglios Una sola lesión extra-nodal sin afectación de adyacentes (misma zona). ganglios. II Dos o más grupos ganglionares del mismo Estadios ganglionares I y II con compromiso lado del diafragma. contiguo extra-nodal limitado. II bulky Estadío II con una masa voluminosa de 7- No aplica. 10 cm. Avanzado III -Ganglios a ambos lados del diafragma No aplica. -Ganglios por encima del diafragma y afectación esplénica. IV Compromiso extra-linfático no contiguo. No aplica. Desde que se afecte el hígado o médula ósea. 10. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO En la actualidad la enfermedad de Hodgkin es uno de los cánceres curables, la supervivencia a los 5 años es del 85 %. Tiene un buen pronóstico. El 75% se curan en la primera línea. ○ Las recaídas son raras en los estadios localizados I y II 10%) y menos en los estadios III y IV (25%) 50 % de los que no les funcione la 1º línea se rescatarán en 2ª. ○ Hay que buscar el balance entre la enfermedad y el tratamiento. Entre un 5 y un 10% tendrán complicaciones derivadas del tratamiento no de la enfermedad. Son complicaciones hematológicas y cardiacas. 11. ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA Una vez realizado el estadiaje, se puede diferenciar entre estadios localizados (I-II) y avanzados (III y IV), lo que unido a la presencia o no de una serie de factores de riesgo, permite categorizar a los pacientes en tres grupos pronósticos: Estadios localizados (I y II) sin factores de riesgo (favorable) Estadios localizados (I y II) con factores de riesgo (desfavorable) Estadios avanzados (III y IV) (desfavorable) 4 Comisión 20 07/11/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Nuria Rivero Expósito Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull 11.1. FACTORES PRONÓSTICOS (estadios localizados I y II) Grupo de trabajo Grupo de riesgo Criterios 1-3 áreas (no regiones) nodales y ausencia de EORTC masa mediastínica. Favorable (European Organisation VSG 12 meses del fin de tratamiento, sin síntomas B2, sin masas extranodales, que el paciente esté en remisión completa antes de realizar el trasplante (PET negativo). Las recaídas que ocurren antes del primer año suelen ser malas, con dificultad alcanzan la remisión, el trasplante en este caso no será tan efectivo. Otras posibilidades de estos pacientes, que han recaído tras un trasplante autólogo o bien porque su realización no es viable, estaría indicado: Trasplante alogénico de médula ósea (intensidad reducida). Ac. Anti-CD30, anti-PD1 (Nivolumab), esquemas libres de quimioterapia. EECC, CAR- T, existe algún estudio en LH, con resultados prometedores. No obstante, hoy en día solo existe una forma comercial de este tratamiento y es para la leucemia aguda linfoblástica. 8 Comisión 20 07/11/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Nuria Rivero Expósito Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull Esta gráfica representa el riesgo acumulativo de diferentes sucesos tras el tratamiento del linfoma: Bajo índice de recaída después de unos años en remisión. Frecuentes las segundas neoplasias (el des- escalamiento de la QT busca disminuir este riesgo de segundas neoplasias tras remisión del LH). Elevadas complicaciones cardiovasculares, derivada de la Bleomicina, que causa fibrosis pulmonar -> HTpulmonar -> afectación cardiaca. La Adriamicina es cardiotóxica. La RT produce pericarditis constrictiva, alteración de la función cardiaca y complicaciones mortales. 14. PREGUNTAS DEL PROFESOR 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la enfermedad de Hodgkin es cierta?: a. El prurito forma parte de los síntomas B. b. Un paciente con afectación pulmonar, sin ganglios mediastínicos o hillares, es un estadio III. Sería un estadio I. c. La forma histológica más frecuente en nuestro medio es la celularidad mixta. Es la de mejor pronóstico, la más frecuente es la esclerosis nodular. d. La médula ósea está infiltrada en el momento del diagnóstico en la mayoría de los pacientes. Solo está infiltrada en un 10%. e. La variedad depleción linfocítica es la de peor pronóstico. Respuesta correcta: e 2. En una paciente de 20 años de edad con adenopatías laterocervicales dolorosas tras la ingesta de alcohol, fiebre y prurito intenso generalizado el diagnóstico más probable sería: a. Mononucleosis infecciosa. No cursa con prurito ni con signo de Hoster. b. Toxoplasmosis. No genera adenopatías. c. Enfermedad de Hodgkin. d. Linfoma difuso de células grandes. El signo de Hoster no es típico de este tipo de linfoma, el prurito intenso no es habitual. e. Tuberculosis ganglionar. Se localiza en una zona concreta, no tiene prurito, ni Hoster. Respuesta correcta: c 3. Un hombre mayor presenta adenopatías múltiples. El estudio morfológico de una de ellas muestra arquitectura borrada por la presencia de un componente celular polimorfo con abundantes células mononucleadas y binucleadas con nucleolo evidente que son CD15+ y CD30+, entre ellas se disponen numerosos linfocitos CD3+, así como números eosinófilos, histiocitos y células plasmáticas. ¿Cuál es el diagnóstico?: a. Ganglio reactivo patrón mixto. Los ganglios reactivos mantienen su arquitectura y no se encuentra borrada. b. Linfoma B de células grandes anaplásico CD30+. Los anaplásicos suelen ser CD15- y la arquitectura esta borrada por un denso infiltrado en forma de manto. c. Linfoma T periférico. d. Enfermedad de Hodgkin tipo celularidad mixta. e. Enfermedad de Hodgkin tipo predominio. Respuesta correcta: d 4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera que es la más correcta?: a. La forma de enfermedad de Hodgkin esclerosis nodular es especialmente frecuente en mujeres 9 Comisión 20 07/11/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Nuria Rivero Expósito Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull jóvenes. b. El linfoma de Burkitt se caracteriza por la t(14:28). En el c14 está la región variable de la cadena pesada de las Ig pero el c28 no está relacionado con nada. c. El linfoma folicular tiene habitualmente comportamiento clínico de alta malignidad, con difícil control duradero con las posibilidades terapéuticas actuales. Es indolente, de crecimiento lento y con una mediana de supervivencia por encima de 20 años. d. La presentación inicial más frecuente de un linfoma MALT es una masa mediastínica. Está en la mucosa, por tanto, no genera un amasa mediastínica. e. La radioterapia nodal es el tratamiento de primera elección para un paciente con Enfermedad de Hodgkin en Estadio III-B en mujeres en edad fértil. En este estadio la RT no es eficiente. Respuesta correcta: a 10 Comisión 20 07/11/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Nuria Rivero Expósito Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull COMI X: 1. Un caso clínico de un señor con sintomatología de linfoma y en el estudio histológico se veían células” pop-corn”: a) Junto a estas células “pop-corn” suelen haber “células lacunares” b) Esta histología es típica del linfoma de predominio linfocítico. c) Se trata de un linfoma no Hodgkin según la clasificación de la ICC. RESPUESTAS: 1.b 11