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Neumología TEMA 28 TEMA 28. EOSINOFILIAS PULMONARES 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto Hablamos de eosinofilias pulmonares cuando hay una infiltración del parénquima pulmonar por células inflamatorias (eosinófilos), qu...

Neumología TEMA 28 TEMA 28. EOSINOFILIAS PULMONARES 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto Hablamos de eosinofilias pulmonares cuando hay una infiltración del parénquima pulmonar por células inflamatorias (eosinófilos), que pueden acompañarse o no de un aumento de eosinófilos en sangre periférica; suelen estar presente ambas, aunque en caso de presentar primero eosinofilia en sangre periférica, no tiene porque haber eosinofilia pulmonar. La primera descripción se debe a Löeffler en 1932. Las describió como un proceso benigno con infiltrados pulmonares migratorios asociado a eosinofilia periférica. Actualmente no hay acuerdo unánime sobre cómo deben clasificarse estos trastornos. 1.2. Diagnóstico Para diagnosticar una eosinofilia pulmonar se exigen dos puntos: Infiltrados pulmonares radiológicos alveolares = Patrón algodonoso, constituidos predominantemente por eosinófilos, cuya presencia puede ponerse de manifiesto mediante BAL. Eosinofilia en sangre periférica >1000 células/mm3. ○ Negativa: Hay que constatar histológicamente la infiltración eosinófila del parénquima pulmonar. ○ Eosinofilia leve: > 400 células/mm3, pero aquí se necesitan más. 1.3. Clasificación Causa desconocida: ○ Idiopáticas: Son la neumonía eosinofílica aguda y crónica, siendo la mas frecuente. ○ Síndrome de Churg-Strauss. ○ Síndrome hipereosinofílicos. ○ Síndrome de Löffler o eosinofilia pulmonar simple. Causa conocida: ○ Por parásitos: Son las más importantes. ○ Por fármacos, agentes tóxicos y radioterapia. ○ Por hongos: La ABPA es la más importante de este grupo. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Granulomatosis broncocéntrica: bastante raras. Otras micosis. ○ Por bacterias: Mycobacterium, Brucella. Raro pero se ven. 1  ○ Enfermedades pulmonares asociadas a eosinofilia: Aunque no todas las patologías pulmones como tal se asocian a eosinofilia, algunas sí lo hacen. Neumonía organizada. Asma y bronquitis eosinófila: Hay que recordar que puede presentar eosinofilia parenquimatosa y periférica. Neumonías intersticiales idiopáticas. Granulomatosis de células de Langerhans (o histiocitosis X). Trasplante pulmonar. Sarcoidosis: Es raro. Neumonía eosinófila paraneoplásica: También es rara. 1.4. Etiopatogenia La vía de entrada al pulmón en las eosinofilias de causa conocida va a determinar una respuesta patológica diferente: Producidas por hongos (broncocéntrica): La inhalación de esporas da lugar a una lesión alrededor del bronquio (infiltrados eosinófilos peribronquiales y perihiliares, con bronquiectasias proximales o centrales). Esto es típico de la ABPA. Producidas por parásitos o fármacos (angiocéntrica): El agente llega por la sangre, dando una respuesta centrada alrededor de los vasos. 1.4.1. Relación entre la IgE sérica total y eosinofilia periférica (MUY IMP) No permite hacer el D/d: La IgE total normal excluye ABPA o infestación por parásitos. En otro cuadro, la IgE total aumenta en concordancia con eosinofilia periférica en helmintiasis (enfermedad producida por gusanos parásitos que viven alojados en el intestino o en los tejidos del ser humano y los animales vertebrados). La IgE total aumenta desproporcionadamente con respecto a eosinofilia periférica en la aspergilosis. Es decir, vemos cifras muy elevadas de IgE con cifras de eosinofilia elevada pero no tanto como IgE. Esto es típico de la ABPA. La eosinofilia periférica es más acusada que el aumento de IgE total en neumonía eosinófila crónica y en vasculitis sistémicas (Como el síndrome de Churg - Strauss). ESTO DE ARRIBA SABERLO COMO EL PADRE NUESTRO. 2 Neumología TEMA 28 2. NEUMONÍA EOSINÓFILA CRÓNICA (NEC) 2.1. Generalidades Es la eosinofilia pulmonar más frecuente en nuestro medio (dentro de la rareza que son las eosinofilias, solo 1-2% de la patología neumológica). Se puede dar en cualquier edad (pico de incidencia en la quinta década de la vida) Es más frecuente en mujeres (2:1) y se acompaña de asma en 2/3 de los casos. Es un asma de comienzo en edad adulta y precede a la NEC. El 50% de los casos tienen una historia previa de atopia. Son pacientes asmáticos de difícil control normalmente, atópicos, con lesiones cutáneas en muchos casos. Su causa y patogenia son desconocidas. Se ha sugerido que sea provocada por una lesión pulmonar por sustancias tóxicas liberadas por los eosinófilos en respuesta a depósito local de inmunocomplejos. 2.2. Clínica Síndrome constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso) y tos seca con disnea, dolor torácico, fiebre o febrícula y sudoración nocturna durante meses. La clínica se prolonga varios meses antes del diagnóstico 2.3. Laboratorio En las pruebas de laboratorio encontramos: Eosinofilia periférica >6% en el 90% de los casos. Este es un dato muy importante. VSG (velocidad de sedimentación globular) muy elevada (> 60 mm/h). IgE total ligeramente aumentada. 2.4. Exploración funcional Encontramos un patrón restrictivo con disminución de la DLCO (capacidad de difusión pulmonar del dióxido de carbono) e hipoxemia en fases agudas. También puede presentarse como un patrón obstructivo en algunos casos asociados a asma. El patrón obstructivo no va a ser en sí por la enfermedad sino por el asma subyacente. 2.5. Radiología En la radiografía de tórax encontraremos infiltrados bilaterales y periféricos (como una imagen en negativo del edema agudo de pulmón, es decir, lo opuesto). Es 3  característica. Si le hacemos un TC de tórax que confirma, los infiltrados periféricos, y además podemos encontrar imágenes en vidrio deslustrado con otras zonas de patrón alveolar, engrosamiento de septos, pequeños derrames pleurales (en el 40% de los casos) y adenopatías mediastínicas (en el 17% de los casos, menos frecuentes). 2.6. Broncofibroscopia con BAL La prueba detecta un gran aumento de eosinófilos (mayor del 40%). Probablemente sea la enfermedad en la que se encuentre mayor cantidad de eosinófilos. Será necesario hacer además una biopsia transbronquial o quirúrgica en los casos más dudosos. Izquierda. Neumonía de un paciente con eosinofilia. Se respeta la zona donde estaría alterado en el EAP (perihiliar) y las alteraciones serían periféricas (patrón negativo de ¿edema agudo de pulmón? donde también habría una cardiomegalia). Derecha se ven infiltrados, de nuevo, periféricos, mientras que la zona central está respetada. 2.7. Tratamiento En cuanto al tratamiento, se dice que hasta un 10% de los pacientes mejora de forma espontánea, pero el tratamiento en sí son los corticoides (prednisona): Provocan una rápida y espectacular respuesta clínica y radiológica, mejoran los síntomas en 24-48 horas y la radiología en 10-30 días. Se normaliza la función pulmonar y la eosinofilia periférica. Las recidivas son frecuentes si se suspenden los corticoides muy rápidamente. Se deben mantener los corticoides durante meses, y a veces años. 4 3. NEUMONÍA EOSINÓFILA AGUDA 3.1. Generalidades Es un cuadro de descripción más reciente y de causa desconocida. Se ha asociado al VIH, al tabaquismo inveterado, a inhalación de polvo de cocaína y administración de diferentes antibióticos (típico de minociclina, nitrofurantoína y ampicilina). 3.2. Clínica  Es un cuadro más agudo y grave que la enfermedad anterior. Inicio más agudo con fiebre (más alta que la anterior), disnea, tos, dolor torácico, hipoxemia grave y a veces SDRA (síndrome de distrés respiratorio del adulto, requiere ingreso en la UCI). 3.3. Radiología  Se observan infiltrados alveolo-intersticiales difusos bilaterales, que pueden acompañarse de derrame pleural bilateral. → Los infiltrados no siguen la distribución que hemos visto en el caso anterior. 3.4. Biopsia transbronquial Se observa un proceso inflamatorio con predominio de eosinófilos, que afecta al espacio aéreo, intersticio y pared bronquial. 3.5. Lavado broncoalveolar (BAL) Se observa hasta > 25%, más eosinófilos de lo normal, pero no tan altas como en la crónica. 3.6. Tratamiento Corticosteroides a dosis más altas que el anterior. Respuesta rápida y completa, salvo en los casos en los que haya un distrés respiratorio en el que haya que intubar al paciente, pero habitualmente si somos rápidos la respuesta suele ser completa y correcta. No recidivan al suspenderlos en condiciones normales, lo cual diferencia la aguda de la crónica (donde suele recidivar). 5 4. SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS 4.1. Generalidades Es la vasculitis sistémica que con más frecuencia se asocia a eosinofilia pulmonar. De causa desconocida que afecta a múltiples órganos y sistemas. ○ Preferentemente afecta al pulmón, SNP, tracto digestivo, piel y riñón (y el profesor también diría corazón). ○ Caso del profesor: paciente con asma de difícil control corticodependiente que el profe sospechaba Churg-Strauss pero que no pudo demostrar, hasta que debutó con lo que parecía un IAM pero no era eso, sino una miocarditis severa que requirió ingreso en UCI. El debut determinó el diagnóstico de Churg- Strauss. Se considera que su patogenia es inmunoalérgica, con reacción antígeno anticuerpo mediada por IgE (que estará elevada). Es muy poco frecuente afortunadamente (ya que es una enfermedad grave de mal pronóstico), suele afectar a adultos < 65 años. Produce una vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y mediano calibre que se asocia con asma (corticodependiente y de mal control) y eosinofilia (en sangre periférica, pero hay que tener en cuenta que la eosinofilia periférica también es típica del asma, se tienen que dar otras características). El asma generalmente es grave (de difícil control, corticodependientes) y precede a la vasculitis entre 3 y 9 años antes. En el caso anterior, llevaba diagnosticada años de asma corticodependiente. Suele cursar con manifestaciones de afectación rinosinusal. Esto es frecuente en cualquier asmático, no hace falta que sea Churg-Strauss, no es exclusivo. 4.2. Clínica  Fiebre, pérdida de peso, artralgias, mialgias, malestar general... cuando hay un brote y el cuadro es florido, lo normal es que curse con un asma.  En fases más avanzadas, puede cursar con manifestaciones de vasculitis sistémica con púrpura, nódulos cutáneos, mononeuritis múltiple, miocarditis eosinofílica (simulando el IAM del caso clínico), arteritis coronaria, pericarditis, alteraciones gastrointestinales con cuadros dedolor abdominal, diarrea, etc. 4.3. Datos de laboratorio Eosinofilia >10% en sangre periférica. Anemia, aumento de VSG, aumento de IgE total. p-ANCA + en 40-70% de los casos. Ac anticitoplasma de neutrófilos positivo con un patrón perinuclear. No tiene por qué ser siempre positivo, puede haber enfermos en los que resulten negativos. 6 4.4. Radiología Infiltrados pulmonares difusos, transitorios y a veces, migratorios en pocas horas. En caso de derrame pleural, es rico en eosinófilos en el 20% de los enfermos en los que se realiza una toracocentesis. Es muy raro encontrar una eosinofilia en el derrame pleural, puede haber una discreta eosinofilia en el TEP. Derrame pericárdico en algunos casos. RX de paciente con enfermedad de Churg-Strauss. Izquierda: Se ven infiltrados pulmonares. Derecha: Se ve un engrosamiento de la pared sinusal, signo de una rinosinusitis, lo cual es un signo de sospecha de un Churg-Strauss, frecuentemente asociado a sinusitis. 4.5. Biopsia de órganos afectados La biopsia de los órganos afectados es el único diagnóstico de certeza. Se toma de la piel, nervio o músculo (recordemos que se trata de una vasculitis necrotizante con infiltrado inflamatorio de predominio eosinófilo). 4.6. Pronóstico El pronóstico suele ser malo, es una enfermedad grave. 4.7. Tratamiento El tratamiento se basa en la administración de corticosteroides en fase aguda con reducción progresiva, pero a veces hay que mantenerlos durante meses (se vuelven corticodependientes). Son factores de mal pronóstico: Proteinuria (> 1 g/día). Insuficiencia renal. Afectación del tracto gastrointestinal. Miocardiopatía. En estos casos hay que combinar los corticosteroides con azatioprina o ciclofosfamida; a dia de hoy, se emplea el rituximab. 7 5. SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO 5.1. Generalidades  Es un trastorno muy poco frecuente, pero más frecuente en varones (9:1) con edad entre 20 y 50 años. Su etiopatogenia es hematológica y radica en dos posibilidades: ○ Variante linfoproliferativa: Hay proliferación clonal de linfocitos, produciendo citocinas eosinofilopoyéticas y la atracción de los eosinófilos en sangre periférica. ○ Variante mieloproliferativa: Hay proliferación clonal de eosinófilos. Recientemente se está planteando dejar de considerarla como eosinofilia idiopática. Se trata de una eosinofilia periférica muy persistente, de más de 6 meses de duración con más de 1500 células/mm3 (a veces llegan a 150.000 eosinófilos/mm3, estamos hablando prácticamente de un proceso mieloproliferativo). Provoca una afectación multisistémica: corazón (arritmias, fibrosis endomiocárdica), SN (tromboembolias cerebrales, neuropatías periféricas), piel (pápulas, urticaria, etc.) En cuanto al pulmón, en 40% de los casos encontramos alteraciones respiratorias: ○ Derrame pleural. ○ Tromboembolismo pulmonar. ○ Tos. ○ Infiltrados eosinofílicos (como en todos los casos): en este caso serían más intersticiales que alveolares. 5.2. Pronóstico Supervivencia de hasta 10 años en el 40-70% de los casos. El pronóstico es bastante malo. 5.3. Tratamiento Menos del 50% responden a corticosteroides como tratamiento de primera línea. Quimioterápicos (hidroxiurea, vincristina, etopósido) e inmunosupresores (ciclosporina e interferón α). Se utilizan desde que se conoce que puede tratarse de un proceso hematológico. Imatinib: es un inhibidor de la tirosin-quinasa. es prometedor/tiene efectos beneficiosos según algunos estudios en la forma mieloproliferativa. 6. SÍNDROME DE LÖFFLER 6.1. Generalidades Este síndrome consiste en la presencia de infiltrados pulmonares migratorios visibles en Rx de tórax y eosinofilia periférica, con síntomas leves o inexistentes de forma habitual. 8 6.2. Clínica Hay formas secundarias a parásitos y fármacos, habrá que descartar una parasitosis intestinal y consumo de fármacos. Nos centraremos en la idiopática en este punto. La forma idiopática cursa con escasa clínica (febrícula, malestar general, mialgias, tos seca o sibilancias) y eosinofilia periférica leve. Puede pasar desapercibida. 6.3. Radiografía de tórax  Se observan infiltrados alveolares periféricos y fugaces que desaparecen y reaparecen en otro lugar al cabo de horas. En ocasiones hallazgo casual. 6.4. Pronóstico Buen pronóstico con resolución espontánea en días o semanas. 6.5. Tratamiento Tratamiento con corticoides en los casos más graves, aunque prácticamente no es necesario, no requiere tratamiento habitualmente. 7. EOSINOFILIA PULMONAR POR PARÁSITOS 7.1. Generalidades Es una eosinofilia secundaria (Síndrome de Löffler secundario) debida a la migración de larvas, casi siempre de helmintos, por el aparato respiratorio. Cursa con una notable eosinofilia periférica y un importante aumento de la IgE total. 7.2. Radiografía de tórax  Se observan infiltrados alveolares mal definidos o micronodulares difusos, migratorios y fugaces. La radiografía puede ser normal o verse infiltrados migratorios, de tipo segmentario omiliar grueso, en lóbulos medios o inferiores. 7.3. Etiología La eosinofilia pulmonar por parásitos es poco frecuente en España, a excepción de la causada por Ascaris lumbricoides, vermicularis y Trichinella spiralis. La eosinofilia pulmonar producida por Ascaris (síndrome de Löffer secundario) habitualmente es asintomática. En otras regiones, la más importante es la eosinofilia tropical (Wuchereria bancrofti y Brugia malayi). Es endémica en zonas tropicales y subtropicales de Asia, África y países del Pacífico. Un antecedente de viaje a dichas zonas debe hacer sospechar el diagnóstico. 9 7.4. Clínica  Síndrome constitucional (astenia, anorexia y perdida de peso) y Tos con disnea y sibilancias característica que empeora por la noche sobre todo cuando el paciente se mete en la cama → La clínica prácticamente es la misma que el resto de eosinofilias. 7.5. Laboratorio En los datos de laboratorio vemos fundamentalmente una eosinofilia periférica importante y aumento de la IgE. 7.6. Tratamiento Dietilcarbamacina, y si no responde bien, se complementa con corticoides. 8. EOSINOFILIA PULMONAR POR FÁRMACOS 8.1. Generalidades Numerosos fármacos pueden producir una eosinofilia pulmonar. Los más frecuentes son la aspirina (AAS, que se usa como rosquillas) y la sulfamida. Las sulfamidas (antibiótico) ya no se usan tanto como antiguamente. La nitrofurantoína puede dar el trastorno agudo descrito, así como formas subagudas o crónicas, con poca o ninguna eosinofilia periférica. La nitrofurantoína se utilizaba y se utiliza mucho todavía para tratar las infecciones urinarias. 8.2. Clínica El cuadro clínico es el de una neumonía eosinófila aguda (fiebre, tos, disnea, dolor torácico), que suele aparecer a las pocas horas o días después de la ingesta del fármaco. Laboratorio: Hay leucocitosis y eosinofilia periférica cuando hacemos una analítica. Radiografía de tórax: Infiltrados alveolares o intersticiales transitorios, periféricos y de predominio basal (IMPORTANTE). Derrame pleural en ⅓ de los casos. 8.3. Pronóstico La eosinofilia pulmonar por fármacos generalmente tiene un buen pronóstico. 8.4. Tratamiento Supresión del fármaco, con curación en menos de 1 mes. Corticosteroides en casos más graves. Fármacos que con mayor frecuencia pueden producir eosinofilia pulmonar (ha leído por encima las negritas): 10  ○ Ácido acetilsalicílico. ○ L-triptófano. ○ Ácido paraaminosalicílico. ○ Minociclina. ○ Ácido tolfenámico. ○ Naproxeno. ○ Captopril. ○ Penicilinas. ○ Diclofenaco. ○ Pirimetamina. ○ Etambutol. ○ Piroxicam. ○ Fenilbutazona. ○ Sulfamida. ○ GM-GSF. ○ Sulfonamida. ○ Ibuprofeno. ○ Sulindaco. 9. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA) 9.1. Generalidades  Es una reacción de hipersensibilidad a esporas inhaladas del género Aspergillus (95% de los casos A. fumigatus). Excepcionalmente puede deberse al género Candida. Se presenta a cualquier edad y suele asociarse a paciente con asma corticodependiente y bronquioectasias. 9.2. Patogenia El hongo crece en los tapones de moco que se forman en los bronquios de los pacientes asmáticos. Se produce una respuesta inmune de hipersensibilidad tipo I, mediada por anticuerpos IgE, y tipo III, con participación de anticuerpos IgG e IgA. Con el paso del tiempo, la reacción inflamatoria lesiona el epitelio bronquial, la capa submucosa y el parénquima pulmonar adyacente. 9.3. Clínica Además de los síntomas del asma de mal control (que suele ser corticodependiente): malestar general, anorexia, fiebre, mialgias y expectoración de grandes tapones mucosos (los pacientes dicen “que han echado una cosa alargada”, son auténticos moldes bronquiales). 9.4. Radiología Se observan: Infiltrados homogéneos mal definidos, a veces fugaces o transitorios que suelen afectar a lóbulos superiores. Atelectasias secundarias a la obstrucción por los tapones mucosos. 11  Opacidades en dedo de guante (hay que echarle mucha imaginación, pero serían los círculos blancos) y bronquiectasias centrales, siendo solo características de ABPA. Vemos bronquiectasias centrales, no periféricas. Si vemos este TC en un paciente asmático cortico-dependiente podemos sospechar. Lo blanco son bronquiectasias infectadas y llenas de moco que el paciente termina expectorando. 9.5. Criterios de paterson para el diagnóstico de ABPA (EXAMEN) Criterios mayores (EXAMEN): ○ Historia de asma bronquial. ○ Infiltrados pulmonares en Rx de tórax. ○ Reactividad cutánea inmediata a Aspergillus. ○ Aumento de la IgE sérica total (> 1000 UI/ml), aumento muy importante, habiendo desproporcion entre este valor y el aumento de eosinófilos en sangre periferica. ○ Precipitinas a Aspergillus en sangre periférica positivas. ○ Eosinofilia periférica (>1000 eos/mm3). ○ Presencia de IgE e IgG específica a Aspergillus. ○ Bronquiectasias centrales o proximales. Criterios menores: ○ Intradermorreacción tardía positiva con Ag de Aspergillus. ○ Tinción (plata metenamina) o cultivo de esputo, secreciones respiratorias o tapones de moco positivos para Aspergillus, sobre todo si se comprueba varias veces. ○ Expectoración de moldes bronquiales con hifas de Aspergillus (aspecto alargado). ○ Eosinofilia en esputo. → POSIBLE PREGUNTA: ¿Cuál de los siguientes no es un criterio mayor? Te pone 4 criterios mayores y 1 menor en las respuestas. 12 9.6. Evolución de la enfermedad Un dato característico de esta enfermedad es que evoluciona en 5 fases: Fase aguda (+ imp): En esta fase vemos: ○ Infiltrados pulmonares secundarios a neumonía eosinófila o tapones de moco con atelectasias. ○ Fiebre y eosinofilia periférica ○ Expectoración de tapones mucosos (eosinófilos y cristales de Charcot- Leyden). Los cristales de Charcot-Leyden son cristales de deshechos, secundarios a la degradación de los eosinófilos. ○ Tratamiento a base de esteroides (0,5-1 mg/kg/día). Si hay recurrencias frecuentes o deterioro pulmonar rápidamente progresivo, mantener tratamiento a largo plazo. ○ Los corticoides inhalados pueden reducir las necesidades de corticoides orales. ○ El empleo simultáneo de antifúngicos como itraconazol puede ser útil en ABPA corticodependiente, y podría reducir las exacerbaciones en la fase estable. También se ha utilizado voriconazol y anticuerpos monoclonales Ig E. Remisión Exacerbaciones recurrentes Asma corticodependiente Fibrosis final Fallecimiento. La ABPA también es frecuente en la FQ en pacientes con asma corticodependiente. 13