TEMA 17, 18 Y 19. PDF

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 17-18-19: ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS (I-II). CATATONÍA. Profesor Francisco J. Vaz Leal...

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 17-18-19: ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS (I-II). CATATONÍA. Profesor Francisco J. Vaz Leal ESQUIZOFRENIA 17-18.19.1. EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO *Recuerdo* todo aquello que ponga en cursiva es del tocho. MOREL (1860) Los antecedentes de la esquizofrenia tal y como hoy la entendemos están muy cercanos en el tiempo, apareciendo la primera descripción sistemática a finales del siglo XIX por Morel. Este autor la llama “démence précoce” por dos motivos, porque con el tiempo se produce un deterioro intelectual (igual que en la demencia) y porque aparece en la adolescencia (a diferencia de la demencia clásica). Se caracteriza porque el sujeto empieza a desarrollar síntomas raros en las fases iniciales y llega un momento en el que va sufriendo un deterioro intelectual similar al que tienen las personas mayores que padecen demencia, con la diferencia que esto aparece en pacientes jóvenes, de ahí que se llame demencia precoz. FASES INICIALES: Aislamiento: denominado por algunos autores como autismo, que nada tiene que ver con el autismo que conocemos hoy en día, sino que se refiere al aislamiento social, el sujeto es consciente de sus déficits, por lo que decide aislarse, vivir en su mundo, prescindiendo de las relaciones con los demás. Manierismos extraños: es una secuencia de gestos que se hacen de forma repetitiva y que carecen de finalidad. Abandono de los propios cuidados. FASES FINALES: A medida que la enfermedad va avanzando, el sujeto va sufriendo un deterioro intelectual similar al que se sufre en la demencia, de ahí que hablemos de demencia precoz. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA KAHLBAUM (1863) En 1863, Kahlbaum habla de la catatonia*, una patología en la que los síntomas son fundamentalmente a nivel psicomotor, son alteraciones de la psicomotricidad. *Catatonía: síndrome psicomotor que se da en ciertas formas de esquizofrenia, caracterizado especialmente por el negativismo, la oposición, la catalepsia y estereotipos gestuales. HECKER (1871) Hecker describe la hebefrenia, una forma muy grave de esquizofrenia caracterizado por un sujeto primitivo, muy básico, con comportamiento infantil… KRAEPELIN (1893) Kraepelin define de una forma más clara la esquizofrenia: Separa le demencia precoz de otras patologías como la psicosis maniaco-depresiva, y posteriormente de la parafrenia. Habla de la existencia de 2 síntomas principales: o Destrucción de la personalidad: es el que plantea que lo básico es el deterioro de la personalidad. o Afectación de las emociones y la volición: hay un síntoma muy característico llamado embotamiento emocional, el sujeto con esquizofrenia va perdiendo su interés por el mundo, por sus sentimientos… cada vez tiene menos interés (síntomas negativos). Establece tres subtipos de esquizofrenia que se siguen utilizando en la actualidad: o Esquizofrenia paranoide: predominan los delirios y hay una actitud hostil, el paciente se siente atacado. o Esquizofrenia hebefrénica: predomina el comportamiento infantil. o Esquizofrenia catatónica: predominan los síntomas motores. Más tarde añadió un cuarto subtipo, la esquizofrenia simple, en la cual predomina el deterioro. *Él no ha nombrado nada de lo que voy a poner a continuación en cursiva, pero para que aclaréis diagnósticos diferenciales os pongo información del tocho. Este punto en el tocho lo compara en todos los aspectos con el trastorno bipolar (psicosis maniaco-depresiva), por lo que os dejo algunas de sus diferencias: 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Hay veces que, en las primeras fases de la enfermedad, sobre todo cuando el paciente hace un episodio maniaco atípico, es difícil distinguir la patología porque no sabemos si se trata de una esquizofrenia que está empezando o estamos ante un trastorno bipolar, por ello tenemos que dejarlo evolucionar un tiempo suficiente para indicarnos si se trata de un cuadro crónico, algo puntual o se trata de una complicación de otras patologías. Las diferencias respecto a los síntomas principales son: Destrucción de la personalidad: en el trastorno bipolar no va a haber un deterioro de la personalidad, un sujeto con un trastorno bipolar sufre un episodio de forma aguda y luego se recupera y se produce una restitución add integrum, es decir, vuelve a su nivel de funcionamiento previo; mientras que la esquizofrenia es como si el paciente fuera bajando escalones, y después de cada episodio agudo no vuelve al nivel de funcionamiento anterior, y esto de manera repetida lleva a un deterioro intenso. Afectación de las emociones y la volición: en el trastorno bipolar, generalmente la volición no se altera, mientras que el sujeto con esquizofrenia va cayendo en una situación de indiferencia (síntomas negativos), en la que va entrando en un estado vegetativo, abandona sus proyectos, sus ideas… KASANIN (1933) Kasanin definió el trastorno esquizoafectivo para hacer referencia a sujetos en los que se podían encontrar síntomas afectivos (episodios depresivos, de manía o incluso de los dos, tipo mixto) y síntomas propios de esquizofrenia. Por tanto, son pacientes esquizofrénicos en los que se detectan episodios depresivos recurrentes, episodios maniacos, trastornos bipolares… Son pacientes especialmente complejos, donde las tasas de suicidio son muy altas. LANGFELDT (1939) Cuando hablamos de los primeros episodios psicóticos es muy difícil hacer el diagnostico, muchas veces el paciente parece que tiene esquizofrenia, y con el paso del tiempo los síntomas se van atenuando y lo que da la cara es un trastorno bipolar, o también puede pasar lo contrario. El tiempo que se fija para establecer el diagnostico suele ser muy corto, por ello se necesitan observaciones más largas del paciente y criterios diagnósticos provisionales. Langfledt establece que es importante diagnosticar la esquizofrenia, pero no podemos hacerlo a la ligera, es decir, tenemos que dejar que pase el tiempo y ver qué pasa con el paciente para considerar el diagnóstico. 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Existe, por tanto, necesidad de: Una evolución mínima de cinco años para establecer el diagnóstico. Diferenciar entre: o Esquizofrenia procesual: verdadera esquizofrenia. o Psicosis esquizofreniformes: cuadros agudos de morfología similar a la esquizofrenia, pero con buen pronóstico, sin un curso hacia el deterioro, es decir, van a remitir sin que el paciente sufra deterioro alguno. En general, son pacientes que tienen un cuadro que parece esquizofrenia pero que no ha pasado demasiado tiempo para poder confirmar el diagnostico. Son cuadros que tienen una evolución favorable, si no es así tenemos que hacer una reevaluación y considerar otro diagnóstico (no se puede mantener este nombre a una enfermedad que es otra). Destacó la importancia de: o Despersonalización. o Autismo. o Embotamiento afectivo: sujeto que va cayendo en la indiferencia, se va desprendiendo de sus sentimientos; ni siente ni padece. o Inicio insidioso. o Sentimientos de desrealización. SCHNEIDER (1950) Divide los síntomas en dos rangos: 1. Síntomas de primer rango: son los síntomas que nos hacen pensar que el paciente padezca realmente una esquizofrenia, estos síntomas son los más importante y válidos. ü Capacidad de escuchar el propio pensamiento. ü Escuchar voces que dialogan entre sí. ü Escuchar voces que comentan la propia actividad. ü Vivencias de influencia corporal. ü Robo o inserción del pensamiento: hay sujetos que plantean que alguien les quita los pensamientos de la cabeza, están hablando y de repente se callan, es como si el pensamiento se cortara de golpe; como si alguien se lo hubiera robado. ü Difusión del pensamiento: piensan que, si ponen la radio, puede salir lo que ellos están pensando, como si la gente tuviera acceso a su cabeza y pudiera escuchar sus pensamientos. ü Percepciones delirantes. ü Sentimientos y acciones inducidas por agentes externos. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 2. Síntomas de segundo rango: ü Ocurrencias delirantes. ü Perplejidad. ü Empobrecimiento afectivo. ü Distimia. ü Engaños sensoriales Estos últimos de segundo rango ni los ha nombrado. LEONHARD (1960) Define las fasofrenias o psicosis cicloides que son cuadros que no se pueden identificar como esquizofrenia o trastorno bipolar. Suelen ser cuadros: o Polimorfos. o Con aparición fásica. o Con remisión incompleta entre los episodios. o Sin producción de deterioro. CROW (1980) En el año 1980 plantea que hay dos tipos de esquizofrenia: TIPO I (MÁS LEVE): Es una esquizofrenia más benigna ya que tiene que ver con la producción de síntomas (más que con la pérdida de funciones), y por tanto habrá muchos síntomas positivos (donde no hay, el sujeto pone algo): delirio, alucinaciones, trastornos del pensamiento, perdida de asociaciones y cognición conservada, agitación psicomotriz… estos responden bien al tratamiento. Tiene un curso agudo y un comienzo tardío mayor de 25 años, por lo que la genética juega un papel poco importante. La alteración fundamental es dopaminérgica (receptores tipo II), sin alteración anatómicas destacables. Responde bien a los fármacos, tanto a los antipsicóticos convencionales, típicos o de primera generación, que actúan a nivel dopaminérgico, como es el caso de los neurolépticos; como a los antipsicóticos atípicos, que actúan tanto a nivel dopaminérgico como serotoninérgico. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TIPO II (MÁS GRAVE): Es una esquizofrenia más maligna, ya que tiene que ver más con la pérdida de funciones (más que con la producción de síntomas), de ahí que tenga muchos más síntomas negativos: afecto plano, empobrecimiento del lenguaje, abulia, déficit cognitivo, falta de motivación… Tiene un mayor deterioro y un curso peor, crónico (se mantiene a lo largo del tiempo), con un comienzo temprano menor de 25 años, por lo está muy influenciada por lo que la genética juega un papel muy importante. No solo encontramos alteraciones dopaminérgicas, también serotoninérgicas (sobre todo a nivel de los receptores 5HT). La respuesta a los antipsicóticos convencionales, dado que actúan solo a nivel dopaminérgico, no es buena, ya que en este tipo de esquizofrenia hay además alteraciones serotoninérgicas. Por el contrario, la respuesta a los antipsicóticos atípicos, que actúan tanto a nivel dopaminérgico como serotoninérgico, será buena. Los antipsicóticos clásicos o convencionales actúan sobre los receptores de dopamina (D2), bloqueándolos, por lo que son útiles en el tratamiento de la esquizofrenia tipo I donde predominan los síntomas positivos y donde existe una alteración dopaminérgica. Por ejemplo, el haloperidol. Los antipsicóticos atípicos o de segunda generación actúan tanto a nivel dopaminérgico como serotoninérgico, por lo que son útiles para ambos tipos de esquizofrenia I y II, ya que ambos casos hay alteración dopaminérgica y además en la tipo II, también hay alteración serotoninérgica que se puede hacer frente por medio de este fármaco. TIPO I TIPO II Síntomas positivos: Síntomas negativos: Alucinaciones y delirios Afecto plano Trastornos del pensamiento Lenguaje empobrecido Perdida de asociaciones Abulia Cognición conservada Déficit cognitivo Comienzo tardío mayor de 25 años. Comienzo temprano: menor de 25 años Curso agudo. Irreversible Reversible? Genética +++ Genética + Curso crónico Neuroquímica: hiperactividad DA2 Neuroquímica: disregulación DA2/5HT2 Alteraciones anatómicas + Alteraciones anatómicas +++ Respuesta a antipsicóticos convencionales: buena Respuesta a antipsicóticos convencionales: pobre Respuesta a antipsicóticos atípicos: buena Respuesta a antipsicóticos atípicos: buena 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ANDREASEN (1983) Andreasen tematiza en el año 1983 la diferenciación entre los síntomas positivos y negativos. SINTOMAS POSITIVOS “Aparece algo donde no había nada”, se trata de la disrupción del mundo interno. Son procesos creativos, es decir, el cerebro hace cosas no fisiológicas. Creación de síntomas: Alucinaciones. Ideas delirantes. Comportamiento extravagante. Trastornos formales del pensamiento. SINTOMAS NEGATIVOS Pérdida de la capacidad de realizar una función. Van desapareciendo cosas que antes existían. Aplanamiento afectivo: cada vez siente menos, va perdiendo los afectos, presenta un habla monótona, sin transmisión de emociones, pero esta indiferencia es diferente de la del paciente depresivo. Alogia: pérdida de la capacidad de establecer relaciones lógicas entre los pensamientos (pensamientos ilógicos, sin razonamiento). Abulia/Apatía: sujeto sin iniciativa. Anhedonia: incapacidad para disfrutar de cosas que hasta ese momento el sujeto solía disfrutar. También aparece en la depresión. Déficit de atención. KAY (1991) Esto se lo salta, pongo el tocho. Establece un modelo integrado de clasificación, de tal manera que en función de los síntomas del paciente va a aparecer un tipo u otro de esquizofrenia. Se basa en 4 ejes sintomáticos que se comportan independientemente en las distintas expresiones clínicas de la esquizofrenia: o Síntomas positivos. o Síntomas negativos. o Síntomas depresivos. o Síntomas de agitación o excitación. 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 17-18-19.2. CLASIFICACIÓN DE LA CIE-11 Formulación actual: Esquizofrenia: o Primer episodio. Su importancia radica en que al poner un tratamiento exitoso desde este momento mejora la evolución de la esquizofrenia. o Episodios múltiples. o Continua. Trastorno esquizoafectivo: pacientes en los que detectamos un síndrome psicótico tipo esquizofrenia y, al mismo tiempo, un síndrome afectivo que puede ser maníaco o depresivo. Son cuadros muy problemáticos con alto riesgo de suicidio. o Primer episodio. o Episodios múltiples. o Continuo. Trastorno esquizotípico: el DSM-5 lo considera un trastorno de la personalidad (fuera de la esquizofrenia) (Grupo A: sujetos extravagantes, sujetos que piensan que tienen conexión con el más allá, extraños). Trastorno psicótico agudo y transitorio: son episodios generalmente con buen pronóstico. En 24-48h dejan de tener estos episodios y vuelven a la normalidad. No se trata de una esquizofrenia. o Primer episodio. o Episodios múltiples. Trastorno delirante: que es lo que tradicionalmente se ha llamado paranoia. No existen alucinaciones, solo existen delirios, que por lo general es monotemático, es decir, el sujeto solo delira de un tema y suele estar conservada la personalidad del sujeto. MANIFESTACIONES SINTOMÁTICAS La CIE-11 propone que se diferencien los siguientes síntomas: Síntomas positivos: relación con la esquizofrenia. Síntomas negativos: relación con la esquizofrenia. Síntomas depresivos: relación con el nivel afectivo. Daría lugar a un trastorno esquizoafectivo. Síntomas maníacos: relación con el nivel afectivo. Daría lugar a un trastorno esquizoafectivo. Síntomas psicomotores: relación con la catatonía. Síntomas cognitivos: en relación con el deterioro. 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CATATONÍA En la CIE-10 la catatonia formaba una forma específica de la esquizofrenia, sin embargo, la CIE-11 y la DSM-5 considera la catatonia como una patología que hay que separar de la esquizofrenia, porque puede aparecer en el contexto de la esquizofrenia, que esto sería lo que se llamaba tradicionalmente “esquizofrenia catatónica”, pero también puede aparecer en otras circunstancias: Asociada con otro trastorno mental: o Trastorno del estado de ánimo. o Esquizofrenia y otras psicosis. o Trastorno del desarrollo (TEA). Inducida por sustancias psicoactivas / medicamentos: o Antipsicóticos: es el prototipo. Estos fármacos pueden producir un cuadro denominado síndrome neuroléptico maligno, este es un cuadro catatónico febril, con rigidez y falta de actividad, y una gran elevación de la CPK (creatin fosfoquinasa), casi paradigmática de un síndrome neuroléptico maligno, aunque también puede ser producida por otros fármacos. Es un cuadro muy grave (% alto de muertes), que se produce como consecuencia de un bloqueo masivo de los receptores dopaminérgicos, por eso aparece con más frecuencia cuando utilizamos los antipsicóticos clásicos (haloperidol). Últimamente se están utilizando más los de segunda generación, de ahí que se vean menos cuadros de este síndrome. o Anfetaminas. o Fenciclidina. o PCP… 17-18-19.3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA Aparición a finales de la segunda década o principios de la tercera. Signos precoces en la infancia: § Incomodidad en situaciones sociales (no juegan con otros niños en el recreo…). § Torpeza física. § CI más bajo. Suele haber un periodo prodrómico: § Tendencia al aislamiento social. § Desarrollo de creencias extrañas. § Anomalías perceptivas (episodios psicóticos aislados) (p-ej. escuchar voces). § Disminución del rendimiento académico. 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 17-18-19.4. ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA Los factores de tipo hereditario explican el 80% del riesgo de padecer la enfermedad. Las alteraciones genéticas parecen determinar cambios a nivel: § Inmunológicos § Celular § Funcionalidad y plasticidad celular Los pacientes con esquizofrenia tienen un volumen menor de sustancia gris y menos dendritas y conexiones dendríticas. Los factores ambientales incluyen: § Complicaciones obstétricas (uso de fórceps, parto prolongado, enfermedades maternas durante el periodo de gestación como el virus parainfluenza…). § Adversidades tempranas. § Residencia en áreas urbanas. § Emigración. § Aislamiento social. § Uso de sustancias. Neurotransmisión en la esquizofrenia: o Hiperactividad dopaminérgica (DA): § Los agentes dopaminérgicos (anfetaminas, bromocriptina, cocaína, L-DOPA…) pueden producir síntomas psicóticos. § Los niveles plasmáticos de HVA se correlacionan con la gravedad de los síntomas psicóticos. § La actividad de los fármacos antipsicóticos se corresponde con su capacidad para antagonizar los receptores DA. o Posible hiperreactividad serotoninérgica (5HT): § Los agentes agonistas parciales 5HT (como el LSD) pueden producir alucinaciones y otros síntomas psicóticos. § Los antipsicóticos atípicos (además de actuar inhibiendo la actividad DA) actúan también como antagonistas 5HT, lo que podría explicar su mayor efectividad. o Hiperreactividad adrenérgica alfa-1: § Algunos antipsicóticos antagonizan los receptores adrenérgicos y disminuyen la actividad de las neuronas del locus cereleus. o Hipoactividad GABAérgica: El sistema GABAérgico actúa inhibiendo a los otros sistemas de neurotransmisión y su fallo puede inducir hiperfuncionamiento de los mismos. 10 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 17-18-19.5 CLÍNICA DE LA ESQUIZOFRENIA Personalidad premórbida: como era el sujeto antes de desarrollar los síntomas típicos de la esquizofrenia. Síntomas positivos y negativos. Desorganización. Otros: o Falta de introspección. o Signos menores. o Funciones vegetativas. o Consumo de sustancias: patología dual (esquizofrenia asociada a consumo de sustancias). PERSONALIDAD PREMÓRBIDA El 35% de los sujetos con esquizofrenia van a presentar un trastorno de la personalidad premórbida, presentan rasgos de personalidad que nos hacen pensar en los problemas que pueden aparecer posteriormente. Lo más frecuente, 44% de los casos es que posteriormente desarrolle un trastorno esquizoide, que es el más parecido a la esquizofrenia, es decir, va a ser un paciente introvertido, solitario, frío, distante, que vive en su mundo y no sufre por este aislamiento. Para que os acordéis, es como el jugador de póker. En el resto, 66% de los casos, aparece un trastorno mixto de la personalidad. o Paranoides: caracterizado por el recelo, la desconfianza, la tendencia a pensar que los demás lo van a engañar. o Evitativos: temor del sujeto a ser valorado negativamente por los demás, únicamente se relaciona con personas donde tenia la certeza de que iba a ser bien aceptado. o Histriónicos: necesidad de llamar la atención, de contar con la valoración de los demás. o Anancásticos: obsesivos, perfeccionismo, tendencia al orden… SINTOMAS POSITIVOS Alucinaciones: trastorno de la percepción. Ideas delirantes: convencimiento absoluto de algo que no concuerda con el resto de las personas y no se apoya en los datos suficientes. Puede ser real, pero el problema es cómo ha llegado a esa conclusión, por ejemplo: en un delio de celos se puede pensar, “mi marido me engaña porque se me apareció la virgen maría y me lo ha dicho” puede ser real que la engañe, pero no por eso. 11 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Trastorno formal del pensamiento o Descarrilamiento. o Tangencialidad. o Incoherencia. o Falta de lógica. o Circunstancialidad. o Presión del habla. o Distraibilidad. o Asociación fonética. Comportamiento extravagante y desorganizado. ALUCINACIONES Una alucinación es una percepción experimentada como real sin que exista un estímulo específico que llegue a los órganos sensoriales. El sujeto puede referirlas al mundo externo o a s u propio cuerpo. Las alucinaciones según el sistema sensorial afectado pueden ser: Auditivas: o Son las más frecuentes¸ les siguen las visuales. o Se interpretan como “voces”, ruidos, música… o A veces el paciente responde a las “voces que le hablan”. Visuales: o Pueden ser simples (destellos) o complejas (personas, objetos…). o A veces se sitúan fuera del espacio visual, por ejemplo, detrás de la cabeza (paciente que dice que hay unhombre a su espalda que le quiere matar). Gustativas y olfativas: o A menudo aparecen juntas (olores y sabores desagradables). Táctiles (hápticas): o Sensación de ser tocado o pinchado. o Sensación de tener animales bajo la piel (dermatozoopsia). o Sensación de estiramiento o relajación de los órganos. Mixtas. IDEAS DELIRANTES Las ideas delirantes son creencias erróneas mantenidas firmemente como reales. Por ejemplo, hay un charco de sangre y eso es porque dios me esta dando a entender de que yo me tengo que lesionar para purgar los pecados de la humanidad. Aquí hay una alucinación (charco de sangre, nadie lo ve), y el delirio es interpretar esa alucinación delirantemente. 12 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA A la hora de valorarlas hay que prestar atención al contexto cultural del paciente, ya que, si yo digo que pasar por debajo de una escalera da mala suerte, eso no es un delirio; pero sí lo es decir que un grupo de extraterrestres me van a abducir. Por tanto, creencias que tienen que ver con el contexto, no son delirios. Existen diferentes tipos: Megalomaníacas (propias del trastorno esquizoafectivo): posesión de grandes riquezas, belleza o capacidades especiales, ser unpersonaje importante, etc. Aparecen también en un trastorno maniaco delirante. La diferencia entre un delirio megalomaníaco en un paciente con un cuadro maniaco agudo, y un delirio megalomaníaco en un paciente esquizofrénico es que un paciente maniaco nos diría: “soy rico, todo el oro del mundo es mío y que lo voy a utilizar para donarlo a los investigadores para curar todas las enfermedades, y así pondrán mi nombre” es un delirio raro, pero no mucho. Sin embargo, el delirio de un trastorno esquizofrénico seria como “yo soy la rencarnación de Jesucristo y el señor me ha dicho que me tengo que cortar los dedos de la mano porque de ahí van a brotar árboles que van a llenar de sabiduría…” cuenta una historia muy muy rara. Ambos son delirios expansivos, pero el paciente maniaco es más inocente, más previsible, menos psicótico. Nihilistas: convicción de haber muerto o de que el mundo no existe. Persecutorias: ideas de ser seguido, perseguido, espiado o controlado por sujetos u organizaciones. Somáticas: creencia de que los órganos han dejado de funcionar o se están pudriendo, de estar desfigurado, piensan que le han quitado algún órgano, el hígado, el riñón… Sexuales: creencia de que todos conocen la vida sexual del sujeto, de ser prostituta, pedófilo, violador… Religiosas: idea de poseer una relación especial con Dios o con otra divinidad, de poseer una misión religiosa que cumplir, de ser el diablo o de estar poseído por el diablo. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO TIPO POSITIVO Descarrilamiento: la idea se sale del sitio, pasando a otra sin relación significativa alguna. Se puede observar, a veces, una vaga conexión entre ideas. El sujeto se va alejando cada vez más del tema en cuestión sin darse cuenta de que la respuesta cada vez tiene menos sentido con la pregunta formulada. Esto sabemos nosotros muy bien que es, lo tenemos cerca diariamente. Tangencialidad: consiste en responder a una pregunta de manera irrelevante. 13 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Incoherencia: discurso incomprensible. En ocasiones las frases aparecen de manera coherente en medio de oraciones incoherentes. También es posible la sustitución de unas palabras por otras. Falta de lógica: se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica o no sigue ninguna secuencia. Circunstancialidad: discurso que tarda mucho en llegar a la idea final. Presión del habla: aumento en la cantidad del habla espontánea en comparación con lo que se considera normal. Habla rápidamente y es difícil interrumpirle. Algunas frases pueden quedar incompletas a causa de la ansiedad por exponer una nueva idea. Distraibilidad: falta de atención. Asociación fonética: la elección de las palabras suele estar determinada por el sonido y no por sus relaciones de significado. SINTOMAS NEGATIVOS Pobreza del lenguaje y del contenido del lenguaje: o El habla es monótona y las palabras importantes no están enfatizadas. Aplanamiento afectivo o Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. o Pobreza afectiva. o Expresión facial inmutable. No cambia la expresión o la cambia menos de lo normal. o Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos. o Escaso contacto visual. Anhedonia: dificultad para disfrutar. Retracción social. Abulia / apatía. Deterioro de la atención. 14 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA DESORGANIZACIÓN Los pacientes con esquizofrenia suelen ser personas desorganizadas, tanto en pensamiento, lenguaje, comportamiento y afecto. Hace referencia a: Lenguaje / Pensamiento. Comportamiento. o Comportamiento motor / Síntomas catatónicos. o Comportamiento social. Afecto (incongruencia afectiva). OTROS SINTOMAS: FALTA DE INTROSPECCIÓN Inside: es un término que se utiliza en los textos anglosajones que significa capacidad de mirar dentro de uno mismo para ver si lo que estamos pensando se adapta o no con la realidad y diferenciar lo normal de lo patológico. Es muy importantetener conciencia de la enfermedad. Negativa a reconocer que se está enfermo. Interpretación de delirios y alucinaciones como reales. Condiciona el rechazo de la ayuda y del tratamiento. Ejemplo de un paciente que dice “ayer vi a mi madre, pero no era mi madre, porque ella ya falleció”, esto es alucinosis, es decir, el paciente tiene un síntoma psicótico, pero mantiene la capacidad de introspección, es capaz de valorar los síntomas ponerlos en relación con elementos reales y sacar una conclusión que se adapta a la realidad. Normalmente estos pacientes esquizofrénicos no tienen esta capacidad, si no que interpretan los delirios y las alucinaciones como reales. El sujeto tiene una inconciencia de su enfermedad, lo cual es un problema ya que condiciona que el paciente siga o no el tratamiento; si el paciente no es consciente de que está enfermo, lo habitual es que rechace el tratamiento y al no saber que sus delirios no son reales, los vivirá como si fueran situaciones reales. Sin embargo, un exceso de conciencia de la enfermedad se relaciona con una mayor tendencia al suicidio, por tanto, no siempre es bueno saber tanto de la enfermedad que se padece. OTROS SINTOMAS: SIGNOS MENORES Hay algunas alteraciones en: Estereognosia: capacidad para reconocer la configuración espacial de los objetos por medio del tacto. Grafestesia: capacidad de reconocer, con los ojos cerrados, números o letras que el examinador escribe con un objeto romo en la mano, espalda u otra parte del cuerpo del paciente. Equilibrio. Propiocepción. 15 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA OTROS SINTOMAS: FUNCIONES VEGETATIVAS Sueño: o Disminución del sueño delta: caracterizado por ondas grandes. o Disminución de la fase 4: fase mas profunda. Conducta sexual: o Pérdida del interés sexual: es muy raro que un paciente con esquizofrenia cometa delitos sexuales, y si es así, posiblemente sea en función de determinadas alucinaciones o delirios que tiene. o Dificultad para experimentar placer, ya que tienen una anhedonia intensa. OTROS SINTOMAS: CONSUMO DE SUSTANCIAS Hay fármacos muy eficaces para el tratamiento de la esquizofrenia. El pronóstico ha cambiado muchísimo, hace 50 años un paciente con esquizofrenia moría en el hospital psiquiátrico, másadelante, tras el surgimiento de los neurolépticos se produjo una caída brusca de dicha enfermedad. Sin embargo, siguen funcionando mal los pacientes con consumo de sustancias, estos son unapoblación dentro de los sujetos con esquizofrenia con muy mal pronóstico. Tasas de uso de alcohol y otras drogas superiores a las que se observan en la población general: o Automedicación (?) o El uso de sustancias condiciona un peor cumplimiento del tratamiento y un peor pronóstico. Alto consumo de tabaco: o Determinadas sustancias aromáticas del tabaco podrían ser inductores del metabolismo, con lo cual eliminarían los fármacos con más facilidad y tendrían menos 16 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA efectos secundarios. o La nicotina tiene una potenciación colinérgica. Estudios en sujetos con esquizofrenia demuestran que al hacer a los pacientes fumar o colocarles parches de nicotina, su rendimiento cognitivo tras el consumo mejora. Potomanía: algunos de ellos beben mucha agua, pero no saben por qué y puede provocar una hemodilución con hiponatremia grave. * Por aquí os dejo algunas fotos que quería poner vuestra amiga Sofía de portada de la asignatura, para que juzguéis vosotros mismos. Todo esto porque ella ha hecho la primera parte del tema y yo (Porti) la segunda, y si tengo que ponerme a colocar otra vez 15 páginas me muero, así que necesito empezar al principio del siguiente folio. Además, borré las fotos del grupo de whatsapp del móvil así que no tengo para poner fotos vuestras graciosas. Un beso y lo siento por el gasto de tinta innecesario. 17-18-19.6. DIAGNÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA DIAGNÓSTICO CIE-11 El diagnóstico de la esquizofrenia se basa en la detección de los síntomas específicos del trastorno según la CIE-11. Según Langfeldt, para hacer el diagnóstico de esquizofrenia debemos considerar periodos largos, es decir, no debemos establecerlo hasta haber visto la evolución del paciente durante 5 años. Sin embargo, según los criterios de la CIE, no hay que esperar tanto, pero esta clasificación plantea que los síntomas deben ser superiores en duración a 1 mes. Si la duración de los síntomas es inferiorun mes, hablamos de trastorno psicótico agudo y transitorio. Pero, si en un momento determinado, estos síntomas sobrepasan el mes de duración, estableceremos el diagnóstico de esquizofrenia. * TOCHO: asimismo, un mes puede ser un periodo de corta duración, por lo que se recomienda no hacer el diagnóstico de esquizofrenia hasta que se esté completamente seguro. 17 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS Existen alteraciones a varios niveles: Pensamiento: - Ideas delirantes. - Desorganización. Percepción: - Alucinaciones. Experiencia personal: - El sujeto piensa que sus sentimientos, impulsos, pensamientos o comportamientos están bajo el control de una fuerza externa. Cognición: - Atención. - Memoria. - Cognición social. Afecto: - Expresión emocional embotada. Comportamiento: - Comportamiento de apariencia extraña y sin finalidad. - Respuestas emocionales inapropiadas. Alteraciones psicomotoras, incluyendo catatonía. Los síntomas psicóticos por excelencia son los delirios y las alucinaciones, que muchas veces pueden ir unidos, es decir, el sujeto tiene alucinaciones sobre las que construye contenidos delirantes. Como sabemos, la diferencia entre alucinación y delirio es que en el primer caso no existe objeto real. 18 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA La experiencia personal del sujeto suele estar caracterizada por el síndrome de pasividad. El sujeto tiene la sensación de que está bajo el control de otra persona o de fuerzas extrañas, que ha sido drogado, se le está obligando a actuar como no quiere… es una sensación de invasión del mundo propio y de que no controla su vida. Con el tiempo el sujeto se acomoda a vivir con sus síntomas, pero los momentos iniciales de la esquizofrenia son terribles para muchos pacientes porque tienen esa vivencia de que su mundo se desmorona, está invadido… y realmente lo pasan muy mal. La cognición social consiste en considerar a los demás como seres con mente y actuar en función de lo que “yo supongo que el otro piensa”, no en función de lo que yo pienso. Es la capacidad de percibir el mundo como poblado de personas que tienen pensamientos que no son los nuestros (teoría de la mente). En cuanto a los afectos, lo característico es que vayan perdiendo intensidad, sutileza, incluso variedad… se produce un embotamiento afectivo. El comportamiento se vuelve cada vez más extraño y distorsionado, alejado de la realidad… y en algunos casos pueden aparecer comportamientos catatónicos. FORMAS DE EVOLUCIÓN Primer episodio: - Actualmente sintomática. - En remisión parcial. - En remisión completa. Episodios múltiples: - Actualmente sintomática. - En remisión parcial. - En remisión completa. Curso continuo: - Actualmente sintomática. - En remisión parcial. - En remisión completa. A la hora de hacer el diagnóstico, debemos valorar si estamos ante un primer episodio o el sujeto ha presentado episodios múltiples. A mayor número de episodios, mayor deterioro, cada episodio que padece el sujeto afecta de forma tóxica a su sistema nervioso. La forma paradigmática (habitual) de la esquizofrenia es la que cursa con brotes con deterioro creciente, es decir, el sujeto tiene un primer episodio, cuando se resuelve éste mejora pero no se produce una remisión completa de los síntomas, vuelve a tener otro episodio, vuelve a recuperarse parcialmente… y poco a poco se va deteriorando de forma progresiva. Otra posibilidad es que no haya episodios psicóticos (brotes) sino que la evolución sea continua. 19 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 17-18-19.7. FORMAS CLÍNICAS DE ESQUIZOFRENIA DEFINICIONES CLÁSICAS Vienen más o menos a coincidir con la clasificación que hizo Kreppelin en el siglo pasado: Esquizofrenia paranoide. Esquizofrenia hebefrénica. Esquizofrenia catatónica. Esquizofrenia indiferenciada. Esquizofrenia residual. Esquizofrenia simple. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Es la más frecuente y la menos deteriorante. Predominio de síntomas positivos: ideas delirantes y alucinaciones. Se manejan mejor que los síntomas negativos, los cuales provocan mayor deterioro en el paciente. Afectividad menos embotada. Síntomas negativos menos relevantes. ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA Tiene peor pronóstico, es una forma más grave, deteriorante e incapacitante. Pensamiento desorganizado (lenguaje divagatorio e incoherente). Ideas delirantes y alucinaciones transitorias y fragmentarias. Afectividad inadecuada y superficial. Risas inmotivadas. Comportamiento irresponsable e imprevisible. Manierismos. Lo más llamativo es el comportamiento inadecuado del sujeto, la afectividad es muy superficial (risas inmotivadas). Dan la sensación de que son bobos, incluso de que tienen algún tipo de discapacidad intelectual porque tienen una forma de actuar muy simple o infantil y con una gran desorganización. En concordancia con esto las ideas delirantes y alucinaciones son mucho más difusas, el componente psicótico es mucho más fragmentario, menos coherente. Además, el componente afectivo es mucho más superficial y suelen aparecer manierismos. 20 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA Existe una forma de catatonía asociada a esquizofrenia. Esta forma de esquizofrenia se caracteriza por el predominio de síntomas motores: Estupor o mutismo: son pacientes que no responden y pueden pasar horas sin hacer nada. Excitación. Catalepsia. Negativismo: hacen lo contrario de lo que le pedimos. Rigidez: pueden permanecer durante horas en posiciones extrañas y difíciles. Flexibilidad cérea: son pacientes a los que cuesta trabajo cambiar de posición, pero cuando se la cambiamos, se quedan así durante un tiempo. Obediencia automática: cuando le decimos que entre y se siente, va rápidamente a sentarse, pero en el suelo. ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA Se satisfacen las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia, pero no se satisfacen las pautas para los tipos catatónico, hebefrénico o paranoide. Es decir, tiene criterios de esquizofrenia, pero no podemos definir la forma. * Se han creado categorías intermedias, como la forma hebefrenocatatónica, hebefrenoparanoide… ESQUIZOFRENIA RESIDUAL Es una forma evolutiva en la que existe predominio de los síntomas negativos, con mínimos síntomas positivos. No es una forma diferente de esquizofrenia, sino la esquizofrenia que vemos cuando hay un recorrido largo, las fases finales de esta enfermedad. En la primera fase de la esquizofrenia predominan los síntomas positivos, pero con el tiempo estos síntomas positivos van a ir dando paso a síntomas negativos y el sujeto irá deteriorándose cada vez más, quedando con un funcionamiento muy pobre y comprometido. Estos pacientes casi no presentan delirios y alucinaciones, pero pueden guardar el recuerdo de sus contenidos delirantes. Muchos los refieren como experiencias pasadas pero no los critican, no tienen conciencia de enfermedad. ESQUIZOFRENIA SIMPLE Desarrollo insidioso y progresivo: - Comportamientos extravagantes. - Incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social. - Disminución del rendimiento general. No hay evidencia de alucinaciones ni de ideas delirantes. 21 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Corresponde a una forma de esquizofrenia en la que decimos que el paciente, por su evolución, por cómo funciona socialmente, por cómo piensa… tiene esquizofrenia, pero este no presenta síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones). Estos sujetos tienen un funcionamiento social muy pobre (no trabajan, no tienen relaciones significativas…), su mundo está muy limitado, hay una gran restricción de actividades… Es una forma inicialmente más benigna pero no deja de ser una esquizofrenia. COMORBILIDAD DE LA ESQUIZOFRENIA Es importante tener en cuenta que el paciente no solo tiene esquizofrenia sino que además pueden aparecer una serie de complicaciones: Depresión: la más importante. En un paciente con síntomas de esquizofrenia que presenta en un momento determinado un trastorno del humor (episodio depresivo, maniaco, hipomaniaco…), modificaremos el diagnóstico y pasaremos de hablar de esquizofrenia a hablar de trastorno esquizoafectivo (más tarde estudiaremos los trastornos esquizoafectivos con más detalle). En estos casos el principal problema es el riesgo de suicidio (1:20). La esquizofrenia tiene asociado un riesgo de suicidio importante y la depresión también, y en este caso se añaden los dos. Por ello, debemos tener mucho cuidado con estos pacientes si se desestabilizan clínicamente. Trastornos de ansiedad: la ansiedad suele acompañar a numerosas patologías. - Trastorno de ansiedad paroxística. - Trastorno de ansiedad generalizada. - Agorafobia. - Fobia social. - TEPT. - TOC: son pacientes especialmente problemáticos. Trastorno por uso de sustancias: es lo que denominamos patología dual, que complica bastante la evolución del paciente y el curso de la enfermedad. 17-18-19.8. TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA El tratamiento de la esquizofrenia es complejo. El elemento principal que obra en nuestra contra es la falta de conciencia de enfermedad, sobre todo en los primeros episodios (cuando la enfermedad evoluciona el paciente se va dando cuenta de su situación). El sujeto puede pensar que lo que le pasa es normal, puede producirse un rechazo de la medicación que favorezca la aparición de recaídas… Por ello es importante trabajar con estos pacientes desde el principio para intentar explicarles lo que les ocurre e introducirlos en programas encaminados a favorecer el cumplimiento del tratamiento, desarrollo de conciencia de enfermedad, prevención del suicidio… 22 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRATAMIENTO Terapias biológicas: - Antipsicóticos: son los principales fármacos en el tratamiento de la esquizofrenia. - Otros fármacos: antidepresivos, ansiolíticos… para tratar la comorbilidad. - Otros tratamientos biológicos: terapia electroconvulsiva (TEC). Sobre todo en cuadros catatónicos o en pacientes con alto riesgo de suicidio. Terapia psicosocial: - Psicoterapia: hay distintos tipos y están orientadas a que el paciente tome conciencia de su enfermedad, a ayudarle en sus relaciones interpersonales, etc. Ayudan al paciente a mejorar su capacidad cognitiva, su forma de interpretar las situaciones… - Terapia familiar: se habla con la familia con el objetivo de hacerlos más funcionales. Es importante la “expresividad emocional”, que se refiere al tono y a la exaltación con la que se expresan las cosas (en familias en las que hay alta expresividad emocional hay más ingresos, recaídas, etc). - Rehabilitación social y laboral: hoy en día, muchos enfermos pueden volver a trabajar y desarrollar una actividad laboral compleja. - Otros tratamientos comunitarios: hábitos saludables, actividades deportivas, etc. * En definitiva, existen estructuras asistenciales encargadas de garantizar un ajuste psicosocial adecuado para los pacientes psicóticos o con trastornos psiquiátricos graves. Manejo de la comorbilidad: psiquiátrica y no psiquiátrica. Por ejemplo, son pacientes que fuman mucho, que van poco a su médico… digamos que el único médico con el que se relacionan estos pacientes es el psiquiatra, por lo que debemos estar muy atentos por si presentaran cualquier otra patología. De hecho, es muy frecuente la aparición de síndrome metabólico en pacientes con trastornos mentales graves con tratamientos continuados, sobre todo con antipsicóticos. ANTIPSICÓTICOS HIPÓTESIS SOBRE LA NEUROTRANSMISIÓN EN LA ESQUIZOFRENIA Los fármacos eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia actúan a nivel de neurotransmisores. Hiperactividad dopaminérgica (DA): - Los agentes dopaminérgicos (anfetaminas, bromocriptina, cocaína, L-dopa…) pueden producir síntomas psicóticos (luego la potenciación del sistema dopaminérgico puede empeorar los síntomas psicóticos). Por ejemplo, enfermos de Parkinson a los que se les administra L-DOPA, pueden también desarrollar síntomas psicóticos por la actividad dopaminérgica que hemos inducido. - Los niveles plasmáticos de HVA (ácido homovanílico, metabolito principal de la dopamina) se correlacionan con la gravedad de los síntomas psicóticos, aumentados en el LCR de pacientes graves. - La actividad de los fármacos antipsicóticos se corresponde con su capacidad para 23 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA antagonizar los receptores DA, siendo efectivos sobre todo con los síntomas positivos (tanto los de primera como los de segunda generación). Posible hiperreactividad serotoninérgica (5HT): - Los agentes agonistas parciales 5HT (como el LSD) pueden producir alucinaciones y otros síntomas psicóticos. - Los antipsicóticos atípicos (además de actuar inhibiendo la actividad DA) actúan también como antagonistas 5HT, lo que podría explicar su mayor efectividad. Hiperreactividad adrenérgica alfa-1: - Algunos antipsicóticos antagonizan los receptores adrenérgicos y disminuyen la actividad de las neuronas del locus ceruleus. * Las neuronas noradrenérgicas surgen del locus ceruleus, las serotoninérgicas de los núcleos del rafe. Hipoactividad GABAérgica: - El sistema GABAérgico actúa inhibiendo a los otros sistemas de neurotransmisión y su fallo puede inducir hiperfuncionamiento de los mismos. En el caso de la esquizofrenia habría una disminución de la actividad GABAérgica que podría conducir a un aumento de la actividad de determinadas neuronas. * Las benzodiacepinas son fármacos que actúan sobre todo a nivel del sistema GABAérgico potenciando la actividad del GABA. FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS Antipsicóticos clásicos o convencionales: fundamentalmente agentes dopaminérgicos. Se utilizan muy poco. Antipsicóticos atípicos o de segunda generación: actúan a nivel dopaminérgico y serotoninérgico. Tienen menor capacidad de producir síntomas extrapiramidales. Son mucho mejor tolerados. ANTIPSICÓTICOS CLÁSICOS O ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS O DE SEGUNDA CONVENCIONALES GENERACIÓN Clorpromazina Amisulpiride Sertindol Haloperidol Asenapina Ziprasidona Flupentixol Cariprazina Aripiprazol (O + LD) Pimozide Clozapina Olanzapina (O + LD) Flufenazina (LD) Lurasidona Paliperidona (O + LD) Quetiapina Risperidona (O + LD) * LD: larga duración. O: oral. * Haloperidol: prototipo de los antipsicóticos clásicos. Actúa bloqueando los receptores dopaminérgicos tipo D2 de forma casi exclusiva. Se utiliza para el manejo de pacientes mayores, en UCI, con función respiratoria comprometida… porque presenta la ventaja de que tiene poca capacidad de producir depresión respiratoria y además puede administrarse vía parenteral. Realmente en el 24 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA tratamiento cotidiano de los pacientes esquizofrénicos puede usarse para tratar complicaciones puntuales pero es un fármaco que tiende a producir parkinsonismo, lo que lleva a muchos pacientes a rechazarlo, por eso se usa poco. * Clozapina: se utiliza en los casos resistentes. Es necesario haber probado antes con dos antipsicóticos y que estos no hayan sido efectivos, ya que puede producir alteraciones hematológicas importantes, como es el caso de la neutropenia, que puede ser mortal, por lo que hay que ir haciendo controles con hemogramas. Una parte de los antipsicóticos atípicos que son fármacos de larga duración, tienen la posibilidad de ser administrados cada 2-4 semanas, incluso cada 3 meses. Esto facilita mucho el manejo del paciente. En definitiva, los antipsicóticos atípicos tienen una mejor tolerancia y permiten una disminución del número de dosis a administrar, lo que aumenta las posibilidades de cumplimentar el tratamiento. SITUACIÓN SIN TRATAMIENTO * Corteza frontal: unida al mesencéfalo a través de las vías mesolímbicas. Vías mesocorticales: unen el encéfalo conel sistema límbico. 1. Aumento de la actividad en la vía dopaminérgica mesolímbica (sistema límbico) à síntomas positivos. 2. Disminución de la actividad en la vía dopaminérgica mesocortical (corteza frontal) à síntomas negativos. 3. Posible hiperactividad serotoninérgica en diversas regiones cerebrales. 4. Hipoactividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA). En resumen, tiene lugar una hiperactividad dopaminérgica a nivel mesolímbico (síntomas positivos), hipoactividad dopaminérgica a nivel mesocortical (síntomas negativos), y la hiperactividad serotoninérgica a nivel de los núcleos del rafe sería la responsable de la inhibición de las neuronas dopaminérgicas a nivel mesocortical. 25 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA HIPOACTIVIDAD DE LAS NEURONAS GABAÉRGICAS 1. Expresión/actividad hipoactiva del receptor glutamatérgico (NMDA). 2. Disminución de la activación de los receptores GABA, que tienen un efecto inhibidor sobre las neuronas DA de la zona mesolímbica y 5-HT mesocortical. 3. El aumento de actividad 5-HT causa una inhibición de las neuronas DA mesocorticales. Las neuronas GABAérgicas hipoactivas (debido a la hipoactividad del receptor NMDA, en principio) activan a los receptores GABA en mucha menor medida que en condiciones fisiológicas, lo que conduce a aumento de la secreción de dopamina en la vía mesolímbica y aumento de la secreción de serotonina de las neuronas serotoninérgicas de los núcleos del rafe, causando efectos inhibidores sobre las neuronas dopaminérgicas de la vía mesocortical. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS Los antipsicóticos clásicos actúan sobre los receptores dopaminérgicos D2, mientras que los atípicos actúan tanto a nivel dopaminérgico como serotoninérgico, pero con menor potencia, por lo que las diferencias entre unos y otros tienen relación con la capacidad para bloquear receptores. 26 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA SITUACIÓN TRAS EL TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS CLÁSICO (HALOPERIDOL) Cuando administramos un antipsicótico clásico, se bloquean los receptores dopaminérgicos a nivel mesolímbico, mesocortical y a nivel del sistema extrapiramidal. Esto va a provocar una mejoría de los síntomas positivos, que están producidos por una hiperactividad dopaminérgica mesolímbica; pero empeorarán los síntomas negativos, producidos por una hipoactividad dopaminérgica mesocortical. Es decir, se bloquea la transmisión dopaminérgica excesiva a nivel mesolímbico y la ya disminuida transmisión dopaminérgica a nivel mesocortical (el paciente ya no delirará pero se sentirá desanimado y rígido, sin fuerzas para hacer nada). Además, se producirá un bloqueo del sistemaextrapiramidal (ya que también se reducen los niveles de dopamina a nivel del estriado y de los núcleos de la base) y aparecerán síntomas extrapiramidales (el paciente se parkinsoniza). SITUACIÓN TRAS EL TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN Los antipsicóticos atípicos actúan sobre todo a nivel serotoninérgico. También bloquean los receptores dopaminérgicos pero con menor intensidad (no se produce el bloqueo dopaminérgico masivo como en el caso anterior). De esta manera, mejorarán los síntomas positivos, no empeorarán los negativos y no aparecerán síntomas extrapiramidales. Por ello estos fármacos son mucho mejor tolerados por los pacientes, lo que implica un mejor cumplimiento del tratamiento. Cuando administramos un antipsicótico atípico, se bloquean los receptores serotoninérgicos deteniéndose así el efecto inhibidor de las neuronas serotoninérgicas en las neuronas dopaminérgicas mesocorticales y nigroestriadas, con el consiguiente aumento de su tasa de activación. Este aumento de transmisión dopaminérgica a nivel mesocortical implica una posible mejoría de los síntomas negativos. Además, estos fármacos producen un bloqueo de los receptores dopaminérgicos a nivel mesolímbico, mejorando así los síntomas positivos. Por otra parte, el aumento de la tasa de activación dopaminérgica a nivel mesocortical y nigroestriado anula el bloqueo extrapiramidal de los antipsicóticos atípicos, por lo que los efectos secundarios extrapiramidales son poco frecuentes. 27 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA EN RESUMEN… Hiperactividad dopaminérgica a nivel mesolímbico (sistema límbico) à síntomas positivos Hipoactividad dopaminérgica a nivel mesocortical (corteza frontal) à síntomas negativos Antipsicóticos clásicos à bloqueo dopaminérgico à mejoría de síntomas positivos, empeoramiento de síntomas negativos y aparición de síntomas extrapiramidales Antipsicóticos atípicos à bloqueo serotoninérgico y bloqueo dopaminérgico de menor intensidad à mejoría de síntomas positivos y negativos, ausencia de efectos secundarios MANEJO DE LA COMORBILIDAD Como sabemos, muchas veces el psiquiatra es el único médico al que acude el paciente esquizofrénico, pero estos pueden sufrir otras patologías y por ello debemos estar muy pendientes. Problemas cardiovasculares: - Factores de riesgo: o Hiperlipidemia. o Hipertensión. o Tabaquismo. o Sobrepeso/obesidad. o Estilo de vida sedentario. Diabetes. Cáncer: - Gastrointestinal. - Mama. - El cáncer de pulmón no tiene una prevalencia elevada (!). OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS Trastorno esquizoafectivo. Trastornos psicóticos agudos y transitorios. Trastorno esquizotípico. Trastorno delirante. 28 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 17-18-19.9. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO DEFINICIÓN CLÍNICA Aparecen en el mismo sujeto (y por lo general de forma simultánea):  Síntomas propios de esquizofrenia.  Síntomas propios de un trastorno afectivo (depresión/trastorno bipolar). Se clasifican en:  Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco.  Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.  Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto (lo más frecuente). TRATAMIENTO Por una parte utilizamos los antipsicóticos (esquizofrenia) y por otra los antidepresivos y estabilizadores del humor (trastornos afectivos).  Antipsicóticos: - Aripiprazol. - Olanzapina. - Quetiapina.  Antidepresivos.  Estabilizadores del humor: - Carbamacepina. - Lamotrigina. - Litio. - Valproato. - Topiramato. 17-18-19.10. TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO * Incluido en el cluster A de los trastornos de la personalidad del DSM-5. DEFINICIÓN CLÍNICA Patrón persistente de excentricidades en comportamiento, aspecto y discurso. También aparecen distorsiones cognitivas y percetuales, creencias inusuales e incomodidad con las reaciones interpersonales 29  Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Los síntomas pueden incluir:  Restricción o inadecuación afectiva  Anhedonia (esquizotípico negativo) Pueden presentarse ideas paranoides, de referencia u otros síntomas psicóticos, incluidas alucinaciones de cualquier modalidad (esquizotipia positiva), pero no son de suficiente intensidad o duración para cumplir con los criterios de diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante. 17-18-19.11. TRASTORNOS PSICÓTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS Se caracterizan por:  Síntomas psicóticos que aparecen habitualmente sin síntomas prodrómicos.  Síntomas que suelen presentar oscilaciones en su morfología y en su intensidad.  Comienzo brusco (máxima gravedad en dos semanas).  Duración breve: se resuelven normalmente de forma también más o menos brusca y en un periodo corto de tiempo (de pocos días a un mes, nunca más de tres meses). Si dura más podemos denominarla como una esquizofrenia de comienzo agudo.  Buen pronóstico. Muchas veces aparecen con carácter reactivo, como reacción frente a determinadas situaciones, sin que el sujeto haya presentado el perfil de funcionamiento distorsionado que caracteriza a los pacientes con esquizofrenia. Para el tratamiento de estos pacientes generalmente utilizamos antipsicóticos y normalmente en 4-5 días están recuperados. El problema es que algunos pacientes tienden a presentar este tipo de episodios de forma repetida, pero no es lo habitual. 17-18-19.12. TRASTORNO DELIRANTE DEFINICIÓN CLÍNICA  Suele existir un único tema delirante (o un grupo de ideas delirantes conectadas) que se mantiene a lo largo del tiempo, siempre más de tres meses y a veces durante toda la vida del sujeto: - Persecución. - Celos (es el clásico). 30 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA - Erotomaníaco. - Somático/hipocondríaco. - Grandeza. - Litigio  No aparecen alucinaciones auditivas ni las ideas delirantes propias de la esquizofrenia (control, robo del pensamiento…)  La afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta son normales. Es la paranoia clásica. Presenta fundamentalmente dos diferencias con la esquizofrenia: 1. No hay alucinaciones, la clínica psicótica se reduce a la aparición de delirios. 2. No hay deterioro, son sujetos que conservan su personalidad y mantienen su delirio de una forma persistente, habitualmente sin cambios, muchas veces sin que los demás lo noten. TRATAMIENTO  El tratamiento puede ser complicado, por la falta de conciencia de enfermedad.  Establecer una buena alianza terapéutica es fundamental.  Fármacos potencialmente útiles: - Antipsicóticos de segunda generación. - Antidepresivos en los delirios somáticos.  Psicoterapia. * Muchos de estos pacientes no son conscientes de su enfermedad, ya que un delirio se caracteriza por la falta de crítica de la actividad delirante. TRASTORNO DELIRANTE INDUCIDO (“FOLIE À DEUX”) Es el delirio compartido.  Dos o más personas comparten el mismo tema o sistema de ideas delirantes y se apoyan mutuamente en sus creencias.  Suelen compartir una relación particularmente estrecha y suelen existir factores que determinan aislamiento físico o cultural. * Por ejemplo, emigrantes que llegan a un país y se ven expuestos al rechazo, con una lengua que no controlan… pueden llegar a pensar que sus vecinos quieren echarlos de casa porque no los quieren allí. 31 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA  Una de las personas (dominante) suele actuar induciendo las ideas delirantes en la otra (dominada). Hay un sujeto que actúa como creador del delirio y de alguna manera mete a otra persona en su temática delirante y la convence de que las cosas son como él dice. Generalmente la persona que se incorpora al delirio suele ser más dependiente, frágil… y quien crea el delirio es más dominante. * Otro ejemplo son lo crímenes de Puerto Hurraco, cometidos por los hermanos Izquierdo. Dos mujeres, que eran las dominantes, convencieron a sus dos hermanos varones de que en el pueblo los querían matar, que querían quemarles la casa… y de que debían atacar a los vecinos. Finalmente estos acabaron asesinando a 9 personas. * PREGUNTA DE JAVI: el término psicosis, ¿se refiere a delirios y alucinaciones, no? Respuesta del profesor: sí, cuando hablamos de síntomas psicóticos, hablamos de delirios y alucinaciones. Otros síntomas como el deterioro o la catatonía pueden aparecer en otros cuadros, por lo que se consideran síntomas psicóticos cuando aparecen en el contexto de esquizofrenia. Sí que es verdad que los delirios y las alucinaciones también pueden aparecer en otras patologías como por ejemplo en los trastornos por consumo de sustancias, pero se supone que en este caso estarían inducidos por esas sustancias o por la ausencia de ellas, no serían específicamente psicóticos. Por tanto, hoy por hoy generalmente cuando hablamos de síntomas psicóticos hacemos referencia a los delirios y alucinaciones. 32