Tema 15. Infecciones de dispositivos y prótesis PDF

Las infecciones en dispositivos y prótesis son muy difíciles de diagnosticar si no se piensa en ellas. Además pueden no alterar el estado clínico del paciente y, sin embargo, ser muy graves, por lo que, podemos tardar en diagnosticarlas. Ser portador de un dispositivo o prótesis hoy en día es el pa...

Las infecciones en dispositivos y prótesis son muy difíciles de diagnosticar si no se piensa en ellas. Además pueden no alterar el estado clínico del paciente y, sin embargo, ser muy graves, por lo que, podemos tardar en diagnosticarlas. Ser portador de un dispositivo o prótesis hoy en día es el paradigma de la MEDICINA MODERNA. Las prótesis han aumentado mucho la calidad de vida, así como la supervivencia, y el precio a pagar por ello son las complicaciones, sobre todo las infecciones. Las infecciones de dispositivos y prótesis tienden a ser infecciones crónicas y recidivantes a pesar de dar antibióticos y de que la infección haya remitido. Esto es por dos motivos: - La capacidad que tienen las bacterias para organizarse en biofilms o biopelículas. Se trata de una capa de polisacáridos o de matriz extracelular en la que las bacterias van implicándose. La bacteria produce moléculas que favorecen la formación de biofilm, no es que lo forme ella directamente. Debido a esta capa, los antibióticos pueden ser hasta 1000 veces menos activos y el sistema inmune es ineficaz en el biofilm, por lo que pacientes con infección importante de prótesis pueden no presentar fiebre ni siquiera. - En el biofilm las bacterias entran en un estado metabólico enlentecido, motivo por el que también responden peor a antibióticos. Por ello, lo que provocan no es una infección aguda o sepsis, sino un estado inflamatorio crónico presentándose como síndrome constitucional, anemia, febrícula… Por ambos motivos, cuando vemos a un paciente con una infección de prótesis, muchas veces lleva una historia de pruebas médicas muy amplia en las que se han buscado incluso neoplasias. El TRATAMIENTO reduce la carga bacteriana y evita recurrencias con sepsis, pero raramente consigue esterilizar el dispositivo. El único tratamiento efectivo es la retirada del biomaterial (IMPORTANTE), aunque no siempre es viable. No es viable en: - Pacientes con alto riesgo quirúrgico, intra y peri-operatorio. Esto suele pasar en personas mayores con muchas comorbilidades, en los que ya la cirugía de colocación de la prótesis fue un gran riesgo. - Dificultades técnicas - Comorbilidad, edad avanzada, enfermedad avanzada. - Rechazo del paciente. Se están investigando estrategias terapéuticas que consigan éxito manteniendo el biomaterial. De momento, solo efectivo con algunos tipos de material y en situaciones muy concretas. 1  1.1. ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Todas estas bacterias son las que tienen mayor capacidad de hacer un biofilm en los dispositivos. Como podemos ver en la tabla, predominan los cocos grampositivos. El Staphylococcus aureus es el que mayor mortalidad produce. Importante a tener en cuenta: Muchas veces el problema que tenemos con las infecciones de dispositivos es que el paciente ya ha recibido antibióticos sin que se haya descubierto de dónde viene la infección y qué bicho la produce. Cuando un paciente tiene fiebre y no sabemos la etiología, siempre hay que preguntar si porta prótesis, en caso de que las lleve es importante pedir un hemocultivo antes de poner el antibiótico. Si ponemos un antibiótico a ciegas lo único que conseguimos es ocultar la infección y que el hemocultivo sea negativo sin estar curado realmente. El descubrir la etiología de la bacteriemia va a ser muy importante para saber qué tipo de bacteria produce la infección, si crea biofilm, de dónde viene esa infección y a qué antibióticos es sensible. Muchas veces los portadores de prótesis son personas mayores que hacen frecuentes infecciones urinarias por bacilos gram negativos y la infección se deposita en la prótesis. En estos pacientes, si no tenemos un hemocultivo y sabemos a qué bacteria nos enfrentamos, podemos tener un gran problema: tratamos, quitamos incluso la prótesis pensando que la infección no remite y luego vuelve a infectarse la prótesis nueva… Todo ello derivado de una infección urinaria que no hemos curado porque no sabíamos que existía. 7) Sistemas de derivación de LCR 2. TIPOS DE DISPOSITIVOS 8) Infecciones de sonda urinaria 1) Catéteres intravasculares 9) Mallas 2) Prótesis valvulares 10) Catéteres de 3) Marcapasos y desfibriladores diálisis peritoneal 4) Prótesis intravasculares 11) Prótesis de mama 5) Prótesis articulares 12) Prótesis de pene 6) Dispositivos de osteosíntesis 13) Lente intraocular 2  2.1. CATÉTERES INTRAVASCULARES Son las vías centrales que se usan en pacientes hospitalizados. Pueden ser: - Catéter venoso central transitorio o de corta duración (15 días), con implante quirúrgico (Hickman; Port- ACath; Tunelizados). Se usan cuando tenemos que poner tratamientos de larga duración: o Quimioterapia o Nutrición parenteral (pacientes con síndrome de intestino corto). o Hemodiálisis Cuando se infecta un catéter venoso central, a veces se puede ver desde fuera, y vemos que el orificio está rojo, que supura… pero muchas veces no hay ningún signo externo, si no que el paciente tiene fiebre, especialmente cuando se está utilizando el catéter, incluso tiritonas, y después la fiebre desaparece. Si sospechamos infección de catéter debemos pedir un hemocultivo de sangre periférica y del catéter. Si tenemos exudado, también cultivo de este. El hemocultivo es mejor si lo podemos coger en el momento de la fiebre. Un catéter que no provoca bacteriemia se puede tratar en 7-10 días con antibiótico tópico, la mupirocina en crema, y el tratamiento antibiótico sistémico 7 días. Sin embargo, si hay bacteriemia, siempre que se pueda hay que QUITAR EL CATÉTER y poner otro. Hay que estar seguros de que los hemocultivos se negativizan, porque si volvemos a colocar otro catéter y sigue la bacteriemia se volverá a infectar. Si el catéter se mantiene, extraer hemocultivos del catéter hasta comprobar que también son negativos. En pacientes oncológicos, trasplantados o que ya están en cuidados paliativos, muchas veces están tan deteriorados que volver a pasar por un quirófano para retirar el reservorio es un acto demasiado agresivo, por ello, una de las estrategias que se emplean es el sellado de reservorio, terapia de sellado. Se ponen unos 5 ml de vancomicina (que es la cantidad que hace el reservorio) diluido en farmacia dentro del mismo y al menos durante 12 h no se usa el catéter. Es una técnica que ha demostrado ser exitosa en casos de infección por coagulasas negativos (como Staphylococus epidermidis que provoca muchas infecciones de catéter porque lo tenemos en la piel) sin necesidad de retirar el catéter. 3  En el TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SISTÉMICO: - La vancomicina de forma empírica es la elección. - Además, tenemos que cubrir otras etiologías empíricamente si hay sepsis y factores de riesgo: o Cubrimos gram-negativos y/o multirresistentes si el paciente presenta neutropenia o colonización. Por lo general se dan más en pacientes de riesgo. o Cubrimos Candida spp en acceso femoral, nutrición parenteral, neoplasia hematológica, trasplante de órgano sólido o médula ósea… Tener en cuenta que la Candida tiene una mortalidad del 50%, por ello, es muy importante poner un antibiótico de amplio espectro. - La duración del tratamiento sistémico se cuenta desde que el hemocultivo es negativo. Habitualmente dura 10-14 días. Suele depender de las complicaciones que presente la bacteriemia. - Si la bacteriemia es persistente (>72h), hay endocarditis o tromboflebitis → antibiótico iv durante 46 semanas. - Si hay osteomielitis → 6-8 semanas iv. 2.2. PRÓTESIS VALVULARES CARDIACAS Las prótesis valvulares cardiacas se pueden colocar hoy en día por cirugía cardiaca abierta o procedimiento percutáneo (TAVI) que es menos invasivo. En caso de infección, se afecta inicialmente el anillo valvular pero la válvula mitral puede trombosarse cuando está infectada y en la válvula aórtica puede progresar la infección hacia el miocardio y provocar un absceso que corta el paso del haz de His y hacer BAV (bloqueos aurículo-ventriculares). Las endocarditis en las válvulas artificiales es mucho más difícil de ver que en las naturales. Las infecciones de prótesis valvulares pueden ser: 4  - PRECOCES: cuando se dan en el primer año y la fuente de la infección es el procedimiento o el postoperatorio. - TARDÍAS: ocurren pasado el primer año. La infección se da por una bacteriemia de origen en orofaringe (estreptococos), piel (estafilococos), vía digestiva (enterococos) o urinaria (enterococos o bacilos gram -). Se producen porque las bacterias se quedan colonizando la válvula. Dependiendo de esta clasificación pensaremos en unas bacterias u otras. Aunque lo ideal es retirar el material infectado, como en el resto de infecciones por dispositivos y prótesis, no todos los pacientes que tienen una endocarditis protésica pasan por quirófano para curarse. Ya tiene un alto riesgo una cirugía de sustitución valvular como para someterse a una segunda cirugía y sobre un lecho que está infectado. Lo más exitoso es cambiar la válvula, pero también es lo que tiene mayor mortalidad. La estrategia conservadora puede tener éxito en pacientes con: - Infecciones no estafilocócicas - Infecciones tardías - Hemodinámicamente estables - Sin complicación paravalvular (abscesos o trombosis). EXPERIENCIA CON PRÓTESIS VALVULARES CARDÍACAS (no le ha dado importancia a los datos como tal) El año pasado se hizo una revisión en el HUB de las TAVI que se habían infectado. Era necesario hacer esta revisión porque al ser algo “nuevo” hay poca evidencia de ellas y se llevan colocando relativamente poco tiempo. Además, se suelen poner en pacientes que tienen mucho riesgo quirúrgico, por lo que, el hecho de que se infecten y haya que operarlas es una decisión muy difícil. De todas las TAVI que se pusieron (300-500), solo 11 se infectaron, y solo un paciente se operó para quitar la infección. Sobrevivieron 5, y de los que murieron, 4 fueron por shock cardiogénico (relacionado con la infección), y los otros fueron por una neumonía y por un cáncer de pulmón. 2.3. DISPOSITIVOS INTRACARDIACOS Son los marcapasos, DAI, resincronizadores… La adquisición de la infección puede ser: - En el procedimiento (sobre todo recambios es lo más frecuente). - Decúbito o erosión en la piel donde está el marcapasos. - Vía hematógena. 5 Las formas de infección son: - Bolsa: es decir, se infecta la bolsa donde va el marcapasos. En este caso habrá datos de infección local→ eritema y supuración. Infección de piel y partes blandas sólo. - Electrodos: veremos datos de infección sistémica→ fiebre y bacteriemia. En este caso retirar siempre el dispositivo. - Endocarditis: si hay sospecha de endocarditis tenemos que hacer una ETE (ecografía transesofágica) ya que, los electrodos de estos dispositivos van a las cavidades derechas y en la ECO transtorácica no son visibles. Hay que asegurarse de que la endocarditis no está provocada por verrugas de infección situadas en las cavidades derechas, lo cual, podría interferir en la función de los electrodos. La retirada del sistema es obligatoria para obtener la curación. Los intentos de tratar a pacientes con infecciones de dispositivos intracardiacos sólo con tratamiento antibiótico han fracasado en un 87-98% según las series publicadas. Después de retirar el sistema el paciente debe recibir 14 días de AB iv. En determinados casos el tratamiento antibiótico es más largo, de 4 a 6 semanas si: - Endocarditis - Bacteriemia post-retirada. - Tromboflebitis - Osteomielitis. Normalmente se reimplanta y se hace en el lado CONTRALATERAL (IMPORTANTE), ya que siempre puede quedar algún resto de infección en la piel o en el tejido celular subcutáneo. Esto se hace a las 72h de que el hemocultivo nos salga negativo tras la extracción y a los 14 días en caso de infección valvular. CASO CLÍNICO QUE TIENEN AHORA EN SEGUIMIENTO: Señor operado de una prótesis mitral y aórtica en febrero del 2019 porque tenía una doble lesión mitral y una estenosis aórtica moderada por una fiebre reumática que padeció en la infancia. Se sustituyen sus válvulas y al principio se encontraba bien, pero en junio tiene un síncope en casa, va el 112 y lo que tenía era un BAV. Lo trasladan al hospital y le colocan un marcapasos, se va a casa y todo bien. En junio de este año hace una parada cardiorrespiratoria en su casa y cuando llega al hospital ven que tiene una FE deprimida, por tanto, mucho riesgo de muerte súbita y entonces, le retiran el marcapasos y lo que le colocan es un DAI. Tras el segundo reimplante, la herida no termina de cerrar, bien porque ya tenía una infección que no permitía el cierre o por la erosión que tiene esa piel. No es lo mismo retirar un marcapasos que un DAI porque hay veces en las que al retirar el marcapasos se reevalúa al paciente y ya no hace falta ponérselo, pero en el caso del DAI esto no va a ocurrir, ya que, la FE no va a volver a estar bien si la tiene tan deprimida. Por lo cual, son pacientes con un manejo difícil. El problema que tiene ahora mismo es que no se ve que tenga una verruga en los electrodos, pero sí que se ve una imagen móvil sobre su prótesis mitral. Así que, ahora está la duda de que tenga una endocarditis sobre 6 la prótesis que condicione el reimplante. En el comité han planteado ver por imagen nuclear (PET-TC) las prótesis del señor para ver qué es lo que tiene en ellas. De este caso podemos concluir que cuando sospechamos infección y hacemos cultivos, ecocardio transesofágico… y si no tenemos las cosas claras, podemos recurrir a la medicina nuclear. En concreto el PET-TC es muy útil porque es una prueba funcional. Tener en cuenta que no se puede realizar reciente tras operación porque nos va a dar signos de inflamación. 2.4. PRÓTESIS INTRAVASCULARES Tipos de prótesis intravasculares: - Aorta torácica y abdominal. - Femoro-poplítea - Arterio-venosa para hemodiálisis - TIPS. Se pueden colocar por cirugía abierta o por procedimiento percutáneo intravascular. Son las más difíciles de tratar porque el riesgo de estos procedimientos quirúrgicos es altísimo. Por lo que, el tratamiento suele ser conservador debido a la alta tasa de mortalidad (15-75%). Por lo general las infecciones en las prótesis aórticas torácicas o abdominales son raras: 1% de los pacientes. Sobre todo, ocurren en los procedimientos que implican la zona inguinal. El TRATAMIENTO es IV durante 4-6 semanas + retirada de la prótesis si es posible (casi nunca). Este PET-TC corresponde a la curación de una infección de prótesis aórtica. En la imagen de arriba vemos que hay captación alrededor de la prótesis lo que se correspondería con la infección. Las imágenes de abajo corresponden al postratamiento, no hay captación y la infección ha remitido. 7 CASO CLÍNICO: El último caso que han tenido en el hospital ha sido una señora de 60 años en diálisis por nefropatía diabética y en lista de trasplante. Se le infecta el catéter por el que se dializaba por S. aureus. Era muy difícil retirar el catéter, por lo que se decide dejarlo puesto y se pone tratamiento antibiótico. Negativizan los cultivos y no tiene fiebre, parece que va bien. A los pocos meses viene con dolor en un oído que parecía una otitis. Se le pone tratamiento, pero sigue con el dolor y con fiebre. Al final ingresa séptica, con bloqueo AV y en el ecocardio tiene una masa en la AD que se extiende por toda la subclavia. Se le coloca un marcapasos y al final fallece. Otro caso fue el de un chico que presentaba muchos abscesos en una misma pierna. Al principio se pensaba que podía ser por el deporte que realizaba, pero los cultivos dieron positivo. El chico además contaba con antecedentes de una prótesis. Murió por melenas porque la infección que tenía se había ido comiendo la pared del intestino. 2.5. PRÓTESIS ARTICULARES Estas prótesis por lo general se ven con más frecuencia y, por tanto, solemos tener en consulta pacientes con infecciones de este estilo. Normalmente algo característico de estas prótesis es que se suelen intentar mantener a pesar de la infección siempre y cuando esto no suponga demasiado riesgo. Esto se debe tanto al precio de estas como a que si se detecta a tiempo es muy probable que las bacterias aún no hayan creado la biocapa y por tanto no van a ser tan resistentes al tratamiento. De esta forma, si pillamos la infección a tiempo podemos evitar que el paciente la sufra como tal y podremos también mantener la prótesis, principalmente en las agudas. En caso de que se trate de infecciones crónicas, pasado un mes, ya es muy difícil que la infección se vaya a poder solucionar sin retirar la prótesis. Normalmente para estos casos lo que se hace es poner un espaciador de cemento al quitar la prótesis y comenzar con el tratamiento que suelen ser unos 14 días de Ab. Una vez hemos limpiado todo de bacterias con el tratamiento antibiótico ya podemos volver a colocar la prótesis. Por otra parte, dentro de estas prótesis tenemos un tipo de infección llamada infección hematógena aguda. Esta la sufren pacientes que tienen una prótesis desde hace años y está, al cabo del tiempo, le empieza a dar problemas como dolor, hinchazón, tumefacción, etc. Esta infección se debe a una bacteriemia que se asienta y en teoría no tiene formada biocapa al principio por lo que se puede intentar salvar la prótesis. 8 RESUMEN DE LO ANTERIOR: INFECCIÓN POST-QX PRECOZ. (< 30 días) - S. aureus, enterobacterias, Pseudomonas sspp. - Limpieza con retención de prótesis. INFECCIÓN POST-QX TARDÍA. (> 30 DIAS) - Staphylococcus coagulasa-negativo, Propionibacterium spp. - Recambio 2 tiempos. INFECCIÓN HEMATÓGENA AGUDA. - Igual que la precoz. 3. CONCLUSIONES ✓ El tratamiento antibiótico prolongado puede ser efectivo en algunos pacientes con infección de dispositivos y prótesis. Sin embargo, nunca es el tratamiento alternativo a la cirugía cuando es posible. Es sobre todo una oportunidad para los pacientes que no tolerarían una intervención. ✓ La duración correcta de estos tratamientos es desconocida, y las recaídas son comunes incluso sin suspender el tratamiento antibiótico. ✓ Se necesitan más datos prospectivos para perfilar bien el tratamiento y los resultados en este grupo de enfermos. ✓ PACIENTE QUE CONSULTA CON FIEBRE (IMPORTANTE) → preguntar si es portador de prótesis, si lo es: Detalles (dónde, cuándo, síntomas desde entonces, relación clínica con la fiebre…) Hemocultivo y/o cultivo local Dar importancia a la existencia de las prótesis, ¡aunque el combur test de la orina sea positivo! 9