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TEMA 14-15: PATOLOGÍA PLEURAL (DERRAME PLEURAL) 1. CONCEPTO El derrame pleural es la acumulación patológica de líquido pleural en la cavidad pleural, debido a la alteración en los mecanismos de producción y/o reabsorción. El líquido pleural está siempre produciéndose y reabsorbiendo a ni...

TEMA 14-15: PATOLOGÍA PLEURAL (DERRAME PLEURAL) 1. CONCEPTO El derrame pleural es la acumulación patológica de líquido pleural en la cavidad pleural, debido a la alteración en los mecanismos de producción y/o reabsorción. El líquido pleural está siempre produciéndose y reabsorbiendo a nivel pleural. Cuando el equilibrio se rompe es cuando se produce este acúmulo patológico de líquido y va a producir el derrame. La cavidad pleural es el espacio comprendido entre las 2 hojas pleurales. Tenemos una pleura visceral (membrana serosa, transparente que recubre el pulmón) y otra parietal (tapiza el interior de la caja torácica: costal, diafragmática y el mediastino). A nivel del derrame pleural, la pleura parietal es en la que se localizan la mayoría de los vasos linfáticos que reabsorben ese líquido pleural. La parietal es la que duele. El pulmón no duele, el dolor que describe el paciente se debe a la irritación de la pleura parietal. 2. FORMACIÓN LÍQUIDO PLEURAL El líquido pleural se origina en los microvasos pleurales de la circulación sistémica. Fluye a través de las membranas hacia el espacio pleural y se reabsorbe por los linfáticos en la pleura parietal. Es el resultado de un proceso dinámico, regulado por: - La presión hidrostática es la que arrastra el agua hacia fuera del capilar. - La presion osmótica, coloidosmótica u oncótica, hace el mecanismo contrario. Como dentro del capilar, en la sangre, hay más proteínas, esta quiere introducir el agua al capilar. - Drenaje linfático de la pleura parietal. Si aumenta la hidrostática, y sale mucha agua, se acumula en la cavidad pleural y aparece el derrame. Si falla la oncótica, el líquido no se reabsorbe y también se acumula. Si en el nivel intersticial acumulamos líquido, aparece el derrame. Esto lo vemos en la Ecuación de Starling. En una persona de 60 kilos, el recambio de líquido pleural es de 15 ml/día. Las funciones del LP son: ★ Lubricar los pulmones evitando la fricción. ★ Expansión y retracción pulmonar. 1 3. COMPOSICIÓN NORMAL LP Las células predominantes son los macrófagos. Linfocitos hay pocos y en las células mesoteliales deben estar por debajo del 5%. Si están elevadas, puede haber un proceso descartar menos que en plasma tumoral. Las proteínas bajas y la glucosa similar al plasma. El pH es igual o mayor al plasmatico. 4. FISIOPATOLOGÍA Se da por dos mecanismos principales: - Por producción excesiva - Por disminución de la absorción. 4.1. AUMENTAN LA FORMACIÓN Aumento de la presión hidrostática sistémica → ICC Aumento del líquido intersticial pulmonar → ICC, nemora, distress, trasplante pulmonar Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural → neoplasia, TBC, vasculitis Descenso de la presión oncótica sanguínea → hipoalbuminemia (cirrosis nefrosis déficit nutricional) Disrupción o ruptura del conducto torácico → quilotórax. Es un derrame pleural de quilo (linfa de origen intestinal). Disrupción de vasos sanguíneos del tórax → hemotórax. Si se rompe un vaso intercostal, por ejemplo, un traumatismo intercostal. 2  4.2. DISMINUYE LA ABSORCIÓN LP Obstrucción del drenaje linfático → neoplasia (linfomas, sólidos), post-radiación. Los cánceres como el cáncer de mama o de pulmón también es normal que obstruyan la absorción. 4.3. OTROS MECANISMOS Paso de líquido desde otras cavidades → ascitis (cirrosis, Sd. de Meigs*), espacio cefalorraquídeo. Trasvase de líquido desde orígenes → diálisis, catéteres. Fármacos: no hace falta que os sepáis los nombres ○ Metisergida (migraña, sd carcinoide) ○ Amiodarona ○ Nitrofurantoína (antibiótico) ○ Bromocriptina (agonistas dopaminérgico) Estos derrames pleural no suelen usar de entrada drenaje, sino tto de la patología que lo ha producido. El síndrome de Meigs es una triada de un tumor de ovario, benigno, con ascitis y quilotórax. 4.4. MECANISMOS MIXTOS Suelen ser pacientes en los que hay un aumento de líquido pleural y una obstrucción en su reabsorción. Se producen por tanto, derrames que ocupan ⅔ hemitórax → derrames malignos (40%, paraneoplásicos), tuberculosis (20%). Dejo por aquí un espacio en blanco para que dibujeis vuestra pleura parietal y en donde os vais a apuñalar para acabar con este sufrimiento :( tonto el que no lo lea, que lo he hecho super bien y explicativo (isanati estudia) 3  5. ETIOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL. CRITERIOS DE LIGHT. IMPORTANTE Son 3 y se obtienen al analizar el líquido pleural por toracocentesis. Nos clasifican según la etiología dos grandes grupos de derrame: 1. TRASUDADOS: alteración de factores sistémicos. Pleura intacta. Secundarios. 2. EXUDADOS: alteración de factores locales. Pleura enferma. criterios de Light de light Si no vemos ninguno de los 3 criterios anteriores, lo clasificamos como TRASUDADO. Si se cumple 1 solo, ya será EXUDADO. En algunos pacientes quedan dudas, por ejemplo en pacientes con derrame pero placa de tórax poco congestiva con datos de insuficiencia cardíaca, hay otros cálculos que se pueden hacer. Lo azul hace referencia a trasudados y lo rojo a exudados. Lo digo para cuando miréis las tablas, que los colores no son aleatorios. más frecuente menos frecuente 4  ➔ Los TRASUDADOS se suelen dar sobre todo en corazón, riñón e hígado. El tto es médico, no hay que colocar derrame. NUNCA NUNCA COLOCAR DERRAME PLEURAL, a no ser que se quiera paliar la sintomatología. En el caso de los trasudados tenemos que tratar la sintomatología subyacente. ➔ En los EXUDADOS hay que valorar si hay que colocar el drenaje o no. Los más frecuentes son infecciones. La causa más frecuente de derrame pleural (tanto exudado como trasudado) es el fallo cardiaco (insuficiencia cardiaca congestiva), que es un trasudado. 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ❖ Síntomas más frecuentes: dolor torácico de características pleuríticas (irritación de la pleura parietal) y disnea. ❖ Otros: tos, expectoración, fiebre (si infeccioso). ❖ Asintomático (hallazgo radiológico). Es un dolor que se modifica con los movimientos respiratorios, cuando inspira y cuando espira o cuando tose. 7. EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección : disminuye la retracción torácica. Auscultación: disminución del murmullo vesicular (hipoventilación) o abolición (hipofonesis) y disminución de las vibraciones vocales. Podemos escuchar: roce pleural; pectoriloquia (si asocia condensación). Es un signo auscultatorio muy difícil de escuchar. Se le pide al paciente que susurre y al poner el fonendo en la parte más alta del derrame, escuchamos muy alta su voz cuando él realmente solo está susurrando. Percusión: matidez, porque es líquido. Timpanismo cuando hay aire (neumotórax). 8. DIAGNÓSTICO esquemita en página 7 Radiológico. Lo primero que le hacemos al paciente es una Rx de tórax. La toracocentesis diagnóstica permite el análisis del líquido pleural y diferencia exudados de trasudados (estudio etiológico ). Es una punción en la que aspiramos para obtener muestras del LP. biopsia de la pleura parietal 5 8.1. PRUEBAS DE IMAGEN RADIOLÓGICA Rx simple de tórax. Proyección PA y lateral. Si se puede poner de pie mejor, porque se aprecia mejor el derrame. Ecografía torácica para localizar derrames pequeños. TAC torácico (toraco-abdominal). Es la mejor prueba porque es la que más información nos va a dar, pero la primera que tenemos que pedir es la radiografía. 8.2. SIGNOS RADIOLÓGICOS DE LA RX SIMPLE PRESENTACIÓN TÍPICA Pinzamiento/borramiento de senos costofrénicos Menisco de Damoisseaus. Aumento de densidad homogéneo sin broncograma aéreo con línea cóncava que delimita el límite superior (“signo del menisco”) Desplazamiento contralateral del mediastino Aumento de espacios intercostales PRESENTACIONES ATÍPICAS Es cuando el derrame pleural está en otras partes. Puede ser: - Subpulmonar: en la base del diafragma - Cisural. Da una imagen que se conoce como “signo fantasma” o tumor fantasma. - Loculado/tabicado (se complica) 8.3. ECOGRAFÍA TORÁCICA. “MODO B” Localizar y cuantificar derrames pequeños (5ml). Valorar otras lesiones asociadas. Guia para procedimiento y técnicas pleurales. Nos ayuda a hacer la toracocentesis ECOGENICIDAD VARIABLE. Anecoicos (trasudados); ecogénicos o con septos (exudados). 6 8.4. TC TÓRAX Es la mejor prueba porque lleva contraste. - Caracterizar con mayor precisión y detalle. - Otra regiones: mediastino, diafragma, abdomen superior. - Guia para técnicas: toracocentesis, biopsia, PAAF, colocación de drenaje torácico. - Mejor método para diferenciar absceso pulmonar de empiema pleural y derrame loculado (contraste iv). A la izquierda vemos un derrame pleural bilateral. Y a la derecha un derrame pleural lobulado DE ENTRADA SE PIDE PLACA DE TÓRAX A TODOS LOS PACIENTES. Para mejorar la caracterización ecografía o TAC. 8.5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL DERRAME PLEURAL 7 Tenemos un paciente que ha venido a Urgencias o a nuestra consulta por un derrame pleural. Le hacemos la historia clínica (si es varón, si fuma…) y la exploración física, en la que conste que el paciente tiene un dolor pleurítico e hipoventilación en la zona de auscultación. Lo primero que hacemos en una placa de tórax. Generalmente, con esta única prueba ya hemos diagnosticado al paciente. En algunos casos, nos acompañamos de ecografía o de Tc torácico para mejor caracterización. Hasta aquí tenemos un diagnóstico radiológico. El siguiente paso es saber si es trasudado o exudado, para lo que realizamos una toracocentesis. Una vez hecha la toracocentesis, cuando no sabemos si es trasudados o exudados, si queremos descartar que es un derrame pleural malo o por TBC, tenemos que seguir el algoritmo al siguiente paso y realizar una biopsia de la pleura PARIETAL (la visceral no se puede biopsiar). Puede ser cerrada (se suelen tomar 2 o 3) o por cirugía. Si la cerrada (que es menos invasiva) fracasa o no es rentable, vamos a la toracoscopia que es la cirugía mínimamente invasiva. Si este derrame puede ocultar una masa, que podría ser un cáncer, hacemos una broncoscopia (solo si sospecha cáncer). Si la toracocentesis no es concluyente y en el quirófano tampoco, se hace una biopsia pleural abierta por toracotomía, pero esto no nos gusta. Santiago dice que eso es un fracaso de la medicina jeje. 8.6. TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA. Buscamos un espacio intercostal, con ayuda de ecógrafo. Nos apoyamos sobre el borde superior de la costilla inferior, porque en el borde inferior de la superior está el paquete nervioso con el nervio, la arteria y la vena, y podríamos producir sangre. ANÁLISIS DEL LP Aspecto macroscópico: Líquido seroso, hematico, turbio, blanco, lechoso (quilotorax) o mezcla… Análisis: ○ Bioquímico: pH, glucosa, LDH, proteínas totales y albúmina ○ Microbiológico: tinción de Gram, cultivo (aerobios, anaerobios), cultivo BAAR (medio ○ de Lowenstein-Jensen). ○ Citológico: recuento celular total y diferencial (%), búsqueda de células neoplásicas. Se lo mandamos a Luisito pa que nos diga si hay células neoplásicas. ○ Otras determinaciones: ADA, colesterol, TGL, quilomicrones, Ailasa. Estudios inmunológicos (ANA, complemento, FR). marcadores tumorales. En un análisis del LP está obligado hacer un análisis bioquímico, microbiológico y citológico. 8 8.7. BIOPSIA PLEURAL TRANSPARIETAL (PERCUTÁNEA O CERRADA) Es obtener muestras de la pleura parietal para estudio AP y microbiológico (cultivo y BAAR- micobacterias). Se obtienen mejores resultados cuando se realiza radiodirigida (eco/TAC). 8.8. VATS: BIOPSIA PLEURAL POR TORACOSCOPIA Indicación en derrame pleural no filiado tras técnicas percutáneas. Es una biopsia de la pleura, no del pulmón. de la pleura parietal 8.9. BIOPSIA PLEURAL POR TORACOTOMIA Su indicación es cuando fracasan todos los métodos anteriores o no es posible realizar la toracoscopia por ausencia de cámara pleural. Es el último escalón del algoritmo diagnóstico. 9 9. ALGUNOS TIPOS DE DERRAME PLEURAL LÍQUIDO PLEURAL - PISTAS A RECORDAR ➔ Recuento y tipo de células. ➔ Leucocitos > 10.000: paraneumónico-empiema (fase aguda: predominan neutrófilos; crónica: mononucleares). ➔ Linfocitos > 50%: TBC, derrame maligno. ➔ Eosinófilos > 10%: derrame hemático, fármacos, parásitos, asbesto, Churg-Strauss. Normalmente no hay eosinófilos. ➔ Hemático (hematocrito > 1%): tumor, traumatismo, TEP (neumotórax de las 3T). TEP: trombo embolismo pulmonar 9.1. DP PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA Derrame que se asocia a infección bacteriana pulmonar no TBC (neumonía, absceso pulmonar, bronquiectasias). 20-40% de las neumonías. Es la causa más frec de exudado Líquido pleural: exudado de predominio PMN (>70%) Gérmenes: (no hace falta saberlo) ○ Neumonia adquirida en la comunidad: aerobios G + (estreptococos y estafilococos) > aerobios (aspiración). ○ Neumonía nosocomial: estafilococos (S. aureus), E. coli, Enterobacter…. En un % elevado de casos no se aisla aisló ningún microorganismo, porque la infección es polimicrobiana. 10 FASES 1. FASE I (INICIAL) EXUDATIVA: Líquido pleural clarito,seroso , pH normal, esteril. 2. FASE II. FIBRINOPURULENTA: Aspecto turbio, fagocitosis, fenómeno inflamatorio. Se consume glucosa. pH ácido y se pueden formar tabiques. 3. FASE III ORGANIZATIVA: Se hace pus. Si no se trata con Ab, el derrame se encapsula y se hace una coraza sobre la pleural visceral y llegamos al fibrotórax y el pulmón no se expande ni se retrae. Fibroblastos. A partir del día 14 es cuando se da esta fase. Derrame loculado/encapsulado (organizado). Es un apresentación atípica, porque no vemos el drenaje en la parte de abajo, sino que vemos conglomerados de infección y un líquido pleural que parece como gelatina. En estos casos siempre hay que colocar un drenaje. TRATAMIENTO: A todos los pacientes: AB empírico precoz. Ajustar según cultivos. Para saber a quién le pongo drenaje, hago una toracocentesis: ○ Derrame no complicado: no indicación drenaje quirúrgico (seroso, pH> 7.20). Solo Ab ○ DERRAME PLEURAL COMPLICADO: indicación de drenaje quirúrgico. Se da cuando el pH 45 LP (FP: empiema, AR, derrame maligno). ○ PCR para mycobacterium tuberculosis complex (en LP). ○ Interferon gamma IGRA (el más específico) (sangre). Diagnóstico: aislamiento de M. tuberculosis en el LP o tejido pleural Cultivo LP poco rentable (15-20%) Biopsia pleural percutánea: granulomas necrotizantes Toracoscopia: solo si persiste alta sospecha de TBC y lo anterior es negativo Tratamiento: mismo que la TBC pulmonar. No indicación de drenaje torácico, salvo complicación. Más frecuente en hombres, de mediana o edad avanzada, y VIH positivos 12 9.3. QUILOTÓRAX. Presencia de quilo en la cavidad pleural. Aspecto macroscopico lechoso. ….intestino Quilo: linfa de origen intestinal que transporta el conducto torácico desde el hasta delgado el hasta el sistema venoso. Causa: obstrucción/rotura del conducto torácico. Causa más frq adulto: yatrógena y linfoma Traumático (yatrógena-cirugía; no yatrógena) Tumoral (linfoma). Congénito (primera causa de dp en fetos y neonatos) Miscelánea: RT, infecciones (filariasis, tbc), sistémicas (sarcoidosis, Behçet) Tratamiento: drenaje torácico + nutrición y fármacos ○ Tratamiento Conservador: débito por el drenaje > 500 ml/dia Dieta oral exenta de TG de cadena larga y rica en TG de cadena media (se absorben directamente en sistema porta) Dieta absoluta con nutrición parenteral total (NPT) de 1 a 2 semanas Octreotide (análogo STT) En los quilotórax malignos puede ser eficaz la RT/QT ○ Tratamiento quirúrgico: Si no respuesta terapéutica: debito >500ml/24h tras 5-7 días Ligadura del conducto torácico Embolización del conducto torácico (linfografía) Derivación (shunt) pleuroperitoneal Pleurodesis química (quilotórax neoplásico). Paliativa. 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 13 11. DERRAMES EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, ascitis…: tto médico Artritis reumatoide: unilateral, varones (80%) con títulos altos de FR y nódulos reumatoideos. ○ pH < 7.20, glucosa < 50 mg/dl, LDH elevada (> 1000). ○ Título de FR > 1/320. Lupus eritematoso sistémico: derrame suele ser bilateral. ○ Niveles bajos de complemento y títulos altos de ANA. > 1/160 son sugestivos, pero no diagnósticos. ○ Responde bien a aines o a dosis bajas de corticoides PARA EL EXAMEN SABER CUANDO SE COLOCA EL DRENAJE Y EL MANEJO DE CADA CASO. Y LOS CRITERIOS DE LIGHT. Aka Santiago viendo como estás disfrutando de este tema maravilloso y del pedazo de 10 que vas a sacar en Neumo, gracias a la parte de Torácica. mensajito motivador: sentiros orgullosas de vosotras porque habéis llegado hasta aquí en la vida en general, y acordaos de cuidaros a vosotras mismas :) FELIZ NAVIDAD Y COMETE UN CHOCOBON A LA SALUD DE BIBI BIBITA :) 14