Tema 10: Neumotórax Espontáneo PDF

TEMA 10: NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO Es una patología bastante frecuente dentro de la cirugía torácica. Un neumotórax es la presencia de aire dentro del espacio pleural, haciendo que esta cavidad virtual pase a ser real, lo que condiciona un colapso pulmonar parcial o total (...

TEMA 10: NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO Es una patología bastante frecuente dentro de la cirugía torácica. Un neumotórax es la presencia de aire dentro del espacio pleural, haciendo que esta cavidad virtual pase a ser real, lo que condiciona un colapso pulmonar parcial o total (dependiendo de la cantidad de aire que se acumule). Los neumotórax se pueden dividir según su etiología en: Neumotórax adquirido, en el que hay alguna causa definida precipitante que desencadena el neumotórax, puede ser: ○ Traumático: traumatismo torácico, como una fractura costal que impacta con el pulmón y rompe las pleuras, saliendo aire de los pulmones al espacio visceral. Pueden ser cerrados e incluso abiertos. ○ Yatrogénico: en este caso, la causa precipitante es la acción realizada por los médicos. Por ejemplo, existe una técnica que consiste en realizar una punción con una aguja en un espacio intercostal para extraer líquido pleural en los derrames pleurales (toracocentesis). Si esa técnica no se hace con la precaución adecuada, cabe la posibilidad de que esa aguja pinche el pulmón y entre aire en las pleuras. También puede provocarlo la PAAF. También puede ocurrir al canalizar una vía central subclavia, ya que este paquete vascular está en íntima relación con el pulmón. Neumotórax espontáneo, en el que no hay una causa que lo precipite. Son los más frecuentes. Dentro de esta clase, distinguimos tres subtipos, que pueden ser ○ Primario o idiopático: es el más frecuente de todos. ○ Secundario. ○ Catamenial. 1 1. EPIDEMIOLOGÍA 1.1. Neumotórax espontáneo primario o idiopático (NEP) Suponen el 70%. Es el más frecuente. Es un neumotórax que sucede sin causa precipitante específica en una persona que “en teoría” no presenta enfermedad pulmonar de base, como pacientes jóvenes deportistas. Se da en unos 7-20 casos de cada 100.000 habitantes, generalmente entre los 20 y 30 años. Tiene mayor incidencia que el neumotórax espontáneo secundario. Es más frecuente en el hombre (4:1 o hasta 8:1) y en el lado derecho, aunque puede ser bilateral hasta en un 10% de los casos. Estos neumotórax tienen tendencia a recidivar: 30% (16-50%), aunque la mortalidad por este tipo de neumotórax es excepcional (al ser en pacientes sanos y jóvenes, sin agravantes). 1.2. Neumotórax espontáneo secundario (NES) Es un neumotórax que sucede sin causa precipitante específica en una persona que presenta una enfermedad pulmonar de base. Se da en unos 6 de cada 100.000 habitantes, principalmente mayores de 55 años. También es más frecuente en hombres (3:1), con un tasa de recidiva de un 40- 56% y con una mortalidad del 1-3%, ya que el neumotórax puede descompensar la enfermedad de base del paciente. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO SECUNDARIO Sin causa precipitante específica Enfermedad pulmonar de base Pacientes jóvenes Personas mayores de 55 años Mortalidad excepcional Mortalidad 1-3% 2 2. ETIOLOGÍA 2.1. NEP Pacientes asténicos o leptosómicos (muy delgados y altos, el prototipo es el jugador de baloncesto). Tendencia a la familiaridad (antecedentes familiares). T abaquismo, aumenta el riesgo de NEP hasta 22 veces. Ni el ejercicio físico ni los cambios en la presión atmosférica ni ciertas actividades deportivas y laborales van a tener una influencia en la aparición de un NEP. 2.2. NES La enfermedad pulmonar de base que con más frecuencia se asocia a neumotórax es el EPOC con enfisema pulmonar (IMPORTANTE).difuso o bulloso Otras causas son tumores pulmonares, infecciones, fibrosis... 3. FISIOPATOLOGÍA 3.1. NEP Los mecanismos fisiopatológicos son desconocidos, pero es el resultado de la formación y rotura de lesiones que se conocen como bullas o blebs subpleurales apicales. Como estas bullas aparecen en el consecuencia de su rotura va a salir el aire del pulmón a la cavidad pleural, provocando vértice del pulmón el neumotórax. La aparición de bullas se debe a: 1. La relación ventilación/perfusión es mayor en los vértices que en las bases, de forma que en los vértices más aireados originaria una hiperpresión en los alvéolos, distendiéndolos, rompiendo alvéolos adyacentes y formando estas bullas (un alveolo grande). La razón de estas lesiones podrían ser factores hereditarios y anatómicos, como el crecimiento tan rápido en pacientes leptosómicos durante la pubertad. 3 3.2. NES En el NES el aire pasa a la cavidad pleural por una rotura alveolar debido a la rotura de la pleura visceral, como consecuencia de necrosis pulmonar periférica o dependiendo del mecanismo propio de cada enfermedad pulmonar de base. 4. FISIOPATOLOGIA ⇒ Ya sea un NEP por rotura de bullas o un NES por rotura del parénquima pulmonar, se va a producir un acúmulo progresivo de aire en la cavidad pleural, lo que va a provocar un colapso pulmonar (aumenta la presión pleural). Clínicamente va a provocar disnea, hipoxemia y puede provocar insuficiencia respiratoria aguda severa (especialmente en NES). en pacientes con reserva funcional escasa ¿Qué sucede si la herida presenta un mecanismo valvular? Neumotórax a tensión [EXAMEN] El aire que sale del pulmón por la rotura entra y sale del pulmón a través de ésta en la espiración y en la inspiración. Si además existe un mecanismo valvular, por las características de esta herida, el aire que sale hacia la cavidad pleural no vuelve a entrar en el pulmón, es decir, sale en la inspiración y no regresa en la espiración, por lo que el aire se acumula progresivamente en el espacio pleural, colapsando el pulmón cada vez más. El aire se sigue acumulando en la cavidad torácica aumentando la presión intratorácica produciendo un desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario comprimiendo los vasos, sobre todo la VCS y VCI produciendo alteraciones hemodinámicas: ingurgitación yugular, hipotensión y taquicardia compensadora, pudiendo causar la muerte del paciente. No todos los neumotórax evolucionan hacia un neumotórax a tensión, pero si evoluciona, es una urgencia vital, si no se resuelve, el paciente muere; debemos pinchar con un aguja intermuscular en el hemitórax afecto. 1 Dar a una cosa forma de codo, doblándola en ángulo recto. ingurgitación yugular: las venas yugulares (la superior aquí específicamente) se punen enormes 4 [EXAMEN] El neumotórax es a tensión cuando se asocia a alteraciones hemodinámicas. El neumotórax a tensión es poco frecuente, pero si se produce hay que actuar rápidamente para evitar la parada cardiorrespiratoria y la muerte del paciente. ⇒ Al colapsar las venas cavas, disminuye el retorno venoso, no le llega sangre al corazón por lo que apenas sale sangre del corazón disminuyendo el gasto cardiaco y volumen minuto. Al salir menos sangre del corazón se produce HIPOTENSIÓN, produciendo TAQUICARDIA. Y INGURGITACIÓN YUGULAR. 5 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 5.1. NEP El perfil del paciente: varón, joven, alto y de hábito asténico2. La clínica no guarda relación directa con el tamaño del neumotórax (puede haber un colapso mínimo y una gran sintomatología y viceversa). Hasta un 10% de los casos asintomático. El 80%-90% de los neumotórax suceden en reposo o realizando una mínima actividad. Se produce un cuadro agudo: dolor pleurítico de aparición súbita (dolor que aumenta con la inspiración profunda, puede ser el único síntoma y desaparecer espontáneamente, IMPORTANTE), tos irritativa y cierto grado de disnea. La exploración física puede ser normal o presentar hipoventilación en El hemitórax afecto con disminución del murmullo vesicular en grandes neumotórax y taquicardia. 5.2. NES Clínica más intensa que el NEP con dolor, disnea, taquipnea, hipoxemia e IRA. Son pacientes con alguna enfermedad pulmonar (generalmente el enfisema pulmonar) de base que se agrava debido al neumotórax. 6. DIAGNÓSTICO Pruebas de laboratorio: Poco fiables. ○ La hematología suele ser normal o encontrar leucocitosis o poliglobulia en EPOC. ○ La gasometría arterial puede ser normal o en caso de pacientes con NES puede haber hipoxemia o insuficiencia respiratoria. El ECG puede ser normal o presentar taquicardia. No es necesario, pero se realiza en pacientes con NE no visible radiológicamente para descartar un dolor torácico de origen isquémico o pericárdico. Radiología: prueba de elección. El diagnóstico definitivo se va a establecer mediante una radiografía simple de tórax en dos proyecciones (PA y L). IMPORTANTE ¿Cómo diagnosticar un NE? IMPORTANTE ➔ Visualizar la línea de pleura visceral. ➔ Ausencia de trama broncovascular. La radiografía nos permite diagnosticar y cuantificar el neumotórax. para saber de qué grado es (página siguiente) visualización de pleura visceral 6 ausencia de trama broncovascular más allá de la pleura visceral  Si existen dudas se realiza una radiografía PA enespiración forzada, pero no se puede pedir siempre, solo si hay dudas porque se puede formar un neumotórax a tensión. El neumotórax puede ser: ➔ Grado 1 o Parcial: separación incompleta entre la pleura visceral y la caja torácica. ➔ Grado 2 o Completo: la separación es completa con un grado de colapso pulmonar del 21 al 40%. ➔ Grado 3 o Total: colapso pulmonar mayor al 40%.. El TAC no está indicado en principio en el NEP, mientras que en el NES nos va a permitir identificar la enfermedad de base y sirve para planificar la cirugía y diferenciar el enfisema bulloso del neumotórax (que puede ser difícil). Nódulo pulmonar con NE completo Neumopatía intersticia 7 Ausencia de trama broncovascular, debiendo hacer un RC en caso de ser ENS, encontrando un bulla de gran tamaño; en caso de romperse, va a ocasionar un numeotorax. 7. TRATAMIENTO 7.1. NEP Vamos a ver el tratamiento del NEP, del cual distinguimos dos tipos. Distinguimos entre neumotórax parcial asintomático (sin disnea), y neumotórax completo-total y neumotórax parcial sintomático (con disnea). Neumotórax parcial asintomático: observación y controles radiológicos progresivos para ver la evolución. Puede evolucionar hacia la resolución completa de forma espontánea (ya que las pleuras tienen la capacidad de reabsorber este aire) o puede evolucionar hacia la no resolución. En este caso lo vamos a tratar como si fuera un neumotórax completo o parcial sintomático. Neumotórax parcial sintomático o completo-total: Realizamos una aspiración simple en primer lugar (sacamos el aire con una aguja y jeringa o conectado a un sistema de succión) y hacemos radiografía para ver la evolución. Puede evolucionar hacia la resolución espontánea o no. ○ Si después de aspirar no se resuelve (lo cual puede ser una mala succión o que el bleb no haya cicatrizado) colocamos un drenaje bajo sello de agua (técnica quirúrgica), cuya función consiste en colocar un drenaje en la cavidad pleural para extraer ese aire de forma continua durante varios días hasta que consigamos que el pulmón se expanda, el bleb contacte con la pared torácica y esa bulla rota cicatrice y el pulmón deje de perder aire. puede ser que se resuelva así o no ○ Si no se resuelve y hay fuga de aire durante 5 días seguidos sin parar, habrá que realizar una intervención quirúrgica extirpando esa zona del pulmón para solucionar el problema, por videotoracoscopia, donde se visualizan los blebs y se extirpan. 8 ⇒ A veces los neumotórax resueltos pueden recidivar, porque la zona está cicatrizada, pero sigue ahí, y como ya conocemos, hay un 30% de probabilidades de que se vuelva a romper. Si hay recidiva, se repite el algoritmo, pero habría que indicar cirugía, ya que el paciente con una recidiva, tiene casi 100% de riesgo de recidivas posteriores. normalmente no se opera desde el primer episodio porque hay un 70% de probabilidades de que no vuelva a tener otro episodio, y solo un 30% de que sí 6.1.1. Indicaciones de cirugía El procedimiento quirúrgico es VATS con extirpación de blebs y pleurodesis (fusión de pleural visceral y parietal) (EXAMEN). Recidiva del neumotórax: o Neumotórax recidivante ipsilateral. o Neumotórax contralateral a episodio previo. Primer episodio: o Fuga aérea de más de 5 días. o Situaciones clínicas especiales: neumotórax a tensión, profesiones (camionera, conducto de autobuses...) o Neumotórax bilateral simultáneo. 9 8. NEUMOTÓRAX CATAMENIAL (EXAMEN) Neumotórax que se produce coincidiendo con el ciclo menstrual, por tanto la paciente tipo es una mujer en edad fértil. no os preocupéis chicas porque esto es suuuper poco frecuente Es el más recidivante que hay, lo hace con cada ciclo menstrual; y es muy difícil de solucionar. ➔ Mecanismo de producción: o Presencia de orificios diafragmáticos congénitos: Son orificios que comunican la cavidad pleural con la cavidad abdominal, y se da un paso de aire a través de trompas de Falopio por su mayor permeabilidad durante la menstruación. El aire pasaría desde la vagina, cavidad uterina, trompas de Falopio, cavidad pélvica, cavidad abdominal y atraviesa estos orificios hasta la cavidad torácica. o Presencia de orificios diafragmáticos secundarios a desprendimiento de endometriosis. o Presencia de focos de endometrio en superficie pulmonar. La endometriosis son focos de endometrio en otros sitios, entre estos, en el diafragma, de tal forma que durante la menstruación también se desprende este endometrio, quedando comunicadas las cavidades abdominal y torácica. cuando se desprende el endometrio ectópico provoca el agujero en el pulmón por el que sale aire o Prostaglandina F2 durante la menstruación: potente constrictor bronquial, con atrapamiento aéreo y rotura alveolar (esto no está demostrado). ➔ Clínica similar al NEP (perimenstrual). ➔ Diagnóstico: Rx simple de tórax en P A y L. Si hay dudas en el diagnóstico, radiografía de tórax PA en espiración forzada.SIEMPRE OCURRE ALREDEDOR DE LA MENSTRUACIÓN ➔ Tratamiento e indicaciones de cirugía idénticos al de NEP, es decir, el algoritmo. No se evidencian blebs subpleurales, sino que hay poros en el diafragma ofocos de endometrio. Sutura de poros diafragmáticos, extirpación de focos de endometriosis y pleurodesis mecánica. En general, los anovulatorios convencionales no son eficaces. Análogos de gonadotropina. No pueden mantenerse a largo plazo debido a los efectos secundarios. Se utilizan como adyuvantes a la cirugia durante el postoperatorio para evitar recidiva hasta que finaliza el proceso de adherencias pleuropulmonares secundarias a la pleurodesis. La solución definitiva sería provocar una menopausia precoz, con histerectomía y doble ooforectomía. el tratamiento es súper difícil porque cada vez que tienen la regla tienen que estar ingresadas, y aunque la operes pueden quedar focos microscópicos de endometrio ectópico que provoquen el neumotórax, así que la mejor solución es la histerectomía y extirpar ovarios. 11