Tema 1 RECONOCIMIENTO DE LAS CARECTARISTICAS MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES DEL APARATO GENITAL FEMENINO PDF

Vocabulario: Adenocarcinoma: neoplasia maligna que forma glándulas. Citología exfoliativa: aquella en la que la muestra se obtiene raspando las mucosas o epitelios. Decidua: endometrio con cambios característicos durante la gestación. Gamet...

Vocabulario: Adenocarcinoma: neoplasia maligna que forma glándulas. Citología exfoliativa: aquella en la que la muestra se obtiene raspando las mucosas o epitelios. Decidua: endometrio con cambios característicos durante la gestación. Gametos: células embrionarias o reproductoras (los ovulos y espermatozoides). Hipó sis: parte del cerebro que produce hormonas estimulada por el hipotálamo. Hipotálamo: parte del cerebro que produce ciertas hormonas. Menopausia o climaterio: cese permanente de la menstruación. Mujer multípara: es aquella que ha tenido múltiples partos. Mujer nulípara: es aquella que no ha tenido partos. Neoplasia: nuevo crecimiento, proliferación anormal (tumoral) de células que puede ser benigna o maligna. Preneoplasia: cambios que parecen a la neoplasia. Metaplasia: cambio en la forma que toman algunas células, que por lo general no es normal en las células del tejido al que pertenecen. Ectópico: que se produce o esta fuera de su lugar habitual. Hiperplasia: aumento del tamaño de un órgano o tejido debido a que sus células han aumentado en número. Hipertro a: aumento del tamaño de un órgano o tejido cuando se debe al aumento en el tamaño de las células que lo forman. Displasia: anomalía en el desarrollo de un tejido órgano o parte anatómica del organismo. 1.Características anatómicas de los órganos genitales. El parto genital femenino esta formado por tres unidades funcionales: - Los ovarios. - El tracto genital (Trompas de falopio, utero y vagina y genitales externos). - Las glándulas mamarias. (Aunque en sentido estricto, estas ultimas no son órganos genitales). La función del aparato reproductor es intervenir en la reproducción y depende de distintos factores: Hormonales. Nerviosos. Psicológicos (en el ser humano). LOS OVARIOS: Los ovarios son dos órganos pares situados a ambos lados del útero. Tienen forma almendrada, durante la vida reproductiva, si bien, su peso y sus dimensiones van cambiando con la edad. El tamaño del ovario puede aumentar, si la mujer sufre el quiste del cuerpo luto, el quiste folicular o el quiste hemorrágico entre otros. El aumento de tamaño del ovario se debe al síndrome de ovario poliquistico, los múltiples pólipos, etc. Esto puede dar lugar a las complicaciones durante el embarazo y los abortos espontáneos. Su super cie externa es lisa y blanquecina, (aunque con los años van apareciendo retracciones) y a la sección se distinguen dos áreas: corteza y médula. CORTEZA (parte externa) La corteza es la arte más externa y brosa y está revestida de una capa brosa y blanquecina (La albugínea ovárica), la cual esta cubierta a su vez por el epitelio germinativo o de super cie. En la corteza, encontramos los folículos, que contienen los gametos femeninos (ovulos), en distintos estadios de desarrollo, son los llamados “Folículos Ováricos” MEDULA (parte interna) La medula constituye la zona central y se encuentra ampliamente vascularizada. Los vasos entran en el ovario a través del Milio ovárico. El ovario esta irrigado por la arteria ovárica y por las ramas ováricas. fi fi fi fi fi fi TRACTO GENITAL EL tracto genital esta compuesto por las trompas, el útero y la vagina, tiene una estructura básica común formada por una pared de músculo liso y un revestimiento interno mucoso. Tanto uno como otro varían en función de la localización y de las necesidades funcionales. El tracto completo sufre cambios cíclicos bajo el in ujo de las hormonas por el ovario durante el ciclo menstrual. TOMPAS Las trompas son unos conductos musculares, encargados de conducir a los óvulos mediante unos movimientos de contracción peristalticos, desde la super cie del ovario hasta la cavidad uterina, ademas de ser el lugar donde se produce la fecundación. Se dividen en: El infundíbulo que se mueve para colocarse en el lugar de ruptura del folículo en la ovulación y que posee unas prolongaciones, mbrias, que ayudan a dirigir el ovulo secundado al útero. La ampolla: la zona más ancha en la que se produce la fecundación, porción ambular. El istmo: donde se realiza la ligadura de trompas. La porción intramural: que atraviesa el utero. Su mucosa forma numerosos pliegues y está revestida por un epitelio con tres tipos celulares: células columnares ciliadas, células columnares no ciliadas (secretoras) y células intercaladas (secretoras inactivas). Finalmente una gruesa capa muscular recubre la mucosa. UTERO Y VAGINA El útero es un organo muscular hueco, con forma de pera invertida, cuyo tamaño y peso varían en función del momento de la vida reproductiva de la mujer (unos 50 gramos en la nulípara, que llega a aumentar hasta los 70 tras los partos y que vuelven a disminuir hasta la mitad tras la menopausia). El utero se divide en tres regiones anatómicas y funcionales: Cuerpo: lo encontramos en el fondo uterino, es la parte comprendida entre las dos trompas. Segento inferior uterino o istmo: área comprendida entre el endocérvix y cavidad endometrial y su capa muscular esta menos desarrollada que la del cuerpo uterino, lo que permite su dilatación durante el parto. Cervix o cuello: es la porción cilíndrica que tiene dos ori cios, el ori cio externo, que se abre a la vagina y que tiene forma diferente según se trate de una mujer nulípara o multípara. El cervix se divide a su vez en: - Endocérvix. - Exocérvix: el cual se visualiza en la inspección vaginal a simple vista y está revestido por epitelio escamoso estrati cado rosado que con uye hacia el ori cio cervical externo, que es centrado. Y puntiforme en las nulíparas y rasgado en las mujeres que ya han dado a luz. En cuanto a las capas del útero: - Perimétrico: o membrana serosa externa. - Miometrio: capa muscular intermedia. Es muy distensible (hasta 40 veces su tamaño para albergar al feto y también es el motor del parto). - Endometrio: capa interna que recubre la cavidad uterina ricamente vascularizada para alimentar al feto. Es la capa que se expulsa por la mestruación. Las oscilaciones hormonales durante el ciclo menstrual son las responsables de los profundos cambios en las mucosa endometrial. En cuanto la vagina, es una cavidad revestida de mucosa y capa muscular que comunica el útero con el exterior. Se encuentra en la parte inferior de la vulva, entre la vejiga y el ano. Se caracteriza por tener una secreción de pH ácido, pero ese pH sufre modi caciones a lo largo del ciclo menstrual, siendo mas bajo a la mitad del ciclo y mas alto antes de la menstruación. Entre sus funciones encontramos: - Conductos excretor del útero, salen al exterior las secreciones y el ujo menstrual. - Organo femenino del coito. - En la expulsión del feto forma parte del canal del parto. fi fi fl fl fi fi fi fl fi fi  GENITALES EXTERNOS Incluyen: - Clítoris: órganos eréctil y altamente erógeno de la mujer y que se considera homólogo al glande masculino. - Labios: Dos a cada lado, los labios mayores y los labios menores, pliegues de piel salientes, de tamaño variables, constituidas por glándulas sebáceas y sudoríparas e inervados. - Monte de venus: una almohadilla adiposa en la cara anterior de sín sis púbica, cubierto de vello púbico y provista de glándulas sebáceas y sudoríparas. - Vestíbulo vulvar: una área en forma de almendra formado por distintos ori cios glandulares, como las glándulas de Bartolino, el meato de la uretra y el ori cio vaginal. - Las glándulas de Bartolino: son dos glándulas secretoras muy pequeñas situadas a cada lado de la apertura de la vagina, que secretan una pequeña cantidad de líquido que ayuda a lubricar los labios vaginales durante la fundación sexual. En general, no es posible ver o sentir una glándula de Bartolino debajo de la piel. Sin embargo si una glándula se infecta o se bloquea, se puede desarrollar un quiste que causa molestia al caminar o sentarse. El resultado es una in amación llamada bartolinitis. GLÁNDULAS MAMARIAS Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas modi cadas que se desarrollan a partir de las crestas mamarias o líneas lácteas, que se extienden desde a axila hasta la porción superior medial del muslo. La persistencia de segmentos de la línea láctea da origen a tejido mamario ectópico, que se localiza en el extremo axilar de la mama o en la vulva. Las mamas de ambos sexos siguen un curso similar de desarrollo hasta la pubertad, tras la cual, las glándulas de la mujer se desarrollan bajo el in ujo de las hormonas hipo sarias y ováricas. Igual que el resto de órganos genitales, las mamas sufren cambios cíclicos, en relación a las variaciones hormonales del ciclo menstrual y después de la menopausia involucionan y se atro an. La mama es una glándula cuya función principal es la producción de leche durante el período de lactancia. Está revestida por piel y tejido celular subcutáneo y descansa sobre el músculo pectoral. Las glándulas mamarias están formadas por dos partes principales: Acinos glandulares (donde se encuentran las células productoras de leche.) Ductos (un conjunto de estructuras tubulares y huecas, rami cadas en forma de árbol, cuyas luces con uyen progresivamente en canalículos o conductos galactóforos). La glándula mamaria está conformada por entre quince a veinte lóbulos mamarios, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto lactífero. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor, los conductos lactíferos. Los lobulillos están formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. 2. Histologia dek aparato reproductor femenino: Histologia del utero y del cérvix. Ectocérvix y endocérvix. UTERO El cuerpo uterino está formado por 2 componentes: Miometrio (pared de músculo liso) Endometrio (revestimiento interno mucoso) MIOMETRO El miometrio está compuesto por haces compactos de bras musculares lisas que se entrecruzan en ángulo recto. Durante el embarazo, el miometrio aumenta de tamaño, tanto por la división celular (hiperplasia), como por el crecimiento de las células (hipertro a). Durante el parto, sus violentas contracciones expulsan al feto y reducen el aporte sanguíneo a la placenta, facilitando su separación de la pared uterina. fi fl fl fl fi fi fi fi fi fi fi fi ENDOMETRIO El endometrio está compuesto por glándulas embebidas en un estroma densamente celular. Se divide a su vez en 2 capas. Basalis: (capa profunda pegada al miometrio, que sufre pequeños cambios durante el ciclo menstrual, que no se descama durante la menstruación y que es responsable de la regeneración del endometrio tras la misma). Funcionalis: (capa super cial dinámica, sensible a la acción hormonal y que sufre cambios morfológicos drásticos durante el ciclo menstrual). Los cambios en el ciclo menstrual (punto 3) afectan tanto a las glándulas como al estroma endometrial y permiten al patólogo identi car, microscópicamente la fase del ciclo menstrual, lo que se utiliza clínicamente para valorar el estado hormonal, con rmar queda habido ovulación y determinar las causas de sangrado endometrial e infertilidad. CÉRVIX El cervix uterino se divide en exocérvix y endocérvix: EXOCÉRVIX Exocérvix: expuesto al entorno más hostil de la vagina y por tanto revestido por un grueso epitelio plano estrati cado no queratinizado (escamoso). Las células tienen citoplasma amplio y claro por su alto contenido en glucógeno. ENDOCÉRVIX El endocérvix o canal endocervical está revestido por epitelio cilíndrico glandular (secretor de moco) que se invagina formando túneles en el estroma a los que nos referimos como glándulas endocervicales. zona de transformación o union tcz La unión de ambos epitelios (plano y cilíndrico) recibe el nombre de unión escamocolumnar. La localización de este punto varía durante la vida de la mujer debido a los cambios metaplásicos en el epitelio cervical que ocurren después de la pubertad y durante el embarazo. La zona de transformación es el nombre asignado al área del cuello uterino compuesta de epitelio que ha sufrido cambio metaplásico. En el cuello uterino, el cambio metaplásico implica la transformación del epitelio endocervical en un epitelio escamoso. Numerosos estudios han demostrado que las células epiteliales metaplásicas inmaduras son susceptibles a carcinógenos, y muchos, si no todos, los cánceres de cuello cervical se original en esta área. Tanto el estroma como el epitelio cervical están in uidos por las hormonas ováricas, en particular por los estrógenos. fi fi fi fl fi  las hormonas donde aparecen que hace etc Nombre de las fases 3. Ciclo menstrual. CICLO MENSTRUAL, ENDOMESTRUAL O UTERINO Los cambios se agrupan en 2 fases: Fase proliferativa: iniciada y sostenida por los estrógenos, producidos por los folículos ováricos en desarrollo hasta la ovulación y caracterizada por la proliferación de glándulas y estroma. Fase secretora: sostenida por la progesterona producida por el cuerpo lúteo después de la ovulación y caracterizada por la producción de glucógeno por las células endometriales. La implantación del óvulo fecundado requiere un tejido muy vascularizado y capaz de suministrar abundante glucógeno para la nutrición. Una vez descamada la capa funcional en la menstruación (lo que marca el comienzo del ciclo) comienza, bajo la acción de los estrógenos, la fase proliferativa. Durante esta fase las glándulas son tubulares y están revestidas por epitelio columnar. La ovulación marca el comienzo de la fase secretora, durante la cual el epitelio glandular es estimulado para sintetizar glucógeno bajo el in ujo de la progesterona producida por el cuerpo lúteo. El glucógeno se acumula inicialmente en la porción inferior de las células (por debajo del núcleo) y es precisamente la presencia de vacuolas subnucleares, en más del 50% de las células, el criterio histológico que nos permite con rmar que se ha producido ovulación. La actividad secretora es máxima en la tercera semana del ciclo. Durante la fase secretora se producen cambios prominentes en el estroma que son fundamentales para datar el endometrio; entre ellos, la presencia de arterias espirales prominentes. La caída de los niveles de estrógeno y progesterona (por la disolución del cuerpo lúteo) ocasiona una contracción espasmódica de esas arterias y la isquemia resultante provoca la degeneración de la capa funcional y su eliminación con la menstruación. CICLO OVÁRICO Las células germinales femeninas están presentes desde el nacimiento, detenidas en una fase precoz del desarrollo (folículos primordiales) de los que hay algo más de 400.000 en el ovario humano en el momento del nacimiento. Sólo al alcanzar la madurez sexual se “activa” el proceso de maduración, en el que se enrolan en cada ciclo hasta 20 folículos primordiales de los que sólo uno alcanza la madurez completa (folículo maduro o de Graaf). La maduración folicular es estimulada por la hormona gonadotrópica (FSH), producida por el lóbulo anterior de la hipó sis. Durante el proceso madurativo los folículos actúan, además, como órgano endocrinos, siendo responsables de la secreción de estrógenos y progesterona. Los folículos están formados por un ovocito (célula germinal) y una capa de células epiteliales que lo rodean, y que durante el proceso madurativo se multiplican y trasforman formando la capa granulosa, productora de estrógenos. El estroma ovárico que rodea a los folículos también se transforma formando la capa de células de teca, la cual se divide en teca externa e interna, esta última también con actividad secretora estrogénica. HORMONAS HIPOFISARICAS Y OVÁRICAS Con la llegada de la pubertad se inicia la secreción por el hipotálamo de la Gn-RH (hormona liberadora de gonadotropinas) que activa la secreción por la hipó sis de la FSH (hormona folículo estimulante). La FSH pone en marcha la maduración folicular en cada ciclo menstrual, aumentando progresivamente los niveles de estrógenos hasta que se frena. En ese momento se estimula una gran liberación de la hormona LH (pico de la LH), coincidiendo con la ovulación (ruptura del folículo maduro y liberación del óvulo a la trompa uterina). Tras la ovulación, los restos del folículo que quedan en el ovario se transforman en el llamado cuerpo lúteo, que bajo el estímulo de la LH se encarga de la producción de progesterona (fase secretora). Los niveles crecientes de progesterona terminan a su vez frenando la secreción de LH, sin cuyo estímulo, el cuerpo lúteo involuciona y se atro a (12-14 días después de la ovulación), transformándose en una sustancia blanquecina residual, el cuerpo albicans. Una vez que el cuerpo lúteo involuciona cesa la producción de estrógenos y progesterona, lo que produce la descamación de la mucosa uterina en la menstruación. fi fi fi fl fi  4. Pubertad y climaterio. Actividad hormonal y cambios siológicos. Menopausia. La menstruación supone el paso de la infancia a la vida sexual activa en la mujer, y esto conlleva profundos cambios en la morfología y funcionalidad de los distintos órganos que conforman el aparato genital femenino (mamas, útero, vagina y genitales externos). El tejido mamario de la niña está constituidoúnicamente por ductos embebidos en tejido conectivo laxo, sin embargo, durante la pubertad, la producciónde estrógenos produce una elongación y rami cación de los ductos, una condensación del tejido conectivo y depósito de tejido adiposo, responsable del crecimiento mamario. La posterior exposición cíclica a la progesterona, produce el crecimiento de la porción secretora (unidad terminal ductolobulillar). Aunque la mayor parte del crecimiento de la mama se produce durante la pubertad, este proceso se prolonga hasta la tercera década de la vida y la diferenciación terminal de la mama solo tiene lugar inducida por el embarazo. Al igual que el endometrio, las mamas van variando con los cambios hormonales producidos en cada ciclo menstrual y su desarrollo se completa con el embarazo. En la primera fase permanecen relativamente sin cambios, sin embargo, en la segunda los niveles crecientes de progesterona favorecen la proliferación celular (aumentando el número de lobulillos) y provocan edema en el estroma. Estos cambios regresan con la menstruación y son los responsables de esa tensión que muchas mujeres re eren antes de la misma. Durante la menopausia, sin embargo, la reducción de los niveles de estrógeno y progesterona producen una involución y atro a de las unidades terminales ductolobulillares, dilatación de los ductos (ectasia ductal) y una gran reducción del componente glandular y estromal de la mama, con un aumento del tejido adiposo. En el útero, el cese de la actividad hormonal del ciclo menstrual provocará una atro a endometrial, dejando al endometrio reducido a una na capa mucosa poblada por glándulas rectas y dilatadas, de aspectoatró co, revestidas por un epitelio inactivo. 5. Embarazo y lactancia. Histología genital en el embarazo y la lactancia EMBARAZO Si el óvulo ha sido fecundado (por un espermatozoide en la porción ampular de la trompa), se produce la formación del cigoto. Este se multiplica al tiempo que desciende por la trompa para dar origen a un cúmulo celular conocido como mórula que alcanza la cavidad uterina y se produce la implantación alrededor de octavo-decimo día de la fecundación. La implantación interrumpe el ciclo menstrual. La placenta en desarrollo secreta la gonadotropina coriónica humana (HCG), que tiene una función análoga a la LH y mantiene la función productora de progesterona del cuerpo lúteo (que pasa a convertirse en cuerpo lúteo del embarazo) hasta la semana 12 de la gestación, en la que la placenta se hace cargo de la producción hormonal hasta el parto. Durante el embarazo, el moco cervical se vuelve denso, espeso y rico en leucocitos, y forma un tapón mucoso que bloquea el canal endocervical, sellando la cavidad endometrial y aislándola de la vagina para evitar la invasión bacteriana. LACTANCIA Los principales cambios durante la lactancia tienen lugar como es lógico en la mama, que como ya vimos, su maduración completa se alcanzaba con el embarazo. A partir del quinto mes de embarazo, la prolactina, la hormona encargada de la secreción láctea, va aumentando sus niveles hasta alcanzar sus valores máximos en el momento del parto. Además, la caída de los niveles de estrógenos y progesterona en el momento del parto, permite a la prolactina ejercer su función y comenzar a producir calostro (rico en proteínas y escaso en lactosa) y en los diez días siguientes, leche (rica en grasas). La leche materna es fundamental ya que no sólo proporciona una nutrición completa sino que supone una protección primaria para el bebe frente a infecciones, alergias y algunas enfermedades autoinmunes. Es importante recordar que también a través de la leche materna pueden pasar al recién nacido fármacos, compuestos radiactivos y virus, por lo que hay que tener especial cuidado durante el proceso de amamantamiento. Al nalizar la lactancia tanto el epitelio como el estroma mamario se atro an, reduciendo el tamaño de la mama. No obstante, debido al embarazo quedan de forma permanente un aumento del número y tamaño de los lóbulos mamarios. fi fi fi fi fi fi fi fi fi 6. Anticoncepción. Dentro de los métodos anticonceptivos nos centraremos en los cambios que estos producen a nivel histológico en los órganos genitales, los cuales podrían ocasionarnos problemas en la interpretación de muestras citológicas. Por ello nos centraremos en los anticonceptivos hormonales y en el DIU. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Tras la fecundación, la progesterona producida por el cuerpo lúteo del embarazo, contribuye a mantener el embarazo y a inhibir nuevas ovulaciones. Los métodos anticonceptivos hormonales aprovechan esta función de la progesterona para crear una situación de “falso embarazo” que inhiba la ovulación y a la vez actúa sobre el moco cervical, haciéndolo más denso e impenetrable, por los espermatozoides. Las primeras píldoras, (años 60) contenían sólo progesterona, sin embargo, las actuales incluyen también estrógenos (píldoras combinadas), lo que potencia la acción anticonceptiva ya que no sólo evitan la ovulación, sino que por la inhibición de la FSH, evitan que los folículos comiencen el ciclo madurativo. provoca cambios en todo el tracto genital De modo que a parte de inhibir la ovulación, actúan también sobre el moco cervical (que se hace más espeso para di cultar el ascenso de los espermatozoides), sobre el peristaltismo tubárico (que se inhibe) y sobre el endometrio, cuyo desarrollo se inter ere de modo que, en caso de producirse fecundación, no sea posible la anidación del huevo fecundado. DIU El dispositivo intrauterino (DIU), es un método de intercepción o contragestión, ya que no actúa impidiendo la fecundación sino impidiendo la implantación del óvulo fecundado. Esto se debe a que provoca una reacción en la mucosa endometrial ante la presencia de un cuerpo extraño que impide la implantación.También parece afectar al peristaltismo tubárico que impide el recorrido del óvulo fecundado desde la porción ampular de la trompa al útero. Los DIU más utilizados son los liberadores de cobre (efecto espermicida), aunque existen también dispositivos liberadores de progesterona. Estos tienen el bene cio de que disminuyen el sangrado menstrual (aumentado en las portadoras del DIU). Los DIU hormonales refuerzan la acción anticonceptiva limitando el desarrollo endometrial y actuando sobre el moco cervical, que se hace más denso, di cultando de este modo, el ascenso de los espermatozoides. El DIU tiene el inconveniente de que aumenta el riesgo de enfermedad in amatoria pélvica y de desarrollar embarazo ectópicos. Pueden además, inducir cambios reactivos en células glandulares endocervicales y endometriales, debido a la irritación crónica producida por el dispositivo (pueden persistir meses después de su retirada). En ocasiones los cambios son muy difíciles de diferenciar de las alteraciones citológicas presentes en los adenocarcinomas, por lo que se recomienda ser cauto en el diagnóstico, siendo aconsejable su retirada y la repetición del estudio. fi fi fi fi fl