Tema 1. Métodos de Cadenas Musculares. Reeducación postural global PDF

Tema 1 Métodos de Cadenas Musculares. Reeducación postural global MEIF I Presentado por el Prof. Orges Lena Elaborados por el Prof. Carlos Sánchez Martínez Grado en Fisioterapia Índice de contenidos 1. Equilibrio muscular estático y dinámico....

Tema 1 Métodos de Cadenas Musculares. Reeducación postural global MEIF I Presentado por el Prof. Orges Lena Elaborados por el Prof. Carlos Sánchez Martínez Grado en Fisioterapia Índice de contenidos 1. Equilibrio muscular estático y dinámico............................................................... 1 1.1. La postura........................................................................................................... 3 1.2. Patología de los diferentes músculos................................................................. 4 1.3. De la deformación morfológica a la patología articular...................................... 5 1.4. Mecanismos de defensa..................................................................................... 7 2. Cadenas miofasciales............................................................................................. 9 2.1. Las hegemonías............................................................................................... 10 2.1.1. Función respiratoria...................................................................................... 10 2.1.2. Función alimenticia....................................................................................... 11 2.1.3. Función estática............................................................................................ 11 2.2. Cadenas miofasciales de Souchard................................................................. 12 2.2.1. Cadena maestra anterior.............................................................................. 12 2.2.2. Cadena maestra posterior............................................................................ 14 2.2.3. Cadena inspiratoria....................................................................................... 15 2.2.4. Cadenas accesorias del miembro superior................................................... 16 2.2.5. Cadenas accesorias del miembro inferior..................................................... 17 3. Corrección de la postura...................................................................................... 19 4. Método RPG........................................................................................................... 20 4.1. Las familias de posturas................................................................................... 20 4.1.1. Posturas para el estiramiento de la cadena anterior.................................... 22 4.1.2. Posturas para el estiramiento de la cadena posterior................................... 22 4.1.3. Posturas para el estiramiento de las cadenas accesorias del miembro superior...................................................................................................................... 22 4.1.4. Posturas para el estiramiento de la cadena inspiratoria............................... 22 4.2. Principios terapéuticos de RPG........................................................................ 23 5. Referencias bibliográficas.................................................................................... 24 MEIF I “Vivir es, ante todo, sobrevivir y la reacción frente a la nada, descrita en términos de resistencia y acción” Philippe Souchard 1. Equilibrio muscular estático y dinámico Nuestro sistema muscular está constituido por dos tipos de músculos: dinámicos fásicos y músculos estáticos tónicos (tabla 1). Tabla 1 Características de los músculos. Músculos posturales o tónicos Músculos dinámicos o fásicos 1. Poco fibrosos, con fibras musculares 1. Muy fibrosos, con fibras cortas. largas. 2. Inervado por motoneuronas alfa de 2. Inervado por motoneuronas alfa fásicas descarga lenta. de descarga rápida. 3. Muy resistentes y poco fatigables. 3. Poco resistentes y rápidamente 4. Más aptos para resistir el estiramiento. fatigables. 5. El acortamiento es su principal 4. Más aptos para efectuar movimiento. patología. 5. La debilidad es su principal patología. Nota. En la tabla se representan las principales características de los músculos, mostrando sus diferencias. Fuente: Dufour et al.2 El cuerpo dispone de diferentes grupos musculares distribuidos a lo largo de todo el cuerpo, cada uno encargados de diferentes funciones (figura 1). 1 MEIF I Entre los músculos estáticos, los más conocidos son los músculos antigravitatorios, como el tríceps sural, los isquiosurales, los pelvitrocantéreos y los espinales. Pero son igualmente tónicos aquellos músculos que desarrollan una función de suspensión, particularmente de la cintura escapular y el tórax, al igual que el conjunto muscular encargado de sostener las vísceras abdominales y pélvicas, incluyendo músculos como los escalenos, la porción superior del trapecio, los intercostales y el sistema musculo – fibroso del mediastino, que sostiene el centro frénico y, a través de éste, una gran parte de la masa visceral3. Existe una tercera función estática que es indispensable para mantener nuestra postura; la que, gracias al equilibrio de las tensiones recíprocas de los músculos rotadores internos y externos, abductores y aductores, nos permite mantener nuestros segmentos dentro de su eje. Estos músculos, mantienen el equilibrio rotacional y longitudinal de nuestras estructuras, actuando a través de un sistema de tensegridad encargado de generar un equilibrio constante1. Por así decirlo, estos músculos tónicos actúan como los elementos tensiles de una tienda de campaña (las cuerdas), encargados de mantener la estructura, la forma y el equilibrio ante desequilibrios como el viento. Figura 1 Músculos posturales. Nota. La figura enseña cómo son los músculos posturales cómo se distribuyen en el cuerpo. Fuente: Adaptación de Myers1. 2 MEIF I 1.1. La postura La postura o postura dinámica es la capacidad de reequilibración constante del cuerpo gracias a la información de los captores posturales: las estructuras propioceptivas (tejido articular, muscular, tendinoso y fascial), la visión, la información que proviene del vestíbulo y los captores podales. Toda esta información conlleva la integración de esta información a nivel del sistema nervioso central, encargado de generar las reacciones motoras necesarias para activar y controlar la postura. El control de reequilibración postural se ve disminuido conforme disminuye el número de captores posturales, por ejemplo, un paciente con un importante pie cavo, presentará un déficit en el proceso de reequilibración cuando se coloca en apoyo monopodal. De igual forma, un paciente con disminución de la capacidad visual (como la miopía o el astigmatismo) no podrá tomar puntos de referencia en el entorno para mantener la postura bípeda correctamente. Es por ello por lo que muchos profesionales prefieren trabajar las desalineaciones posturales mediante un enfoque general y holístico, mediante la combinación de varios profesionales. El estudio de la función estática engloba, por extensión, todas nuestras grandes funciones musculares, permite ilustrar el principio de la economía que preside nuestra fisiología. Este es, la imprescindible garantía de la duración del sistema: toda nuestra fisiología es regida por la ley del mínimo esfuerzo. Aunque la contracción de los músculos posturales es verdaderamente la que equilibra y consigue desarrollar la postura bípeda, esta contracción no puede ser constante, ya que el gasto energético sería excesivo. Es por ello que, estos músculos, se contraen de forma rítmica, reequilibrando cuando hay un estímulo negativo, es decir, cuando los captores posturales perciben una situación de desequilibrio, el cuerpo reacciona activando estos músculos para volvernos a la línea media y evitar que nuestra postura salga fuera de la base de sustentación. El cuerpo humano, en postura bípeda, de normal, se encuentra en un desequilibrio constante hacia anterior, debido al peso de la cabeza y de la masa abdominal, provocando que la línea de la gravedad caiga en medio y por delante de los tobillos. Para corregir este desequilibrio y no involucrar excesivamente a la musculatura postural, durante la mayoría del tiempo, la rodilla se coloca muy ligeramente hacia atrás de la línea de la gravedad, el vientre se dispone en sentido anterior, la espalda se equilibra hacia posterior en la línea y, finalmente, la cabeza hacia adelante (figura 2). Esto provoca una postura sinusoidal acompañada de la alternancia de curvas cifóticas y lordóticas en el cuerpo humano, que ayudan a amortiguar la fuerza de la gravedad y a una correcta alineación de todo el sistema corporal. Además, estas curvas ayudan a evitar la contracción excesiva de nuestros músculos posturales. 3 MEIF I En estas condiciones, la postura de equilibrio bípeda se mantendrá sin más intervención de fuerza que el mantenimiento del tono postural de los músculos antigravitatorios y la resistencia elástica fibromuscular de todo el tejido miofascial. Figura 2 Representación de la línea de la gravedad. Nota. La línea de la gravedad cae ligeramente anterior a nuestro centro de masas, por lo que el cuerpo adopta una postura sinusoidal con cifosis y lordosis que se superponen para arreglar la distribución de cargas. Fuente: Adaptada de Souchard et al.3 1.2. Patología de los diferentes músculos Como bien hemos comentado, la actividad de los músculos estáticos no es constante, sino rítmica. Sí que es verdad que los músculos posturales, en bipedestación o sedestación, mantienen un tono constante, preparados para activarse ante cualquier desequilibrio que aparezca, de forma que, cuando los receptores sensoriales perciben un desequilibrio corporal, estos músculos se activarán para recentrar el cuerpo y mantenerlo, de nuevo, en la vertical. 4 MEIF I Cuando el desequilibrio es constante, los músculos posturales tendrán que acortarse y contraerse de forma constante, evitando la tendencia al desequilibrio. Este acortamiento de los músculos posturales lleva consigo la tendencia a aproximar los extremos articulares, comprimir las superficies y, por consiguiente, generar rigidez articular. Este es el gran problema de los músculos posturales, la tendencia al acortamiento, a la rigidez; cuando son sometidos durante mucho tiempo a desequilibrios, deben compensar acortándose5. Los músculos dinámicos no suelen conocer este problema. Dado que no son indispensables para mantener la postura erguida, tienen poco tono y se pueden relajar por sedentarismo. Éste es el caso de los músculos abdominales, cuya ausencia de trabajo hace que pierdan el tono rápidamente, volviéndose flácidos e hipotónicos3. En fisioterapia debe tenerse presente esta diferencia en su acción terapéutica. Si los músculos dinámicos se pueden ejercitar en contracción concéntrica para fortalecerse, los músculos estáticos deben ejercitarse siempre en posición de estiramiento, es decir, mediante una acción excéntrica6. 1.3. De la deformación morfológica a la patología articular. Actualmente se admite que, la gran mayoría de las lesiones articulares, son causadas mayoritariamente por problemas posturales. Obviamente, las actividades laborales y de descanso de la vida moderna ya predisponen a un mal estado de la musculatura y de las articulares, pero, es debido a la compresión que amenaza todas nuestras articulaciones, especialmente, cuando los músculos se vuelven rígidos y acortados, concretamente, los músculos posturales. “Paradójicamente, los músculos que nos enderezan, también nos comprimen” Philippe Souchard Al ejercer la gravedad una fuerza vertical hacia abajo, el hombre, para erguirse cómodamente, debería disponer de un músculo de sentido y de valor opuestos que traccionara directamente hacia arriba. Sin embargo, no solamente no disponemos de este sistema, sino que, además, nuestros músculos antigravitatorios son casi verticales y funcionales a partir de puntos fijos inferiores (los pies en bipedestación y, la pelvis, en sedestación). 5 MEIF I Para transformar su acción vertical hacia abajo en fuerza antigravitatoria dirigida hacia arriba, se deben usar palancas. Un claro ejemplo lo tenemos con el sistema de interapoyo de la región dorsal, donde, los músculos espinales, dispuestos al otro lado del punto de apoyo, se oponen al peso del tórax (figura 3)6. Pero, por desgracia, este sistema lleva consigo ciertas consecuencias… Cuanto más hipertónico, rígido y corto es un músculo, más aumenta el componente de aplastamiento articular. Si el sistema muscular, junto con el tejido miofascial, es libre, está tonificado y fuerte, absorbe la carga y disminuye el impacto sobre la articulación. Pero, si este sistema miofascial disminuye su capacidad de acción y se acorta, la compresión será mayor en las articulaciones, tendiendo a la formación de degeneraciones articulares: artrosis, crecimiento de osteofitos, formación de hernias discales… Figura 3 Palanca de interapoyo de la región dorsal y los músculos espinales. Nota. Esta figura indica cómo funciona una palanca de interapoyo entre la región dorsal y los músculos espinales. Fuente: Adaptación de Souchard et al.6 6 MEIF I 1.4. Mecanismos de defensa Ya sea por carencia o exceso, elementos agresivos internos o externos, adquiridos o heredados, el organismo expresará cada elemento nocivo en términos de agresiones. Nuestro sistema de adaptación y de defensa deberá desarrollar reacciones frente a estas agresiones según tres reglas: la primera, será la de preservar las funciones hegemónicas (nutrición, respiración y bipedestación), la segunda, suprimir o evitar el dolor y, finalmente, la tercera, a falta de poder eliminar la agresión, procurar que sus consecuencias sean lo menos molestas posible. Todas estas fases estarán controladas a nivel del inconsciente4. Un claro ejemplo sería un esguince de tobillo y su reacción antiálgica de cojera, producida gracias a la acción de la musculatura estática posterior y anterior, que incrementa su acción. Pero esta reacción sigue permitiendo las funciones básicas de respiración, la colocación adecuada de la cabeza, la colocación de los pies en el suelo y, por supuesto, la alimentación. Se trata pues de un verdadero sistema de reflejos antiálgicos, reaccionando tanto a nivel somático como a nivel psíquico, de manera coherente frente a las agresiones, y esto desde el simple tropismo celular hasta sistemas de adaptación y de integración de rara complejidad. El efecto de una agresión puede ser comparado como una gota de agua cayendo sobre una superficie de aguda. Instantáneamente, una serie de ondas se propagarán por la superficie del líquido y, por otra parte, parte de la gota empezará a diluirse sobre el agua. Este efecto de difusión continuará en el tiempo. La amplitud y la frecuencia de las ondas estarán en relación al volumen de la gota y a su velocidad. Las repercusiones a distancia, en función de una agresión, estarán pues unidas a la intensidad de ella y al estado previo del cuerpo que la absorbe. El efecto de la agresión será pues distinto según el estado del sujeto y la localización del impacto. La repetición o la proximidad de los impactos de las gotas ocasionarán los fenómenos conocidos en el campo neurológico bajo los términos de sumación espacial y temporal. Se ve así, aún antes de abordar el campo neurológico, que toda agresión física o psíquica que ataque la forma, la función o directamente la estructura se reflejará sobre el individuo entero. Referente al efecto de onda y al efecto de dilución, el comportamiento del hombre será pues similar al ejemplo simple del vaso de agua. Este modelo es diferente por el aspecto neurológico de sus efectos, así como por las características específicas de las estructuras que lo componen y por su organización jerárquica. A partir de este concepto, podemos explicar claros ejemplos que lo muestran: Los dolores de tipo visceral suelen expresarse, popularmente como “estar doblado de dolor”, donde el cuerpo suele colocarse en flexión anterior de tronco. Cuando una persona suele ser tímida, tiene tendencia a generar una flexión de sus extremidades, acompañada de una rotación interna y aducción, de forma que se esconde del resto. 7 MEIF I De esta forma, según el valor cuantitativo y cualitativo de la agresión, junto con el estado previo del organismo, provocarán grandes reacciones adaptativas que involucran, en mayor o menor medida, la actividad de los músculos posturales. En el campo de las cadenas miofasciales, se suele observar que son las cadenas las que se encargan de regular y controlar estas reacciones antiálgicas. Pero, en muchas ocasiones, estas reacciones (ya sea por experiencias previas o por la intensidad de la misma) quedan grabadas en nuestro sistema nervioso central, provocando que el cuerpo mantenga la adaptación en su expresión postural, quedando grabado en la memoria motora y la memoria tisular. De igual forma, cuando la reacción antiálgica se mantiene durante un largo periodo de tiempo, las cadenas miofasciales, al estar formadas por músculos posturales, se acortan y quedan retraídas fijando la actitud antiálgica4. 8 MEIF I 2. Cadenas miofasciales El término de cadenas o meridianos miofasciales hace referencia a las investigaciones y conocimientos clínicos realizadas por diferentes autores donde se comenta que los músculos se encuentran concatenados y unidos a través de dos variables: por un lado, la constitución anatómica, donde se determina que los músculos de una misma cadena se van uniendo a través de su tejido conjuntivo superficial y profundo formando cada uno de los eslabones de una cadena. Una de las principales características de dicho fenómeno es que las fibras conjuntivas se encuentran alineadas en una misma dirección dentro de una misma cadena miofascial. Por otro lado, las cadenas miofasciales presentan una misma funcionalidad muscular, es decir, las cadenas musculares presentan una acción conjunta y completamente definida. Este concepto nos hace referir que los músculos no actúan de forma aislada, sino en conjunto con otros grupos musculares, permitiendo la ejecución de movimientos complejos y continuos, con mecanismos mucho más elaborados1, 7, 8. Por tanto, las cadenas miofasciales son un conjunto de grupos musculares unidos por su complejidad anatómica que les permite trabajar de forma sinérgica para la realización de acciones biomecánicas complejas y para el mantenimiento de posiciones del cuerpo7. Actualmente, hay muchos autores que han desarrollado sus propias cadenas miofasciales, basadas en características propias del ámbito biomecánico. Por ejemplo, Godelieve Denys – Strufy desarrolló siete tipologías de cadenas miofasciales basadas en el análisis biomecánico y psicocomportamental, es decir, relacionando los músculos principales de una postura característica de una personalidad (las personas tímidas suelen acortar sus músculos flexores, aductores y rotadores internos, las personas extrovertidas suelen acortar sus músculos extensores, abducctores y rotadores externos…). El fisioterapeuta Leopold Busquet desarrolló nueve tipologías de cadenas miofasciales, basadas en músculos que desarrollan un mismo movimiento fisiológico, por lo que suelen denominarse como cadenas funcionales. En este caso, nos centraremos en las cadenas miofasciales de Philippe Souchard, creador del método Reeducación Postural Global o RPG. Souchard desarrolló 8 tipologías de cadenas, basadas, principalmente en tres conceptos principales: la continuidad anatómica, la función postural y el cumplimiento de las hegemonías, es decir, todas las cadenas miofasciales se encuentran compuestas por músculos continuados anatómicamente y cuya función es postural tónica. Además, cada cadena cumple funciones hegemónicas esenciales. 9 MEIF I Philippe Souchard observó que los músculos posturales suelen ser pequeños, con palancas de acción muy corta y, por tanto, tenían poca capacidad de corrección de desequilibrios posturales. Es por ello que, los músculos posturales se unen en cadenas miofasciales, unidos a través del tejido conjuntivo cercano, permitiendo que la transmisión del impulso correctivo sea más eficaz. “Una cadena muscular es la expresión de coordinación motriz organizada para cumplir con un objetivo” Thomas Myers 2.1. Las hegemonías Las cadenas musculares tienen la principal función de mantener las hegemonías, entendidas como toda función imprescindible para la supervivencia del hombre, asegurada en cada momento y en cualesquiera que sean las circunstancias. Las tres funciones hegemónicas de las cadenas son la respiración, la alimentación y la función estática o mantenimiento de la postura. 2.1.1. Función respiratoria No hay supervivencia posible sin movilidad diafragmática. La respiración está asegurada por los músculos inspiradores accesorios y por los intercostales, cuando se les ofrece un punto fijo superior que, junto al diafragma, mueven todo el tórax para conseguir incrementar la amplitud respiratoria. En cuanto a la espiración, se realiza por la sola relajación de los músculos inspiradores cuando se trata de una espiración de pequeña amplitud o, por los músculos de la dinámica abdominal, cuando se trata de una espiración de gran amplitud. Constatamos entonces que, siendo hegemónica, la función respiratoria se beneficia de un esfuerzo muscular, paralelamente, la inspiración está regida por músculos que podrán activarse constantemente a lo largo de la vida, mientras que, la espiración es relajación y, por tanto, no requiere funciones o grupos musculares posturales. 10 MEIF I 2.1.2. Función alimenticia Cuando nacemos, el niño asegura, de manera innata, la alimentación mediante la toma de pecho, un acto esencial para la supervivencia. Poco a poco, ya desde pequeño, va llevando el dedo a la boca y va ejercitando su “función de coger”, es decir, la aducción del brazo, la flexión del codo, la flexión de muñeca y la flexión de los dedos. El trapecio superior, que sostiene y eleva la cintura escapular, los aductores y rotadores internos del hombro y los flexores de antebrazo predominan sobre el gesto, junto con la acción incrementada de los flexores, aductores y oponente del pulgar. Además, el refuerzo de las aponeurosis anteriores del antebrazo y de la mano confirman la vocación “estática” de toda la parte anterior del miembro superior. De esta forma, el gesto de coger y llevar a la boca es facilitado por la presencia de músculos más fuertes y con vocación estática que los grupos que permiten la extensión de los dedos y de la muñeca. 2.1.3. Función estática El niño va avanzando en las posturas estáticas, desarrollando sus curvaturas con el paso de los meses de vida. Todas estas funciones y movimientos logrados son conseguidos gracias a la fuerza de los músculos posteriores de la columna y de los miembros inferiores, que, poco a poco, van tomando fuerza, asegurando la capacidad de levantar al niño frente a la verticalidad y a la fuerza de la gravedad. Quien dice función hegemónica, dice función que se debe cumplir imperativa y preferencialmente. Por este propósito, hemos podido notar que cada una de ellas se beneficia de un sistema muscular reforzado. Así es como los músculos inspiradores son más numerosos y más fuertes que los músculos espiradores. Ocurre lo mismo con los músculos potentes que aseguran el mantenimiento y que llamamos estáticos, comparados a los de la dinámica, más débiles y con acción más intermitente y con los músculos de la prensión que permiten alimentarse llevando la mano a la boca. El tono muscular que permite la posición de pie por su actividad permanente es también excedentario. 11 MEIF I 2.2. Cadenas miofasciales de Souchard A continuación, mostraremos cada una de las cadenas miofasciales desarrolladas por Philippe Souchard y cada uno de los músculos implicados, al igual que las posibles retracciones o limitaciones que son capaces de generar. 2.2.1. Cadena maestra anterior La cadena maestra anterior es considerada como el sistema suspensor del diafragma y las vísceras cardiacas y abdominales, constituidos por los músculos esternocleidomastoideo, largo del cuello, escalenos, pectoral menor, pilares del diafragma, psoas ilíaco, aductores y tibial anterior. Algunos autores denominan esta cadena maestra anterior como tendón central, encargado de elevar y mantener en una adecuada posición las vísceras abdominales y torácicas8. Esta cadena suele situarse en situación de acortamiento ante patologías propias de las vísceras que sostiene, por problemas de repliegue, acortando el cuerpo sobre el órgano afectado. De igual forma, se suele ver también acortada ante situaciones de timidez, intromisión o por problemas emocionales como depresión y estados de ansiedad9. Tomando como referencia la verticalidad perfecta de la postura, una retracción de la cadena anterior conllevaría (figura 4): Cabeza adelantada por delante del plano. Esta cabeza se dispone en flexión de las cervicales bajas, compensada con una extensión de las cervicales altas, de manera que la mirada pueda mantenerse en la horizontal. Hipercifosis dorsal, debido a un acortamiento del sistema suspensor del diafragma. Hiperlordosis lumbar. Podemos encontrarnos dos situaciones principales: a) Hiperlordosis alta: debido a un acortamiento del diafragma, cuyos pilares traccionan de las vértebras L1, L2 y L3 en sentido anterior, generando unos hoyuelos marcados en esas vértebras, a nivel de la apófisis espinosa. b) Hiperlordosis general de la columna lumbar: debido a un acortamiento del psoas ilíaco que, en posición bípeda tracciona de todas las vértebras lumbares en sentido anterior. Anteversión pélvica. Esta tendencia a la anteversión pélvica y la hiperlordosis es generada por el propio músculo psoas ilíaco. Parece paradójico entender que, un músculo flexor de tronco y cadera, provoque dicha alteración, pero es fácil de ver si colocamos a un paciente en una postura bípeda, quieta y vertical, donde todo el conjunto muscular se retrae provocando dicha tendencia anterior, desplazando los cuerpos vertebrales hacia adelante y empujando los ilíacos hacia rotación anterior, ya que, todo el psoas, se acorta acompañando sus diferentes inserciones musculares. 12 MEIF I Genu valgo. Para que esta alteración sea causa por la cadena anterior, el acortamiento debe estar mantenido durante un largo periodo de tiempo. Ligero flexo de cadera, acompañado de un flexo de rodilla, que genera una tensión constante del cuádriceps, que se encuentran en situación excéntrica para evitar la tendencia excesiva de flexo. Esta tensión suele provocar que la rótula se impacte sobre los cóndilos del fémur y quede bloqueada, en ausencia de movilidad. Pies planos, normalmente compensados por el valgo de rodillas y el calcáneo valgo. Figura 4 Cadena maestra anterior y postura típica de un acortamiento anterior. Nota. Aquí se puede observar, en primer lugar, una cadena maestra anterior y, en segundo lugar, cómo sería una típica postura de acortamiento anterior. Fuente: Adaptación de Souchard et al.3 13 MEIF I 2.2.2. Cadena maestra posterior Esta cadena recoge la gran mayoría de los músculos posturales encargados del mantenimiento de la postura bípeda. Son grupos musculares fuertes capaces de superar la fuerza de la gravedad y vencer la tendencia desequilibrante hacia anterior, provocada por el peso de las vísceras abdominales y la cabeza. Esta cadena se encuentra compuesta por los músculos suboccipitales, paravertebrales, glúteo mayor, pelvitrocantéreos, isquiosurales, poplíteo, tríceps sural y músculos plantares. La cadena posterior se suele acortar ante alteraciones biomecánicas, por ejemplo, ante asimetrías en el apoyo plantar, desequilibrios en la estabilidad pélvica, dificultades de la visión… De igual forma, los problemas meníngeos como las hernias discales o ciáticas suelen provocar un acortamiento de la cadena posterior, ya que permiten disminuir la tensión de las raíces nerviosas. Tomando como referencia la verticalidad perfecta de la postura, una retracción de la cadena posterior conllevaría (figura 5): Nuca acortada, generando una extensión de las cervicales altas. Para evitar que la mirada no quede en la horizontal, las cervicales bajas se colocan en ligera flexión, por lo que se observa una situación parecida a la de una cabeza adelantada. Dorso plano o lordosis dorsal (inversión de las curvas). En la región lumbar y pélvica, podremos encontrar dos situaciones principales: a. Hiperlordosis lumbar muy baja u horizontalización del sacro, provocada por un acortamiento de los paravertebrales. b. Rectificación o cifosis lumbar, provocada por un acortamiento de los isquiotibiales, que traccionan de la pelvis, a través de los isquiones, en retroversión y, por consiguiente, reduciendo la lordosis de la región lumbar. Genu varo. Para que esta alteración sea causa por la cadena posterior, el acortamiento debe estar mantenido durante un largo periodo de tiempo. La pelvis suele encontrarse anteriorizada en un plano frontal con respecto a la línea de la gravedad, lo que hace que las caderas se coloquen en extensión y, las rodillas, se desplacen hacia hiperextensión. Esta posición de la rodilla, genera que el cuádriceps pierda su tono y la rótula quede excesivamente libre. Pies cavos. Provocados por la tensión del tríceps sural y los músculos plantares, normalmente acompañado de un calcáneo varo. Según Meziérès, el exceso de fuerza o retracción localizada en la cadena maestra posterior es la causa de la mayoría de dismorfismos, nuestras deformaciones y nuestros dolores. Es por ello que, es considerada la cadena imprescindible de tratar para evitar las deformaciones de los huesos7. 14 MEIF I Uno de los principales factores por la que es considerada una cadena importante es el hecho de la retroversión pélvica, ya que, se ha comprobado mediante estudios posturológicos que, la desaparición de las curvas raquídeas, provocada por una retroversión pélvica y, consecuencia, a su vez, de un acortamiento de isquiotibiales, es una de las principales causas de patologías actuales, debido a que la fuerza de la gravedad es absorbida, en parte, por las carillas articulares y los discos intervertebrales. Es decir, la retroversión pélvica es una de las principales causas de hernias discales, lumbalgias crónicas, crecimiento de osteofitos…8 Figura 5 Cadena maestra posterior y postura típica de un acortamiento posterior. Nota. Aquí se puede observar, en primer lugar, una cadena maestra posterior y, en segundo lugar, cómo sería una típica postura de acortamiento posterior. Fuente: Adaptación de Souchard et al2. 2.2.3. Cadena inspiratoria La cadena inspiratoria es considerada la cadena muscular compuesta por los músculos que ayudan a conseguir la hegemonía propia de la respiración, compuesta, por tanto, por el diafragma y sistema suspensor del mismo, ECOM, escalenos, intercostales, espinales dorsales y pectoral menor (figura 6). 15 MEIF I Los paravertebrales ayudan a conseguir la respiración mediante su palanca de cierre, capaz de mover las costillas en sentido superior, cerrando el espacio a nivel posterior, contribuyendo a la inspiración forzada. La cadena inspiratoria, debido a las importantes solicitaciones del día a día y, a su vez, compuesta tanto por músculos de la cadena maestra anterior como la posterior, es considerada, dentro del método, una de las más importantes, de hecho, debe tratarse en todas las posturas de tratamiento. Figura 6 Cadena inspiratoria. Nota. En esta figura se destaca cómo sería la cadena inspiratoria. Fuente: Adaptación de Souchard et al.3 2.2.4. Cadenas accesorias del miembro superior. Souchard describe tres cadenas accesorias en el miembro superior, encargadas, principalmente, del cumplimiento de la función hegemónica de alimentación (figura 7). Cadena anterior del brazo. Se encuentra constituida por los músculos coracobraquial, bíceps braquial, braquial anterior, supinador largo, músculos de la parte anterior del 16 MEIF I antebrazo, de la región tenar y de la región hipotenar. Se encargan, principalmente, de movimientos de presión y flexión de codo y brazo. Cadena anterointerna del hombro. Se encuentra constituida por los músculos coracobraquial, subescapular y pectoral mayor, en su porción clavicular. Su composición de músculos hace de esta cadena la función principal de rotación interna y aducción del complejo glenohumeral, acercando la mano hacia la boca. Esta cadena se suele ver especialmente acortada en sujetos que trabajan frente al ordenador o actividades manuales especialmente minuciosas. De igual forma, los sujetos tímidos o retraídos de la vida social suelen mostrarla acortada. Cadena superior del hombro. Constituida por el trapecio superior, las fibras medias del deltoides y el pectoral menor. En estos casos, los músculos de esta cadena presentan una función estabilizadora del complejo escapular, permitiendo así que pueda ocurrir la elevación en flexión, aducción y rotación interna de la extremidad superior. Esta cadena se suele ver acortada en sujetos que trabajan con importantes cargas de peso y, además, ante situaciones de miedo o estrés importante, ya que, estos músculos se activan con el fin de defendernos. Figura 7 Cadenas anterior del brazo, anterointerna de hombro y superior del hombro. Nota. La figura expone las cadenas anterior del brazo, anterointerna de hombro y superior del hombro. Fuente: Adaptación de Souchard et al.3 2.2.5. Cadenas accesorias del miembro inferior. La representación de ambas cadenas accesorias solamente tiene interés teórico, ya que, la principal función es complementar la estabilidad en posición bípeda, con la ayuda de la cadena maestra posterior y anterior. 17 MEIF I Cadena anterointerna de la cadera. Es considerada una cadena accesoria de la función de estabilidad, constituida por el psoas ilíaco, la fascia toracolumbar y los aductores pubianos. Junto con la cadena maestra anterior, dan la función suficiente para estabilizar las desestabilizaciones posteriores para poder mantenernos en posición bípeda. Cadena lateral del muslo. Es considerada una cadena suplementaria ya que, corresponde, a nivel de la cadera, a la cadena superior del hombro y está constituida por el piramidal, el glúteo mayor superficial y la fascia lata. Esta cadena se encarga de sostener el miembro superior. Tanto la cadena anterointerna y la cadena lateral del muslo muestran un equilibrio tónico entre sí que permite el mantenimiento y alineación de los segmentos del miembro inferior. El desequilibrio de uno frente al otro dispondrá el miembro inferior en una posición de desalineación (figura 8). Figura 8 Cadena anterointerna y lateral del miembro inferior. Nota. Esta figura ilustra, de izquierda a derecha, la cadena anterointerna de la cadera y la cadena lateral del muslo. Fuente: Adaptación de Souchard et al.3 18 MEIF I 3. Corrección de la postura Cuando una alteración, ya sea física o emocional, repercute en nuestro cuerpo, es capaz de provocarnos un cambio en nuestra postura, generando posiciones antiálgicas, desalineaciones, etc. La memoria tisular, puede ser capaz de guardar hábitos posturales que no sean adecuados para el sujeto, que curse con restricciones del movimiento o posturas que puedan provocar, a la larga, restricciones. El objetivo no será conseguir la alineación y corrección de la postura perfecta (ya que, en muchas ocasiones, es imposible obtenerla), sino permitir al paciente la libertad de movimiento en todas las posturas, es decir, que pueda adoptar todos los movimientos sin ninguna restricción, siendo libre para moverse entra cadena anterior y cadena posterior. Para poder solucionar y romper esta tendencia de la memoria tisular, tendremos dos opciones principales para el tratamiento terapéutico: Liberación de las restricciones o de las zonas acortadas. Tonificación de las estructuras débiles y elongación excéntrica de las estructuras acortadas. Construcción progresiva de un hábito posturo – dinámico saludable. En muchas ocasiones esta tarea suele ser complicada y tediosa, ya que muchos pacientes no son capaces de lograr introducir, en su día a día, una corrección de su postura. Para poder introducir un nuevo hábito postural en la consciencia del paciente, podemos valernos de una técnica desarrollada por Mulligan. El paciente debe repetir el gesto (o postura correctora) en su día a día en una actividad que repita diariamente muchas veces. Por ejemplo, cuando el paciente se lave los dientes, debe realizar una postura de estiramiento de los isquiotibiales. Cuando el paciente se cambie de ropa, debe realizar una postura de corrección de la columna vertebral. Progresivamente, este ejercicio quedará grabado en su memoria motora y, seguidamente, en su memoria tisular10. 19 MEIF I 4. Método RPG La Reprogramación Postural Global o RPG) es un método de evaluación y tratamiento de patologías de origen mecánico, que normalmente quedan reflejadas en la postura estática. Se caracteriza por ser un método cuyo tratamiento se basa en la aplicación de posturas correctoras, sobre las cuales se pueden combinar diferentes intervenciones. Las técnicas llevan consigo una mejora del control postural y una mejora de la flexibilidad4. Con el tiempo, el método RPG es considerado como un método de mejora de la flexibilidad únicamente, pero es importante destacar que es un método activo y, por consiguiente, para poder conseguir la postura de estiramiento, se debe realizar mediante la contracción rítmica o constante de los diferentes grupos musculares. Estas posturas llevan consigo un equilibrio tónico entre músculos que, tendrán que contraerse en concéntrico y, otros músculos, que se estirarán en una contracción excéntrica5. Las principales indicaciones de este método residen en: Deformidades raquídeas como hipercifosis, hiperlordosis, escoliosis, rectificaciones… Algias raquídeas y ciáticas. Patologías reumáticas de tipo artrosis, espondilitis anquilosante, tendinopatías… Síntomas neurológicos de origen mecánico como parestesias de miembro superior e inferior, cefaleas tensionales… Secuelas traumáticas de esguinces, luxaciones, fracturas. Disfunciones respiratorias. Además de ello, suele utilizarse como un método preventivo para evitar el avance de alteraciones posturales: suele utilizarse como método de educación postural en niños, para higiene postural en el trabajo o como actividad física adaptada (antigimnasia). 4.1. Las familias de posturas El método RPG consiste en la aplicación de posturas correctivas de trabajo concéntrico para los músculos elongados y, excéntrico, para los músculos acortados. Cada una de las posturas presenta diferentes especificaciones que las hacen únicas y adecuadas para su utilización. Las posturas de decúbito supino o, denominadas en el método como ranas, utilizan las técnicas miofasciales para mejorar el impulso de corrección y mejorar la alineación de las estructuras. 20 MEIF I La disposición topográfica de las diferentes cadenas excluye la posibilidad de estirarlas todas al mismo tiempo. Una retracción de la cadena anterior necesita de una postura de apertura del ángulo coxo – femoral (extendiendo las caderas, ejerciendo retroversión), mientras que, una rigidez de la cadena posterior se trata en cierre del ángulo coxo – femoral (flexionando las caderas, ejercicio anteversión). La cadena superior del hombro se corrige “desenrollando” los hombros y aduciendo los brazos, mientras que, la cadena antero – interna del hombro, debe ser estirada abduciendo progresivamente los miembros superiores. Por el contrario, la cadena inspiratoria puede ser tratada en todos los casos, ya que es posible en todas las posturas hacer espirar al paciente estirando sus músculos inspiradores. Ocurre lo mismo para la cadena anterior del brazo, que necesita, para su corrección, una extensión de codo con un alargamiento de la muñeca y de los dedos, siendo tratada en todas las posturas de RPG. De esta forma, podríamos resumir las siguientes posturas con sus indicaciones en la siguiente tabla (tabla 2): Tabla 2 Familias de posturas Cadena inspiratoria. Apertura del ángulo Postura rana al suelo, brazos juntos. Cadena anterior del brazo. coxo – femoral. Postura de pie contra la pared. Cadena antero – interna del Brazos aducidos. Postura de pie en el centro. brazo. Cadena superior del hombro. Cadena inspiratoria. Cadena anterior del brazo. Apertura del ángulo Postura rana al suelo, brazos Cadena antero – interna del coxo – femoral. separados. brazo. Brazos abducidos. Cadena antero – interna del hombro. Postura sentada. Cadena inspiratoria. Cierre del ángulo Postura rana al aire, brazos juntos. Cadena anterior del brazo. coxo – femoral. Postura de pie, doblado hacia Cadena posterior. Brazos aducidos. adelante (bailarina). Cadena superior del hombro. Cadena inspiratoria. Cierre del ángulo Cadena anterior del brazo. Postura rana al aire, brazos coxo – femoral. Cadena posterior. separados. Brazos abducidos. Cadena antero – interna del hombro. Nota. En la tabla se indican cada una de las posturas de tratamiento en el método RPG y sus principales indicaciones en función de la cadena acortada. Fuente: Souchard et al6. 21 MEIF I 4.1.1. Posturas para el estiramiento de la cadena anterior En el caso de la cadena anterior, disponemos de tres posturas principales: rana al suelo, de pie en pared y de pie al centro. Las posturas van en progresión de dificultad. La postura de rana al suelo se utiliza, sobre todo, en las primeras fases, se hace en descarga (tumbado en la camilla) y el terapeuta suele aplicar muchas técnicas de corrección, especialmente, técnicas miofasciales. Por el contrario, las posturas de pie al centro y de pie en pared se realizan en carga, en bipedestación, por lo que es el paciente el que más debe controlar las correcciones y, el terapeuta, solo aplica pequeños estímulos. 4.1.2. Posturas para el estiramiento de la cadena posterior En el caso de la cadena posterior, disponemos de tres posturas principales: rana al aire, bailarina y sentado. La postura de rana al aire, al igual que rana al suelo, se realiza en descarga y suele ser el terapeuta el que controla el desarrollo de la postura, la tensión y la progresión, mediante la aplicación de estímulos manuales. Por el contrario, la postura de bailarina y sentado se realizan en carga; bailarina se utiliza sobre todo para el tratamiento de los isquiosurales y gemelos, mientras que, la postura de sentado se utiliza para mejorar la alineación de la columna. 4.1.3. Posturas para el estiramiento de las cadenas accesorias del miembro superior La cadena superior y la antero – interna del hombro se tratan exclusivamente en posturas de decúbito supino, es decir, en rana al suelo o en rana al aire, según la predominancia anterior o posterior. Para la cadena antero – interna del hombro: se llevarán los brazos hacia abducción, permitiendo el estiramiento, sobre todo, del pectoral mayor. Para la cadena superior del hombro: se llevarán los bazos hacia aducción hasta lograr que las clavículas queden horizontales, permitiendo el estiramiento del trapecio superior especialmente. 4.1.4. Posturas para el estiramiento de la cadena inspiratoria La cadena inspiratoria se trata en todas las posturas de tratamiento, utilizando, para ello, la respiración paradójica. Dicha respiración debe ser controlada durante todo el desarrollo de la postura y, de hecho, el avance de la postura se realizará en la fase espiratoria de dicha respiración paradójica. 22 MEIF I La utilización de la respiración paradójica durante todo el método permite estirar el sistema suspensor del diafragma, estimular la formación de cifosis y lordosis lumbar (con los grados necesarios y justos) y potenciar la musculatura abdominal y la faja lumbar como sistema de estabilización. 4.2. Principios terapéuticos de RPG Se establecen tres principios generales: Individualidad. Hemos de tener en cuenta que cada uno somos completamente diferente. Cada individuo se organiza, funciona y altera corporalmente de un modo único y personal. A pesar de contar con un número limitado de posturas de tratamiento, no se aplicará de la misma forma a dos pacientes. Causalidad. Es frecuente encontrar problemas dolorosos sin justificación, donde la causa del problema está oculta. En otras ocasiones, existe un traumatismo directo y el origen del dolor es evidente, pero, estos casos representan el 5%. Debemos ser capaces de localizar la causa del problema, ser capaces de analizar las diferentes señales que deja el cuerpo hasta localizar el punto de conflicto. En estos casos, la cadena muscular diluye y disminuye las repercusiones de cualquier alteración. Ya hemos constatado que nuestras funciones esenciales serán las últimas en ser afectadas por los mecanismos antiálgicos. Los elementos importantes de las hegemonías, es decir, nuestra cabeza, nuestras manos y nuestros pies, que están distantes serán también las últimas afectadas en el espacio. Si una de las extremidades está afectada, se trata entonces una de lesión cualitativamente la más importante. Globalidad. Las técnicas de RPG buscan estirar la globalidad del cuerpo, aunque el objetivo terapéutico sea recuperar una estructura concreta, no podremos separarla del resto de la cadena. Esto permite corregir pequeñas compensaciones realizadas por toda la cadena miofascial. De esta forma, la RPG actúa mediante posturas de trabajo activas y simultáneas, isotónicas concéntricas de los músculos dinámicos e isotónicas excéntricas de los músculos estáticos, yendo de la consecuencia a la causa, intentando recuperar la buena morfología y función ligada a la misma. 23 MEIF I 5. Referencias bibliográficas 1. Myers TW. Vías anatómicas. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010. 2. Dufour M, Pillu M. Biomecánica funcional. Miembros, cabeza, tronco. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018. 3. Souchard PE, Bernard JC. Deformaciones morfológicas de la columna vertebral: tratamiento fisioterapéutico en Reeducación Postural Global – RPG. Barcelona: Elsevier; 2016. 4. Souchard PE, Falcón M. Reeducación postural global: método del campo cerrado. Enfoque somatopsíquico. 2ª ed. Bilbao: Instituto de Terapia Globales; 1988. 5. Souchard PE, Cabot-Hernández, Antoni. Stretching global active: de la perfección muscular al éxito deportivo II. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 1998. 6. Souchard PE, Ollier M. Escoliosis: su tratamiento en fisioterapia y ortopedia. Madrid: Panamericana; 2002. 7. Freres M, Mairlot MB. Maestros y claves de la postura. Barcelona: Paidotribo; 2000. 8. Denys-Struyf G. El manual del mézièrista – Tomo 1. 3º ed. Barcelona: Paidotribo; 2004. 9. Campignion P. Cadenas musculares y articulares del método G.D.S. Nociones de base. Barcelona: Lecina-Verdú Editores Independientes; 2010. 10. Hing W, Hall T, Darren R, Vicenzino B, Mulligan B. El concepto Mulligan de terapia manual. Barcelona: Paidotribo; 2019. 24