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Trastornos del espectro del autismo Fernando Martín del Valle(1), Asunción García Pérez(2), Rebeca Losada del Pozo(3) (1)...

Trastornos del espectro del autismo Fernando Martín del Valle(1), Asunción García Pérez(2), Rebeca Losada del Pozo(3) (1) Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés (2) Hospital Fundación de Alcorcón. Alcorcón (3) Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid Martín del Valle F, García Pérez A, Losada del Pozo R. Trastornos del espectro del autismo. Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:75-83. 1. INTRODUCCIÓN La atención en la consulta de Neuropediatría debe ser individualizada y al mismo tiempo Los trastornos del espectro autista (TEA) son integrada con otros especialistas y otros nive- trastornos del neurodesarrollo caracteri- les asistenciales. El objetivo del neuropediatra zados por la presencia de dificultades en la debe ser colaborar en el diagnóstico precoz, comunicación e interacción social y patrones realizar el estudio etiológico, orientar a la fami- restrictivos y repetitivos de comportamiento, lia sobre los tratamientos disponibles y tratar intereses o actividades. En los últimos años las comorbilidades. estamos asistiendo a un aumento significa- tivo de la prevalencia, llegando en algunos estudios a 1/59 habitantes. Este aumento 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS puede ser debido a los cambios sufridos en los criterios diagnósticos, a una mayor sensibili- Los TEA se definen por la presencia de dificul- dad para el diagnóstico o a factores etiológi- tades en la comunicación e interacción social cos que todavía no han sido adecuadamente y patrones restrictivos y repetitivos de compor- identificados. tamiento, intereses o actividades. Los criterios diagnósticos pueden verse resumidos en la En la actual clasificación del DSM-5, los TEA Tabla 1. se encuentran dentro de los trastornos del neurodesarrollo, e incluyen lo que antes era el El DSM-5 establece una graduación de la grave- trastorno autista (TA), trastorno de Asperger dad de los síntomas, siendo el grado 1 si “nece- (TAs), el trastorno desintegrativo infantil (TDI) sita ayuda”, grado 2 si “necesita ayuda notable” y los trastornos generalizados del desarrollo no y el grado 3 si “necesita ayuda muy notable”. especificado (TGD-NOS). Los TEA son, por tan- Además, se debe especificar si presenta déficit to, un grupo muy heterogéneo que incluye a intelectual, si existe un deterioro del lenguaje personas con diferentes etiologías y, por tanto, acompañante, si está asociado a una afección diferentes grados de afectación. médica, genética o factor ambiental conocidos, 75 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastornos del espectro del autismo Tabla 1. Criterios DSM-5 para trastorno del espectro autista A. Déficits persistentes en la comunicación social y en la interacción social Deficiencias en la comunicación socioemocional Deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas para la interacción social Deficiencias en el desarrollo mantenimiento y comprensión de las relaciones B. Patrones restrictivos y repetitivos del comportamiento, intereses y actividades (al menos 2) Acciones estereotipadas o repetitivas Insistencia en la invariabilidad, el excesivo cumplimiento de las rutinas o los hábitos ritualizados de comportamiento verbal o no verbal Intereses muy restringidos o fijos Hiper- o hiporreactividad a los estímulos sensoriales C. Los síntomas deben estar presentes en las primeras fases del periodo de desarrollo D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, en lo laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento habitual E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro del autismo con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidades de un trastorno del espectro del autismo y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo asociado a otro trastorno neurológico, mental sospecha de TEA. Sin embargo, en ocasiones o de comportamiento, o si presenta catatonia. la sintomatología no es tan clara y, por tanto, la derivación puede ser por motivos diferentes Las manifestaciones clínicas pueden cambiar como problemas de conducta, de socialización con la edad y no ser evidentes hasta que no o de expresión y control emocional, problemas aumentan las demandas del entorno, especial- de aprendizaje, movimientos anormales, tras- mente en los niños con una buena capacidad tornos del lenguaje o torpeza motora. intelectual y un lenguaje conservado. Es importante conocer los signos de alarma que En los niños pequeños, los motivos de deri- nos pueden alertar de la presencia de un TEA, vación pueden ser retraso del desarrollo psi- especialmente en niños pequeños (Tabla 2). comotor, retraso del lenguaje, irritabilidad, alteración de conducta o, directamente, por 2.1. Comorbilidades sospecha de TEA. También se puede realizar una detección precoz durante el seguimiento En los TEA es frecuente la coexistencia de otras de recién nacidos de riesgo neurológico o de comorbilidades, tanto neurológicas como ex- aquellos que hayan sufrido una agresión grave traneurológicas, que precisan atención, ya que del sistema nervioso central. pueden repercutir muy negativamente en la ca- lidad de vida. Es labor del neuropediatra identi- En los niños mayores de 3 años, la sintomato- ficarlas y orientar su tratamiento o derivación logía puede ser más clara, y por tanto la de- al especialista apropiado. Las más frecuentes rivación es realizada con más frecuencia por son las siguientes: 76 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastornos del espectro del autismo Tabla 2. Signos de alarma de TEA nocturnos, menor eficiencia de sueño, me- nor duración de la fase N1 y mayor duración No responde a su nombre para los 12 meses de edad de sueño NREM. No muestra objetos interesantes (punto en un avión en vuelo) para los 14 meses de edad Trastornos neuropsiquiátricos: se observa No juega a “pretender” (fingir que “alimenta” de verdad a un muñeco) para los 18 meses de edad con frecuencia la presencia de TDAH, tics, Evita el contacto visual y quiere estar solo ansiedad, depresión, TOC y estrés postrau- mático. Tiene dificultad para entender los sentimientos de otras personas o para hablar de sus propios sentimientos Tiene un retraso en la adquisición del habla y las competencias Digestivo: es frecuente la presencia de tras- lingüísticas tornos funcionales digestivos, especialmen- Repite palabras o frases una y otra vez (ecolalia) te estreñimiento, vómitos, dolor abdominal, Da respuestas no relacionadas con las preguntas hiperplasia nodular linfoide, esofagitis, gas- tritis, duodenitis y colitis. También pueden Se altera ante los cambios menores presentar problemas nutricionales deriva- Tiene intereses obsesivos dos de sus dietas. Aletea las manos, mueve el cuerpo o da vueltas en círculos Tiene reacciones inusuales a la manera en que las cosas Oftalmología: trastornos refractivos (astig- suenan, huelen, saben, se ven o se sienten matismo), trastornos de la visión binocular (estrabismos, parálisis oculomotoras). Epilepsia: hasta el 11-39% de las personas Endocrinología: las mujeres con TEA pue- con TEA pueden presentar epilepsia, espe- den presentar hirsutismo, irregularidades cialmente crisis parciales complejas con del ciclo menstrual, síndrome de ovario po- afectación focal de lóbulos temporales. La liquístico y acné. Además, pueden presentar epilepsia aparece con más frecuencia en un síndrome premenstrual muy marcado y los casos de discapacidad intelectual grave, osteoporosis. En la pubertad es frecuente déficit motor, si hay algún trastorno médico además que se exacerben los problemas subyacente o si existe una historia familiar de conducta. de epilepsia. Además, son más frecuentes las alteraciones epileptiformes en el elec- ORL: son frecuentes las otitis, la hipoacusia, troencefalograma (EEG). Existen dos picos la rinitis o la hipersensibilidad al ruido. de edad, en menores de 5 años y en la ado- lescencia. Dermatología: además de la dermatitis atópica, se pueden ver lesiones derivadas Trastornos del sueño: aparecen hasta en de mordiscos, pellizcos, lesiones de rascado el 80% y asocian muchas veces un patrón por eccemas o lesiones derivadas de su in- de secreción de melatonina alterado. En sensibilidad al dolor. estudios polisomnográficos se ha observa- do una arquitectura del sueño atípica con Ortopedia: pueden presentar alteraciones mayor latencia de sueño, más despertares de la marcha y ocasionalmente problemas 77 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastornos del espectro del autismo ortopédicos derivados de hábitos posturales presencia de comorbilidades tanto neurológi- anómalos. cas como extraneurológicas. Se puede ver un resumen de la labor del neuropediatra en el Dental: debido a las dificultades para man- seguimiento del niño con TEA en la Tabla 3. tener una buena higiene bucal se pueden observar caries y otras infecciones, en oca- Tabla 3. Abordaje del niño con TEA en la consulta de siones con diagnóstico tardío. Neuropediatría Estudio inicial Historia clínica 3. PROCESO DIAGNÓSTICO Antecedentes familiares Exploración física y neurológica completa Una vez conocido el motivo de la derivación, Confirmación del diagnóstico o derivación, si precisa, a otros el neuropediatra realizará la historia clínica, la especialistas exploración física y la evaluación del desarrollo Inicio del estudio etiológico con pruebas de primer nivel psicomotor, con el fin de establecer una hipó- Seguimiento tesis diagnóstica. Consejo genético según resultados Diagnóstico etiológico mediante estudio secuencial Si se trata de un niño menor de 3 años y la hi- Despistaje de trastornos neurológicos y extraneurológicos pótesis diagnóstica es de TEA, se valorará el de- Refuerzo de aprendizaje de estrategias de manejo sarrollo psicomotor, y se podrá aplicar cualquier Orientación sobre terapias escala de desarrollo según criterio del neurope- Coordinación con el resto de especialistas diatra. Además, se valorará la sintomatología del niño en diferentes contextos. Existen escalas de screening que pueden ayudar a identificar a 3.1. Exploraciones complementarias en el los niños que presentan rasgos TEA y precisan paciente con TEA un estudio más profundo, como el M-CHAT o el SCQ, que pueden ser útiles en la consulta. El rendimiento de las pruebas complementarias En los niños mayores se podrían utilizar esca- en el TEA es bajo, entre 25-35%. Puede ser nece- las específicas de síndrome de Asperger. Si el sario realizarlas para identificar comorbilidades diagnóstico no está claro, puede ser útil la uti- que puedan tener implicación para el tratamien- lización de instrumentos como el ADOS-2 o la to o en el asesoramiento genético. Se recomien- entrevista ADI-R, aunque el diagnóstico final se da realizar un estudio secuencial, siempre guiado hará siempre según los criterios DSM-5 o CIE- por los signos clínicos, y según la disponibilidad 11. En ocasiones puede ser necesario derivar a de pruebas en cada centro (Figura 1). otros profesionales de Salud Mental más espe- cializados en el diagnóstico del TEA. 3.1.1. Estudios genéticos Una vez establecida la hipótesis diagnóstica de TEA se orientarán los estudios complemen- Para la mayoría de los casos de TEA no exis- tarios que sean necesarios para llegar a un ten signos que indiquen una alteración ge- diagnóstico etiológico y se valorará la posible nética específica. Pueden dirigirse estudios a 78 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastornos del espectro del autismo Figura 1. Estudios complementarios en el paciente con TEA TEA Sí Sospecha de hipoacusia Derivación a ORL Sí Signos de lesión cerebral RM cerebral Sí Signos de enf. metabólica Estudio metabólico Sí Sospecha de epilepsia EEG Sí Fenotipo definido Estudios genéticos dirigidos Sí CGH Arrays 180k Discapacidad intelectual Cariotipo X frágil (varones) No Negativo Valorar arrays Individualizar PTEN MECP2 Exoma clínico (o trío) RM Estudio metabólico Etc. 1 Se recomienda realizar siempre una analítica con perfil metabólico: hemograma, bioquímica general con ácido úrico y colesterol, lactato, amonio y gasometría. 2 La extensión del estudio dependerá de características individuales como el grado de discapacidad intelectual, coexis- tencia de rasgos dismórficos o la presencia de otras alteraciones neurológicas o extraneurológicas. patologías concretas, pero la mayoría de las Si existe sospecha de algún síndrome gené- veces nos debemos regir por un algoritmo de tico concreto, se recomienda realizar estudio actuación: dirigido. Estudio del árbol genealógico de tres gene- Micro-arrays por CGH: se encuentran varia- raciones. ciones en el número de copia (CNV) clínica- mente significativas hasta en un 10%. Las Evaluación clínico-genética detallada (dis- más comunes están localizadas en los cro- morfología). mosomas 15q11-13, 16p11 y 22q11-13. Está 79 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastornos del espectro del autismo especialmente indicado en casos de TEA con nida, para información sobre comorbilidades, discapacidad intelectual, aunque también tratamientos y pronóstico. puede realizarse en aquellos casos en los que no exista ninguna otra causa aparente. 3.1.2. Neuroimagen El cariotipo está indicado cuando se sospe- Las pruebas de neuroimagen se realizan en cha una aneuploidía o historia de abortos función de los datos clínicos si son sugestivos repetidos que sugieren reordenamientos de lesión cerebral: focalidad neurológica en cromosómicos. la exploración física o electroencefalograma (EEG), alteraciones del perímetro cefálico, al- Estudio de X-frágil: en todos los varones, teraciones graves del tono muscular, regre- aunque no tengan el fenotipo característico. sión del desarrollo psicomotor, discapacidad En mujeres se recomienda en caso de disca- intelectual, epilepsia, alteraciones del nivel de pacidad intelectual con sospecha de patrón conciencia. de herencia ligada al cromosoma X, si hay antecedentes de síndrome de X-frágil o un fallo ovárico prematuro. 3.1.3. Electroencefalograma Estudio de MECP2 para el estudio de síndro- Se debe realizar en casos en los que se sospeche me de Rett: en niñas con TEA y discapacidad epilepsia y en aquellos pacientes que presen- intelectual, sobre todo si hay regresión en ten una regresión en el lenguaje, para descartar el desarrollo, microcefalia o estereotipias síndrome de Landau-Kleffner. manuales. 3.1.4. Metabolopatías Estudio de PTEN: en pacientes que tengan macrocefalia (PC >2,5 DS), lipomatosis o po- Se recomienda realizar una analítica básica liposis intestinal. con perfil metabólico como screening de alte- raciones metabólicas (pruebas de primer nivel), Secuenciación completa del exoma o del especialmente si existe retraso psicomotor en genoma en el autismo. En los últimos años menores de 3 años, o si no se han realizado se han podido identificar, mediante la se- las pruebas metabólicas al nacimiento. Poste- cuenciación del exoma, 102 genes de riesgo riormente, realizar estudio neurometabólico si de autismo. Se debe valorar individualmen- presenta: alteración en la analítica inicial, epi- te su realización y puede estar indicado en lepsia refractaria, afectación multisistémica y casos de afectación moderada-grave o con de otros órganos, acidosis láctica, vómitos re- afectación multisistémica. currentes, anemia grave, alteraciones cutáneas no filiadas, regresión psicomotora progresiva, Se debe realizar consejo genético tanto a pa- trastornos del movimiento, microcefalia, hipo- cientes con resultados genéticos negativos, tonía, ataxia, trastorno del sueño grave, agre- para informar sobre el riesgo de recurrencias, sividad o alteraciones en la neuroimagen que como a pacientes con etiología genética defi- sugieran enfermedad metabólica. 80 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastornos del espectro del autismo Siempre hay que individualizar cada caso antes mientos dirigidos a las patologías comórbidas, de hacer un estudio metabólico ampliado. que además pueden incidir indirectamente en la sintomatología autista. Analítica básica: hemograma, bioquímica general, lactato, amonio y gasometría. 4.1. Intervenciones específicas para el autismo Pruebas de primer nivel: aminoácidos en El diagnóstico de autismo no establece los sangre; ácidos orgánicos en orina con de- tratamientos necesarios, que deben ser indivi- terminación de 4-hidroxibutírico, test SAI- dualizados y contextualizados según el perfil CAR, biotinidasa en sangre, creatina y gua- de limitaciones y puntos fuertes del paciente. nidinoacetato en orina, 7-DH-colesterol y La naturaleza, intensidad y extensión del apoyo colesterol en sangre. terapéutico será diferente para cada individuo, según la edad, capacidad y contexto familiar Estudio ampliado: purinas y pirimidinas en y social. orina, folato en LCR, DNA mitocondrial en sangre o biopsia músculo. Algunas intervenciones son: 3.1.5. Valoración por ORL Intervención temprana basada en el desa- rrollo infantil, para mejorar el aprendizaje y Se debe derivar a ORL a todos los pacientes que la adquisición de habilidades. presenten un retraso en el desarrollo psico- motor junto con rasgos TEA, especialmente en Terapias de comunicación social basadas aquellos que no hayan desarrollado lenguaje o en el desarrollo. Diseñadas para facilitar la que presenten un retraso en el mismo. En estos comunicación social entre los niños muy pe- casos habría que derivar a ORL para valoración queños y sus padres, creando oportunidades de la audición. para la atención compartida, la iniciación social del niño y el juego espontáneo. 3.1.6. Oftalmología Intervenciones basadas en el análisis con- Se recomienda descartar déficit visual, ya que ductual aplicado (ABA): refuerzo, modela- puede interferir en la adquisición del lenguaje do, incitación, aproximación parcial para escrito y dificultar la interacción social. Ade- aumentar las habilidades, etc. más, se deben descartar estigmas de infección congénita en retina. Intervenciones conductuales naturales orientadas al desarrollo y conductas adap- tativas, tras un análisis funcional y elabo- 4. TRATAMIENTOS ración de hipótesis sobre la función de las conductas observadas. En cuanto al tratamiento de los TEA debemos diferenciar las terapias específicas para la me- Programas de padres de manejo de com- jora de la sintomatología nuclear y los trata- portamientos, para mejorar la comprensión 81 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastornos del espectro del autismo sobre el autismo, fomentar habilidades so- En el caso de alteraciones de comportamien- ciales y comunicativas o gestionar compor- to, se recomienda un enfoque biopsicosocial tamientos difíciles. También, para identificar como primer abordaje, especialmente si no factores ambientales que pueden limitar el se ha identificado ningún trastorno mental o progreso o la calidad de vida. físico coexistente. Programas de habilidades sociales. 4.3. Tratamientos con baja o ninguna evidencia Entrenamiento de habilidades cognitivas No existe ninguna evidencia de la utilidad de (entrenamiento de habilidades organiza- tratamientos con dietas de exclusión en la me- cionales). joría del TEA, y solo estaría indicado realizarlas si existe una comorbilidad digestiva. Tampoco Terapia del habla y del lenguaje para me- están indicados los tratamientos de quela- jorar la comprensión y la comunicación es- ción. Otros tratamientos alternativos como el pontánea. Pueden ser útiles los sistemas al- neurofeedback, comunicación facilitada, en- ternativos o aumentativos de comunicación. Tabla 4. Tratamiento de las comorbilidades En cuanto a la escolarización, sea cual sea el modelo, el profesorado debe ser consciente Epilepsia Fármacos anticrisis epilépticas de las vulnerabilidades del alumnado con (FACE) autismo y, en particular, del alto riesgo de TDAH Estimulantes explotación, intimidación y abuso. Para re- Alfa-2 adrenérgicos ducir este riesgo, deberán ayudarles en su Otros orientación e identidad, y en cómo proteger Ansiedad SSRI su seguridad en internet, cómo reconocer y Duales denunciar la intimidación y cómo fomentar Neurolépticos la autoestima. Raramente BDZ TOC inhibidor selectivo de la recaptación 4.2. Tratamiento de las comorbilidades de serotonina (ISRS) Clomipramina Más del 95% de personas con autismo tienen Neurolépticos por lo menos otro trastorno, y muchos tienen Trastornos del ánimo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) múltiples. Todos deben recibir tratamiento ade- Duales cuado a sus afecciones comórbidas, intentando Neurolépticos facilitar su atención médica (Tabla 4). Los trata- mientos farmacológicos deben ser los mismos Irritabilidad, psicosis Neurolépticos que en el resto de pacientes, pero hay que tener FAE Clonidina en cuenta que los efectos secundarios de algu- Guanfacina nos fármacos pueden ser más frecuentes en los pacientes con TEA, o que estos pueden precisar Sueño Hierro dosificaciones diferentes. Melatonina con triptófano 82 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2022. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172  Protocolos Trastornos del espectro del autismo trenamiento en integración auditiva, ácidos dren with autism spectrum disorder. Arch Dis grasos omega-3 u oxigenoterapia hiperbárica Child. 2015;100:30. tampoco disponen de evidencia científica que los respalde, por lo que tampoco se deben re- Hyman SL, Levy SE, Myers SM; Council on Chil- comendar. dren with Disabilities, Section on Develop- mental and Behavioral Pediatrics. Identifica- tion, evaluation, and management of children with autism spectrum disorder. Pediatrics. BIBLIOGRAFÍA 2020;145(1):e20193447. American Psychiatric Association. Autism spec- Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud trum disorder. En: Diagnostic and Statistical y la Atención (NICE). Autism spectrum disorder Manual of Mental Disorders. 5.ª edición. 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