Tema 3 - Fármacos Antiarrítmicos PDF
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Daniil Gumenyuk
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Este documento analiza la fisiología cardiaca, los potenciales de acción de las células cardíacas, y los mecanismos de las arritmias. Se describe el sistema de conducción cardiaco, incluyendo células nodales y cardiomiocitos, y se distinguen las propiedades del corazón como el cronotropismo, inotropismo, etc. Además, se exploran diferentes alteraciones del automatismo y la conducción en el corazón, incluyendo tipos de arritmias y factores que las desencadenan.
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TEMA 3- FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS Profesora: Elena Badillo Puerta 1.FISIOLOGÍA CARDIACA: SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO aconduccióncardíacaseiniciaenelnódulosinoauricular(SA)enlaaurículaderecha.Se L despola...
TEMA 3- FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS Profesora: Elena Badillo Puerta 1.FISIOLOGÍA CARDIACA: SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO aconduccióncardíacaseiniciaenelnódulosinoauricular(SA)enlaaurículaderecha.Se L despolarizan las aurículas y la señal pasa al nódulo AV, el cual envía señales a los ventrículosyloscontraeatravésdelasramasdehazdeHis.Finalmenteesteimpulsollega a las fibras de Purkinje. 2.SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO: POTENCIAL DE ACCIÓN Es importante diferenciar entre lascélulas nodalesylos cardiomiocitos. élulas nodales: no tiene una potencia tan marcada.Tambiénsonlasderespuestalenta, C del nódulo sinusal y AV. - élulas de respuesta rápida. Son las células contráctiles y de Purkinje. Potencial C más bajo, más negativo, con un umbral de -70mv, necesitando un impulsomenos fuerte. Tiene una meseta,conunaestabilizaciónyequilibriodeentradaysalidade iones.Velocidadrápidadeconducción(0,5a5m/s).Presenciadecanalesrápidosde Na, altura de la fase 0 de +20mV. - Células de respuesta lenta: son las células P o marcapasos (nodo sinusal y AV). Nivel de potencia umbral -55mV, ascenso lento de fase 0, nivel de potencial transmembrana en -70mv, velocidad más lenta de conducción (0,01 a 0,1m/s), ausencia de canales rápidos de Na, altura de la fase 0 de +10mV. otencial de acción cardiaco de las células marcapasos) Células marcapasos del nódulo P SA-AV (respuesta lenta) Una primera despolarización lenta seguidadeunamásrápida.Eliniciodelacurvaespor entradadecalcioalacélula,llegandoaunpicosinmeseta,yposteriormenteseabrenlos canales de potasio, comenzando una repolarización. Es importante fijarse en el distinto umbral entre las células lentas y las rápidas. 1 L cardiomiocito sufre una despolarización rápida y consta de 4 fases: E Fase0:rápidadespolarizaciónporlaaperturadeloscanalesrápidosdeNa.Lacorriente de entrada de Na desplaza el potencial de reposo hasta valores positivos (de +20 a +35 mV), alcanzando así el potencial umbral. ase 1: cese de la despolarización(rápidarepolarización).Seproduceelcierredelos F canales rápidos de Na + y se da la apertura de los canales transitorios de salida de K +. ase2:meseta.AlavezqueloscanalestransitoriosdesalidadeK+seabren(fase1),los F canalesdeCa2+tipoLpromuevenlaentradadeCa2+ysecierranloscanalesrápidosde K+. Hay un retraso de la repolarización como resultado del equilibrio entre corrientes de entrada de Ca2+ y de salida de K+. ase 3: Repolarización, por la apertura de los canales lentos de salida de K+.Se da la F iniciación de las corrientes de entrada de Ca por lo que la repolarización es más rápida. ase 4: Retorno al potencialdereposo.Seiniciacuandolacélulaalcanzadenuevoun F potencial de reposo de -85mV, aproximadamente. PERIODO REFRACTARIO: Sirve para entender el funcionamiento de algunos fármacos antiarrítmicos. A bsoluto: la célula no es capaz de generar ni de transmitir ningún impulso, independientemente de la intensidad de este. Muchos antiarrítmicos aumentan el periodo refractario absoluto. R elativo: puede desencadenarse una segunda respuesta pero se necesita un estímulo más fuerte. Puede ser origen de extrasístoles. lperiodorefractarioenlasaurículasesde0.15segyenlosventrículosesde0.25a0.30 E seg. 3. PROPIEDADES DEL CORAZÓN ROMOTROPISMO: Conductividad. D CRONOTROPISMO: Automatismo. INOTROPISMO: Contractilidad. LUCITROPISMO: Relajación. BATMOTROPISMO: Excitabilidad. 4. ARRITMIAS a mayoría de las arritmias surgen por trastornos en la generación de los impulsos L (automatismo anormal) o por un defecto en su conducción(fenómeno de reentrada). Deja de existir el ritmo regular del corazón. e producen trastornos del automatismo, que son impulsos se generan en lugares S diferentes al nódulo SA. Pueden ser debidos a diversos factores. 2 os trastornos de la conducción se deben a bloqueos o fenómenos de reentrada. Los L impulsosviajanatravésdevíasaccesoriasyoriginantrastornosdeladespolarizacióno“de reentrada”. Nota : no poner antiarrítmicos para las arritmias porque en sus RAM dan arritmia ( paradójico) 4.1. ALTERACIONES DEL AUTOMATISMO NORMAL CARDIACO FACTORES A CONSIDERAR: iveles de (hipopotasemia/hiperpotasemia/hipomagnesemia), isquemia (producen N extrasístoles), activación beta adrenérgica, tratamiento con digoxina (medicamento arritmogénico con margen terapéutico pequeño), atropina, acidosis metabólica, distensión de la pared ventricular. odosestosfactoreshacenqueelpotencialdemembranaseamenoselectronegativo(la T célula está más despolarizada) y que un impulso más pequeño pueda generar el latido. A) MARCAPASOS ECTÓPICO parece en cualquier célula cardiaca que se despolariza por encima de -55 mV (un A potencialmayor,máscercanoalcero,queelquedeberíaser).Ungrupodecélulasasume lafuncióndelnóduloysueleproducirladespolarizaciónantesquelaqueproduceelnódulo SA o seno. Situaciones: Se reduce la frecuencia de disparo del nodo SA (por patología o medicación). Se bloquea la conducción del impulso generado en el nodo SA aumento del tono vagal. Aumenta la frecuencia de un marcapasos subsidiario por encima de la del nodo SA. Intoxicación digitálica, isquemia, IC, hipopotasemia,hipomagnesemia, inhibidores de fosfodiesterasa, hipercalcemia. Después de los infartos de miocardio también son frecuentes esos focos de células aisladas que se despolarizan. jemplo: Taquicardia auricular cuyo foco comienza en un origen anómalo, dando inicio a E una despolarización externa al nódulo AV. LamorfologíayejedelaondaPdependendel lugar de origen en la aurícula y del mecanismo de la taquicardia. 3 B) ACTIVIDAD DESENCADENADA (POSDESPOLARIZACIONES) utomatismo desencadenado cuando un postpotencial tardío alcanza el umbral y es A capaz de iniciar un impulso. En el periodo absoluto nunca puede ocurrir. Se debe a oscilaciones del potencial de membrana: Oscilaciones durante la fase 3 (pospotenciales tempranos o precoces). Oscilacionesinmediatamentedespuésdequelacélulasehayarepolarizadoporcompleto (pospotenciales tardíos).IMPORTANTE la diferencia. utomatismos anormales pueden surgir si se lesionanlascélulasmiocárdicas(Porej.por A hipoxia o desequilibrio de K+). Estas células pueden permanecer parcialmente despolarizadas durante la diástole y alcanzarelumbraldedescargaantesquelascélulas normales, de modo que pueden inducir descargas automáticas anormales. 4.2. ANOMALÍAS EN LA CONDUCCIÓN DE LOS IMPULSOS: ormalmentelosimpulsosprocedentesdecentrosmarcapasossuperioressonconducidos N atravésdevíasdescendentesquesebifurcanparaactivartodalasuperficieventricular.Si existe un bloqueo unidireccional causado por lesiones miocárdicas, o por un periodo refractarioprolongado,sedaelfenómenodenominadodereentrada(seoriginaunavíade conducciónanormal).Lareentradaeslacausamásfrecuentedearritmiaypuedeocurrira cualquier nivel del sistema de conducción cardíaco. l siguiente dibujo simboliza el origen del E impulso rápido y lento desde el nódulo AV, dividiéndose para despolarizar las aurículas para luego dirigirse al haz de His y fibrasde Purkinje y seguir con la despolarización ventricular, pero la vía rápidaestábloqueada enperiodorefractario,porloqueiríaporlavía de conducción lenta, dando comienzo a un impulso cíclico que finalmente se acaba extinguiendo. RESUMEN DE MECANISMOS DE ARRITMOGENIA: Trastornos de laformacióndel impulso: - Automatismo: - Alteración del automatismo normal. - Automatismo anormal. - Actividad desencadenada: - Posdespolarizaciones precoces - Posdespolarizaciones tardías. 4 Trastornos de laconduccióndel impulso: - Bloqueo: - Bidireccional o unidireccional sin reentrada. - Bloqueo unidireccional con reentrada. Trastornos combinados. Taquicardiaventricular Fibrilación ventricular 5.TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS Existen otros tratamientos que se deberían valorar, incluso antes de los fármacos. l desarrollo de desfibriladores cardioversores implantables (ICD) para tratar arritmias E ventriculares malignas y muertesúbitacardiacahacontribuidoaladisminucióndelinterés poreltratamientofarmacológicoenestassituaciones.Sinembargo,laaltaprevalencia,las consecuencias de salud y el costo de la fibrilación auricular (FA) han llevado a muchos desarrollos en terapia farmacológica, juntoconotrosprocedimientoscomolaablacióncon catéter. Por otro lado, los fármacos antiarrítmicos conservan un papel importante como terapia sintomática de prevención del deterioro de la función cardíaca por taquicardia o ritmo irregular. - Ablaciónconcatétersobretododelosfocosectópicos.Losbuenosresultadosde ste tratamiento han dejado a los fármacos antiarrítmicos en un segundo plano. e - Cardioversión/desfibrilacióneléctrica - Desfibriladorautomáticoimplantable. - Marcapasos. 5 5.1. FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS 5.1.1. CARACTERÍSTICAS - olo corrigen síntomas, no curan: no van a tratar la causa solo a corregir los S síntomas de las arritmias. - Ningunotieneefectividadcompleta.Sepuedencombinarparamejorarsufunción, pero no alcanzan el 100%. - Efectos adversoscardíacos(graves):modificanlospotencialesdeaccióncardiacos cambiandoelritmocardíaco,estopuededarlugaragravesarritmias.Portanto,con estos fármacos se debe tener especial cuidado con el balance beneficio/riesgo y ajustar las dosis de los pacientes.Los márgenes terapéuticos son pequeños. - La mayoría controlan la taquicardia supraventricular y/o ventricular. Sirven para controlar los procesos de reentrada, contractilidad aumentada y focos ectópicos. orman un grupo muy heterogéneo de sustancias que se caracterizan por suprimir o F prevenirlasalteracionesdelritmocardiacoaconcentracionesalasquenoejercenefectos adversos sobre el latido sinusal que se propaga normalmente. Además presentan diversos mecanismos de acción incluso un mismo fármaco. afarmacoterapiaantiarrítmicatienedosobjetivos:laterminacióndeunaarritmiaactiva L o laprevenciónde una. ebemos tener en cuenta que los AA no solo ayudan a controlar la arritmia, sino que D también pueden causarla, en especial en la terapia a largo plazo. Es decir, son arritmogénicos. demás,sumargenterapéuticosueleserestrecho.Deestamanera,laprescripcióndeAA A exige queseminimicenlosfactoresprecipitantes,seelaboreundiagnósticopreciso del tipo de arritmia (y sus posibles mecanismos) y que el beneficio del tratamiento sea superior a sus riesgos. 5.1.2.PRINCIPIOS DE USO CLÍNICO .Identificaciónyeliminaciónominimizacióndefactoresprecipitantes:hipoxia,alteraciones 1 electrolíticas (hipopotasemia) hipomagnesemia, isquemia miocárdica y algunos medicamentos como la digoxina, los AA, teofilina, eritromicina, algunos antiprotozoarios comopentamidina,tioridazina(Antipsicótico)yalgunosantidepresivostricíclicos.¿Hayuna causa clara de la arritmia? ¿Se puede solucionar sin usar fármacos antiarrítmicos? . Establecer los objetivos de la terapia (control y disminución de síntomas, por ejemplo: 2 valorar métodos alternativos) No son capaces de eliminar la causa. . Minimización de los riesgos, realizar un diagnóstico preciso, dirigir el tratamiento a 3 mecanismos subyacentes de la arritmia para tener menos riesgos, vigilancia de la concentración plasmática y ajuste de dosis (límite terapeútico). Considerar contraindicaciones específicas en el paciente (edad, patologías concomitantes…etc). En 6 función de estos datos se decide que antiarrítmico se ajusta más al caso particular del paciente. 4. Electrofisiología cardíaca como un “objetivo en movimiento”. Valorar que pueden aparecer cambios en el potencial de reposo, en la velocidad de conducción, en las concentraciones intracelulares de Ca 2 + y de la repolarización, que pueden causar arritmiasoalterarlarespuestaaltratamientoantiarrítmico.Eltratamientodebeserdinámico y las dosis deben ajustarse cuando se precise. .1.3. CLASIFICACIÓN 5 DE FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS. SISTEMA DE VAUGHAN-WILLIAMS. - lase V no entra dentro de la clasificación de Vaughan-Williams. C Importantetenerencuentaquehayfármacosquepresentanvariosmecanismosde acción. ás allá del mecanismo de M acción y de manera más práctica, decimos que existen dos bloques de fármacos: El primero permite el control del ritmoyelsegundoelcontrolde lafrecuencia. e clasifican según su S mecanismo de acción, para lo quelaprofesorahautilizadoun códigodecoloresmuyoportuno para la comisión en blanco y negro. 7 5.1.3.1.Control del ritmo: Grupo I: canales de Na+, cuando se está produciendo la despolarización rápida. Ia: Quinidina, procainamida, disopiramida + +Ib: Fenitoína, lidocaína +Ic: Flecainida, propafenona G rupo III: Canales de K: Amiodarona, sotalol, dronedarona. Actúan retrasandola repolarización 5.1.3.2.Control de la frecuencia: Grupo II: betabloqueantes, no actúan sobre ningún canal en sí, sino sobre los receptores ß1 que tenemos en el corazón. Grupo IV: calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem). Actúan bloqueando los canales de calcio. Grupo V: otros (digoxina. atropina, ranolazadina, ivabradina, vernakalant, adenosina). 5.1.3.3.Limitaciones de la Clasificación de AAR de Sing-Vaughan Williams Se clasifican las "acciones" antiarrítmicas, no los "fármacos". Por ello, algunos edicamentos pertenecen a varias clases y los AAR incluidosenunmismogrupo m pueden mostrar diferentes efectos electrofisiológicos y distinta eficacia. Estaclasificación(excluyendolaclaseII)estábasadaenlosefectosdelosfármacos sobrelascaracterísticaselectrofisiológicasdetejidoscardiacosaisladosynormales. Sin embargo,enlostejidosenfermosdespuésdeuntratamientoyenpresenciade enfermedadcardiacaestructural,loscanalesylosreceptoresestánalterados,ylos efectos de los fármacos también pueden estar modificados. Está incompleto ya que hay AAR, que posteriormente se han clasificado comoClaseV,cuyo mecanismosebasa en la activación de canales o receptores. Esta clasificación no incorpora el concepto de que los fármacos AAR pueden ser efectivos de varias maneras: 8 reduciendo la taquicardia, eliminando arritmias establecidas o previniendo el inicio e las mismas. d 6. ANTIARRÍTMICOS CLASE I Bloquean los canales de Na+ voltaje-dependiente. etrasan la despolarización ventricular (FASE0): R - Disminuyen la excitabilidad. - Disminuyen la velocidad de conducción AV. - Prolongan la reactivación del canal. (hacen que tarde más en activarse) PresentandiferenteafinidadporelcanaldeNa+,permitiendoqueseclasifiquenenIA,IB, etc. IA, IC actúan sobre los canales activadosabiertos;y IB sobre loscerrados. rolongan la reactivacióndeloscanalesdeNa+loquehacequeseprolongueelpasode P loscanalesinactivosalafasedereposoyportantoretrasan la despolarización (Fase 4) .1 CLASE IA: PROCAINAMIDA, DISOPIRAMIDA Y 6 QUINIDINA O HIDROQUINIDINA 6.1.1.MECANISMO DE ACCIÓN: loqueanelcanaldeNa+enestadoabiertoyloscanalesde B salida de K + de las células del miocardio. Ambos mecanismos lsodiosigueentrando,soloquedeformamáslenta,porlo E que se retrasa ladespolarización(tardamástiempo).Como también afecta a los canales de potasio, hace que también 9 etardemásenrepolarizar.Seprolongaademáselperiodorefractario,esdecir,ignorando s otros estímulos. Retrasan ladespolarizaciónde fase 0 y la repolarización defase3 en el tejido ventricular: Disminuyen la velocidad de conducción. Prolongan la duración del potencial de acción (DPA) Prolongan la duración del periodo refractario (PR) * Bloqueo de la liberación de NT en N. vago (efecto antimuscarínico potente, especialmente la Disopiramida). sí pues, enlentecen la Fase 0, disminuyen la velocidad de conducción, aumentan la A duración del potencial de acción, aumentan el periodo refractario absoluto, disminuyen la automaticidad en la Fibras de Purkinje y tienen efecto inotropo negativo(Disopiramidaes también betabloqueante). 6.1.2.EFECTOS CLÍNICOS D isminución de la frecuencia cardiaca. RetrasoenlaconducciónAVydelsistemaHiss-Purkinje.Seretrasalavelocidadde conducción. En ECG: ensanchamientoQRS(aumentaladuracióndelcomplejoQRS).Aumento del intervalo PR. Aumento moderado de RR. Disminución de la velocidad de conducción. Aumento del QT. Esto es lo que marca que sea un fármaco potencialmente arritmogénico.LosfármacosqueprovocanunaumentodelQTsonmáspeligrososy hay que vigilarlos. EstosedebeaqueelQTyacorrespondealperiodorefractario relativo,consecuentementeungranestímuloenlarepolarizaciónpodríageneraruna arritmia por desencadenamiento. 6.1.3.INDICACIONES Taquiarritmias auriculares y ventriculares, siempre fuera del contexto de un IAM. Esto se debe al retraso que se produce en el potencial de acción, que afectaría negativamente al IAM. Extrasístoles ventriculares. Fuera también del contexto del infarto agudo de miocardio. Síndrome de Wolff-Parkinson-White: una taquicardia supraventricular asociada a patologías genéticas. .1.4.CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS (dice que pasemos pero no me fio 6 mucho) Buena absorción VO Inicio del efecto: 30 min. Buena biodisponibilidad (Procainamida: 75%) Metabolismo hepático Eliminación renal Duración ◦ 3 h. (Procainamida). ◦ 6-8 h. (Disopiramida) 6.1.5.FÁRMACOS 10 - idroquinidina: Arritmia ventricular sin insuficiencia ventricular ni enfermedad H coronaria. Prevención de taquicardia supraventricular sin insuficiencia ventricular - rocainamida (inyectable): Prevención y supresión de taquicardia ventricular P (Fuera de IAM) FA en pacientesconsíndromeWPWSupresióndeFAyflutter(2ª elección) - Disopiramida.Segúnladosispresentaefectoscardiacosyanticolinérgicos.Arritmia entricular. Taquicardia supraventricular. v 6.1.6.RAM Potencial arritmogénico por elevación del QT. TORSADE DE POINTES: Taquicardia ventricularpolimórficaeirregularasociadaa síndrome de QT largo (Se asocia a factoresquealarganlafasederepolarización, como una mala dosificación de los fármacos antiarrítmicos) Hipersensibilidad (20%). Trombocitopenia. Efectos anticolinérgicos típicos: midriasis, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, etc. (PrincipalmenteDisopiramida) CINCONISMO: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, trastornos visuales, tinnitus (Quinidina). Básicamente digestivos, visuales y auditivos. Lupusreversible(p rincipalmenteprocainamida).Básicamentedigestivos,visualesy auditivos. TOSADE DE POINTES Se trata de una taquicardia ventricular polimorfa, una forma específica de taquicardia ventricular que se presenta en pacientes con intervalo QT largo. Se caracteriza por complejos QRS rápidos e irregulares que parecen retorcerse alrededor del eje basal del ECG. Esta arritmia puede detenerse de forma espontáneaoconvertirseenunafibrilación ventricular y provocar un compromiso hemodinámico significativo y la muerte. 6.1.7.CONTRAINDICACIONES Shock e hipotensión grave Insuficiencia cardíaca grave. Tener el QT previamente alargado Bloqueo AV. Miastenia gravis porque empeora los síntomas Insuficiencia renal grave. Lupus eritematoso sistémico (Procainamida). Intervalo QT prolongado Glaucoma (Disopiramida). 11 P recauciónenembarazo(Disopiramida:inducecontraccionesuterinasporelefecto muscarínico). 6.1.8.INTERACCIONES Imp: NOdarconotrosfármacosquealarganelQTporquepuedenproduciralgunosde los efectos adversos como laTorsade de Pointes(AA,ATC, Cisaprida…). A partir de un Torsade de Pointes podríamos llegar a fibrilación ventricular. - Anticolinérgicos. - Verapamil: depresión miocárdica. - Macrólidos: aumento espacio QT - Bloqueantes musculares. - Digoxina: aumento de toxicidad digitálica. - Rifampicina, Fenobarbital: disminución efecto… 6.2. CLASE IB:LIDOCAÍNA, FENITOÍNA, MEXILETINA 6.2.1. MECANISMO DE ACCIÓN: entro delaclaseI,losIBsonlosacciónmásleveod,asuvez,losquemenosefectos D adversos tienen. Por lo tanto, son los que másfrecuentementese usan. u mecanismo de acción consiste en el bloqueo del canal de S Na+, con mayor afinidad por canales en fase de inactivación (Fases 1, 2, 3). De ahí que sean menos hirientes, al tener mínimo efecto en fase 0. Como se observa en la gráfica, disminuyen el tiempo de repolarizaciónlevemente. orlotanto,sonlosquemenosretrasanlaactivacióndelcanaldeNa+ynobloqueanlos P canales de K+. También tienen como ventaja que actúan principalmente en tejidos isquémicos(mayorafinidad),porloquevanaserlosdeelección(sobretodolalidocaína) en una arritmia en el contexto de un infarto miocárdico. cortan el potencial de acción y disminuyen de forma A moderadaelperiodorefractarioabsoluto.Precisamente,esto hace que sean más respetuosos respecto a los efectos cardíacos. Se impide la reentrada del impulso cardiaco. omosehamencionado,acortan(aceleran)larepolarización,poresotambiénseacortael C PA. No hay prolongación del QT, por lo que el riesgo de arritmia es mucho menor (el potencial arritmogénico es mucho más pequeño que en la clase IA y IC). Así, acortan la duración del ciclo. isminuyen la automaticidad en las fibras de Purkinje y no deprimen la contractilidad (la D respeta). No bloquean la conducción AV ni deprimen la velocidad de conducción en pacientes con ritmo sinusal. 12 a FENITOÍNA, con efectos parecidos a la lidocaína, tiene además la particularidad de L facilitar la conducción en el nodo AV (sobre todo en procesos isquémicos), por lo que protege más al tejido isquémico para que continúe con su función. No modifican prácticamente elECG, sólo se observan mínimos efectos sobre QRS y QT. 6.2.2 CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS ienen buena absorción oral, excepto la lidocaína que presenta baja disponibilidad por T fenómenos de primer paso hepático. Por lo tanto, la lidocaína siempreseinyectapor vía IV(IMP). Otras características son:(sale en el PPT pero nolas lee) - Inicio del efecto a las 2 horas (la lidocaína en minutos) - Metabolismo hepático - Unión escasa a PP (alta en fenitoína) - Eliminación rápida por vía renal y biliar - Lidocaína se metaboliza por CYP450 .2.3 INDICACIONES 6 Sus efectos se potencian en células parcialmente despolarizadas (isquemia o intoxicación por digoxina). e utilizan en arritmias ventriculares que resultende:IAM,cirugíacardiaca,cateterismo S cardiaco o intoxicación por digoxina. 6.2.4 FÁRMACOS De los siguientes fármacos de clase IB, el que más se utiliza es la lidocaína. LIDOCAÍNA: importante antiarrítmico en losINFARTOS Administraciónintravenosa(Dosis de carga + perfusión) Escasa acción a nivel de A (Solo en caso de hipoxia) De elección en tratamiento de TV y FV asociada a IAM o cirugía cardíaca, cateterismo cardiaco o intoxicación por digoxina 13 MEXILETINA Análogo de la lidocaína modificado para evitar el fenómeno de primer paso (administración víaoral) Reduce la frecuencia sinusal, la excitabilidad y la velocidad de conducción intraV Profilaxis y tratamiento de taquiarritmias ventriculares postinfarto Profilaxis y tratamiento de arritmias V: Síndrome de WPW cuando no hay insuficiencia cardiaca establecida. Taquicardias supraventriculares paroxísticas refractarias a otro tratamiento FENITOÍNA Absorción y acción más lenta Facilita la conducción en el nodo AV Poco adecuada en cuadros agudos dada su elevada unión a PP Adecuada en cuadros de intoxicación por digoxina que provocan bloqueo de conducción AV Uso en arritmias ventriculares refractarias LaMENOSusada de este grupo. VERNAKALANT s un fármaco antiarrítmico aurículo selectivo de clase IB relativamente reciente, que E produce conversión rápida a ritmosinusaldelafibrilaciónauriculardeinicioreciente(está indicado encardioversión FA de 7 días). olo produce bloqueo a frecuencias muy altas S Bloquea varios canales de K+, aunque a dosis bajas no afecta al ventrículo Prolonga duración potencial de accióny el periodorefractario Poco riesgode torsades de pointes Administración IV Importantemonitorización. RAM: disgeusia, estornudos, parestesia y náuseas. Cardíacas en pacientes ICC. 6.2.5 RAM E xcitación SNCpor inhibición GABA. La lidocaína en el SNC produce: visión borrosa, nistagmo, desorientación, somnolencia, convulsiones (a dosis elevadas), parestesias (periorales). Temblor Alteraciones auditivas Hipotensión(a dosis elevadas) Bradicardia LaMEXILETINAproducenáuseas y vómitos *Como norma general, en la mayoría va a aparecer la bradicardia y la hipotensión. 14 os efectos adversos suelen aparecer de forma más frecuente en ancianos o con la L administración en bolo IV rápido. Por ello es importante la administración más lenta, en especial para evitar la hipotensión y bradicardia. 6.2.6 CONTRAINDICACIONES: H ipersensibilidad a anestésicos locales(tipo amida) Síndrome de W-P-W con cardiopatía. La mexiletina sí se puede dar en fases tempranas del síndrome WPW, pero solo cuando todavía NO haya aparecido insuficiencia cardíaca, pues podría producir empeoramiento del cuadro. Alteraciones del automatismo o la conducción(sinmarcapasos). Shock cardiogénico FENITOÍNA:bradicardiasinusal,hipotensiónbloqueosinusaloAV(porsuefectoen la automaticidad V) .2.7 INTERACCIONES: 6 No se pueden combinar los fármacos de este grupo entre ellos Beta-bloqueantes (disminuyen la contractilidad y aumentan la semivida de la lidocaína ) Cimetidina (disminuye el metabolismo y aumentan la semivida de la lidocaína ) FENITOÍNA: ○ Cloranfenicol, Dicumarol, Fenilbutazona, Fenotiacinas, Diazepam, Estrógenos… (aumentan niveles séricos) ○ Anti Tricíclicos (aumenta el riesgo de convulsiones) ○ RestodeclaseIB:fenitoínaymexiletina.Nosepuedenmezclarentresí.Por ejemplo, la fenitoína junto con lidocaína aumentaría todavía más las reacciones adversas y producirían gran depresión cardiaca. 6.3. CLASE IC:PROPAFENONA, FLECAINIDA, ENCAINIDA,MORICIZINA 6.3.1 MECANISMO DE ACCIÓN: entrodelaclaseI,losICsonlosdeacciónmásfuerteopotente,yporlotanto,también D los que tienen las reacciones adversas más fuertes (mayor potencial arritmogénico e incidencia de efectos arritmogénicosque los anteriores). umecanismodeacciónpredominanteconsisteenelbloqueodel S canal de Na+ con mayor afinidad por canales en fase activa (Fase 0). A diferencia de IA y IB, en la gráfica los IC modifican más la despolarización y tienenmayor impacto en fase0. ardanmuchomástiempoenalcanzarladespolarización(llegara T lafase1),ysinembargonomodificansustancialmenteelPAni el periodo refractario, son prácticamente el mismo. 15 ambién bloquean los canales de Ca+2 adosiselevadas(disminuyenlacontractilidaddel T miocardio), y loscanales de K+(prolongan el potencialde acción auricular). Además, lapropafenonatambién tieneactividad β-bloqueante(inotropo negativo). orlotanto,losfármacosdeclaseICdeprimennotablementeladespolarizaciónenFase0 P y tienenefecto limitado sobre el potencial de accióny el periodo refractario. resentan mayor depresión de excitabilidad y conducción intracardiaca, y producen P inhibición de la conducción Hiss-Purkinje (retraso en la conducción: Flecainida) EnECG: - Aumento del QT (por eso son los más arritmogénicos) - Aumento ligero RR - Aumento moderado PR - Aumento importante QRS 6.3.2 CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS: uena absorción oral pero fenómeno de primer paso hepático B Flecainida: Biodisponibilidad 100% Propafenona: Biodisponibilidad 5-30% , dosis dependiente Metabolismo hepático (M etabolizadores lentos). En el ajuste de dosis, hay que tener en cuenta a lospacientesqueseanmetabolizadoreslentos,sobretodoenel caso de la Propafenona, ya que al estar más tiempo en el organismo pueden aparecer reacciones adversas, como el broncoespasmo. Unión elevada a a PP Eliminación rápida por vía renal y biliar Duración aproximada 8 horas 6.3.3 INDICACIONES: - FA sin cardiopatía estructural (pueden aumentar la mortalidad en pacientes con historia previa de paro cardiaco) -Profilaxis y tratamiento de: - Taquicardia paroxística supraventricular: FA o Flutter paroxístico - Taquicardia paroxística por reentrada (Síndrome de W-P-W) - Extrasístoles ventriculares asintomáticas - Taquicardia ventricular 6.3.4 RAM -Hipotensión 16 - Bradicardia (Por disminución de la contractilidad) -Broncoespasmo -Reacciones de hipersensibilidad -Acción pro arrítmica en 5-15% de pacientes (Mayores en pacientes con IC) FLECAINIDA: - Digestivos: Náuseas, anorexia, sabor metálico, ictericia - Neurológicos (menos frecuentes): Mareos, temblor, nerviosismo, inestabilidad motora, parestesia, visión borrosa. PROPAFENONA:Torsades des pointes 6.4.5 CONTRAINDICACIONES PROPAFENONA - Metabolizadores lentos asmáticos FLECAINIDA - Pacientes con hipotensión - Shock cardiogénico - Bradicardia - Insuficiencia cardiaca - Bloqueo AV o intraV 6.3.6 INTERACCIONES B eta-bloqueantes:aumentanlaincidenciadebradicardia,bloqueoAVeinsuficiencia cardiaca Cuidado con otros fármacos como los de clase 1A que aumentan el QT. Cimetidina: disminuye metabolismo Ambos aumentan la semivida de la lidocaína Otros AA: torsade des pointes Anticoagulantes orales: aumentan niveles en plasma FLECAINIDA: aumenta el riesgo de arritmias con AntiH2 (Mizolastina), antivirales (Ritonavir), ATC y Clozapina Amiodarona: aumento concentración plasmática 6.4. CLASE II: BETA-BLOQUEANTES (Propanolol, Metoprolol, Atenolol Esmolol) 17 eceptores β1: 80% de los receptores adrenérgicosdelcorazón.Atravésdesubloqueo R contrarrestan el efecto proarrítmico que la actividad simpática ejerce sobre el miocardio.De esta manera, su mecanismo de acciónconsiste en: - Cardiovascular - Disminuye el gasto cardiaco - Disminuye el trabajo cardiaco - Disminuye el consumo de oxígeno miocárdico - Disminuye efectos inotrópicos y cronotrópicos - Disminuye la actividad sinoauricular y auriculoventricular ⇒ Bradicardia previene las extrasístoles que podrían generar una arritmia ⇒ Limitación - Vasoconstricción periférica: - Disminuye el GC → Disminuye PA → Hipotensión → Vasoconstricción periférica reflejaa nivel de los vasos sanguíneos Elefecto antiarrítmicolo consiguen mediante(IMP): - Acción electrofisiológica cardiaca directa:Reducciónde la frecuencia cardiaca, por: D isminución de la activación espontánea de marcapasos ectópicos, provoca que sean menos activos a los efectos de los latidos. Enlentecimiento de la conducción, respeta la conducción. Aumento del periodo refractario del nódulo auriculoventricular, previene las arritmias. - Otros mecanismos: Inhibición de la estimulación simpática, reducción de la isquemia miocárdica y reducción del estrés mecánico.IMP os efectos proarrítmicos de los β-bloqueantes son escasos, y ofrecen un perfil de L eficacia y seguridad muy alto. 6.4.1 MECANISMO DE ACCIÓN: Impiden la acción de las catecolaminasa nivel cardiaco Se bloquea el tono simpático (receptores B1) en elnódulo SA y AV(Más sensible) Actúan sobre células con automaticidad produciendo menor frecuencia de disparo en N. SA y retraso en la conducción del N. AV, disminuyendo la velocidad Disminuyen la pendiente de despolarización en fase 4 y prolongan la repolarización Deprimen la automaticidad, hace que haya menor frecuencia de disparo y por tanto una menor frecuencia cardíaca Disminuyen FC y contractilidad miocárdica (ionotropo -) Disminuyen la velocidad de conducción (Dromotropo -) Aumentan el periodo refractario Disminuyen la velocidad de despolarización Disminuyen el GC 18 Disminuyen el trabajo cardiaco (Oxigenación) E nECG,NOPROLONGANELINTERVALOQTyaquesu principal función es la disminución de la frecuencia cardíaca ESUMENdelmecanismodeacciónyfisiología:Debido R a su acción sobre los receptoresb1aumentandoeltiempo de despolarización y repolarización , esto implica que que aumentan el periodo refractario. Además al disminuir el tono simpático , tienen efectos ionotrópicos, cronotrópicos que disminuyen el estrés miocardio. 1ª generación Propranolol ○ Antagonismo selectivo β1 y β2 2ª generación Atenolol(menos lipofílico), metoprolol, acebutolol,bisoprolol ○ Selectivo β1 3ª generación Labetalol, carvedilol, nebivolol ○ Efecto vasodilatador adicional 6.4.2 CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS a mayoría tiene buena absorción oral (Menor en ancianos) L Rápida distribución La unión a PP es variable Los más lipófilosatraviesanBHE Metabolismo hepático. Fenómeno de primer paso (Metoprolol, Propanolol). Más limitado en fármacos más hidrófobos Excreción renal ESMOLOL: Corta duración. Los efectos desaparecen a los 20 minutos postinyección. Siempre se administra por vía intravenosa. 6.4.3 INDICACIONES A rritmias inducidas o agravadas por exceso de catecolaminas (Inducidas por estrés, perioperatorias por IAM) Arritmias supraventriculares(Flutter, FA, taquicardiasinusal) Taquiarritmias supraventriculares surgidas en cirugía (De origen cardiaco) ESMOLOL Control de FCen contexto de FA (En ausencia de contraindicaciones) En IC o IAM reducen la incidencia de FA y por tanto la mortalidad si se administran en el periodo de 24 horas post infarto Previenen la muerte súbita al disminuir la incidencia de arritmiasventriculares malignas en isquemia aguda(En IAM: Aumentan el umbralpara FV) Prevención de arritmias ventriculares secundarias a cicatrices tras IAM (TV monomórfica) PacientesquehayansufridounIAMconFEVI(Loqueseconocíaanteriormente como IC sistólica) 19 S índrome QT largo (Torsade des pointes)---PROPANOLOL Supresión y prevención de extrasístoles---PROPANOLOL ** Adm. 24 horas postIAM 6.4.4 RAM DE β-BLOQUEANTES - ipotensión H ESMOLOL ROPANOLOL P - Deterioro de IC No es selectivo, por lo que persistente - AM escasas. R también actúa sobre los - Desaparecen 20 receptores B2 provocando: - Bradicardia sinusal (Rara) - risis asmática C ATENOLOL - Naúseas - Isquemia en aa - Cansancio periféricas - Frialdad en - Impotencia extremidades - S. Raynaud ( efectos adversos por s er antagonista de los receptores B) RATAMIENTO en caso de algunas RAM como bradicardia excesiva , hipotensión o T hipoglucemia. - ATROPINA -DOBUTAMINA -GLUCAGÓN 6.4.5 CONTRAINDICACIONES ipersensibilidad H Insuficiencia cardiaca severa Insuficiencia renal severa Bradicardia (ya que los β-bloqueantes enlentecen el corazón) Hipotensión 20 hock cardiogénico S Disfunción sinusal Bloqueo AV Síndrome de Brugada (Canalopatía del calcio): no tendría efecto e incluso lo agravaría). CONTRAINDICACIONES PROPANOLOL (β no selectivo) A dosis altas puede tener efecto sobre los canales de Na+ Asma bronquial Hiperreactividad bronquial Historia previa de broncoespasmo Pacientes con predisposición a hipoglucemias 6.4.6 INTERACCIONES Sus efectos se potencian por: Antiarrítmicos clase I (las más importantes). Glucósidos digitálicos (Aumento tiempo conducción AV) como la digoxina Antagonistas del calcio (No dihidropiridínicos) Diuréticos de asa Quinolonas: puede aumentar/disminuir su metabolismo, potenciando las RAM Esmolol potencia el efecto de succinilcolina. Mientras que el propanolol prolonga la respuesta hipoglucémica a la insulina. 6.5. CLASE III: AMIODARONA, DRONEDARONA, SOTALOL 6.5.1 MECANISMO DE ACCIÓN entro delaclaseIII,seincluyenaquellosquebloqueanloscanalesdeK+, D prolongando la fase 2 y 3 de la meseta, de forma que suele tardar más la despolarización.Sobrelafase0notieneningunaacción.Perosíaumentanla duración del potencial de acción. La Amiodarona y Dronedarona actúan bloqueando los canales de sodioy de calcio (enlentece las fase 0 y 3) y también bloquean los receptores α- y β-adrenérgicosadosismásaltas.Portanto,estastienenunefectodeCLASE III predominante, pero también tienen efectos de clase I, II y IV (de alta eficacia). 21 otaloltieneefectodeCLASEIII(dosis-dependiente)queeslapredominante(efectosobre S canales de sodio). Pero, también efecto β-bloqueante no selectivo, pero no seincluyeen estegrupoporquesusindicacionesnosonigualesalasdelrestodeβ-bloqueantesyaque no disminuye la mortalidad en IAM. MIODARONA A Laamiodaronaeselquemásseutilizapesealosefectosadversosquepueda tener.Setratadeuncompuestoiodado,porloqueinteraccionaconeltiroides y puede generar hiper o hipotiroidismodependiendodelpaciente.Antagoniza las acciones cardiacas de la hormona tiroidea T3. Tiene efecto cardiaco (similarahipotiroidismo).Suscaracterísticashacenqueseabastanteinespecífica,lo que hace necesario elmonitoreodel tratamiento(dosisy efectos clínicos). Disminuye la frecuencia sinusal, es decir, tiene efecto bradicardizante (acción antiisquémica). No deprime la contractilidad cardiaca ni el volumen/min. Además, presenta un efecto inotropo (contrarrestado por su acción vasodilatadora); y es un potente inhibidor de automatismo en marcapasos ectópicos. DRONEDARONA: Similar a Amiodarona pero sin iodo. OTALOL S Eshidrófilo,porloquenoseacumulatantoenlostejidos.Setratadeun bloqueante de receptores ß1 y ß2 -adrenérgicos. Prolonga uniformementeladuracióndelpotencialde acciónentejidoscardíacos ya queretrasa la fase de repolarización. Su actividad bloqueante de receptores β-adrenérgicos produce una reducción de la frecuencia cardíaca (e fectocronotrópiconegativo)y una reducción limitada de la contractilidad (efecto inotrópico negativo). MIODARONA, DRONEDARONA Y SOTALOL A Estos tres (amiodarona, dronedarona y sotalol): Por su mecanismo de acción, se aumenta el potencial deacción(gráficassuperiores),se prolonga la repolarización y también el periodo refractario. Al aumentar la duración del potencial, hace que el ciclo dure más tiempo y disminuye la frecuencia cardiaca. Todo esto se hace a concentraciones a las que no se modifica la velocidad de conducción. En ECG: - ProlonganintervaloQTporloquepresentanmenorriesgodeTorsadesdespointesy arritmias encomparaciónconlosdeclasesIayIb.,dehechoDronedaronaapenas riesgo. - Aumento ligero de RR y PR 22 6.5.2 CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS A bsorción oral variable (SOTALOL → Buena, con BD cercana a 100%) Liposolubles, se depositan en tejido graso (adipocitos). Pero también se fija en tejidos : pulmón, corazón y músculo esquelético. Se acumulan en organismo a dosis repetidas Metabolismo hepático (escaso en Sotalol) Excreción renal (Sotalol) y biliar DRONEDARONA M ejor absorción vía oral que la amiodarona. Semivida de eliminación de 1-2 días, tiene menor liposolubilidad Menor acumulación en tejidos AMIODARONA or VO se absorbe de forma lenta e irregular P BD 35-65% Muy liposoluble Atraviesa BFP Fijación tisular que alarga su vida media. El inicio del efecto puede tardar hasta 2 semanas. Tiene una semivida de eliminación larga (28-110 días). De forma que al suspender el tratamiento los efectos duran de 1 a 3 meses Adm.IVpor vía central(Evitar flebitis en vía periférica) No soluble en SSF (Glucosado 5%). Administrada directamente puede dar dolor precordial al enfermo 6.5.3 INDICACIONES: 37.22 AMIODARONA⇒ esANTIARRÍTMICO, VASODILATADOR Y ANTIANGINOSO. - til en todo tipo dearritmias,exista o no cardiopatíaestructural. Ú - Arritmias graves ventriculares y supraventriculares - Síndrome Wolff-Parkinson-White (WPW) - Conversión a ritmo sinusal en FA, la cardioversión química - Tratamiento de las arritmias ventriculares durante la reanimación cardiopulmonar(RCP).La taquicardia ventricular esuna urgencia extrema. - Profilaxisdeotrastaquicardiassupraventricularesyarritmiasventricularesmalignas (PCR) - De elección para tratar laTormenta arrítmica SOTALOL(tiene indicaciones más limitada, se usanmenos que la amiodarona) - revención detaquicardia, flutter y FA P - Prevención de recidivas de TV/FV 23 - Útil en taquicardia ventricular severa en pacientes que no toleren la miodarona a - En caso deinsuficiencia hepática, sería el antiarrítmico de elección. - No reduce la mortalidad post-IAM(a diferencia delresto de b-bloqueantes) DRONEDARONA - Mantenimiento del ritmo sinusal después de cardioversión efectiva en adultos línicamente estables c - No en pacientes con disfunción sistólica 6.5.4 RAM MIODARONA (su frecuencia y potencial gravedad limitan su uso; el efecto dura 1-3 A mesestras suspender el tratamiento) Efectoscardiovasculares ○ Arritmia (Torsades des pointes) al interaccionar con otros fármacos que aumenten QT o cuando se administra a dosis muy altas. ○ Bradicardia ○ Hipotensión (cuando hay infusión rápida, precaución) ○ Deterioro de IC preexistente Efectos hepáticos: aumento de transaminasas, que puede desembocar a largo plazo en cirrosis. Efectos neurológicos: neuropatía periférica, cefalea, ataxia, temblores, alteración del sueño. Toxicidad pulmonar (a dosis elevadas): neumonitis intersticial. IMP Gastrointestinales: náuseas, vómitos, estreñimiento Cutáneas: fotosensibilidad (la cara se pone roja), eritema, pigmentacióngris-azulada Oculares: depósitos cornealesdelipofucsinaque producen visión borrosa y halos (esto es transitoria, con el tratamiento desaparece). Neuropatía óptica (es el efecto más graves y este es permanente) Interferencia con hormonas tiroideas: hiper o hipotiroidismo, dependiendo del paciente. Es importante la monitorización de la función tiroidea durante y después. DRONEDARONA - gravar de una ICC (Subyacente en pacientes con FA) A - Bradicardia - Neumonitis. Fibrosis pulmonar - GI: Diarrea, vómitos, náuseas, dolor abdominal - Alteración transaminasas - Cutáneas: RASH, eritema, eczema, fotosensibilidad. - Fatiga 24 SOTALOL - ipotensión H - Broncoespasmo - Deterioro de IC preexistente - Proarrítmico(Torsade des pointes) - Trastornos del sueño - Cefaleas - Mialgia (Es la “ oveja negra” ya que además de no proteger frente a IM es proarrítmico ) .5.5 CONTRAINDICACIONES 6 En las siguientes situaciones están totalmente contraindicados los siguientes fármacos: AMIODARONA DRONEDARONA SOTALOL - ipersensibilidad a H - radicardia sinusal B - ntecedentes deT. A iodo - Inestabilidad des pointes - Bradicardia sinusal hemodinámica - Asma bronquial - Bloqueo AV - Disfunción sistólica - ICC descompensada - Disfunción tiroidea VI - Disfunción VI - Embarazo, afecta al - Insuficiencia - Bloqueo AV feto hepática o renal - Lactancia (puede grave pasar a la leche) - Administración - Por VI contraindicada conjunta con en hipotensión, Insuf dabigatran Respitaroria grave o IC 6.5.6 INTERACCIONES AMIODARONA SOTALOL - isminuye el metabolismo de D - Fármacos que prolongan QT digoxina, quinidina, (Macrólidos, algunas quinolonas, β-bloqueantes y antagonistas del ketoconazol, fenotiacinas, ATC, ISR, calcio cisaprida, etc.) - Potencia acción de anticoagulantes orales - Fármacos depresoresdel - Posibilidad de alteraciones del automatismo cardiaco automatismo y la conducción por * Cuidado con hipokalemia (prolongación β-bloqueantes , clase IV T) Q - Aumenta riesgo deT. de pointes por Fármacosque aumentan QT - Toxicidad potenciada por: quinidina, sotalol - Puedeaumentar la toxicidad de 25 imvastatinay otrasestatinas s metabolizadas por CYP3A4 (También Dronedarona) * Z umo de pomelo(inhibe el CYP3A4) (esta es la vía de metabolismo de estos fármacos, aumentando la concentración de este y por ello disminuiría el metabolismo) 6.6. CLASE IV: VERAPAMILO, DILTIAZEM on antianginosos y antihipertensivos. Sonantagonistasde los canalesde calciono S dihidropiridínicos, siendo más selectivos para miocardio,con propiedades antiarrítmicas. 6.6.1 MECANISMO DE ACCIÓN B loquean los canales de Ca+2 dependientes del voltaje. Aplanan la pendiente en fase 4, disminuyen la frecuencia sinusal, la conducción AV y el automatismo anormal Bloquean la entrada de calcio por canales tipo L especialmente a nivel del N. SA y AV y células isquémicas despolarizadas El bloqueo reduce la frecuencia de apertura y la respuesta a la despolarización En músculo liso vascular:Vasodilatación(Menosque BCC dihidropiridínicos) NO DIHIDROPIRIDÍNICOS Fenilalquilaminas ○ Verapamilo Benzodiazepinas ○ Diltiazem Conducción más lenta y disminución de contractilidad Disminuyen fuerza contráctil 26 isminuyen la actividad de marcapasos SA (nódulo sinoauricular) D Disminuyen la velocidad de conducción AV Aumentan el tiempo de conducción del nodo AV (ya que la conducción es más lenta) Aumentan el periodo refractario efectivo Disminuyen la frecuencia cardiaca sinusal (la conducción es más lenta y aumenta el tiempo de conducción) Cronotropos, ionotropos y dromotropos negativos *Vascular: Vasodilatación y disminución PA EnECG: aumento PR 6.6.2 CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS bsorción VO variable(Mejor verapamilo BD variable A Metabolismo hepático. Fenómeno primer paso VO: Efecto 1-2 horas tras administración Eliminación renal (50% dosis en las primeras 24 horas) Unión PP 80-85% 6.6.3 INDICACIONES aquicardias supraventriculares por reentradaconimplicación del nodo AV T Flutter yFibrilación auricular(permite controlarla frecuencia ventricular) Poco efectivos en arritmias ventriculares Antianginosos Antihipertensivos 6.6.4 RAM ipotensión y FV(Fibrilación ventricular)en dosiserradas (Altas) de verapamilo H Edema Bradicardia Disminución contractilidad Bloqueo SA(debido a la Interacción con β-bloqueantes)y AV ( si hay sobredosis) → Es reversible conatropina Asistolia(provocado por el bloqueo anterior) tambiénse puede revertir Vértigo Estreñimiento 27 *BRADICARDIA E HIPOTENSIÓN SON EFECTOS ADVERSOS DE CASI TODOS 6.6.5 CONTRAINDICACIONES Está contraindicado en las siguientes situaciones: Flutter/FA en presencia de Síndrome de WPW Taquicardia ventricular Hipotensión Shock ICC (es un “corazón lento” va a trabajar menos) Toxicidad por digoxina (Verapamilo) 6.6.6 INTERACCIONES P otencian labradicardiay ladisminuciónde la contractilidadde antiarrítmicos de losgrupos I y II Potencian la depresión de la conducción AV dedigoxinayβ-bloqueantes Favorecen latoxicidad de DIGOXINA(Disminuyen eliminaciónrenal y desplazamiento tisular) .7. CLASE V: OTROS (DIGOXINA, ADENOSINA, SULFATO DE 6 MAGNESIO) Denominado “Cajón de sastre: se encuentran todos los que no entran en las anteriores clasificaciones” 6.7.1 DIGOXINA MECANISMO DE ACCIÓN Dos mecanismos .Inhibidor reversible y selectivo de la enzima ATPasaNa-K, lo que produce una menor 1 salida activa de sodio durante la diástole y un aumento de su concentración intracelular. Esto produce unmayorintercambio Na+-Ca+2, con elconsecuente aumento de la disponibilidad de calcio(Aumenta contractilidad) 2.Aumento del tono vagal.Acción directa en N. AV→ Aumenta el tono parasimpático 28 umenta período refractario A Disminuye la conducción en N. AV Disminuye el automatismoen N. SA Disminuye la FC(Cronotropo -) Aumenta lafuerza de contraccióndel miocardio(Inotropo +)(debidoa la disponibilidad de calcio) EnECG: ○ Aumento intervalo PR ○ Disminución intervalo QT ○ Onda T: Aplanamiento o inversión (“Cubeta digitálica”)(como el bigote de Dalí) Esto ocurre en INTOXICACIÓN. ○ Postpotenciales(Umbral más bajo): Extrasístoles auriculares, ventriculares o del nodo. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS dm VO o IV A Vo: Inicio 30´-2 h. Absorción pasiva en ID →La comida retrasa la absorción Distribución (Más concentración) en corazón, hígado, riñón y mm. Esquelético BD mayor 80% Semivida de eliminación: 30-40 h Atraviesa BHE y BFP Metabolismo hepático mínimo Eliminación renal Excreción en leche Estrecho margen terapéutico INDICACIONES IC sistólica con disminución de la fracción de eyección(Aumento contractilidad) Arturo dice que es la leche.(Cuidado con intoxicación) Supresión de TPSV(Primera elección si la funciónVI está deprimida) Control de FC ventricularen fibrilación, fluttery taquicardia auricular (Primera elección si la función VI está deprimida) FA con respuesta ventricular rápida(Disminuye conducciónN. AV) CONTRAINDICACIONES Intoxicación digitálica Fibrilación ventricular Bloqueo AV completo sin marcapaso Extrasístoles ventriculares Sd de Wolff-Parkinson-White 29 INTOXICACIÓN POR DIGITÁLICOS (RAM DE DIGOXINA) eneralmenteindican sobredosis (Margen terapéuticoestrecho) G La intoxicación con digitálicos es frecuente y grave Empeora enIRC,se elimina en menor cantidad la Digoxina Mayor predisposición si hayhipopotasemia,hipomagnesemiaehipercalcemia (provocan que haya más riesgo de intoxicación) Aumenta la toxicidad:Hipovolemia(Diuréticos de asacomo furosemida),hipomagnesemia, hipokalemia, quinidina, macrólidos(disminuyen el metabolismo), amiodarona, verapamil, procainamida Precaución en ancianos , metabolismo lento. En IR ajustar dosis o intervalo al grado de función. l diagnóstico de la intoxicaciónse basa en la clínica, ECG e historia clínica (no se basa E en los niveles séricos). Síntomas: Cardiacos ○ Taquicardia ○ Bloqueo AV ○ Mayor riesgo deT. des pointessi se une a amiodarona ○ Facilitan la aparición de pospotenciales (extrasístoles A, V y nodales)TSV con FA ○ Taquicardia bidireccional potencialmente mortal. Se caracteriza por cambios en la polaridad de los complejos ventriculares prematuros latido a latido N eurológicos: Parestesia, confusión mental,visión coloreada GI:Náuseas, anorexia IMP, vómitos, estreñimiento Ginecomastia (a largo plazo) Debilidad muscular Cutáneo: RASH 30 RATAMIENTO DE INTOXICACIÓN POR DIGITÁLICOS T Tratamiento. Si la intoxicación es por ingesta reciente, es el lavado gástrico. Normalmente usamos otro antiarrítmico que es la lidocaína. En caso de que se comprometa la vida se usan los anticuerpos-antidigoxina. INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE ANTICUERPOS FAB Antiarrítmicos Clase V.2 6.7.2 ADENOSINA: MECANISMO DE ACCIÓN Actúa sobre loscanales de K + acoplados a prot Gactivados por adenosina (Agonista de R. A1)→ apertura → salida K+ Hiperpolarización de A y nodos (Disminuye el potencial diastólico → disminuye el automatismo) Tambiéninhibe la entrada de Ca+2 estimulada por AMPc(Contrarresta los efectos de la estimulación simpática) Hiperpolarización marcada Supresión de potenciales de acción dependientes del calcio. Inhibición de la adenilciclasa y, por tanto, disminución del AMPc intracelular, lo que produce una reducción de la fuerza contráctil del corazón disminuyendo la corriente de calcio al interior celular (efecto «indirecto» de la adenosina o mediado por AMPc). 31 CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Hiperpolariza el tejido conductor cardiaco Disminuye la P. diastólica máxima Deprime el automatismo cardiaco Disminuye la conducción AV Aumenta el periodo refractario en N. AV Interrumpe la reentrada a través de N. AV RESTAURACIÓN DE RITMO SINUSAL,sin riesgo de bloqueoen el nódulo K P AdmIV. Inicio inmediato Tiempo de vida media menor de 10 seg. (Degradaciónenzimática por eritrocitos y cels endoteliales) Tras 30 seg. Se elimina completamente del plasma, así como sus RA. dosis en BOLO A Inhiben directamente la conducción nodal AV pero con menos efectos en N. SA INDICACIONES: P roduce un bloqueo del N. AV completo y muy corto que es útil para volver al ritmo sinusal. 1a elección paracontrol de crisis de TSV por reentradaAV 1a elección para la mayoría de las formas deTSV establede complejo estrecho NO revierte FA, flutter A ni TV(Permite su diagnósticoal enlentecer la conducción del N. AV) Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco Flutter auricular Sindrome del seno enfermo Asma bronquial Bloqueo atrio ventricular, puede no tener acción sobre este o incluso aumentarlo. Enfermedad pulmonar broncoespástica o broncoconstrictiva conocida o sospecha Enfermedad nodo sinusal (bradicardia sintomática sin marcapasos) ¡Precaución en el embarazo ! Debemos valorar e individualizar el caso. RAM AM comunes (transitorios) : R Asistolia transitoria (Menos de 5 sg)La más frecuente Hipotensión Enrojecimiento facial Dolor torácico Náuseas Ansiedad Disnea 32 Para eliminar los efectos más persistentes: teofilina o aminofilina IV. INTERACCIONES isminución del efecto: D Metilxantinas:teofilina, compiten con los receptores de la adenosina; y cafeína. umento del efecto(la mayoría de otros antiarrítmicos): A dipiridamol,carbamacepina,nicotina,digoxina y verapamilo. 6.7.3 SULFATO DE MAGNESIO eneralmente se pueden producir arritmias por carencias de magnesio. G En la actualidad este tratamiento se usa en arritmias tales como : Para tratar lasTorsades de pointes y taquicardiaventricularinducidos por otros antiarrítmicos RAM: nrojecimiento facial E Hipotensión Disminución de reflejos Depresión respiratoria Asistolia (Adm. Rápida) transitoria, mejor si no la administramos en bolo. ONTRAINDICADO: C Miastenia gravis (empeora los síntomas de la enfermedad), insuficiencia renal y el uso de antagonistas del calcio Interacciona con: Gabapentina (Aumenta efecto depresivo) Bloqueantes neuromm. (Aumenta efecto BNM) ASO CLÍNICO (Completo en el PPT , explicamos lo dado en clase) C Paciente de 32 años femenino, confusa, inquieta, semi-sentada, pálida, que refiere a un dolor torácico EVA 3/10 y palpitaciones, yugulares discretamente ingurgitadas, ventilando simétrico, crepitantes finas bibasales, signos vitales P/A 100/60, FR 26x, SatO2 98%, FC 192x, a la monitorización usted encuentra ritmo muy regular, complejo angosto, no se observan ondas P a taquicardia Parosxística Supraventricular es causada por mecanismo de L reentrada nodo AV o SA, cuya caracteristica principal es que es de inicio y término 33 ruscos, puede durar segundos o mantenerse durante minutos, además puede b repetirse en el tiempo, tiene buena respuesta a maniobras vagales. l tratamiento para esta taquicardia supraventricular se basa principalmente en el E enlentecimiento de la conducción a través del nodo AV, mediante fármacos como la Adenosina, Verapamilo, Propranolol o Amiodarona. es la adenosina. Posteriormente trataremos la posible FA causante de la taquicardia. osteriormente a que se revierta la taquicardia, podemos observar cómo se produce P un bloqueo del nodo(mecanismo principal de la adenosina, con una extrasístole para compensar ) Finalmente se revierte a un ritmo sinusal. O IMPORTANTE DEL TEMA ES: RAM , INDICACIONES. La farmacocinética solo L lo más importante. 34
