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Farmacología Clínica Curso 2023/2024 TEMA 14. TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DURANTE LA GESTACIÓN Profesora: María Teresa Yuste Pérez 1.INTRODUCCIÓN Hay que tener en cuenta que el 80 o 90% d...

Farmacología Clínica Curso 2023/2024 TEMA 14. TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DURANTE LA GESTACIÓN Profesora: María Teresa Yuste Pérez 1.INTRODUCCIÓN Hay que tener en cuenta que el 80 o 90% de las embarazadas toman algún medicamento y se calcula que son de 4 a 10 fármacos distintos durante el embarazo y los riesgos de la mayoría de los medicamentos son desconocidos. Hay muchos medicamentos en los que hay que hacer un balance beneficio-riesgo, sobre todo, los pertenecientes a la categoría D. También tenemos que recordar que los efectos del fármaco dependerá del momento de la gestación, hay muchos fármacos que a partir del 3er trimestre de embarazo son peores debido a la madurez de la placenta como por ejemplo los AINEs, es por eso que evitamos darlos durante el embarazo. Es difícil saber el efecto de los distintos fármacos por la ausencia de estudios previos a la comercialización, sin embargo cada vez más mujeres con enfermedad crónica quieren tener hijos y muchas mujeres quedan embarazadas sin haberlo planificado, consumiendo fármacos durante el desconocimiento del embarazo, es por eso que es muy importante la información que se le da a la embarazada porque podemos dar una percepción de un riesgo elevado que puede provocar una interrupción de un embarazo deseado, por tanto, tenemos que optimizar el beneficio/riesgo de los tratamientos. Entre los factores a tener en cuenta en el embarazo tenemos que saber lo siguiente: - Recordar que tenemos dos pacientes (madre y feto). - El embarazo tiende a agravar las patologías que concurran en el mismo. - Las patologías empeoran la viabilidad del embarazo. - La variación de la farmacocinética y farmacodinamia de muchos medicamentos. - Las variaciones en la fisiología materna. 2. FARMACOCINÉTICA EN EL EMBARAZO En cuanto a la absorción oral, durante el embarazo disminuye la motilidad gastrointestinal, la secreción de CLH, por lo que aumenta el pH (varía la ionización de los fármacos y por tanto su absorción), y disminuye la velocidad de vaciamiento gástrico. En la absorción pulmonar resaltamos que hay un aumento del flujo sanguíneo pulmonar e hiperventilación 1 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 Durante la absorción de los fármacos también tenemos que conocer lo siguiente: Con respecto a la Distribución durante el embarazo tenemos que saber que aumenta el volumen plasmático y disminuye la concentración de proteínas plasmáticas = MÁS FÁRMACO LIBRE. El volumen de distribución está determinado por los siguientes factores: 1. La liposolubilidad del fármaco 2. Capacidad de unión a proteínas plasmáticas 3. Capacidad de unión a tejidos extravasculares 4. Velocidad de perfusión Además durante el embarazo se producen los siguientes cambios: 1 - Aumento del volumen plasmático 2 - Caída en la concentración de proteínas plasmáticas 3 - Disminución de la capacidad de unión de los fármacos a la albúmina Finalmente durante la Excreción, nos vamos a encontrar en la embarazada con un aumento del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular, por tanto los fármacos son aclarados más rápidamente, disminuyendo sus concentraciones plasmáticas y por ende necesitando de mayores dosis. 2 Farmacología Clínica Curso 2023/2024. En cuanto al pH de la orina, existe una marcada excreción de medicamentos ácidos y menor de los básicos, esto se debe a que en la embarazada el pH de la orina es básico mientras el pH normal es de 6. De manera general tenemos que resaltar del cuadro que en la embarazada hay alteraciones de las enzimas hepáticas, por lo que es importante conocer la vía de metabolización del fármaco utilizado. Tabla sobre los cambios fisiológicos durante la gestación. 3. FACTORES NO DEPENDIENTES DE LA MADRE Recordemos que las moléculas lipófilas atraviesan rápidamente la barrera placentaria, mientras que el paso de fármacos hidrófilos es lento, lo que limita la exposición fetal tras una única dosis materna. La barrera placentaria impide el paso de algunos fármacos (p. ej., heparinas de bajo peso molecular) de un modo tan eficaz que se pueden administrar crónicamente a la madre sin causar efectos en el feto. 3 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 En cuanto a las características de la farmacocinética del feto, este tiene menos proteínas que la madre (1er y 2º tr.) → mayor concentración de fármaco libre en el feto. Además, las proteínas fetales tiene menor afinidad por los medicamentos → aumenta la concentración de fármaco libre. Sin embargo, los fármacos que se transfiere al feto se eliminan más lentamente que los de la madre: La actividad de la mayoría de las enzimas del hígado fetal que intervienen en el metabolismo de los fármacos es mucho menor que la de los adultos. Además,el riñón fetal no es una vía de eliminación eficaz (el fármaco se excreta al líquido amniótico, que es deglutido por el feto). La cantidad de fármaco que llega al feto va a depender de la cantidad administrada, la vía de administración, la edad gestacional (a mayor madurez placentaria, mayor difusión), el flujo y metabolismo placentario y del grado de transferencia placentaria. 4. FARMACOCINÉTICA EN LA MUJER EMBARAZADA El metabolismo de los fármacos en la gestante se ve modificado por: 1. Náuseas y vómitos (muy frecuentes durante el primer trimestre) 2. Hemodilución: conlleva una disminución de la cantidad del fármaco ligado a proteínas, aumentando la cantidad de fármaco libre. 3. Trastornos en la depuración renal 4. Presencia del feto y la placenta 6. TERATOGÉNESIS Se define por la alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación en el nacimiento o con posterioridad. Alrededor del 2-3% de los neonatos la presentan, del cual entre un 2-5% se atribuye al consumo de medicamentos. Por tanto un fármaco teratógeno lo podemos definir como aquel que administrado durante el periodo embrionario o fetal puede producir directa o indirectamente un alteración morfológica, funcional o química en el feto o embrión. Para que el fármaco sea calificado como teratógeno es necesario que exista un feto susceptible, y además será necesaria una toma con dosis y tiempo suficiente en un periodo determinado del embarazo. Las posibles consecuencias teratogénicas van a depender del momento de la gestación en que se produzca la toma del medicamento: –En las 2 semanas iniciales es el periodo de implantación: Conocido farmacológicamente por periodo “de todo o nada” porque se cree que el embrión no es susceptible al efecto teratogénico del fármaco y, o bien no se produce nada, o se produce la muerte del mismo y el aborto consiguiente. – En la 2a a la 10a semana encontramos el periodo de organogénesis. Es la fase de mayor riesgo, ya que el efecto teratogénico en esta fase puede ocasionar anomalías estructurales que se traducen en 4 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 malformaciones importantes que en muchos casos son incompatibles con el desarrollo fetal dando lugar a abortos o malformaciones fetales incompatibles con la vida una vez producido el nacimiento. – Más allá de la 10a semana es el periodo de desarrollo: Los fármacos consumidos en esta etapa pueden producir alteraciones en el crecimiento y desarrollo funcional del feto o alteraciones morfológicas que generalmente son de menor gravedad que las ocasionadas en la fase de organogénesis. No suele producirse aborto. Momento del embarazo en que se administra el fármaco y sus consecuencias. Resumen. - Hasta 2a semana posmenstrual (fases iniciales gastrulación) : EFECTO “ TODO O NADA ” - Entre la 2a a la 10a semana (organogénesis) : MALFORMACIONES morfológicas importantes (aborto o malformaciones importantes) - De la 10a semana hasta el final de la gestación: RIESGO de AFECTACIÓN FUNCIONAL de los ÓRGANOS en desarrollo o malformaciones menos graves. ESQUEMA DE LOS PERIODOS MÁS VULNERABLES DEL DESARROLLO FETAL 6.1. Definición de conceptos básicos Malformación congénita→ defecto morfológico observable a simple vista esta es la diferencia con el efecto teratógeno. Efecto teratógeno→ efectos adversos morfológicos, bioquímicos o de la conducta causados durante la vida fetal y detectados en el momento del parto o más tardíamente (OMS) 5 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 6.2. Prescripción de medicamentos en el embarazo En cuanto a la prescripción de medicamentos en el embarazo: - Prescribir únicamente medicación necesaria - Evitar medicamentos de reciente comercialización (no hay experiencia clínica suficiente). - Utilizar la menor dosis durante el menor tiempo - Evitar politerapia (tratamiento de una afección con muchos fármacos) y polifarmacia (muchos tratamientos). - Restringir la medicación durante el primer trimestre, ya que son peores las consecuencias. - Atender observaciones del paciente. Si dice que ha tenido varios embarazos y siempre ha tomado un medicamento para las náuseas, intentarlo. - No preinscripciones de complacencia ni automedicación. - Revisar tratamientos crónicos que ya lleva la propia embarazada - Avisar de la posibilidad de efectos teratogénicos relacionados con el medicamento que se administre (fármacos D o X según la FDA) para que no se planifique embarazo durante la toma del fármaco. 6.3. Afinidad de los fármacos por diferentes tejidos 6.4. Teratogenia A raíz de la prescripción masiva de la talidomida en las embarazadas con el fin de evitar náuseas propias del embarazo nacieron niños con falta de miembros y otras alteraciones, lo que fue un punto de inflexión para utilizar esta clasificación. Tenemos que saber que los fármacos de las categorías A y B pueden ser administrados durante la gestación, los de las categorías C y D pueden ser utilizados cuando el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto (valoramos beneficio-riesgo) y los fármacos de la categoría X están totalmente contraindicados. 6 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 6.4.1. CLASIFICACIÓN FDA ž Categoría A › No hay riesgo durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores. Son los que se le suelen dar a la embarazada, la experiencia nos sugiere que no existe riesgo. ž Categoría B 1. En animales no hay riesgo teratógeno, aunque no hay estudios en humanos 2. En animales hay efecto teratógeno, no confirmado en embarazadas durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores. Se administran con seguridad ž Categoría C Sólo administrar si el beneficio esperado justifica el riesgo potencial para el feto. › 1. En animales efecto teratógeno y no existen estudios en mujeres › 2. No existen estudios ž Categoría D › Evidencia de riesgo teratogénico. › Utilizarlos sólo en casos graves o sin otra alternativa. ž Categoría X › Contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. (OJO porque hay vitaminas incluidas en este grupo!!) 6.4.2. CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS SEGÚN SUS RIESGOS DURANTE EL EMBARAZO (hay que saberlos). Categoría A→ los estudios controlados realizados en mujeres embarazadas no han demostrado un aumento en el riesgo de anormalidades fetales en ningún trimestre del embarazo. Pueden preinscribirse en cualquier trimestre del embarazo, ya que la posibilidad de daño fetal parece remota. El número de fármacos incluidos en esta categoría es muy bajo al no poder garantizar que no aparezcan efectos nocivos. 7 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 Categoría B (penicilinas y cefalosporinas (“no os calenteis más la cabeza”) › Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas; o bien los estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo sobre el feto en ningún trimestre del embarazo. En este grupo se incluyen los fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal. El uso de estos medicamentos se acepta, generalmente, durante el embarazo. PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS Categoría C › Los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas, o bien no se han realizado estudios en animales, ni existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto. En esta categoría hay un gran número de medicamentos, especialmente los de reciente comercialización, de los que se carece de información. Categoría D (cuando no tengamos otro remedio o alternativa) › Los estudios controlados y observacionales realizados en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto. Sin embargo, el beneficio de su uso en mujeres embarazadas puede aceptarse a pesar del riesgo. Por ejemplo, si la vida del paciente está en riesgo o en enfermedades graves para las cuales los medicamentos más seguros no pueden usarse o son inefectivos. 8 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 Categoría X (IMPORTANTE saberlos todos) › Los estudios controlados y observacionales realizados en animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara evidencia de anormalidades o riesgo para el feto. El riesgo de la utilización del medicamento en la mujer embarazada sobrepasa claramente cualquier posible beneficio. El medicamento está contraindicado en la mujer que está o que puede quedar embarazada. Ojo con las estatinas en madres con colesterol, son ¡¡X!! 7. POPURRÍ DE MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS EN EMBARAZO Y SÍNDROMES FETALES - Antidiabéticos orales (D) tipo metformina. En caso de diabetes gestacional se prescribe una insulina, en caso de diabetes previa la metformina se puede mantener durante el embarazo pero SOLO SE MANTIENE SI YA ERA TOMADA PREVIA AL EMBARAZO (IMP) (esto no ocurre con otros como la warfarina, aunque se tome previa al embarazo se retira igualmente) - Antiulcerosos: misoprostol (X) --> malformaciones, hipoplasia del pulgar y falanges, labio leporino… - Vitaminas → vitamina A (>10.000 Ul/d), D y E a altas dosis (D/X). - Anticoagulantes orales (D) → acenocumarol, warfarina - SÍNDROME FETAL POR WARFARINA. Se caracteriza por malformaciones faciales, condrodistrofia, retraso mental, hemorragias y muerte fetal. CONDRODISTROFIA: caracterizada por la conversión anormal del cartílago en hueso, especialmente en la epífisis de los huesos largos. Los enfermos presentan un enanismo proporcionado. La hipoplasia del pulgar (también conocida como pulgar hipoplásico) ocurre antes de nacer el bebé. Cuando las manos del bebé se empiezan a desarrollar, tienen forma de manoplas. Luego se desarrolla el pulgar junto con el resto de los dedos. En los bebés con hipoplasia del pulgar, este dedo no se forma por completo. El labio leporino ocurre cuando el tejido que forma el paladar y el labio superior no se unen antes del nacimiento. Esto causa una abertura en el labio superior. Esta abertura puede ser pequeña o puede ser una grande que va desde el labio hasta la nariz. Puede ser en un lado u otro del labio, o con menor frecuencia, en el medio del labio. 9 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 - Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X) ¡¡TOTALMENTE PROHIBIDOS!! Simvastatina, Lovastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina y Pitavastatina. Suponen malformaciones tipo VACTERL o vertebrales,anales, cardiacas, traqueales, esofágicas y renales/radiales… - Antihipertensivos IECA (C/D): Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril. Suponen malformaciones renales, fallo renal neonatal, anuria, oligohidramnios, etc. - Antagonistas angiotensina II (C/D): Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán → igual que los IECA - MALFORMACIONES VACTERL: El síndrome de Vater o asociación de Vacterl, trata de un conjunto de anomalías y defectos de nacimiento, derivados de distintas causas y que afecta diferentes estructuras del organismo. El acrónimo Vacterl, procede de las iniciales de las estructuras embrionarias más involucradas en la enfermedad: vértebras, ano, corazón, región traqueoesofágica, riñón y extremidades inferiores. Recordemos que Anuria → supresión de la función secretora de los riñones, caracterizada clínicamente por ausencia de orina en la vejiga y Oligohidramnios es un volumen deficiente de líquido amniótico el cual afecta a menos del 10% de los embarazos y aunque es más común que se desarrolle en el último trimestre, puede aparecer en cualquier nivel del embarazo. Las causas son aún desconocidas pudiendo ocurrir en mujeres sin ningún factor de riesgo durante su embarazo. - Diuréticos (D): hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona, ác. Etacrínico, indapamida, triamtereno. Este grupo de fármacos provocan oligohidramnios y alteraciones electrolíticas fetales. - Amiodarona (D): hipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortos. - Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X): abortos, malformaciones neurológicas, cardíacas, SNC, síndrome de Dandy-Walker, etc.. - SÍNDROME DANDY-WALKER: En términos humanos Dandy Walker es un quiste en el cerebelo (típicamente simétrico) que está implicado con el cuarto ventrículo. Esto puede interferir con la capacidad del cuerpo de drenar el líquido del cerebro, dando por resultado hidrocefalia. Los quistes de Dandy Walker se forman durante el desarrollo embrionario temprano, mientras que el cerebro se va formando. El quiste en el cerebelo tiene típicamente varios vasos sanguíneos que se conectan con el cerebro, de tal modo que no se puede tratar con ningún tipo de cirugía. En la mayoría de los casos la causa de Dandy - Corticoides (D): paladar hendido - Antitiroideos (D) (carbimazol, tiamizol, propiltiouracilo): bocio, hipotiroidismo y aplasia de cutis - Antiinfecciosos: Aminoglucósidos: Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro toxicidad renal Cloranfenicol (C/X): Síndrome gris del recién nacido: 10 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 ❖ Síndrome gris del recién nacido o intoxicación neonatal por cloranfenicol es una afección peligrosa que se presenta en neonatos, especialmente en bebés prematuros, que han recibido el fármaco cloranfenicol, debido a inmadurez del sistema metabólico hepático que conduce a excesivos niveles sanguíneos de cloranfenicol. ❖ Síntomas: Vómitos, rechazo a la succión, deposiciones verdes sueltas, debilitamiento corporal y color gris ceniciento, hipotensión, cianosis (color azulado en los labios, en los lechos ungueales y en la piel por falta de oxígeno (hipoxia) en la sangre) e hipotermia. ❖ El uso de cloranfenicol está contraindicado en mujeres gestantes durante el primer trimestre de embarazo. Estudios realizados en animales de experimentación han mostrado embritoxicidad y teratogenicidad en algunas especies. Atraviesa la placenta en un porcentaje del 30-80%. No existen estudios adecuados y bien controlados en seres humanos. En principio, el feto no parece estar expuesto al riesgo de "síndrome gris" (a diferencia de los recién nacidos prematuros) y no se han descrito otros efectos adversos fetales en los casos aislados de uso en embarazadas. Su administración sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. -Tetraciclinas (D). Inhiben el crecimiento óseo y pueden producir hernia inguinal, hipoplasia de extremidades y alteraciones en la coloración de los dientes. - Sulfamidas (D): riesgo de kernicterus en el recién nacido, anemia hemolítica, ictericia - Ribavirina (X): teratogénica. - Quinina (D/X): malformaciones, abortos. - Antirretrovirales: efavirenz (D): teratogénico. - Querníctero: tipo de daño cerebral causado por niveles elevados de bilirrubina, puede provocar parálisis cerebral (caracterizada por temblores incontrolables o contorsiones de las extremidades, el cuerpo y la cara), pérdida de la audición, problemas en la vista y, en ocasiones, retraso mental - Antiepilépticos (D): complicaciones neurológicas: Fenitoína: Sd fetal por fenitoína. Fenobarbital: malformaciones menores (dentro de lo malo es el menos malo). Ácido valproico y carbamazepina: malformaciones tubo neural - Antidepresivos tricíclicos (D): amitriptilina, imipramina, nortriptilina: teratogénicos. No se usan pues hay otras opciones más seguras - Estrógenos y anticonceptivos orales (X): Malformaciones VACTERL (caracterizadas por la presencia de al menos tres de los siguientes signos: defectos vertebrales, atresia anal, defectos cardíacos, fístula traqueo-esofágica, anomalías renales, y anomalías en las extremidades), síndrome de Down, etc. - Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y otros defectos genitourinarios en niñas/os. -Progestágenos (D/X): Masculinización en fetos femeninos -Andrógenos (X): Danazol › Masculinización en fetos femeninos 11 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 - Litio (D): Cardiopatía de Ebstein: válvula tricúspide no funcional por estar en posición incorrecta y las aletas de la válvula están malformadas. - Sedantes e hipnóticos (D): clorazepatodipotásico, clordiazepóxido, secobarbital, meprobamato. Todos ellos se acumulan en el feto. Las benzodiacepinas se relacionan con alteraciones a nivel del labio, paladarhendido, herniainguinal, alt cardiovasculares, síndrome de abstinencia neonatal -Ergotamina (D): malformaciones fetales, abortos -Antineoplásicos (D/X): lesiones genéticas en las células, contraindicada en 1er trimestre -Leuprorelina (X): abortos espontaneos -Antagonistas de metales pesados (D): Penicilamina (anormalidades fetales) - Agentes de diagnóstico (D o X): Yodo radioactivo -Vacunas vivas (X), SOLO VACUNAS MUERTAS - Ac. Quenodesoxicólico (X): teratógeno - Talidomida (X): malformaciones de órganos, focomelia. La focomelia o síndrome de Roberts es un trastorno raro que se caracteriza por una malformación de origen teratogénico que consiste en la ausencia de huesos y músculos en las extremidades superiores o inferiores. En su lugar aparece una especie de muñón a la altura del hombro o de la cintura. Es una malformación congénita poco frecuente de las extremidades caracterizada por la ausencia o acortamiento marcado de la porción proximal a media de una extremidad superior, mientras que la mano es normal o prácticamente normal. - Alcohol (D/X): síndrome fetal alcohólico 8. Trastornos y situaciones más frecuentes en el embarazo y sus tratamientos. 1. Náuseas y/o vómitos. Hiperemesis gravídica: Inicialmente el tratamiento no es farmacológico, basta con ajuste dietético y reposo postprandial, en caso de ser necesario normalmente se utiliza el cariban® (doxilamina+piridoxina) o metoclopramida, dimenhidrinato y meclozina. 2. Pirosis y o dispepsias: Inicialmente con medidas higiénico-dietéticas y en caso necesario, antiácidos como el sucralfato, almagato, hidróxidos de magnesio y aluminio sin usarlos de forma prolongada ni en los meses iniciales. Otros podrían ser los antihistamínicos H2 (ranitidina-retirada, famotidina) de elección frente al omeprazol. 3. Estreñimiento: Inicialmente médicas higiénico-dietéticas y en caso necesario laxantes formadores de bolo como el plantago ovata o la metilcelulosa. Nunca laxantes estimulantes de motilidad porque tiene efecto tocolítico (producen contracciones) (aceite de ricino, enemas salinos, enemas parafínicos con detergentes). 12 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 4. Fiebre y/o dolor: El fármaco de elección como analgésico y antipirético es el paracetamol NO se aconseja tratamientos prolongados a dosis elevadas. El uso de ácido acetilsalicílico no se aconseja y dado que la información existente respecto al uso de antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco) y metamizol es limitada, debe valorarse de forma individualizada su empleo en el embarazo. A partir de la semana 28-30 NO se administran AINES por posibles complicaciones como cierre prematuro del ductus arterioso o hipertensión pulmonar, bajo peso, enterocolitis necrotizante.... A lo largo de todo el embarazo NO se puede administrar ácido acetilsalicílico. Los opiáceos pueden utilizarse durante los dos primeros meses del embarazo. 8.1. PARACETAMOL Y EMBARAZO El paracetamol es el analgésico del embarazo, puede tener las mismas alteraciones que los AINES pero puede administrarse de manera ocasional cuando sea necesario (mínima dosis eficaz, mínimo tiempo posible). Se ha encontrado asociación entre el consumo de paracetamol en embarazadas y el desarrollo de alteraciones renales, TDAH y desórdenes del espectro autista, asma, criptorquidia, cierre del ductus arterioso, insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar. 8.2. PATOLOGÍA INFECCIOSA (penicilinas y cefalosporinas) Por subgrupos terapéuticos, se tiene amplia experiencia de uso de penicilinas (tanto amoxicilina, como amoxicilina más ácido clavulánico, ampicilina, bencilpenicilina, cloxacilina,) y cefalosporinas (cefuroxima, cefalexina, cefadroxilo,...). Dentro del grupo de los macrólidos no se aconseja el uso de eritromicina en forma de estolato, por existir un mayor riesgo de hepatotoxicidad. No se aconseja la utilización de aminoglucósidos, por riesgo de daño renal y ótico; tetraciclinas por el riesgo de retraso del crecimiento óseo y alteraciones dentales; ni de fluorquinolonas por riesgo de artropatías y malformaciones cartilaginosas. 8.3. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Si hubiera que utilizar alguna, se aconseja la utilización de lorazepam o diazepam, ya que son las benzodiacepinas con las que se tiene mayor experiencia en su uso. Para el tratamiento de los cuadros depresivos puede valorarse el empleo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: fluoxetina de elección (paroxetina, sertralina, citalopram, venlafaxina,...) aunque deberá realizarse un análisis individualizado del beneficio- riesgo en cada caso, ya que se han asociado a un aumento de malformaciones congénitas cardiovasculares (uso durante el primer trimestre) y con la aparición del síndrome de retirada en los recién nacidos (uso en las semanas previas al parto). No se aconseja en empleo de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortriptilina) ni de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). 8.4. PROBLEMAS DE COAGULACIÓN. Si tenemos problemas de coagulación → anticoagulantes: heparina (cat. C) que a altas dosis pueden producir hemorragias espontáneas 13 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 8.5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL El fármaco de elección es la metildopa, pudiéndose utilizar como alternativa la hidralazina. El uso de calcioantagonistas, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), está contraindicado en el embarazo (2o y 3er trimestre). Tampoco se aconseja el empleo de diuréticos, por el riesgo de alteraciones hidrolectrolíticas, especialmente en la hipertensión inducida por la gestación. 8.6. DIABETES MELLITUS Cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes, siendo la insulina la opción terapéutica de elección. No se recomienda el empleo de sulfonilureas (contraindicado en ficha técnica), metformina, glitazonas o meglitinidas, ya que la información disponible sobre su uso en el embarazo es limitada y su perfil de seguridad no está claramente establecido. 8.7. ASMA BRONQUIAL Y PATOLOGÍA ALÉRGICA Los datos disponibles sobre antihistamínicos indican que no tienen efecto teratógeno en animales. Se recomienda realizar una valoración del beneficio-riesgo, evitándolos durante el primer trimestre. El abordaje terapéutico del asma es similar al realizado fuera del embarazo, siendo aconsejable dar preferencia a la vía inhalada. 8.9. VACUNAS. Pese a que no existe evidencia de alteraciones teratogénicas por el empleo durante la gestación de vacunas inactivadas en general, se desaconseja la vacunación durante el primer trimestre del embarazo. El empleo de vacunas formadas por gérmenes atenuados está contraindicado durante toda la gestación (aconsejándose además evitar el embarazo los tres meses siguientes a la administración de las mismas). La vacuna antigripal, en su forma inactivada, y la vacuna combinada antitetánica y antidiftérica (vacuna Td) son las únicas vacunas con indicación especifica en la mujer embarazada, aconsejándose la administración de vacuna antigripal cuando el período epidemiológico coincida con los dos últimos trimestres de gestación, o el periodo puerperal y la vacuna Td en las mismas condicionas que fuera del embarazo. La vacuna antigripal, en caso de ser de virus atenuados vivos, NO se puede administrar. La lactancia NO la explica por falta de tiempo pero nos recomienda esta web: www.e-lactancia.org 14 Farmacología Clínica Curso 2023/2024 TEST DE AUTOEVALUACIÓN Respecto al uso de antiinfecciosos durante el embarazo es FALSO que: a) Las penicilinas se consideran seguras b) Las tetraciclinas pueden provocar defectos óseos y tinción de dientes. c) Los aminoglucósidos pueden producir ototoxicidad. d) El trimetoprim se considera seguro. Correcta: D Seleccione la falsa de entre las siguientes afirmaciones sobre el embarazo: a) El uso de Aine está contraindicado a partir de la semana 30 b) Los IECA son el tratamiento de elección para la hipertensión durante el embarazo c) Loratadina y cetirizina son los antihistamínicos de elección d) No se debe comenzar el tratamiento con antidiabéticos orales pero se puede continuar con metformina si ya estaba en tratamiento antes de la concepción. Correcta: B 15