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Neurophysiologie Principes de base Deux paramètres sont explorés pour classifier les pathologies du nerf : La vitesse de conduction qui dépend du diamètres des fibres et de la gaine de myéline L’amplitude et la morphologie de la réponse, qui dépendent du nombre...

Neurophysiologie Principes de base Deux paramètres sont explorés pour classifier les pathologies du nerf : La vitesse de conduction qui dépend du diamètres des fibres et de la gaine de myéline L’amplitude et la morphologie de la réponse, qui dépendent du nombre d’axones. On peut ainsi classer les atteintes du nerf périphérique en 2 catégories : atteintes axonales et démyélinisantes. Atteinte axonale Atteinte démyélinisante Vitesses de conduction ralenties Vitesses de conduction très discrètement ralenties (> 30 à 40 %) Amplitudes basses Dans les fibres myélinisées, les canaux Na EMG = méthode la plus acceptée sont situés dans les nœuds de Ranvier et les pour définir l’atteinte axonale. Elle canaux K sous la gaine de myéline, les met en évidence l’atteinte des lésions de la myéline → répartition axones moteurs différente des canaux ioniques, fuites de Activités spontanées anormales courant → transmission ralentie o Fibrillations Amplitude des réponses o Positive sharp waves relativement préservées o Hypersensibilité des R. à l’Ach Bloc de conduction Suite à la dénervation, il se produit Interruption de la transmission nerveuse si des contractions spontanées des stimulation en amont de la gaine de myéline fibres musculaires en réponse à de lésée. Il y aussi des blocs fonctionnels des faibles quantités d’Ach ne canaux Na voltage dépendants. Il y a alors produisant normalement pas de un bloc malgré que la gaine de myéline soit contraction intacte (cause : AC anti-GM1) La dénérvation entraine Augmentation de la latence distale une réinnervation sur les Ralentissement du temps nécessaire à fibres musculaires l’activation d’un muscle (N = 4 ms) dénervées par des nerfs Dispersion temporelle non matures des UM Réponse désynchronisée des fibres qui voisines (lésions augmente en durée et diminue en amplitude neurogènes), Retard voire disparition des responsable des activités anormales observées. réponses F Khoudia TALL Année 2023-2024 On distingue également 3 types de lésions traumatiques/mécaniques du nerf : - Neurapraxie : bloc de la transmission nerveuse sans atteinte visible du nerf (compressions) - Axonotmèse : interruption de l'axone (le segment distal avant de dégénérer reste excitable, conduit normalement pendant 4 à 5 jours, temps de la dégénérescence wallérienne) - Neurotmèse : séparation complète des deux extrémités lésées → suture nécessaire pour probable réinnervation Khoudia TALL Année 2023-2024  Neuropathies Problème courant (5% population) Causes fréquentes : alcool, diabète, lèpre Polyneuropathies (sous-diag) dont la prévalence augmente avec l’âge Atteinte de la racine = radiculopathie Atteinte du nerf = (poly)neuropathie Atteinte du plexus = plexopathie Atteinte du ganglion = neuronopathie Lésion d’un nerf périphérique (ex : nerf ulnaire) → troubles sur les territoires sensitifs dépendant du nerf, tout à fait différent des dermatomes ! Ce sont les radiculopathies (ex : compressions de racines C5, S1) qui se manifestent par une symptomatologie sur le territoire d’un dermatome. Radiculopathie cervicales Radiculopathies lombaires pic entre 50 à 54 ans Douleurs lombaires : 2/3 des histoire d’exercice physique ou de adultes à un moment de leur vie trauma précède le début des Approximativement 10% des symptômes seulement dans 15 % adultes décrivent une douleur des cas irradiant jusque sous le genou Récurrence définie comme la dans les 3 mois qui auront précédé réapparition des symptômes de “Sciatique” : douleur dont la radiculopathie après un intervalle localisation correspond à une sans symptômes d’au moins 6 distribution nerveuse dépendant mois : 32 % des patients pendant du nerf sciatique un follow-up médian de 4.9 ans Radiculopathies lombaires : Cause la + fréquente : écrasement douleur pouvant être associée à foraminal du nerf lié à une des atteintes motrices et / ou combinaison de facteurs, incluant sensitives suivant une distribution o Perte de hauteur du disque radiculaire o Dégénérescence des Après exclusion d’une sténose facettes articulaires canalaire, d’un spondylolisthésis uncovertébrales ou d’une fracture antérieurement, approximativement 85% des zygapophysaires patients avec sciatique se verront postérieurement diagnostiquer une hernie discale Au contraire des atteintes de la Le contact entre le nucleus colonne lombaire, les hernies du pulposus et la racine nerveuse nucleus pulposus sont produit une inflammation qui est responsables de radiculopathies probablement nécessaire pour uniquement dans 20 à 25 % des produire la douleur liée à la cas compression mécanique Racines nerveuses les plus Une hernie discale ne provoque fréquemment atteintes : C7 puis pas nécessairement de douleurs !! C6 Khoudia TALL Année 2023-2024  Sensations neuropathiques : Paresthésies anormale; spontanément, intermittente, non douloureuse Dysesthésies anormale; évoquée lors d’un stimulus (désagréable) Allodynie douleur évoquée par un stimulus normalement non nociceptif (mécanique, thermique) Hyperalgésie douleur exagérée à un stimulus douloureux faible Hyperpathie réponse douloureuse retardée, explosive à un stimulus douloureux Neuropathies : Neuropathie Il s’agit d’une neuropathie à prédominance sensitive diabétique Symptômes Fonction de la longueur des fibres nerveuses. Ils débutent au niveau des pieds (chaussettes) – (Dying back) , s’étendent au niveau des jambes, mains et partie antérieure du thorax. Absence de réflexes achilléens, diminution de perception du diapason, évolution variable C’est une polyneuropathie symétrique distale, qui touche les petites et/ou les grosses fibres. Atteinte des petites fibres : douleurs, diminution de la perception de la t° et de la douleur, ulcères Atteinte des grosses fibres : engourdissement, ataxie, paresthésies des pieds, diminution de perception de la vibration, du sens de position Symptomatologie : - Distale sensitive 60% - Impuissance 40% - Autonome (autres) 33% - Motrice 12% Khoudia TALL Année 2023-2024  Neuropathies Hypotension, tachycardie autonomes Impuissance, anomalies miction Gastroparésie, diarrhées nocturnes Disparition de la variabilité de la réponse du RC à la respi profonde Mononeuropathies Membres Aiguë, douloureuse Médian, cubital, radial, sciatique Récupération Tronc > 50 ans, un ou plusieurs nerfs Souvent perte de poids précède Douleur à caractéristique variable Souvent récupération en un à deux ans Neuropathie motrice ~50 ans asymétrique Tout stade, précédé de perte de poids proximale des MI Aiguë au départ, évolue en une à deux semaines Douleur et faiblesse Hanche (nocturne), fesse ou cuisse Discrète atteinte sensitive Quadriceps, adducteurs, psoas, jumeaux Hypo/Aréflexie rotulienne Amyotrophie progressive Récupération partielle ➔ Correspond à une plexopathie lombosacrée aigues* *Plexopathies lombosacrées aigues : Typiquement chez des patients avec un diabète modéré de type 2 présentant un bon contrôle glycémique Déclenchement à l’occasion d’une perte de poids (régime), de la mise en route d’un programme de sport , ou contrôle plus strict de leur contrôle glycémique Autres dénominations: amyotrophie diabétique, syndrome de Bruns- Garland, mononévrite multiplex diabétique, polyradiculopathie diabétique, ou neuropathie diabétique proximale La radiculoplexopathie lombosacrée diabétique a souvent une évolution monophasique caractérisée par une aggravation sur ± 6 mois suivie d’une récupération progressive Formes non liées au diabète : typiquement associées à une perte de poids conséquente Physiopathologie dans les 2 entités : lésions ischémiques liées à un processus inflammatoire périvasculaire et une atteinte microvasculitique. La douleur neuropathie est un problème fréquent (diabète non insulino dpt > diabète insulinodépendant) Khoudia TALL Année 2023-2024  Traitement La neuropathie est corrélée au contrôle du diabète. Vitamines → utilité non démontrée Pour les douleurs neuropathiques : amitriptyline, gabapentine, prégabaline, DPH, CBZ, clonazepam Traiter la dysautonomie pour améliorer le confort de vie Patients diabétiques (type II) traités par la metformine doivent être surveillées pour détecter carence en vit B12 Syndrome du Compression du nerf médian (C6 – C7 – C8 – T1) canal carpien Prédominance chez les femmes, âge moyen : 60 ans Touche la main dominante plutôt que bilatéral Symptômes Réveil nocturne Endormissement matinal Paresthésies au volant Paresthésies à la lecture Diminuées en secouant la main Examen Atrophie thénarienne, faiblesse Troubles sensitifs Provocation des symptômes : signe de Tinel (percussion), signe de Phalen (flexion poignet) Augmentation de la latence distale du nerf médian par rapport au nerf ulnaire (liée à sa compression) Charcot Neuropathie héréditaire Marie Tooth Clinique (CMT – Faiblesse distale lentement progressive, atrophie des muscles HMSN) intrinsèques du pied, de la loge antéro externe et plus tardivement des mains et des avant-bras Atteinte sensitive distale relativement symétrique Pieds creux et orteils en marteau A-hyporéflexie 1. CMTI et CMTII : mode autosomal dominant (AD) CMTI : atteinte démyélinisante → réduction sévère des vitesses de conduction, allongement des latences distales CMTII : atteinte axonale → vitesses de conduction normales ou peu diminuées, amplitudes diminuées CMTI : Début : 20 ans Sévérité moyenne à modérément sévère Hypertrophie nerveuse Effondrement des vitesses de conduction (NCV < 38 m/sec) Biopsie : signes de dé/remyélinisation, bulbes d’oignons Physiopath : mutation du gène PMP-22 sur le chromosome 17 (souvent duplication) Surexpression du gène de la PMP-22 qui normalement interagit avec MPZ pour compacter la myéline → le déséquilibre entre l’expression de PMP-22 et MPZ engendre une perturbation de la compaction des gaines de myéline 2. CMT AR : CMT4 (démyélinisante) ; axonale 3. CMTX Khoudia TALL Année 2023-2024  Neuropathie Neuropathie héréditaire, mode autosomal dominant tomaculaire Apparition : 70% entre 10 et 30 ans (3-73) (HNPP) Forme classique (70%) Neuropathies focales aiguës, unique, multiple, récidivantes SM 86%, S 10%, M 4% Déclenché par trauma mineur, réveil, perte de poids, accouchement Récupération complète 50%. Parfois déficit sévère permanent Symptômes Pied creux (20-47%) Aréflexie : achilléenne (54%), généralisée (21%) Amyotrophie (17%) Scoliose Nerfs concernés Fibulaire 36% Ulnaire 28% Plexus brachial 20% (non douloureux) Radial 13% Médian 4% Electrophysiologie Augmentation des latences distales Ralentissements ou blocs de conduction aux sites de compression (perte d’amplitude) EMG: dénervation chronique Amyloïdose Autosomale dominante familiale Age moyen Une protéine mutante forme des dépôts de fibrilles d’amyloïde, la plus fréquente : mutation transthyrétine (ATTR) Plus de 50 mutations différentes, la + fréquente : Met30 (au lieu de valine) Facteurs génétiques ou environnementaux jouent un rôle dans son expression phénotypique Traitement Transplantation hépatique après l’apparition de symptômes Réduction de l’expression de l’ARN messager TTR : o small interfering RNA (patisiran) (IV) o oligonucleotide antisens (inotersen) (SC) Stabilisation des mutants tétramères ne permettant pas le relargage des monomères amyloïdogéniques o Tafamidis o Diflunisal Il existe aussi 2 formes acquises : AL (primaire) → chaines légères d’Ig AA (secondaire) → protéine amyloïde A liée à pathologie inflammatoire Syndrome de Atteinte immunitaire aigue, d’évolution monophasique (80% déficit max en Guillain Barré 2-3 semaines, 100% déficit max en 4sem) (GBS) Etiologie 2/3 des cas : précédé par une histoire d'infection : Campylobacter jejuni, CMV, EBV, Mycoplasme, HIV Sporadiques ou épidémiques Khoudia TALL Année 2023-2024  Différentes types Forme typique : prédominance motrice, démyélinisante (AIDP1) Variante type Miller Fisher (ophtalmoplégie, ataxie, aréflexie - 5%) Variante cervico-pharyngéo-brachiale Variante paraparétique Atteinte axonale motrice primaire (AMAN) Atteinte axonale motrice sensitive primaire (AMSAN) Mécanisme Des LT sont dirigés contre les peptides de la myéline → destruction AIDP : participation des LT, LB, ATC et activation du complément AMAN, AMSAN : infection à Campylobacter jejuni + ATC anti-ganglioside GM1 : atteinte axonale et plus mauvais pronostic Dans la forme axonale, les ATC se fixent sur les gangliosides de l’axolemme nodal et les macrophages envahissent l’axone au niveau des nœuds de Ranvier (réaction croisée ATC/ lipo-oligosaccharides de la paroi du Campylobacter) Miller Fisher : fréquemment associé aux ATC anti-ganglioside GQ1b Electrophysiologie 80% des cas vitesses de conduction ralenties (en général < 60% de la normale) blocs de conductions - (atteinte des nerfs est multifocale) Latence distale : augmentées à 3 fois la valeur normale Réponses F tardives retardées ou absentes ➔ ! ces critères neurophysiologiques s’appliquent uniquement à la forme démyélinisante du syndrome de Guillain Barré, pas axonale Facteurs requis pour le diagnostic Faiblesse progressive de plus d'un membre, faiblesse minimale des jambes avec ou sans ataxie jusqu'à la paralysie complète des muscles des 4 membres, des muscles bulbaires, faciaux et oculaires Aréflexie. Le plus souvent généralisée, une aréflexie distale et une hyporéflexie certaine des rotuliens et des réflexes des membres supérieurs peut suffire si les autres critères sont remplis Facteurs suggérant fortement le diagnostic Progression : Les symptômes et les signes cliniques se développent rapidement et cessent de progresser dans les 4 semaines Symétrie relative (Rarement absolue) Symptômes ou signes sensitifs modérés Atteinte des nerfs crâniens. Parésie faciale dans 50% des cas, fréquemment bilatérale. D'autres nerfs crâniens peuvent être touchés : pharynx, langue, oculomoteurs. Rarement ( fatiguabilité synaptique Faiblesse musculaire Fatigabilité : contractions répétées ou prolongées Récupération (complète ou partielle) après une période de repos Evolution variable (rémissions et exacerbations) Syndrome moteur pur, touchant les muscles extraoculaires, proximaux, bulbaires Cause immune ou congénitale Atteinte oculaire Ptose et atteinte extraoculaire >50% à l’installation diplopie > 90% au cours de la maladie Atteinte du III (avec épargne pupillaire) Atteinte du IV Atteinte du VI ± 15% resteront localisées Atteinte bulbaire Déglutition Mastication Parole (voix nasale, fatigabilité, empâtée) Diagnostic Fatigabilité par des tests Effet de la t° : symptômes aggravés par la chaleur Mécanisme ATC anti-récepteurs à l’Ach se fixent sur le réceptur et bloquent sa fonction + activation du complément responsable de la destruction de récepteurs et des replis post synaptiques + modulation du turn over du récepteur à Ach 2 types d’ATC : - ATC antirécepteurACh → 40 à 50% des formes oculaires, 70 à 80% des formes généralisées F>H - ATC anti Musk (IgG4, activation complément) → atteinte bulbaire, H = F Traitement Inhibiteurs de la cholinestérase (pyridostigmine) Immunosuppression (stéroïdes, azathioprine,…) Echanges plasmatiques IV Ig ATC, Rituximab, thymectomie Electrophysiologie Stimulation répétitive à 3 Hz → décrément de la réponse > 10% Une SFEMG normale exclut le diagnostic Lambert Eaton Maladie immunitaire : ATC anti-VGCC (Voltage Gated Ca Atteinte pré- Channels) → diminution de l’entrée de Ca → diminution du largage synaptique d’Ach en général en début de journée ok, en milieu ou fin de soirée Test : garder les bras tendus devant soi pendant 1'30" Khoudia TALL Année 2023-2024 test de contage : développement d'une dysarthrite  mécanismes : - fixation des ac au récepteur pour l'ach bloque sa fonction - activation du complément responsable de la destruction de récepteurs et des replis post-synaptiques - Modulation du turnover des R à l'Ach Transfert passif chez l’animal reproduit la maladie Clinique Début : âge 7 à 80 ans (apparition jeune : pas d’association néoplasique, enfance 5%) Précède le cancer > 80% → paranéoplasique Faiblesse (82%), particulièrement les MI o Proximale > Distale o MI (98%) > MS (82%) o Nuque (30%) o Respiratoire (15%) : rarement sévère o Bulbaire : dysphagie (22% à 56%) – dysarthrie (> 80%) o Amélioration : exercice bref soutenu o Aggravation: exercice soutenu ; chaleur ou fièvre o Fatigabilité (33%) Atteinte musculaire extra oculaire o Ptosis: occasionnel (30% à 50%) o Diplopie, symptomatique (~ 40%) : transitoire o Limitation des mouvements oculaires : rare ou non présente à la présentation ou à l’examen o Exclure : myasthénie concomitante Douleur musculaire : occasionnelle Pas un syndrome moteur pur, peut être associé à Neuropathie sensitive : distale, symétrique Neuropathie Autonome o Sécheresse: Bouche > yeux o Impuissance o Vision trouble o 10% à 50%: vessie; constipation; hipohidrose ATC anti-VGCC Fréquence dans LEMS o Global: 85% o Cancer + LEMS : 98% o Sans cancer : 80% Plus fréquent si décrément aux basses fréquences de stimulation Population normale : < 3% Cibles antigéniques o canal Ca++ type P/Q (85%)- sous unité α1A o canal Ca++ type N (35%): sous unité α1B Il existe des LEMS sans ATC anti-VGCC ➔ Représente 15% des LEMS ➔ Clinique: similaire aux groupe ATC positif ➔ Moins souvent associé au SCLC : 12% vs 60% si ATC+ ➔ Survie si SCLC présent : diminuée par rapport au groupe ATC+ Lambert-Eaton avec cancer pulmonaire Epidémiologie o H (70%) > F (30%) o Médiane: 58 ans o Tabagisme + o Fréquence chez patients avec small cell Khoudia TALL Année 2023-2024  LEMS clinique: 0.4% à 4% ATC VGCC : 8% o SNC : Ataxie plus fréquente (9%) Survie plus longue Néoplasie Fréquence : 50% to 60% Facteurs de risques : tabagisme; > 50 ans Néoplasies associées o SCLC : le plus fréquent ; LEMS clinique: 3% à 4% des patients ; IgG VGCC: 10% - 8% P-type o Maladies lymphoprolifératives : sarcomes cellules réticulaire; leucémies ; Lymphome; maladie de Castleman Timing d’association à la néoplasie o 80% à 90% : début du LEMS 0.5 à 5 ans avant la détection du cancer o follow-up : le plus souvent: < 1 an; range [1 à 41] mois Mise au point : CT thorax ou RMN Si pas de néoplasie détectée: contrôle à 3 mois puis 1 X / an pdt 5 - 6 ans Lambert-Eaton sans cancer pulmonaire Epidémiologie o H (50%) = F (50%) o Médiane: 49.5 ans o 40% des LEMS Faiblesse : plus confinée aux membres inférieurs Autonome : sécheresse de bouche (84%); dysfonction érectile; constipation Evolution : progression lente, espérance de vie normale Traitement : immunosuppression (corticostéroïdes +..) Dans le Lambert Eaton sans cancer pulmonaire, on peut découvrir d’autres pathos : lymphome, atteintes immunologiques associées, association HLA : DR3-B8 Exacerbation Agents bloquant la jonction neuromusculaire : anesthésie, toxine botulique Antibiotiques : aminoglycoside, fluoroquinolone, ofloxacine, magnésium Inhibiteurs canaux Ca++: Diltiazem, Verapamil Agents de contraste IV Iodés Khoudia TALL Année 2023-2024  Le syndrome paranéoplasique souvent plus sévère que la forme auto-immune sans cancer associé mais ils sont électrophysiologiquement indistinguables Electrophysiologie Stimulation répétitive à 3 Hz → décrément de la réponse Stimulation à haute fréquence (20Hz) → facilitation (incrément de 40% chez une personne normale, >100% chez LEMS) Facilitation post exercice (effort maximal volontaire de 10s) EMG : pas d’activités spontanées Origine Souvent auto-immun mais il existe quelques formes congénitales de myasthénie qui résultent d’une diminution du nombre de vésicules ou de plus petites vésicules → moins de transmetteur Traitement 3,4 DAP bloque les canaux K+ → augmente la durée du PA → augmentation de l’influx de calcium → augmentation du largage d’Ach Immunosuppression (stéroïdes, azathioprine) Ig IV Echanges plasmatiques Botulisme < Clostridium botulinum Blocage du largage d’Ach au niveau somatique et autonome Atteinte de la jonction neuromusculaire et parasympathique Intoxication alimentaire 3 à 72 heures post ingestion (ou blessure) 8 souches (3 fréquemment associées A, E, F) Clinique Nausées, vomissements, douleurs abdominales Ileus, sécheresse de bouche Vision trouble, diplopie, dysarthrie Pupilles aréflectiques, troubles de l’accommodation Faiblesse descendante rapide (>< LEMS : ascendante) Quadriparésie flasque Progresse en 1 à 2 semaines Récupération : quelques mois Electrophysiologie Diminution amplitude des CMAP Facilitation post exercice dans la phase précoce Fibrillations, PSW (dénervation chimique) PUMs normaux à aspect myopathique Khoudia TALL Année 2023-2024  Les neuropathies motrices Sclérose Groupe des TDP-43 et des DFT latérale Maladie neurodégénérative résultant d’interactions complexes avec amyotrophique des facteurs toxiques, susceptibilité génétique, vieillissement (SLA) Atteinte progressive des neurones moteurs (MN sup et MN inf) Evolution sur ± 36 mois, mort environ deux à cinq ans à partir du moment où la maladie a été diagnostiquée Entre 20 et 85 ans (moyenne 60 ans), la forme familiale se déclare généralement plus tôt (48 ans en moyenne) 1.5 H/F, H seraient atteints plus précocement que les F (vers 58 ans en moyenne contre 63 ans), touche des adultes de plus en plus jeunes Clinique Touche tous les muscles du corps (membres, parole, déglutition, respiration) SAUF muscles oculomoteurs Perte de force et atrophie → perte de motricité Selon le stade de la maladie, des gestes aussi simples que parler, marcher, avaler, deviennent presque impossibles. Petit à petit, la personne atteinte devient lourdement handicapée Forme bulbaire : MN du tronc cérébral sont atteints les premiers, provoquant des troubles de la parole, de la déglutition et de la respiration. La forme bulbaire se caractérise par une évolution plus rapide vers le décès Caractéristique Atteinte focale s’étendant en grappe Membre supérieur > membre inférieur Bilatérale 10% des cas Bulbaire 25% des cas Respiratoire 1% des cas Pas les muscles oculaire DFT : 30% des patients SLA, 50% des SLA avec atteinte bulbaire Risques de présenter une mutation génétique : histoire familiale (SLA ou DFT), présence d’une DFT, âge < 54 ans Traitement Administré au début de la maladie, le Rilutek® prolonge la survie des patients de quelques mois (antagoniste du glutamate) Remboursement si CV > 60% (atteinte respiratoire limitée) ES : nausée, troubles hépatiques modérés et maux de tête Autres traitement : gastrotomie, aides respiratoires (ventilation), traitement de la sialorrhée (anticholinergiques) Amyotrophie Atteinte du MN inférieur musculaire Atteinte focale asymétrique distale s’étendant de manière spinale progressive (rarement proximale, bulbaire : rare) progressive Gènes : Survival Motor Neuron = gène de survie du MN o SMN 1 (télomère) : absent dans 95-98% des cas dans l’enfance o SMN2 (centromère) – code pour une protéine SMN tronquée → faible qté de protéine SMN (formes adultes) Neuronal apoptosis inhibitory gene (NAIP) Khoudia TALL Année 2023-2024  Forme juvénile / infantile Transmission autosomale récessive : chromosome 5q 11.2 – 5q 13.3 SMA type I : Werdnig-Hoffman (infantile) SMA type II : intermédiaire SMA Type III : Kugelberg-Welander (juvénile) 1. Werdnig Hoffman « floppy child » « enfant mou »- faiblesse proximale Aréflexie Alimentation difficile, pneumopathie déglutition Atteinte respiratoire 2. Kugelberg-Welander (plus tardive) 5 à 15 ans Marche dandinante (Trendenlenburg) Lordose Difficultés à monter les escaliers Signe de Gowers Traitement Par thérapie génétique cellulaire : administration d’ADN SMN codant pour la protéine manquante SMN via adénovirus en IV Oligonucléotide antisens : Nusinersen qui modifie l’expression de SMN2 Forme adulte 10% des SMA, gène : Survival Motor Neuron Tableau clinique dont la gravité et la précocité d’apparition des symptômes de la maladie sont liées au faible nombre de copies du gène SMN2 présentes Maladie de Forme d’amyotrophie spinale progressive (SMA) Kennedy Liée à l’X Atteinte bulbaire - gynécomastie Cause Expansion CAG sur le gène codant pour le récepteur à androgène entrainant : Altération de l’affinité du R. à androgène → gynécomastie, diminution de la fertilité Répétition CAG entraine un gain de fonction toxique ➔ Agrégation de protéines polyglutamine ➔ Inclusion neuronales à ubiquitine ➔ Interférence avec activité du protéasome ➔ Interférence avec transport cellulaire Clinique Homme >30 ans Crampes, fasciculations, faiblesse des ceintures Dysarthrie, dysphagie, fasciculations faciales, péri orales Atteinte du motoneurone inférieur (atrophie musculaire, perte de réflexes) Gynécomastie (60-90 % des cas), atrophie testiculaire, infertilité (40% des cas) Atteinte sensitive discrète Diabète (20% des cas) Femme porteuse : atteinte bulbaire tardive discrète Khoudia TALL Année 2023-2024  Diagnostic EMG : fasciculations, démonstration de signes de dénervation dans 3 segments différents du corps (crânien, membre supérieur, inférieur, …) Vitesses de conduction (diagnostics alternatifs comme neuropathie motrice multifocale à blocs de conductions) Stimulation magnétique (potentiels évoqués moteurs) Myopathies (= atteinte du muscle) Héréditaires Acquises Dystrophies musculaires Polymyosites (Duchenne) Dermatomyosites Fascio Scapulo Humérale Myopathies endocrines Limb Girdle Métaboliques Dystrophie myotonique Maladies systémiques Biochimiques Myoglobinuries Les canalopathies sont des anomalies des canaux ioniques, affectant l’excitabilité musculaire (myotonies – paralysies périodiques) L’atteinte des complexes protéiques (dystrophines, sarcoglycans, laminines) altère le lien des protéines contractiles avec les structures extracellulaire de support Une myopathie se caractérise par : Faiblesse (proximale – muscles des ceintures, muscles axiaux) Fatigue Fatigabilité (perte de fonction) Asthénie (perte d’énergie) Douleurs musculaires (myalgies), crampes, raideurs, tensions EMG, les myopathies se manifestent par une diminution du nombre de fibres musculaires, perte d’amplitude et de durée des Unités Motrices Crampes Associées à des décharges de haute fréquence d’unités motrices, soulagée rapidement par l’étirement du muscle Contractures Contraction soutenue, silence électrique, pouvant durer plusieurs heures due à une altération du métabolisme carbohydrates Myotonie = Relaxation musculaire anormale (retardée) Après une contraction soutenue du muscle Après percussion Après stimulation électrique Elle est favorisée par le froid et le repos prolongé dans une posture fixe, non douloureuse Physiopath Causée par dépolarisation répétitive spontanée de la membrane musculaire, liée aux propriétés de la membrane et persiste en absence d’influx nerveux ou après curarisation Secondaire à des canaux chlore anormaux Khoudia TALL Année 2023-2024 Dystrophies musculaires Myopathie de Duchenne Liée à X – touche les hommes Dystrophine : deuxième gène en longueur après la titine Partie amine terminale liée à l’actine, partie carboxyterminale liée au sarcolemme 70% de délétion du gène codant pour la dystrophine, résultant en < 5% de la qté normale de protéine Débute dans les jambes et va s’étendre Chaise roulante vers 12 ans Dystrophie fascio scapulo Dominante – Homme=Femme humérale Début adolescence Atteinte scapulaire, face Durée de vie quasi normale Dans la dystrophie musculaire congénitale, il y a remplacement par du tissu adipeux → pseudo hypertrophie Dystrophies myotoniques Relaxation anormale (contraction ou percussion) Muscles de la face, membres, distal>proximal Cataracte Hommes > Femmes Atrophie testiculaire, calvitie Dystrophie myotonique Faiblesse / fonte musculaire / myotonie / atteinte de type I : maladie de multisystème Steinert 1/8.000 naissances Expansion de triplets CTG (N < 30) sur le ch. 19q13.3 codant pour la Myotonic Dystrophy protein kinase Cette protéine est exprimée dans différents tissus : - Cristallin - Jonction neuromusculaire - Tendons, muscle - Sarcolemme Origine Anomalies des canaux Na+ voltage dépendants (diminution du courant Na+). La mutation altère l’expression de gènes adjacents : l’ARNm de la DMPK altère la transcription d’autres gènes → anomalie des canaux Cl- → myotonie Clinique Retard Mental Fractures Cataracte Atrophie masséter-temporal-SCM Faiblesse des mains et des pieds précoce Percussion muscle > contraction soutenue Favorisé par le froid (difficile à relâcher des objets Khoudia TALL Année 2023-2024  Atteinte cardiaque: troubles de conduction (bloc), tachyarythmies (± 50%) (fibrose des tissus conducteurs, infiltration lipidique, atteinte des myocytes) Canalopathies Myotonie congénitale Cause : anomalie des canaux Cl- sur le chromosome 7 (perte de conductance) Lors d’un PA du muscle normal, il y a une sortie de K+ qui s’accumulent au niveau des tubules transverses et diffusent difficilement. Le passage aisé des ions Cl- compense (électroneutralité respectée). Si perte de la conductance Cl- → l’accumulation des ions K+ dans les tubules n’est plus compensée → dépolarise et active de nouveau les canaux Na+ → décharges répétitives membranaires → myotonie Forme dominante : Thomsen Forme récessive : Becker Clinique Faiblesse au repos Diminution de la myotonie avec exercices répétés Augmentation au froid Traitement : méxiletine, phénytoine Paralysie périodique Autosomal dominant hypokaliémique H>F, > 20 ans Altération des canaux Ca++ - mutation chromosome 1q31-32 Lourdeur, tension musculaire dans les jambes, les lombes puis extension proximale Ne sait plus se lever de son lit Muscles tendus Crises de quelques heures à 24H Crises espacées de quelques semaines à mois Muscles inexcitables électriquement ou mécaniquement, perte de réflexes Mécanisme : Pendante l’attaque, on remarque une chute de K+ EC qui rend le muscle inexcitable (faiblesse) et une augmentation du Na+ intracellulaire des fibres musculaires Le fait d’enlever le Na+ extracellulaire permet de récupérer une polarité normale Facteurs favorisants Exercice intense suivi de repos (sommeil) Repas riche en carbohydrates Augmentation de l’insuline Souvent présent au matin (mouvements ioniques du K+ pendant le sommeil?) Adr, Nadr, corticoïdes favorisent les attaques Clinique Faiblesse Altérations de l’ECG : bradycardie, augmentation de l’espace PR-QT, diminution des ondes T, grandes ondes U EMG: pas d’activités, perte d’amplitude à la stimulation électrique Khoudia TALL Année 2023-2024  Traitement 5-10 gr de K+ oral (à répéter après une heure) Acétazolamide (prophylaxie) Acidose métabolique > modifie flux K+ Régime pauvre en Na+ ou en carbohydrates Paralysie périodique Autosomal dominant - H et F hyperkaliémique Enfance – à l’école (assis longtemps) Adolescence : paralysie pendant le repos suivant un effort L’exercice peut couper la crise Faiblesse, myotonie du visage, tension, rigidité Faiblesse si exposition au froid Absorber du sucre peut couper la crise Origine Anomalies des canaux Na+ - chromosome 17q Diminution de l’activité électrique, paralysie, paramyotonie Mutations → modifications de l’inactivation rapide du canal Na, augmentation du temps d’ouverture, ralentissement de l’inactivation, dépolarisation soutenue Facteurs favorisants Repos après un exercice Exposition au froid Anesthésie Sommeil Jus de fruits riches en K+ Traitement Acétazolamide, mexiletine (≈ lidocaïne – bloc des canaux Na+) Myopathies acquises Causes métaboliques : anomalies du métabolisme des carbohydrates, anomalies du métabolisme des lipides, anomalies des mitochondries Déficience en Altération d’un gène sur chromosome 11q13 qui empêche de myophosphorylase passer de la myophosphorylase b (dimère inactif) en (McArdle) myophosphorylase a (tétramère actif) → les cellules ne peuvent pas utiliser la glycolyse Autosomal récessif Dix premières années : intolérance à l’effort Adolescence : fatigue + douleurs en quelques minutes d’effort intenses - tensions musculaires/contractures - second souffle (utilisation lipides) Au repos : pas de faiblesse, pas de fonte musculaire Exercice : normalement après un effort de une minute, il y a une augmentation de NH4 + acide lactique Mc Ardle : augmentation de NH4 mais pas de l’acide lactique Khoudia TALL Année 2023-2024 Maladie de Pompe Autosomale récessive, mutation du gène GAA localisé sur le chromosome 17 codant pour l’alpha-glucosidase acide (maltase acide), enzyme chargée d’accélérer la transformation du glycogène en glucose (muscles) et qui exerce sa fonction dans les lysosomes → le glycogène n’est plus transformé et il s’accumule dans les lysosomes (maladie de « surcharge » lysosomale) : glycogénose Forme infantile Le déficit de l’enzyme alpha-glucosidase acide est presque total (F Chromosome 1q Paralysie périodique Autosomal dominant Anomalies canaux Na+ hyperkaliémique H=F Chromosome 17q Déficience en Autosomal récessif Gène 11q myophosphorylase (Mc pas de myophosphorylase Ardle) a (tétramère actif) Maladie de pompe Autosomal récessif Gène GAA, ch. 17 codant pour l’alpha-glucosidase acide (maltase acide) Khoudia TALL Année 2023-2024 Potentiels évoqués Potentiels évoqués Application d’un stimulus non physiologique, indolore somesthésiques - 9 ms : P9, N9 ~ point d’Erb au niveau du plexus brachial (PES) - 13 ms : N13 ~ potentiel de nuque (moelle cervicale) - 14ms : P14 ~ décussation des voies sensitives (lemniscus médian) - potentiel de champ lointain - 20ms : N20 ~ potentiel cortical (cortex pariétal) Latence = temps nécessaire à l’activation de toutes ces structures Présence de potentiel P9, N9 sans potentiel consécutifs = avulsion proximale des racines nerveuses (ganglion ou après) Lésion de la moëlle Le potentiel perturbé sera N13, MAIS : - Les potentiels peuvent être anormaux alors que le patient a une sensation normale : lésions extrinsèques de la moëlle - Les potentiels peuvent être normaux avec patient ayant une sensation anormale : lésions infiltrantes de la moëlle - Les potentiels évoqués sont anormaux dans 85% des cas - Potentiel N13 absent dans 30% des cas Pathologies avec atteinte centre-médullaire : SEP Plus de N13 Syringomyélie Plusieurs types, N13 peut être normal, anormal ou absent N13 absent (type III) → déficit thermo-algésique Myélopathie Les anomalies des potentiels évoqués peuvent cervicarthrosique précéder les anomalies radiologiques ! Anomalies des PES en fonction de nerf stimulé, ils sont normaux dans 23% des cas alors que maladie + Lésions hémisphériques Anomalies N20–P27 Incapacité d’identifier un objet par la palpation, (pariétal) sens de positon et tact peuvent être préservés Anomalie P22 Hémiparésie, hémiplégie, hémiparésie ataxique, (frontal) négligence motrice Interférences pharmacologiques Des substances peuvent altérer les PE ! C’est le cas de la diphantoïne Coma Absence bilatérale du potentiel cortical N20 → très mauvais prono Potentiel évoqués Si retard de la transmission → diminution de l’amplitude et retard auditifs de la latence mais les pics ne sont pas modifiés en latence Khoudia TALL Année 2023-2024  (PEA) Ondes I : partie distale du nerf VIII, potentiels cochléaires Persiste chez des patients en mort cérébrale, après section proximale du nerf acoustique Perte de l'onde I par compression, ischémie de l'artère auditive int. II : partie proximale du nerf acoustique, noyau cochléaire Perturbée en cas AVC touchant le noyau cochléaire, tumeur de l'angle ponto cérébelleux III : région caudale de la protubérance (tegmentum) IV : partie moyenne et rostrale de la protubérance, fibres ascendantes V : partie moyenne et rostrale de la protubérance, du mésencéphale (controlatérale à la stimulation), corps genouillé interne Lésions du TC : anomalies ondes III et V Lésions hémisphériques : anomalies ondes IV et V Potentiels évoqués Stimulation magnétique : champ magnétique variable dans le temps moteurs généré par un courant dans une bobine → stimule le cortex moteur (PEM) Période silencieuse qui suit la réponse motrice (= IN inhibiteurs) PEM très utilisés dans la myélopathie cervicarthrosique : augmentation du temps de conduction central (TCC) Potentiels évoqués Stimulation visuelle par pattern → P100 (pic au niveau occipital) visuels P100 maximal ipsilatéral à l’hémichamp stimulé (PEV) Modalité pattern > flash pour mise au point d’une névrite optique (chez patient SEP par exemple) Khoudia TALL Année 2023-2024