Syndrome myélodysplasique PDF

syndrome myélodysplasique Étiquettes 1. Généralités et définition 1.1. SMD généralités 1.1.1. Maladies hématologiques clonales 1.1.1.1. Pathologie de la cellules souche hématopoïétiqu...

syndrome myélodysplasique Étiquettes 1. Généralités et définition 1.1. SMD généralités 1.1.1. Maladies hématologiques clonales 1.1.1.1. Pathologie de la cellules souche hématopoïétique Hématopoïèse inefficace (division cellulaire élevée et apoptose) Atteinte d'une ou plusieurs lignées hématologiques : une ou plusieurs cytopénies diversement associées anémie et/ou leucopénie et/ou thrombopénie 1.1.2. Moelle riche ms icpbl de différencier 1.1.3. Clone caractérisé par des anomalies génétiques récurrentes 1.1.4. État « préleucémique » : évolution vers LAM dans 30 à 40 % des cas, formés primitives (idiopathiques) ou secondaires a une exposition à des toxiques 1.2. Physiopathologie 1.2.1. Anomalies génétiques sur une cellule souche multipotente myéloïde 1.2.2. Défaut de production de cellules matures 1.2.3. Érythropoïèse inefficace (hyperhémolyse intramédullaire, dysmyélopoïèse) 1.2.4. Anémie arégénérative, voire pancytopénie 1.3. Données biologiques 1.3.1. 1 ou plusieurs cytopénies périphériques dues à une hématopoïèse inefficace 1.3.2. Moelle riche contrastant avec un sang pauvre 1.3.3. Dysplasies morphologiques sur les éléments en cours de maturation syndrome myélodysplasique 1  1.3.4. Taux de myéloblastes variable et < à 20% 1.4. Définitions importantes 1.4.1. Myélodysplasie : cytopénie à moelle riche avec atteinte quantitative et qualitative de l'hématopoïèse associée présence de cellules dysplasiques au frottis médullaire 1.4.2. Anémie réfractaire : résistance à toute thérapeutique de correction de l'anémie (hors transfusions) 1.5. Evolution 1.5.1. SMD « indolent » avec complications des cytopénies +/- transfusions 1.5.2. SMD « plus sévère » avec risque d'évolution en leucémie aiguë 1.5.3. Réduction du potentiel de différenciation des cellules 1.5.4. Accumulation des cellules blastiques par inhibition d'apoptose 2. Clinique 2.1. Asymptomatique dans 50% des cas (découverte fortuite) 2.2. Absence d'organomégalie (sauf formes frontières) 2.3. Circonstances de découverte 2.3.1. AEG dans 30% des cas, asthénie prédominante 2.3.2. Signes évocateurs d'une cytopénie 2.3.2.1. Pâleur, asthénie, dyspnée (anémie) 2.3.2.2. Hémorragies cutanéo-muqueuses (thrombopénie) 2.3.2.3. Infections à répétition (neutropénie) 2.3.3. Hémogramme de routine d'un sujet à risque de myélodysplasie secondaire 2.3.3.1. Exposition aux hydrocarbures aromatiques (benzène) 2.3.3.2. Exposition aux pesticides et solvants 2.3.3.3. Antécédents de chimiothérapie ou radiothérapie 2.3.3.4. Trisomie 21 syndrome myélodysplasique 2  2.3.4. Syndrome anémique isolé, souvent bien supporté car d'installation lente 2.3.5. Complications : 2.3.5.1. Tendance infectieuse même en l'absence de neutropénie en raison de la granulopathie parfois associée ; 2.3.5.2. Hémorragies par thrombopénie et/ou thrombopathie ; 2.3.5.3. Hémochromatose transfusionnelle: cause fréquente de décès par cirrhose et/ou par insuffisance cardiaque. 3. Epidémiologie Facteurs de risque 3.1.1. Sujet âgé (70 ans), incidence augmentant avec l'âge 3.1.2. Exposition à des toxiques Incidence 3.2.1. 5/100 000 habitants 3.2.2. 70 à 80/100 000 habitants après 80 ans 4. Diagnostic 4.1. Diagnostic biologique 4.1.1. Hémogramme 4.1.1.1. Cytopénies variablement associées 4.1.1.2. Anémie (90%) 4.1.1.2.1. Normochrome, souvent macrocytaire, arégénérative 4.1.1.3. Leucocytes 4.1.1.3.1. Taux variable : Normal, augmenté ou diminué 4.1.1.3.2. Neutropénie fréquente, ± monocytose 4.1.1.3.3. Anomalies morphologiques (PNN dégranulés, noyau pelgérisé) 4.1.1.3.4. Déficit possible en MPO ou PAL 4.1.1.3.5. Anomalies fonctionnelles : chimiotactisme, phagocytose et bactéricidie syndrome myélodysplasique 3  4.1.1.4. Thrombocytes 4.1.1.4.1. Thrombopénie dans 50 % des cas 4.1.1.4.2. Anisocytose plaquettaire, plaquettes géantes hypogranulaires 4.1.1.4.3. Thrombopathie acquise 4.1.2. Frottis sanguin 4.1.2.1. Aspect de dysmyélopoïèse 4.1.2.2. Dysérythropoïèse 4.1.2.2.1. Macrocytose, anisocytose, pikilocytose, ponctuations basophiles 4.1.2.3. Dysgranulopoïèse 4.1.2.3.1. PAN dégranulés +/- segmentés 4.1.2.4. Dysmégacaryopoïèse 4.1.2.4.1. Plaquettes géantes 4.1.3. Myélogramme 4.1.3.1. Moelle riche, hyperplasique 4.1.3.2. Anomalies morphologiques 4.1.3.2.1. Dysérythropoïèse : Erythroblastes macrocytaires Asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique Fragmentations nucléaires Défaut de coloration (anomalie hémoglobinisation) 4.1.3.2.2. Lignée granuleuse : Anomalies de maturation (dégranulation des myélocytes et métamyélocytes, promyélocytes à grosses granulations…) Excès de cellules immatures 4.1.3.2.3. Lignée mégacaryocytaire : Micromégacaryocytes, MK à noyau non lobulé, MK multinucléés… 4.1.3.3. Proportion de blastes variable mais < 20 % syndrome myélodysplasique 4  4.1.3.4. Coloration de Perls : peut montrer un excès de sidéroblastes en couronne 4.1.4. Marqueurs cytogénétiques : le caryotype 4.1.4.1. Anomalies de bon pronostic (si anomalie isolée) 4.1.4.1.1. Délétion partielle du bras long du chromosome 5 [(5q-, del (5q)] Prédominance féminine, âgée Anémie macrocytaire Numération plaquettaire normale ou augmentée, mais MK monolobés Évolution favorable (15 % vers LA) Besoins transfusionnels +++ Si autres anomalies chromosomiques associées : 40% vers LA 4.1.4.1.2. Délétion partielle du bras long du chromosome 20 [(20q-, del (20q)] 4.1.4.1.3. Perte complète du chromosome Y 4.1.4.2. Anomalies de mauvais pronostic 4.1.4.2.1. Monosomie 7 La plus fréquente après del (5q), la plus fréquente chez l'enfant Infections à répétition Pancytopénie, MO hypoplasique Évolution progressive en LAM Médiane de survie : 1 an 4.1.4.2.2. Délétion partielle du bras long du chromosome 7 [(7q-, del (7q)] 4.1.4.2.3. Délétion partielle du bras long du chromosome 17 [(17q-, del (17q)] ou translocation touchant le chromosome 17 : t(15;17), t(7;17) SMD secondaire à un toxique médicamenteux 4.1.4.2.4. Caryotypes anormaux complexes (> 2 anomalies, quelles qu'elles soient) syndrome myélodysplasique 5  4.1.4.3. Anomalies de pronostic intermédiaire : Les autres anomalies cytogénétiques… 4.1.5. BOM: si moelle pauvre pour distinguer de aplasie médullaire 4.1.6. Examens complémentaires 4.1.6.1. Bilan martial 4.1.6.2. Dosage EPO 4.1.6.3. Vit B12, Folates 4.1.6.4. Dysthyroïdie 4.1.6.5. Fonction rénale 4.1.6.6. Hémostase (recherche CIVD) 4.1.6.7. Groupe sanguin, RAI 4.1.6.8. Typage HLA 4.1.6.9. Biologie moléculaire 4.2. Eléments pour évoquer un diagnostic de SMD 4.2.1. Cytopénies inexpliquées non transitoires 4.2.2. Dysplasie(s) 4.2.3. Présence de blastes 4.2.4. Anomalies génétiques récurrentes (maladie clonale) Ex: -5 ou del 5q, -7 ou del 7q, del 9q, del 11q, -13 ou del 13q, i17q 4.2.5. Seuil de dysplasie : 10% des cellules d'une lignée 4.2.6. Mention spéciale : micro-mégacaryocytes 4.2.7. Les mutations ponctuelles retrouvées dans SMD ne sont pas assez spécifiques : On peut les retrouver aussi chez sujet sain en fonction de l'âge : hématopoïèse clonale de signification indéterminée (CHIP) 5.IPSS syndrome myélodysplasique 6  6.Traitement 6.1. Stratégies thérapeutiques générales 6.1.1. ASE (EPO) 6.1.2. Transfusion CG + chélation du fer 6.1.3. Agents déméthylants : azacitidine (Vidaza®) 6.1.4. Chimiothérapie (AraC faible dose) 6.1.5. Chimiothérapie (haute dose type LAM) 6.1.6. Allogreffe 6.1.7. Cas particulier : syndrome 5q- (lénalidomide) 6.2. Approche selon le risque et l'âge graph TD A[SMD] --> B{Risque} B -->|Faible| C[Cytopénies] C -->|Modérées et asymptomatiques| D[Améliorer la q C -->|Symptomatiques| E[Anémie] E -->|Modérée ou sévère| F{EPO} F -->|EPO < 500 UI/L| G[EPO +/- G-CSF] F -->|EPO > 500 UI/L| H[Transfusions + Chélateurs de syndrome myélodysplasique 7  C -->|Thrombopénie modérée| I[Androgènes ou stratégi B -->|5q-| J[Lénalidomide] B -->|Haut| K[Diminuer le risque d'acutisation, prol K --> L{Âge} L -->|< 65 ans| M[Agent déméthylant ou chimiothérapi L -->|> 65 ans| N[Agent déméthylant] L -->|Grand âge, mauvais état général| O[Traitement 6.3. Traitements spécifiques 6.3.1. Azacitidine (Vidaza®) 6.3.1.1. Voie SC, 75 mg/m2/j pendant 7 jours, repos de 21 jours 6.3.1.2. Objectifs : amélioration des cytopénies, réduction des transfusions, stabilisation ou diminution du nombre de blastes, prolongation de la survie 6.3.1.3. Effets secondaires : toxicité hématologique, gastro- intestinale, réactions au point d'injection 6.3.1.4. Surveillance : NFS, créatinine, bicarbonates sériques 6.3.2. Chélateurs du fer 6.3.2.1. Déférasirox (Exjade®) 6.3.2.1.1. Voie orale, à dissoudre dans l'eau, prise 30 min avant repas 6.3.2.1.2. Indiqué quand ferritinémie > 1000 ng/mL 6.3.2.1.3. Posologie : 20 mg/kg/j 6.3.2.1.4. C.I. : clairance créatinine < 60 ml/mn 6.3.2.1.5. Effets secondaires : toxicité gastro-intestinale, rash cutané 6.3.2.1.6. Surveillance : BH, créatininémie 6.3.2.2. Déféroxamine (Desféral®) 6.3.2.2.1. Voie SC « profonde », IM, IV, IP (si dialyse) 6.3.2.2.2. Chélation Fe3+, excrétion urinaire et fécale 6.3.2.2.3. Posologie : 20 à 65 mg/kg/jr syndrome myélodysplasique 8  6.3.2.2.4. Effets secondaires : douleur, tuméfaction, prurit et ulcérations au point d'injection, arthralgies/myalgies, céphalées, urticaire 6.3.3. Facteurs de croissance 6.3.3.1. Érythropoïétine (EPO) 6.3.3.1.1. Efficace dans 20-60% des cas selon le contexte 6.3.3.1.2. Meilleure réponse si taux faible d'EPO endogène 6.3.3.1.3. Association possible avec G-CSF (40% de répondeurs) 6.3.3.1.4. Ne pas dépasser 130 g/L d'Hb 6.3.3.2. G-CSF (filgrastim) 6.3.3.2.1. Correction de la neutropénie dans 90% des cas 6.3.3.2.2. Traitements de courte durée 6.3.4. Lénalidomide (Revlimid®) 6.3.4.1. Efficace surtout chez les SMD del(5q) : 80% de réponse 6.3.4.2. Indépendance transfusionnelle, augmentation de l'Hb 6.3.4.3. Disparition possible de la del(5q) 6.3.4.4. Effets secondaires : neutropénie et thrombopénie importante en début de traitement 6.3.5. Chimiothérapie 6.3.5.1. Polychimiothérapie : anthracycline et Aracytine pour SMD avancés ou en transformation 6.3.5.2. Hydroxyurée (Hydréa®) ou étoposide dans les LMMC (per os) 6.3.6. Immunosuppresseurs 6.3.6.1. SAL ± cyclosporine : efficacité dans 35% des cas pour corriger cytopénie 6.3.7. Danazol (Danatrol®) 6.3.7.1. Androgène, utilisé si thrombopénie sévère 6.4. Traitements symptomatiques syndrome myélodysplasique 9  6.4.1. Transfusions de GR phénotypés : maintenir une hémoglobine correcte et une qualité de vie 6.4.2. Transfusion de concentrés plaquettaires si syndrome hémorragique 6.4.3. Antibiothérapie si neutropénie fébrile 6.5. Traitement curatif 6.5.1. Intensification thérapeutique chimiothérapique (risques élevés, souvent inefficace en cas d'anomalie chromosomique sévère) 6.5.2. Allogreffe de moelle : discutée pour les formes affectant les sujets jeunes 6.6. Surveillance 6.6.1. Hémogramme régulier +/- RAI (pour le rythme transfusionnel) 6.6.2. Ferritinémie, bilan hépatique, ECG, échocardiographie (pour l'hémochromatose post-transfusionnelle) syndrome myélodysplasique 10