Anatomie des Parois du Bassin PDF

Anatomie des parois du bassin - Le détroit supérieur divise le bassin en deux entités : I. Introduction du bassin osseux : Le grand bassin qui e...

Anatomie des parois du bassin - Le détroit supérieur divise le bassin en deux entités : I. Introduction du bassin osseux : Le grand bassin qui est en continuité avec l'abdomen (limite supérieure - Bassin osseux = pelvis, zone de transition entre le tronc et les membres est virtuelle) pelviens. Le petit bassin qui est la cavité pelvienne proprement dit (bassin - Organisation générale : forme en entonnoir évasée, ouvert vers le haut. obstétrical chez la femme) - Forme des parois : en anneau fermé (ceinture pelvienne ≠ ceinture scapulaire) - Le détroit supérieur fait un angle de 60 degrés avec l'horizontale. C’est un angle ouvert. (Fig. 3) → Mobilité plus réduite ! Remarque : la cavité pelvienne a la forme de segment de tore. - Il présente à décrire : deux os iliaques latéralement qui s’articulent entre eux en avant et en bas par l’intermédiaire de la surface articulaire - La paroi postérieure de la cavité pelvienne proprement dite est formée par la symphysaire, sacrum en arrière qui s'articule avec les deux os coxaux face antérieure du sacrum et du coccyx et elle est plus large que la paroi latéralement à travers les surfaces articulaires correspondantes (dites surfaces antérieure constituée par la face postérieure de la symphyse pubienne (ce qui est auriculaires car en forme de pavillon de l’oreille) formant l’articulation sacro- postérieur et plus étendu de ce qui est antérieur). iliaque, et finalement en bas, l’articulation sacro-coccygienne qui est une - La paroi postérieure de la cavité pelvienne et oblique en bas et en arrière en articulation semi mobile (degré de mobilité très faible). (Fig. 1) décrivant une concavité (≠ paroi antérieure : symphysaire). - Le bassin osseux présente à décrire deux surfaces (on ne dit pas faces) : exo- → Cette concavité est plus accentuée chez la femme : cyphose sacrale. pelvienne & endo pelvienne et deux ouvertures, ouverture supérieure & Conclusion : cavité pelvienne : segment de tore, filière génitale, éléments de inférieure avec des rétrécissements de diamètre qu’on appelle : Détroits. (Fig. 2) passage du mobile fœtal : tête+++ 1) Surface exo-pelvienne : Limites : 4) Détroit moyen : 2eme rétrécissement : - En avant : symphyse pubienne + 2 foramens obturateurs + cadre osseux. - Limites : En arrière : l'articulation S4-S5. - Latéralement de haut en bas : surface glutéale, acétabulum et tubérosités Latéralement : les deux épines ischiatiques et le ligament sacro ischiatiques. épineux 2) Surface endo-pelvienne : En avant : le tiers inférieur de la surface postérieure de la symphyse - Elle est divisée en deux étages par le détroit supérieur (dont la ligne arquée pubienne. constitue la majeure partie). - C'est la zone la plus critique lors de l'accouchement car elle doit être franchie 3) Détroit supérieur : 1er rétrécissement : par la tête fœtale ayant des dimensions proches de ce détroit (diamètre antéro- - Il n’a pas la forme d'un anneau mais plutôt il a la forme de cœur de cartes à postérieur). jouer. 5) Détroit inférieur : 3eme rétrécissement : - Limites : En arrière : le promontoire : angle L5-S1 (saillie osseuse). - Limites : En arrière : le coccyx Latéralement : 2 lignes arquées obliques en bas et en avant +++ En avant : le bord inférieur de la symphyse pubienne Latéralement et en avant : pecten du pubis (fait partie de la ligne Latéralement : les deux tubérosités ischiatiques et branches ischio- arquée)+ le bord supérieur de la face postérieure de la symphyse pubiennes et les ligaments sacro-tubéraux (singulier : ligament sacro- pubienne. tubéral) Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 1 TP anatomie PCEM2 2023-2024 Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 2 TP anatomie PCEM2 2023-2024 - Le diamètre transverse qui n'a pas beaucoup d'importance (on a le vrai - Sa paroi inférieure est fermée par deux ligaments. transverse ≠ transverse maximal = 13 cm) et que le fœtus ne peut pas y passer à travers. Conclusion : le bassin présente à décrire deux ouvertures : ouverture supérieure et ouverture inférieure. - Le diamètre oblique +++ : entre l'articulation sacro-iliaque et l'éminence ischio pubienne : 12 cm (qui est supérieur au diamètre fronto-occipital de la tête fœtale ► Ouverture supérieure qui est totalement continue et représentée qui donc pourra passer de façon oblique. purement par des repères osseux qui sont d’avant en arrière : le bord supérieur de la symphyse pubienne, bord antérieur de l'os coxal (pecten, - Les dimensions du détroit supérieur peuvent être augmentées par le mouvement éminence ilio pectinéale, EIAI, EIAS et la crête iliaque) puis le promontoire de contre-nutation (chercher l’explication) en arrière. 2) Le détroit moyen : → La crête iliaque : repère osseux palpable qui se projette en regard de : - Le diamètre antéro-postérieur = 11,5 à 12 cm et qui correspond au diamètre fronto-occipital de la tête fœtale. Et le diamètre transverse est inextensible et fait l’ombilic, la bifurcation aortique et le corps de la vertèbre L4. 9.5com ► Ouverture inférieure (en bas et en arrière fermée par 2 ligaments) : qui 3) Le détroit inférieur : correspond au détroit inférieur. Et il est fermé en arrière par deux ligaments - Il est normalement inextensible mesurant transversalement 11cm postérieurs. - L'estimation du diamètre promonto- rétropubien peut se faire par le toucher II. Les ligaments du bassin osseux : vaginal. 1) Ligament sacro-tubéral (sacro-tubérositaire) : - Dans la radiopelvimétrie on utilise parfois un indice appelé indice de Magnin : - C’est le ligament plus grand, le plus étendu et le plus externe. c’est la somme des mesures radiopelvimétries du diamètre transverse médian - Il s'insère sur les bords latéraux du sacrum et se termine sur les tubérosités (DTM) et du diamètre antéro-postérieur utile, diamètre promonto-rétropubien ischiatiques. (Fig. 4) (DPRP), DTM+DPRP est normalement supérieur à 23 cm. 2) Ligament sacro-épineux : - Si cet indice est inférieur à 23 on parle de dystocie mécanique qui est une - C'est le ligament le plus interne, il s'insère sur la face latérale du sacrum et se indication de la césarienne. termine sur l'épine ischiatique. (Fig. 4) - Le détroit inférieur possède un diamètre transverse de 11 cm et un diamètre - Ces ligaments vont fermer le petit bassin en bas et en arrière. antéro-postérieur de 9 à 10 cm qui peut augmenter par la sollicitation de deux articulations : la sacro- iliaque (mouvement de nutation- contre nutation dont III. Pelvimétrie : l’axe traverse les deux ligaments sacro-iliaques interosseux appelés ligaments - C'est la mesure des diamètres osseux du pelvis : 3 détroits (orifices osseux vagues ou ligaments axiles) et l’articulation sacro-coccygienne semi-mobile inextensibles). (subluxation). (Fig. 5)(Fig. 6) - A savoir que les diamètres de la tête fœtale sont : diamètre bipariétal = 9,5 cm, diamètre fronto- occipital : 11,5 cm. IV. Physiologie de l'accouchement : 1) Le détroit supérieur : - Ici on va considérer le cas d’une présentation de sommet (Il existe beaucoup d’autres variantes). - Le diamètre antéro- postérieur (promonto-rétropubien) est égal à 11 cm et qui peut être évalué par le toucher vaginal. - L’accouchement est schématiquement divisé en 3 étapes (Fig. 7) : Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 3 TP anatomie PCEM2 2023-2024 Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 4 TP anatomie PCEM2 2023-2024  1) Engagement : (passage du plus grand diamètre du fœtus via le détroit - Le ligament inguinal reliant l'EIAS à la symphyse pubienne est un faux supérieur pour une présentation de sommet) ligament qui limite en bas un espace qu'on appelle le triangle fémoral, ce triangle - La tête fœtale va franchir le détroit supérieur obliquement (en suivant le est divisée verticalement par la bandelette ilio-pectinée en deux lacunes : diamètre oblique). - Lacune musculaire externe où passeront : le muscle psoas-iliaque, le nerf 2) La descente et la rotation intra-pelvienne : fémoral et le nerf fémoro-cutané latéral de la cuisse. - Traversée du détroit moyen à travers son diamètre antéro-postérieur. - Lacune vasculaire interne où passeront l'artère et la veine fémorale. 3) Le dégagement = expulsion : (Voir cours anatomie de la paroi de l'abdomen PCEM1) (Fig. 8) - Traversée du détroit inférieur osseux et musculaire. Conclusion : la tête fœtale va réaliser un mouvement de rotation et de vissage pendant l’accouchement en traversant les 3 détroits. (Fig.7) V. Différence entre le bassin masculin et féminin (dimorphisme sexuel) : 2) Les Ouvertures ischiatiques : - Le bassin féminin : détroit supérieur plus évasé, détroit inférieur plus large, - Se trouvant entre le sacrum en arrière et l'os iliaque en avant, les ouvertures cyphose sacrale plus prononcée, la symphyse pubienne féminine et plus ischiatiques communiquent le pelvis avec le membre inférieur et la loge des bas située, le pelvis est plus large, les foramens obturés sont plus grands adducteurs. (Fig. 4) (triangulaires chez la femme et de forme ovale chez l'homme), les branche ischio - L'ouverture ischiatique est fermée en bas par le ligament sacro tubérositaire pubienne sont plus minces et plus déjetées en dehors pour élargir le détroit (sacro tubéral), elle est divisé par le ligament sacro-épineux en deux ouvertures : inférieur. - La grande ouverture ischiatique (supérieure) qui communique le pelvis avec - On peut constater globalement l’existence de deux morphotypes : bassin la région fessière, elle-même est divisée par le muscle pyramidal (piriforme) : androïde, bassin gynoïde (plus adapté à l’accouchement). c’est un muscle pelvi trochantérien rotateur externe et abducteur de la cuisse, il s'étends de la face endopelvienne du sacrum jusqu'à la limite supérieure du - Les troubles du au squelette pelvien ne représentent qu’une partie des causes de grand trochanter du fémur et traverse la grande ouverture ischiatique en la dystocie (difficulté d’accouchement normal). divisant en deux régions : VI. Orifices ostéo-fibreux du pelvis : ▪ Canal sus pyramidal (sus piriforme) où passeront : pédicule fessier - Ce sont des orifices qui communiquent le tronc avec les membres pelviens. supérieur (artère, veine, nerf). (Fig. 9) (Fig. 4) ▪ Canal sous pyramidal (sous piriforme) où passeront (Fig. 9) (Fig. 10) : Trois orifices : - En avant : Triangle fémoral (Pelvis -Membres inférieurs) o Vers la région postérieure de la cuisse et la fesse : le nerf - En arrière et latéralement : Ouvertures ischiatiques sciatique+++, nerf petit sciatique (actuellement appelé branche (Pelvis - Membres inférieurs + région fessière). cutané de la cuisse), nerf du jumeau inférieur et du carré fémoral, artères et veines fessiers inférieur. - En avant et latéralement : Canal obturateur ou Canal sous- o Vers la petite échancrure : le pédicule honteux interne (pudendal) et le pubien faisant partie du foramen obturé (Pelvis -Membres nerf rectal. inférieurs). - La petite ouverture ischiatique : occupée essentiellement par le pédicule 1) Le Triangle fémoral : vasculo-nerveux honteux interne. (Fig. 4) Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 5 TP anatomie PCEM2 2023-2024 Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 6 TP anatomie PCEM2 2023-2024 Remarque : le pédicule honteux (pudendal) interne quitte le pelvis par le canal orifice formant le canal obturateur qui laisse passer les vaisseaux et le nerf sous-pyramidal accompagné par le nerf sciatique, puis passe derrière le ligament obturateurs. sacro épineux pour réintégrer le pelvis par la petite ouverture ischiatique (Fig.11) - La membrane obturatrice donne insertion sur sa face pelvienne au muscle - Le ligament sacro tubéral fait un prolongement le long du bord inférieur des obturateur interne, sur sa face externe au muscle obturateur externe. tubérosités ischiatiques (appelé prolongement falciforme) dont les fibres vont - Ce muscle à un rôle principal d’insertion pour les muscles du périnée, le muscle doubler le fascia du muscle obturateur interne pour constituer le canal d'Alcock, ischio coccygien va s'insérer et s'attacher partiellement sur le fascia de ce canal se situe sur la paroi latérale de la fosse ischio-rectale et contient les nerfs l'obturateur interne. et vaisseaux honteux internes qui vont vasculariser et innerver et les muscles du périnée et les organes génitaux externes. (Fig. 12)(Fig. 13) - Le muscle pyramidal : Voir chapitre VI-2. (Fig. 9)(Fig. 15) - La compression du canal d'Alcock peut avoir comme conséquence une 2) Muscles de la paroi pelvienne inférieure : muscles du périnée : névralgie pudendale définie par des douleurs du périnée, aggravées par la - Le périnée est l'ensemble des parties molles musculo-aponévrotiques qui position assise, cette névralgie et rencontrée fréquemment chez les cyclistes. ferment en bas le pelvis en constituant le diaphragme pelvien (analogie avec le (Fig. 14) diaphragme thoracique et le muscle mylo-hyoïdien). 3) Le Canal obturateur (sus- pubien) : - Le périnée est limité en bas par un cadre ostéo-fibreux de forme losangique, - Ce canal va livrer passage aux artères, veines et nerfs obturateurs destinés à la divisé par une ligne horizontale joignant les deux tubérosités ischiatiques en un loge médiale de la cuisse. (Fig. 4) (Loge des adducteurs). triangle antérieur qui est urogénital et un triangle postérieur rectal commun chez Rapport : bord info du pubis les deux sexes. Rq pour toutes les ouvertures : elles font toutes communiquer le pelvis avec la région fessière, qui elle-même fait communiquer la région fessière avec la loge - Les muscles périnéaux et leurs aponévroses sont disposés en trois plans : postérieure de la cuisse) profond, moyen et superficiel. VII. Muscles du bassin : - Le plan profond est formé par deux muscles qui sont : le releveur de l'anus - Les muscles du bassin sont divisés en deux : muscles de la (Levator Ani) et l'ischio-coccygien (Fig. 17) paroi endopelvienne latérale qui tapissent le cadre ostéo-fibreux du pelvis, et Le releveur de l'anus (innervé par la racine S3) est un muscle pair et muscle de la paroi pelvienne inférieure ou muscles périnéaux. symétrique, il constitue une sangle soutenant les viscères pelviens, on lui distingue 2 parties : 1) Muscles de la paroi pelvienne latérale : - Une partie interne élévatrice (Faisceau pubo-rectal) épaisse et peu large qui Principalement formés par l'obturateur interne et le muscle pyramidal. (Fig. 15) s'étend de la face postérieure du pubis vers les parois antérieure et latérale du - Le muscle obturateur interne prends origine sur la surface quadrilatère de l’os rectum et le noyau fibreux central du périnée (centre tendineux du périnée) : coxal et la lèvre interne du foramen obturé (Fig. 16) pour se terminer sur le grand au moment de sa contraction, le point fixe étant le pubis, ce muscle va tirer trochanter du fémur en traversant la grande incisure ischiatique (c'est un sur la paroi antérieure et latérale du rectum et par conséquence il va élargir muscle pelvi-trochantérien et rotateur externe de la cuisse ) tout en s'insérant en l'ouverture de la lumière rectale et donc rendre possible la défécation. arrière sur la presque totalité de la face interne de la membrane obturatrice. - Une partie externe sphinctérienne : qui elle même est divisée en 2 parties : Rappel : La membrane obturatrice est une membrane fibreuse qui ferme la plus grande partie du foramen obturé sauf dans sa partie supérieure où elle présente un  Faisceau pubo-coccygien : qui est la partie dynamique car en s’insérant sur le pubis et en se terminant sur la face postérieur de Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 7 TP anatomie PCEM2 2023-2024 Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 8 TP anatomie PCEM2 2023-2024  l’anus et le raphé médian ano-coccygien, sa contraction va - Ce plan musculaire avec sa terminaison sur le noyau fibreux central du périnée rapprocher la face postérieur du rectum à la face antérieure pour se trouve face à un grand risque de lésion lors d'un accouchement par voie basse fermer la lumière rectale et donc assure un rôle de contention, il ou lors de manœuvres obstétricales, principalement lors de l'épisiotomie, si ce participe aussi par son tonus de base à la formation du cap anal. geste chirurgical était réalisé de façon incorrecte, il pourrait léser ce centre (Fig. 18) tendineux, et par la suite entraîner un descente des viscères et donc un prolapsus  Faisceau ilio-coccygien : qui est statique. (rectal, vésical ou vaginal) avec une perte de la continence uro-digestive! D’où la Le muscle ischio-coccygien (innervé par la racine S4) qui n’a pas de rôle chez nécessité de pratiquer l’épisiotomie à 8h et 16h l’espèce humaine. (Fig. 19) - Le plan moyen situé dans le triangle uro-génital, est constitué principalement par le muscle transverse profond et le sphincter externe de l'urètre. - Le muscle transverse profond est un muscle aplati tendu entre l'ischion et le branche ischio pubienne dont les faisceau vont finir sur le noyau fibreux central du périnée, innervé par une branche du nerf honteux interne, ce muscle soutient le bloc vésico-prostatique chez l'homme et l'utérus et vagin (bloc utéro-vaginal) chez la femme, il possède aussi un rôle érectile en réalisant une compression veineuse des corps érectiles. - Le sphincter externe de l'urètre ferme l'urètre membraneux en bas en assurant la continence urinaire. Le plan superficiel est formé par 5 muscles chez la femme et 4 muscles chez l'homme. (Fig. 20) - Le sphincter externe strié de l'anus (continence volontaire). - Le muscle transverse superficiel. - Le muscle ischio-caverneux qui est un muscle érecteur formant le clitoris chez la femme et le corps érectile chez l'homme. - Le muscle bulbo-spongieux différent chez les deux sexes, soudé chez l'homme, clivé en deux chez la femme où il est séparé par la fente vaginale. - Le muscle constricteur de la vulve. Remarque : certains auteurs ne considèrent pas le muscle constricteur de la vulve comme étant un muscle à part mais plutôt un sphincter formé par des faisceaux musculaires envoyés par le muscle bulbo-spongieux. 3) Implications cliniques : - Il faut savoir que tout le poids des viscères abdominaux et supporté par les muscles du plancher pelvien et principalement par le releveur de l'anus. Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 9 TP anatomie PCEM2 2023-2024 Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 10 TP anatomie PCEM2 2023-2024 Annexes k Figure 1 : Bassin osseux de face Figure 2 : Les détroits du bassin Figure 7 : Les étapes de l’accouchement Figure 8 : Triangle Fémoral Figure 3 : Plans du bassin sur la femme debout Figure 4 : Les ligaments et les ouvertures du bassin Figure 6 : Mouvements de l’articulation sacro- Figure 5 : Mouvements du bassin pendant la Figure 10 : Trajet du nerf sciatique coccygienne Figure 9 : Le canal sus et sous pyramidal nutation Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 11 TP anatomie PCEM2 2023-2024 Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 12 TP anatomie PCEM2 2023-2024  Figure 11 : Origine du nerf Pudendal (honteux) Figure 15 : Muscles latéraux endo-pelviens Figure 16 : Os coxal : face endopelvienne Figure 12 : Trajet et terminaisons du nerf Pudendal (honteux) Figure 14 : Le mécanisme de la névralgie Figure 17 : Muscles du plancher pelvien Figure 13 : Le Canal d’Alcock pudendale (Syndrome du canal d’Alcock) Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 13 TP anatomie PCEM2 2023-2024 Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 14 TP anatomie PCEM2 2023-2024 Figure 18 : Le cap anal Figure 20 : Muscles du plan superficiel du périnée Figure 19 : Muscles du plan profond du périnée féminin Bonne chance Moniteurs : Kammoun Zied - Ben Slim Nour 15 TP anatomie PCEM2 2023-2024