Support de Cours - Evaluation Économique des Coûts de la Santé PDF

UFR SEG Filière : PROFESSIONELLE Niveau : Master 2 ECONOMIE DE LA SANTE SUPPORT DE COURS EVALUATION ECONOMIQUE DES COUTS DE LA SANTE Chargé de cours : Dr. ADEPOH Adepoh Enseignant...

UFR SEG Filière : PROFESSIONELLE Niveau : Master 2 ECONOMIE DE LA SANTE SUPPORT DE COURS EVALUATION ECONOMIQUE DES COUTS DE LA SANTE Chargé de cours : Dr. ADEPOH Adepoh Enseignant-chercheur Maître-Assistant 1 OBJECTIF GENERAL ET SPECIFIQUES DU COURS L’objectif général de ce module est de renforcer les compétences des auditeurs dans la gestion efficiente des ressources d’un programme de santé. De façon spécifique les auditeurs doivent être capables de : - Calculer et analyser les indicateurs de santé ; - Définir et distinguer les notions de coûts ; - Calculer les coûts des services ou des prestations ; - Expliquer l’importance de la rentabilité d’un programme de santé ; - Déterminer la rentabilité d’un programme ; - Déterminer l’efficacité d’un programme ; - Comprendre l’analyse coût-efficacité, coût-utilité et coût-bénéfice. Introduction générale L'économie de la santé est un cadre théorique pour aider des professionnels de la santé, des décideurs des soins de santé, ou des gouvernements, à faire des choix sur la façon d'utiliser au mieux les ressources limitées (optimiser l’utilisation des ressources financières, technologiques et humaines disponibles en fonction des contraintes de l'environnement socio- économique). La recherche d’information sur les meilleures façons de distribuer des ressources limitées est un moyen pertinent pour ne pas les gaspiller. Des informations sur une allocation efficace des ressources peuvent aider les gestionnaires de programmes à démontrer aux autorités financières, pourvoyeurs du budget que les ressources limitées sont dépensées de la meilleure façon possible dans les services les plus appropriés. L’évaluation médico-économique est une méthode bien indiquée pour permettre une gestion efficace des ressources dans le secteur de la santé. En quoi consiste l’évaluation médico-économique ? L’évaluation médico-économique consiste à mettre en regard les résultats attendus d’une intervention de santé avec les ressources consommées pour la produire. Cela suppose que les interventions de santé soumises à la décision publique soient comparées, sur la base de leurs résultats et de leurs coûts respectifs. Son objectif est de hiérarchiser les différentes options envisageables en vue d’une allocation optimale des ressources. L’évaluation médico-économique (EME) permet d’établir le bilan des coûts et des avantages de différents produits, services ou programmes de santé, sur une période de temps donnée, de manière à orienter la décision publique vers les options qui entrainent le plus grand bénéfice collectif dans un monde soumis à une contrainte de rareté des ressources. Il s’agit donc d’établir la « rentabilité » d’une intervention publique en santé, sans que celle-ci ne soit considérée sous un angle exclusivement financier : les avantages peuvent s’exprimer 2 sous la forme de bénéfices non monétaires (diminution de la morbidité ou de la mortalité, augmentation de l’espérance de vie, de la qualité de vie, etc.) et ces derniers incluent des dimensions comme l’accès aux soins ou l’équité. Le fait de confronter les coûts et avantages d’un choix de consommation ou d’investissement constitue une démarche qu’effectuent spontanément et le plus souvent de manière implicite tous les agents économiques en économie de marché. Il est important de souligner que dans le cadre de l’évaluation médico-économique, le bénéfice recherché est un bénéficie collectif, mesuré à l’échelle du système de santé, et non un bénéfice individuel, mesuré à celle d’un patient donné. La nature des produits et services susceptibles d’être soumise à l’EME, est très variée. Elle comprend en tout premier lieu les biens de santé (médicaments et dispositifs médicaux) pour lesquels la loi impose, dans certaines conditions, une évaluation économique obligatoire par les différents ministères de la santé pour la prise en charge par l’assurance-maladie et la tarification. Mais cela peut être des politiques de santé publique (coûts et bénéfices d’un dépistage organisé du cancer de sein), des schémas organisationnels (coûts et avantages de la chirurgicale ambulatoire), des institutions (coûts et avantages des hôpitaux locaux en zone rurale). Enfin, il faut insister sur le fait que l’EME n’est pas un dispositif de maitrise des coûts de la santé. Une évaluation médico-économique peut justifier la mise en œuvre d’une intervention augmentant les dépenses de santé si cette augmentation-ci est compensée par un bénéfice collectif significativement supérieur. L’EME vise à rendre le système de santé plus « efficient » et pas nécessairement moins coûteux. La suite du cours se présente comme suit : Chapitre 1 : Les principes de base de l’évaluation économique en santé Chapitre 2 : La notion de coûts en santé Chapitre 3 : Le coût- efficacité Chapitre 4 : Le cout-utilité Chapitre 5 : Les modèles d’impact budgétaire Chapitre 6 : Le cout-bénéfice 3 Chapitre 1 : Les principes de base de l’évaluation économique en santé La démarche de l’évaluation économique en santé répond à un financement largement socialisé des dépenses de santé. Elle trouve ses racines dans l’économie publique qui a développé un cadre d’analyse pour l’évaluation économique des politiques publiques dans le calcul économique appliqué. Le principe fondamental est ainsi d’utiliser la rationalité économique pour éclairer les choix publics. Section 1 : Une évaluation bidimensionnelle La rationalité économique s’exprime par la recherche d’une adéquation entre les objectifs ou les effets d’une action et les moyens qu’elle mobilise, dans le but de faire le meilleur usage possible des ressources disponibles, par hypothèse limitées. Pour s’assurer de l’usage optimal de ces ressources, on met donc en relation le montant des ressources utilisées et les effets obtenus de façon à mesurer le degré d’efficience d’une intervention. La finalité de cette démarche est d’éclairer un choix possible entre plusieurs actions qui mobiliseraient les mêmes ressources dans des proportions variables, en identifiant celle qui, à coût donné, permet d’obtenir la plus grande quantité d’effet (résultat) ou, alternativement, celle qui permet d’atteindre un niveau d’efficacité donné à moindre coût. Bien évidemment, l’efficience n’est que l’un des critères à partir desquels on peut évaluer une action de santé :  Dans une perspective sociétale, le critère de l’équité s’intéresse aux éventuelles disparités entre les patients, qu’il s’agisse de l’accès aux soins, de la couverture assurantielle et de la participation au financement par le reste à charge, ou de l’état de santé par exemple.  Dans une perspective clinique, l’accent est plutôt mis sur l’efficacité qui se focalise sur les effets obtenus par différentes interventions médicales.  Dans une perspective économique, l’efficience (efficiency) considère le coût nécessaire pour atteindre une certaine efficacité. Cette combinaison des aspects de coût et d’efficacité donne une nature bidimensionnelle à l’évaluation économique qui est donc du type « coût-efficacité ». L’efficience de toute intervention de santé doit, de ce fait, être appréhendée en rapportant ses effets au coût des ressources qu’elle utilise. L’évaluation médico-économique consiste bien à développer une analyse de type «coût-efficacité» des différentes actions de santé possibles pour en estimer le degré d’efficience respectif, voire effectuer un classement en fonction de la performance des interventions possibles sur ce critère de l’efficience. Une définition formelle pourrait en être que l’évaluation économique des programmes de santé est une analyse comparative des coûts et des conséquences de stratégies thérapeutiques alternatives. Cette définition souligne les deux conditions sine qua non de l’évaluation économique: 4  D’une part, il est nécessaire d’organiser une comparaison entre des stratégies concurrentes dans une perspective de choix et d’aide à la décision, puisque décider c’est choisir. Il peut s’agir soit d’interventions alternatives pour traiter ou prévenir la même maladie ou facteur de risque qui sont donc exclusives les unes des autres, soit de programmes de santé indépendants car concernant des affections et des patients différents mais qui peuvent entrer en compétition sur les mêmes ressources.  D’autre part, il faut prendre en compte simultanément les coûts et les conséquences des traitements pour caractériser l’efficience économique. Cette mise en relation entre les effets obtenus et les moyens employés par les différents usages des ressources disponibles est une façon de mesurer le rendement social de différents investissements possibles d’un budget collectif. La mesure des coûts donne le montant de l’investissement à réaliser et l’estimation des effets fournit une indication du bénéfice sanitaire obtenu en contrepartie. Une représentation graphique permet d’illustrer les aspects essentiels de cette définition (figure 1). Figure 1. Structure type de l’évaluation médico-économique Coûts de A Effets de A Stratégie A CHOIX différentiel de coûts ΔC différentiel d’effet ΔE Stratégie B Coûts de B Effets de B La plupart du temps, cette approche est mise en œuvre pour déterminer l’efficience relative d’une innovation thérapeutique, la stratégie B ici, par rapport à la pratique courante, la stratégie A. Pour instrumentaliser cette notion d’efficience relative, il faut mesurer dans un premier temps les coûts attachés respectivement à la stratégie A et à la stratégie B, soit CA et CB, ainsi que leurs effets respectifs EA et EB. On peut dans un second temps former le ratio différentiel coût-résultat (RDCR) à partir du différentiel de coût ΔC (soit CB-CA) et du différentiel de résultat ΔE (soit EB-EA). ∆𝐶 𝑅𝐷𝐶𝑅 = ∆𝐸 5 Il reste à dire que la formation de ce ratio suppose qu’on spécifie d’une part les modalités de mesure des coûts, et d’autre part le choix d’une mesure des bénéfices thérapeutiques compte tenu de la diversité des mesures de résultats, ce que nous ferons un peu plus loin. Section 2 : Le champ d’application de l’évaluation économique La démarche de l’évaluation médico-économique s’applique à de très nombreux types d’actions dans le domaine de la santé, et on utilise de façon synonyme les termes de programmes de santé, stratégies médicales, interventions sanitaires, technologies de santé, ou d’autres, sans que cela en modifie les caractéristiques. Elle peut ainsi être mobilisée dans les cas suivants :  Toute intervention de santé, qu’elle soit préventive ou curative, médicale ou chirurgicale s’applique dans le cadre de l’évaluation médico-économique. Et il est tout à fait possible de comparer une stratégie de prévention à une stratégie purement curative, une approche médicale à une approche chirurgicale.  Tous les produits de santé peuvent être candidats à cette approche, en particulier les médicaments mais aussi les dispositifs médicaux. À cet égard, il convient de souligner que si des produits de santé peuvent être réglementairement soumis à une évaluation économique pour leur accès ou leur maintien sur le marché, on n’évalue jamais des produits en tant que tels. Il s’agit en fait de stratégies thérapeutiques qui utilisent des produits de santé selon certaines modalités de telle sorte qu’on peut souvent définir plusieurs stratégies recourant au même produit.  Toute technique médicale, qu’il s’agisse d’imagerie médicale (IRM), d’un plateau technique de greffe, ou de différents usages de la télémédecine. Toute action d’information, de dépistage, de prévention, de traitement ou de prise en charge organisée dans un parcours de soins peuvent faire l’objet d’une évaluation économique. Section 3 : Le choix du comparateur Dans tous les cas, il s’agit d’évaluer l’efficience d’une ou plusieurs stratégies particulières en les comparants entre elles ou par rapport à une stratégie de référence. Section 4 : La diversité de la mesure des effets (résultats) Si la mesure des coûts laisse ouverte plusieurs options introduisant une certaine variabilité, la diversification de l’évaluation économique en santé tient pour l’essentiel aux choix possibles pour mesurer les effets des stratégies prises en compte. De ce point de vue, il est usuel de distinguer trois types d’évaluation qui ont chacun leurs spécificités : 4.1 : L’approche coût-efficacité (ACE) L’approche coût-efficacité (ACE) prend en compte un indicateur de résultat qui exprime dans une métrique naturelle l’effet physique de chaque intervention. Il peut s’agir d’un indicateur pharmacologique, biologique ou d’évènements cliniques relevant de la morbidité ou de la 6 mortalité (la fréquence de complications précisées ou la durée de la survie par exemple). Elle est considérée comme limitée par le fait qu’elle ne peut prendre en compte qu’une seule dimension de résultats. 4.2 : L’approche coût-utilité (ACU) L’approche coût-utilité (ACU) est plus sophistiquée que la précédente en ce qu’elle cherche à mesurer l’effet des interventions sur le bien-être des patients, à travers un indicateur composite qui appréhende à la fois la quantité de la survie et la qualité de cette survie. On peut dire que l’ACU va au-delà de l’ACE du fait qu’elle pondère la survie gagnée grâce à une innovation thérapeutique par la qualité de vie associée. Alternativement, elle permet de tenir compte, à travers la même métrique, d’un éventuel différentiel de survie et/ou de qualité de vie entre stratégies alternatives, combinant ainsi une mesure objective et une mesure subjective de résultat. Le QALY (Quality-Adjusted Life-Year), qui est un équivalent en années de vie en bonne santé, est l’indicateur de référence en la matière. Et si le coût par année de vie gagnée est l’expression type d’une ACE, le coût par QALY gagné est l’expression de l’ACU. 4.3 : L’approche coût-bénéfice (ACB) L’approche coût-bénéfice (ACB) vise également à appréhender dans une seule métrique l’ensemble des effets d’actions de santé alternatives. Mais ici, il s’agit de transcrire ces effets en équivalent monétaire, autrement dit de ramener des bénéfices sanitaires à des bénéfices pécuniaires. Comme les coûts et les effets sont mesurés dans la même métrique monétaire, le résultat de l’évaluation peut être exprimé dans le même format de ratio que l’ACE et l’ACU, mais aussi de différentes façons alternatives. Par exemple en inversant le ratio pour rapporter le différentiel de bénéfices monétisés au différentiel de coût, ce qui fournit une sorte de taux de rendement de l’investissement public. Mais, plutôt qu’un ratio, on peut aussi former une différence entre le différentiel de coût et le différentiel de bénéfices, de façon à obtenir le coût net ou le bénéfice net de l’intervention envisagée. L’ACB est peu utilisé dans le domaine de la santé du fait de difficultés réelles ou présumées à pouvoir valoriser en termes monétaires des modifications touchant à la santé des individus. Pour autant, il faut dire qu’elle est fréquemment mise en œuvre dans d’autres domaines, comme l’économie de l’environnement ou de la sécurité routière, pour orienter des choix, en recourant pour cela à des notions comme la disposition à payer (willingness to pay) pour valoriser l’impact de différentes mesures possibles. On peut ajouter que, contrairement à l’ACE qui prend en compte l’efficacité telle qu’elle résulte d’indicateurs physiques, l’ACU et l’ACB procèdent, chacune à leur manière, à une valorisation de ces effets, la première en termes de bien-être ou d’utilité, la seconde en termes monétaires. Elles sont donc à la fois plus sophistiquées et moins parlantes pour les non- économistes, d’où la nécessité de préciser davantage la démarche sous-jacente 7 Chapitre 2 : La notion de coûts en santé Les types d'évaluations économiques introduits dans ce chapitre se basent sur l'aptitude des économistes à décrire les coûts d'interventions dans les soins de santé. Cependant, les économistes de la santé décrivent parfois non pas le coût du traitement d’une maladie mais le coût de la maladie elle-même. Pourquoi? En analysant les coûts d'une maladie pour la société, les économistes peuvent attirer l'attention des décideurs sur sa gravité et ses retombées sur la société et le développement. Les études du coût d'une maladie peuvent être des facteurs persuasifs dans la décision de recherche de ressources supplémentaires pour les traitements et actions préventives. Pour les économistes, le coût est la valeur des ressources engagées pour obtenir une production. Ainsi, le coût d’un programme ou projet de santé est la valeur de l’ensemble des moyens nécessaires à sa réalisation. Ils correspondent aux ressources investies dans une activité et qui ne peuvent plus être utilisées pour autre chose. On parle de « coût d’opportunité ». L'idée de l’évaluation du coût de la maladie est d'additionner ensemble tous les différents coûts qu'une maladie engendre pour la société. Donc, les économistes ne regardent pas seulement le coût financier (somme d'argent que le patient donne au médecin, ou montant payé par le responsable du programme de santé au fournisseur pharmaceutique). Ils doivent aussi prendre en compte, par exemple, les coûts de fonctionnement de l'hôpital dans lequel le patient est soigné, la perte de revenu potentielle pour le patient et pour ses proches qui consacrent du temps à s'occuper de lui, etc. Ce coût total pour la société est appelé « coût économique » de la maladie. Section 1 : Le coût économique d’une maladie Le coût économique d'une maladie peut être divisé en trois catégories de coûts différents: les coûts directs, les coûts indirects et les coûts intangibles. 1.1 : Les coûts directs Les coûts directs d'une maladie représentent la valeur de l’ensemble des ressources consommées directement pour traiter la maladie ou pour produire l’action de santé. On les repartit en coûts directs médicaux (coût des interventions, des tests, des médicaments, du traitement des effets secondaires, les soins ambulatoires et hospitaliers) et coûts directs non médicaux (frais de transport, de logement, de nourriture…, couverts par le patient ou les membres de sa familles). Ces coûts directs peuvent être subdivisés en coûts variables qui sont fonction du niveau d’activité : par exemple, le matériel jetable utilisé lors d’une intervention et en coûts fixes, qui sont indépendants du nombre d’actions effectuées. par exemple, la construction et l’amortissement des bâtiments. 1.2 : Les coûts indirects Les coûts indirects d'une maladie sont les conséquences de la morbidité (maladie) et de la mortalité (décès). Par exemple les pertes de productivité, de production (voir la perte de 8 revenu potentielle pour le patient et pour ses proches qui consacrent du temps à s'occuper de lui) liées à un arrêt d’activité professionnelle. On peut citer : - Le coût engendré par le temps passé pour les soins ; - Le coût du temps passé par l’entourage à l’aide informelle ; - Le coût relatif à la perte de loisir. 1.3 : Les coûts intangibles Les coûts intangibles sont les conséquences psychologiques. Ils sont liés au stress, à l’anxiété, à la survenue d’un handicap, la douleur et de manière plus générale à toute perte de bien-être et de la qualité de vie par le patient. NB : Beaucoup d’études se concentrent uniquement sur les coûts directs et indirects, car, les coûts intangibles sont trop difficiles à mesurer. Section 2 : Les coûts de fonctionnement 2.1 : Les coûts capitaux Les coûts capitaux sont les coûts qui n'arrivent que rarement, parce que, ce que l'on a acheté sera utile pour longtemps. Par exemple, le coût des immeubles, de la terre ou des véhicules. Si le programme demande de nouveaux immeubles ou équipements, il faudra payer des coûts capitaux importants au commencement du programme et ils apparaîtront dans les coûts de la première année. Quoi qu'il en soit, certains programmes sont capables d'éviter des frais capitaux importants en utilisant des ressources partagées (voir frais généraux ci-dessous) ou des donations. Presque tous les éléments capitaux se dégradent. Que ces éléments capitaux soient achetés, partagés ou reçus par donation, le coût de leur dégradation (appelé dépréciation) doit être quantifié comme étant un coût du programme. La réduction de valeur des ressources capitales au long de la durée d'action d'un programme devrait être mentionnée et la dépréciation devrait être subsidiée, comme un coût dans le budget, de façon égale sur toute la durée d'action du programme. 2.2 : Les coûts récurrents Les coûts récurrents sont ceux qui arrivent régulièrement. Certains biens et services ne peuvent être utilisés que peu de temps ou même une fois seulement. Ils doivent être remplacés ou payés à intervalles réguliers. Les exemples de coûts récurrents sont les coûts liés au travail (c’est à dire, les salaires du personnel employé par le programme de santé) ou les coûts de l'approvisionnement médical, du transport (carburant),… (Coûts consommables). 2.3 : Les frais généraux Les frais généraux sont toutes les dépenses qui requièrent un certain nombre d’opération comptable avant être affectées à un chantier quelconque. Cette catégorie de frais englobe: - les frais de direction et du personnel administratif – les frais fiscaux, financiers et sociaux – les frais de location et entretien des locaux – les dotations aux amortissements (définition de la science de gestion). 9 Dans le domaine de la santé, les frais généraux sont les coûts des installations ou services qui sont partagés entre plusieurs différents programmes. Si vous voulez décrire ou analyser le coût d'un seul ou deux de ces programmes qui partagent des installations ou du personnel, vous devrez déterminer le partage individuel des frais généraux que chaque programme consomme. Exemple: Un groupe prénatal se rencontre dans un centre de santé, seulement un jour par semaine, et le reste du temps, le centre est utilisé pour d'autres activités. Un moyen simple pour estimer la part du groupe prénatal, serait de calculer quel pourcentage de la semaine il l’utilise et de multiplier ce pourcentage par le coût total de fonctionnement du centre. NB : Les coûts récurrents, les frais généraux et les coûts capitaux doivent tous être additionnés pour évaluer le coût total d'une intervention. Section 3 : Le coût moyen et le coût marginal 3.1 : Le coût moyen Le coût moyen est le coût total de l'intervention divisé par le nombre total d'unités de résultat produites. Par exemple, si le coût total d'un projet d'analyses sanguines est de 300 unités monétaires, et que l'on teste le sang de 75 personnes, alors le coût moyen par personne est 4 unités monétaires. L'unité de résultat choisie ici est « test de sang d'une personne ». 𝐶𝑀 = 300 =4 75 3.2 : Le coût marginal Le coût marginal est le nom donné au coût supplémentaire de la production d'une unité supplémentaire de résultat par le même programme. Généralement, ceci n'est pas simplement une charge en plus du coût moyen, pour les raisons suivantes. Si le programme ne fonctionne pas à plein rendement, alors l'unité supplémentaire peut profiter des ressources existantes et le coût marginal sera plus bas que le coût moyen. Néanmoins, si le programme fonctionne déjà à plein rendement, la demande de production d'une unité supplémentaire nécessitera des investissements en personnel ou installations et le coût marginal sera plus élevé que le coût moyen. Le coût incrémentiel (ou incrémental) est le nom donné au coût additionnel qu'un programme impose à un autre. Les coûts moyen, marginal et incrémentiel sont étudiés dans l’Unité 3. Chapitre 3 : Le coût- efficacité L'analyse coût-efficacité considère à la fois les coûts et les résultats afin de pouvoir établir des comparaisons. C’est une technique d’aide à la décision reliant les coûts d’un programme à ses conséquences, exprimées en unité physique. Il peut s’agir par exemple d’un nombre d’années de vie gagnées, d’un nombre de cas détectés ou encore d’un critère clinique (tension artérielle, taux de cholestérol...). Elle nous permet de juger si l'intervention la moins chère en coût est aussi la plus avantageuse en termes de résultats. 10 Section 1 : La mesure de l'efficacité: indicateurs de résultat L'efficacité, ou résultat d'une intervention peut être évaluée en indicateurs de résultat intermédiaire ou final. Les indicateurs de résultat intermédiaire se rapportent aux maladies spécifiques. Par exemples, dans une analyse coût-efficacité de programmes pour arrêter de fumer du tabac, l'indicateur de résultat intermédiaire pourrait être le nombre de patients persuadés avec succès d'abandonner le tabac. Dans le cas de l’épilepsie, ce pourrait être le nombre de journées sans crise ou la proportion de patients obtenant une réduction d’au moins 50 % de la fréquence des crises. Les indicateurs de résultat final sont des indicateurs génériques qui consistent à recourir à la mesure d’un évènement qui peut survenir dans la plupart des aires thérapeutiques. Il peut s’agir du nombre de cas de guérison par exemple ou, d’une mesure de la mortalité exprimée soit par la fréquence des décès, la survie globale ou l’espérance de vie. Dans le cas de l’hyperlipidémie, on peut ainsi opter pour une mesure de la mortalité toutes causes, ou de la mortalité cardiovasculaire, pour comparer l’efficacité de traitements alternatifs. Section 2 : Analyse coût-efficacité Pour réaliser une analyse coût-efficacité, un économiste calcule les rapports coût efficacité (rapports CE). Ce sont les rapports du coût au résultat. Chaque intervention aura un rapport coût-efficacité, qui est égale au coût total de l'intervention divisé par le nombre total d'unités de résultat. 𝐶𝑜û𝑡 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑅𝐶𝐸𝑀 = 𝑅é𝑠𝑢𝑙𝑡𝑎𝑡 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 NB : RCEM=Rapport coût efficacité moyen Résultat total=Résultat total en termes d'unités de l'indicateur d'efficacité choisi Exemple1: Les rapports coût-efficacités moyens de deux programmes d'éducation pour l'arrêt du tabac sont : Le programme (A) coûte 100 unités monétaires, et a permis à 10 personnes d'arrêter de fumer. Le programme (B) coûte 150 unités monétaires et a permis à 12 personnes d'arrêter de fumer. 100 150 𝑅𝐶𝐸𝑀(𝐴) = = 10 ; 𝑅𝐶𝐸𝑀(𝐵) = = 12,5 10 12 Les rapports coût-efficacités seraient respectivement de 10 et 12.5 unités monétaires par ex- fumeur. L'indicateur d'efficacité choisi est: le « nombre de patients qui arrêtent de fumer ». Mais attention, l'intervention qui présente le rapport coût-efficacité le plus bas ne sera nécessairement celle que choisira le décideur. Il peut juger qu’il vaut la peine de payer plus 11 pour avoir des résultats supplémentaires même si le coût du résultat supplémentaire (coût incrémentiel ou marginal) est plus élevé que le coût moyen. Pour conseiller correctement le décideur, il est important que l'économiste calcule le rapport coût efficacité de la différence d'efficacité entre deux interventions, c’est-à-dire le rapport incrémentiel coût-efficacité. 𝐶(𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑚𝑒 2) − 𝐶(𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑚𝑒 1) 𝑅𝐶𝐸𝐼 = 𝑅é𝑠𝑢𝑙𝑡𝑎𝑡(𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑚𝑒 2 − 𝑅é𝑠𝑢𝑙𝑡𝑎𝑡(𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑚𝑒 1) NB : RCEI=Rapport coût efficacité incrémentiel Dans l'exemple précédent d'arrêt du tabac, les décideurs peuvent être prêts à payer les 50 unités monétaires supplémentaires pour permettre à deux personnes de plus d'arrêter de fumer. Un conseiller économique va calculer le rapport coût efficacité incrémentiel = 50/2 = 25 unités monétaire par arrêt du tabac. Le rapport moyen coût-efficacité du programme A était 100/10 = 10 unités monétaires par arrêt du tabac. Vous constaterez que gagner les 2 derniers arrêts de tabac est beaucoup moins coût-efficace que de gagner les 10 premiers. Les décideurs doivent prendre cela en considération. Peut-être que ça ne vaudra pas la peine de payer pour les 2 derniers arrêts du tabac. Mais d'un autre côté, il est peut-être quand même moins cher de gagner les 2 derniers ex-fumeurs par le programme d'éducation B que par d’autres moyens (comme subsidier les traitements de substitution de la nicotine). Le rapport coût-efficacité incrémentiel entre les programmes A et B est importante de l'information dont les décideurs ont besoin pour prendre la bonne décision. Enfin, l'analyse coût-minimisation est une forme rare d'analyse coût efficacité, où l'on peut prouver que les résultats comparés sont identiques. Dans le cas de la minimisation des coûts, le dénominateur de chaque rapport coût efficacité est le même, c'est tout simplement l'intervention la moins chère qui est identifiée comme la plus efficace. En pratique, les résultats des deux différentes interventions sont rarement identiques. Presque toutes les évaluations économiques comparent des activités avec des coûts et des résultats différents. Chapitre 4 : Le cout-utilité Comme nous l'avons vu au chapitre précédent, le coût-efficacité évalue le résultat d'une intervention en termes d'unités quantitatives naturelles, comme la réduction des chiffres tensoriels, les vies ou année de vie sauvée. Cependant, parfois, une évaluation uniquement quantitative ne nous dit pas suffisamment tout sur une intervention. L’analyse coût-utilité en plus de l’évaluation quantitative, fait intervenir la notion de la qualité de vie du patient. Section 1 : Les notions d’utilité et QALYs et autres HALYs 1.1 : L’utilité Les économistes utilisent le terme utilité (qui signifie en économie le bénéfice ou satisfaction qu'une personne reçoit d'un bien ou d'un service) pour désigner la valeur attribuée à un certain 12 état de santé. L'utilité d'un état de santé est habituellement exprimée sur une échelle allant de 0 à 1, où 0 = la mort et 1 = la parfaite santé. 1.2 : Les QALYs et autres HALYs Le QALY (« quality adjusted life year ») est défini par le NICE britannique comme «une mesure de l’état de santé d’une personne ou d’un groupe pour lesquels les bénéfices en termes de durée de vie sont ajustés pour refléter la qualité de vie ». Il constitue l’indicateur de résultat recommandé pour l’évaluation économique des technologies médicales. Si pour les théoriciens, l’approche coût-utilité prend sa racine dans la théorie économique du Bien-Être, elle met l’accent sur une mesure de résultat composite qui veut appréhender simultanément l’effet des stratégies thérapeutiques sur la qualité de vie et sur la durée de vie. D’une manière générale, il s’agit donc de de prendre en compte dans une seule et même mesure l’espérance de vie et la qualité de cette survie. Ceci nous renvoie au concept fondamental de HALYs, l’acronyme de (Health-Adjusted Life Years en anglais), c’est-à-dire à la notion d’années de vie ajustées sur le niveau de santé. Si ce concept de HALYs peut être décliné de différentes façons, l’idée de base est bien de combiner un indicateur subjectif de qualité de vie associé à la santé. Il existe au moins deux façons de mettre en œuvre le concept de HALYs : Les QALYs (Quality Adjusted Life Years) et les DALYs (Disability Adjusted Life Years). Les DALYs ont été développés dans une perspective de santé publique par l’OMS pour donner une mesure du fardeau que font peser les maladies et les facteurs de risque sur la population de tous les pays de la planète. Les QALYs ont été développés par les économistes pour mesurer l’équivalent des années de vie en bonne santé qui pouvaient être gagnées grâce à des interventions sanitaires. Section 2 : La notion du coût-utilité Un patient peut évaluer un traitement autant pour ses effets positifs sur sa qualité de vie, que sur sa capacité de prolonger la quantité d'années de vie. Cependant, certains traitements, comme la chimiothérapie, peuvent prolonger la quantité de vie du patient mais diminuent significativement sa qualité de vie à court terme. La quantité de vie supplémentaire résultant de chacune des interventions est mathématiquement corrigée pour prendre en compte la qualité, en se basant sur la perception qu'a le patient de la valeur des années de vie avec une qualité de vie diminuée. Ce nombre corrigé des années qui restent à vivre est souvent exprimé dans des unités appelées Quality Adjusted Life Years (QALYs). Ou « année de vie ajustée par sa qualité ». Exemple Après une opération pour enlever une tumeur, une femme de 65 ans pourrait vivre 10 ans de plus que si elle n'avait pas subi l'intervention. Néanmoins, elle aura des douleurs dorsales 13 sévères pour lesquelles elle devra prendre des médicaments. Cette patiente donne à sa vie avec des douleurs dorsales une valeur moindre par rapport à sa vie en parfaite santé. Dans l'analyse coût-utilité, la quantité d'années supplémentaires qu'elle a gagnées, 10 ans, serait exprimée dans un nombre de QALYs qui serait inférieur à 10. Pour calculer le nombre de QALYs qu'un patient gagnera grâce à une intervention, nous devons déterminer quelle valeur il attribuerait à une diminution de sa qualité de vie. Le QALY est un exemple d'unité composite ou multidimensionnelle de mesure (ainsi appelée parce qu'elle mesure plus d'une variable en même temps). 2.1 : La mesure de l'utilité Comme nous l’avons mentionné plus haut, il y a plusieurs façons de déterminer l’utilité d’un certain état de santé. La façon la plus courante consiste en des questions au patient. On demande aux malades quelle quantité d’années de vie ils seraient prêts à échanger, c’est à dire abandonner, contre une période de vie plus courte d’une qualité meilleure. Ou quelle qualité de vie serait à leurs yeux suffisamment basse pour qu’ils soient prêts à l’échanger contre une alternative risquée et incertaine, qui pourrait être soit la santé complète soit la mort immédiate. D’autres systèmes impliquent la description d’un état de santé en référence à différentes catégories comme la mobilité, l’autonomie, les relations sociales, la douleur ou la détresse, etc. En combinant ces éléments dans un tableau global, on déduit un poids d’utilité pour cet état de santé. 2.2 : Le calcul du QALY Les années de vies corrigées en fonction de leur qualité se calculent en multipliant une certaine quantité de temps (durée d’un état de santé) par la qualité de vie durant cette période (c’est à dire l’utilité de cet état de santé, exprimée numériquement). Nbre de QALYs = durée de la vie en années x l’utilité de cette période. Exemple 1 En questionnant la patiente qui a mal au dos, ci-dessus, on établit que l’utilité qu’elle attribue aux 10 années avec douleurs qui lui restent est 0.7 donc, le nombre de QALYs gagnées est de 10 x 0.7 = 7 QALYs. Mais la plupart des calculs de QALY sont plus compliqués que celui de l’exemple ci-dessus. Les économistes utilisent souvent un diagramme QALY pour aider à visualiser les changements de qualité de vie qu’ils analysent. Voir graphique ci-dessous. 14  Utilité 1 1 0,7- 0,5- 0 1 2 3 4 5 durée (année) Décès 0 décès 1 décès 2 Dans le diagramme ci-dessus, l’axe horizontal représente la durée, c’est-à-dire le nombre d’années de vie du patient. L’axe vertical représente l’utilité de l’état de santé, c’est-à-dire la qualité de vie du patient. Exemple 2 Imaginons un patient à qui on a diagnostiqué un cancer. Si ce patient meurt immédiatement, par exemple dans un accident de voiture ou meurt de sa maladie sur le chemin de l’hôpital, on place ce point à 0 égal à (décès 0). Supposons que le patient survive jusqu’à son arrivée à la consultation, et que l’on y décide de ne pas traiter le cancer, alors, le patient mourra au point : décès 1. Le nombre restant de QALYs représentent donc : l’utilité des années de vie restantes, multipliée par le nombre d’années restantes. Donc, dans le diagramme, le nombre de QALYs restantes est la surface sous la ligne, qui tend vers le point (décès 1). Par ailleurs, on peut décider de traiter le cancer du patient avec une chimiothérapie. Dans ce cas, le patient mourra au point (décès 2). Le nombre de QALYs gagnées en comparaison avec une mort dans un accident sur le chemin de l’hôpital est représenté par la surface sous la ligne qui tend vers le point (décès 2). Plus intéressante encore est la différence entre les QALYs gagnées, selon que l’on traite ou pas le cancer. Elle est représentée par la différence entre les 2 surfaces sous les lignes du graphique. Le diagramme QALY montré ici est un diagramme très simple, ce qui n’est pas courant! Dans la plupart des cas, l’état de santé se dégrade progressivement et devrait par conséquent être représenté par une courbe, et non par une série de lignes droites. Pour déterminer les surfaces sous les courbes, c’est-à-dire le nombre de QALY restant au patient, il faut employer des techniques mathématiques plus élaborées comme les intégrales. Sans traitement, décès 1 apparaîtrait 18 mois après décès 0, c’est à dire 18 mois à partir de maintenant. Avec un traitement, vous verrez qu’au départ, la qualité de vie du patient est bien moindre que s’il ne recevait pas de traitement, mais la qualité de vie s’améliore après qu’une fois la chimiothérapie terminée et le patient vit plus longtemps. En traitant ce cancer, on gagne donc 3 années de vie. Cependant, le gain en QALY est significativement moindre que 15 le gain en années de vie. Finalement, si 18 mois de vie sans traitement valent 1 QALY alors que 4.5 années de vie avec traitement soit 54 mois valent 1.5 QALYs, alors, on ne gagne que 0.5 QALYs grâce au traitement. Ceci doit être pris en compte dans la décision pour ou contre le traitement Section3 : L’analyse coût -utilité Une fois que l’on a établi le nombre de QALYs gagnées avec une intervention, une analyse coût-utilité va calculer le coût par QALY gagnée. Les économistes classent parfois les interventions en tables de catégories de QALY (ou de DALY), par ordre croissant ou décroissant, selon le coût de l’intervention par QALY (ou DALY) gagnée. Le système QALY est la méthode la plus utilisée pour la mesure tant de la qualité que de la quantité de vie. Le DALY n’est pas concernée par la qualité de vie mais par le degré de handicap. 16 Chapitre 5 : Le coût-bénéfice Comme nous l'avons vu aux chapitres 3 et 4, les analyses coût-efficacité et coût-utilité nous permettent de comparer des interventions en regardant la relation entre elles en termes de coût et de résultats. Les deux analyses sont utilisées pour identifier le moyen le plus efficient pour déterminer les ressources qui paieront les différentes interventions, au sein d'un budget établi. L'analyse coût-bénéfice (ACB) peut aller plus loin et envisager d'un point de vue de la société quelles interventions valent la peine d'être réalisée. En effet, l'ACB détermine si l'intervention est par elle-même un réel bénéfice pour la société, en mesurant les coûts et les résultats dans les mêmes termes monétaires et en jugeant les bénéfices de l'intervention en comparaison à son coût. Le but de l'ACB est de déterminer si les bénéfices d'un programme sont supérieurs à son coût. L'ACB est fermement enraciné dans la théorie de l’économie sociale. Section 1: La relation coût-bénéfice On peut montrer cette relation coût-bénéfice sous différents aspects. 1.1 : Le rapport coût-bénéfice On réalise un rapport coût-bénéfice en divisant les coûts par les bénéfices. 𝑐𝑜û𝑡 𝑑𝑢 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑚𝑒 𝑅𝐶𝐵 =