Clase 4: Diagnóstico Avanzado en Hipertensión Arterial PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 4: DIAGNÓSTICO AVANZADO EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Mecánica cardiovascular...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 4: DIAGNÓSTICO AVANZADO EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Mecánica cardiovascular 1 Marcadores vasculares 6 Espesor de la íntima media 6 Placas 7 Velocidad de onda del pulso 9 Medición de la función endotelial 10 Cardiografía por impedancia 11 Reestratificación del riesgo cardiovascular 13 Conclusiones 16 Bibliografía 16 CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL  INTRODUCCIÓN El riesgo cardiovascular habitualmente se calcula utilizando tablas o puntuaciones que sobre todo utilizan las características del paciente (sexo, edad y, eventualmente, etnia) y los factores de riesgo clínicos. Dichas tablas, por lo general, tienen dos problemas: Son útiles solo en la población en la que se elaboraron. Subestiman largamente el riesgo, en algunos casos, al ignorar la presencia y el grado de avance de la enfermedad vascular. A partir de 2007, las guías europeas incorporaron la lesión de órgano diana, sobre todo arterial, para estimar el riesgo cardiovascular global, en este caso determinado por el nivel de presión arterial (PA), la presencia de diferentes factores de riesgo, la afectación de órgano diana o síndrome metabólico y, finalmente, la presencia de enfermedad cardiovascular clínicamente evidente (como enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, IRC, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad vascular periférica, etc.). Esta aproximación no solo es la más cercana al riesgo real, sino que, además, es la más práctica para uso clínico. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Señalar la importancia de la incorporación del órgano diana en la prevención de la hipertensión arterial (HTA) mediante una estratificación del riesgo más precisa. Describir los marcadores cardiovasculares y el aporte de cada uno para el diagnóstico de la enfermedad y la estimación del riesgo cardiovascular. Identificar las ventajas del uso de la cardiografía por impedancia. Definir en qué consiste la reestratificación del riesgo cardiovascular. MECÁNICA CARDIOVASCULAR Para citar un ejemplo de lo expuesto en la introducción, las guías argentinas conjuntas de 2018 condensan todo lo descrito anteriormente y se observa cómo se estratifica el riesgo y cómo se puede establecer con más precisión el riesgo real en pacientes con riesgo intermedio utilizando marcadores vasculares (rigidez arterial) y renales (albuminuria), ya que son los pacientes con mayor incertidumbre en comparación con los de riesgo bajo y alto (tabla 1) (figura 1). CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1  Tabla 1. Estratificación del riesgo cardiovascular global en el paciente hipertenso. (DM: diabetes mellitus; DOB: daño del órgano blanco; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica) Figura 1. Algoritmo de pruebas diagnósticas en hipertensión arterial. Dicho algoritmo, además de la anamnesis y el examen físico, incluye laboratorio general, ECG y ecocardiograma para descartar LOB. En los pacientes con riesgo moderado, para descartar LOB, se necesita también albuminuria y velocidad de onda del pulso (VOP). (DOB: daño de órgano blanco; IMVI: índice de masa ventricular izquierda; RAC: relación albúmina/creatinina) Incluso algunas técnicas algo más complejas y refinadas como el Doppler cardíaco, la presión aórtica central, la cardiografía por impedancia y las pruebas cognitivas permiten una evaluación más precisa de la lesión de órgano diana. En el caso de la cardiografía, al establecer el patrón hemodinámico del paciente hipertenso, permite un diagnóstico fisiopatológico más preciso y una mejor adecuación del tratamiento. Tabla 2. Estudios para refinar el diagnóstico o resolver casos de hipertensión arterial complejos o de riesgo. (HTA: hipertensión arterial; HTR: hipertensión resistente; VI: ventrículo izquierdo) CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2  Como se observa en lo descrito hasta ahora, hay una amplia subestimación del riesgo cardiovascular en los pacientes que presentan factores de riesgo y, probablemente, uno de los factores más importantes que explicaría esto podría ser la falta de incorporar la evaluación de lesión de órgano diana que, en muchos casos, antecede el desarrollo de enfermedad clínicamente evidente. Las guías europeas de diagnóstico y tratamiento de la HTA de 2007 fueron las primeras en introducir el concepto de «riesgo cardiovascular global» y, para ello, además del corazón y el riñón, incluirían por primera vez las arterias y el cerebro como órganos diana y el síndrome metabólico como un elemento clínico de peso. De esta manera, un área desarrollada para la evaluación de la arteria como órgano diana permitiría una mejor estimación del riesgo cardiovascular, aplicando de forma más racional y temprana las medidas preventivas y prolongando así la expectativa de vida e incluso una mejor calidad al reducir, mediante la prevención, las complicaciones y la mortalidad. Por eso, el lema del laboratorio vascular no invasivo es: «Mejores arterias para más y mejor vida». Actualmente, la mayor parte de la intervención sobre la enfermedad CV es cuando esta es sintomática u ocurre un episodio, en la parte descendente del continuo cardiovascular hacia las complicaciones y muerte, tratando de retrasar lo inevitable (figura 2). Las medidas preventivas deberían aplicarse también sobre los factores de riesgo CV tratando de mejorar la enfermedad en la fase preclínica, ya que es la más larga y es cuando se pueden evitar las complicaciones y es mucho mejor que actuar cuando estas se han producido. Se debe actuar antes del episodio; cuanto antes y más intensivamente, mejor. Esta fase de prevención, denominada «prevención primordial», lejos de limitarse al sujeto con factores de riesgo CV, tiene como objetivo evitar que su descendencia desarrolle los factores de riesgo. Figura 2. Continuo cardiovascular. Conceptualmente, el continuo muestra la progresión desde los factores de riesgo hasta el episodio CV y la progresión a etapas avanzadas terminales de la enfermedad. De la misma manera, existe la propuesta de diferentes medidas terapéuticas paliativas después del episodio y preventivas antes del evento dirigidas a controlar los factores de riesgo (prevención primaria) y, de ser posible, evitar su expresión (prevención primordial) en los descendientes de los pacientes con factores de riesgo o enfermedad CV. CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 3  Esto se ve maravillosamente reflejado en un texto del Huang Dee Nai Ching, conocido como el Libro Amarillo, donde expresa claramente la diferencia entre un médico inferior que trata la enfermedad ya evolucionada (sintomática), el médico mediocre que la trata antes de que sea evidente y el médico superior que la previene. Este concepto elemental debería estar arraigado en lo más profundo del ser médico. El «laboratorio vascular no invasivo» es una unidad diagnóstica que agrupa el equipamiento para diagnosticar la enfermedad arterial en las fases más tempranas y supervisar los efectos del tratamiento sobre ella. Pueden tener una configuración variable más o menos compleja con un ecógrafo como base que permite estudiar desde la disfunción endotelial hasta la placa aterosclerótica, equipos tonométricos u oscilométricos para estudiar la rigidez arterial y los equipos de cardiografía por impedancia para la evaluación hemodinámica no invasiva. Tabla 3. Laboratorio vascular no invasivo. (EIM; espesor íntima-media carotídeo; VOP: velocidad de onda del pulso) El estudio de la estructura y función vascular permite enriquecer las tablas de evaluación de riesgo convencionales basadas en numerosos factores de riesgo CV clínicos. El concepto principal es enriquecer la estimación de riesgo clínico CV con la evaluación estructural y funcional de las arterias. En el laboratorio vascular no invasivo se puede realizar un estudio de la fisiopatología CV valorando el nivel arterial donde se presenta la enfermedad (grandes o pequeñas arterias), su grado de desarrollo (disfunción endotelial, rigidez arterial y placas ateroscleróticas) e incluso la condición hemodinámica del paciente, de forma simple y no invasiva, aportando información objetiva y muy valiosa para valorar la enfermedad CV, el pronóstico del paciente y decidir conductas terapéuticas. CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 4  Figura 3. En el laboratorio se puede evaluar la función cardíaca y vascular y su interrelación, las alteraciones funcionales vasculares y su nivel como la rigidez arterial (por VOP y presión aórtica central), la función endotelial en arterias periféricas y evaluar las lesiones ateroscleróticas. Se entregan informes al paciente y al médico que permiten analizar con detalle el diagnóstico vascular y tomar decisiones terapéuticas. La idea es trabajar con el «riesgo cardiovascular global». Esta es una propuesta superadora que suma al riesgo clínico, basado en factores de riesgo CV convencionales, el riesgo genético de la historia heredofamiliar, el riesgo bioquímico por marcadores y el riesgo tisular dado por la afectación de órgano diana como las arterias, el corazón, los riñones y el cerebro (figura 4). Obviamente, el sujeto también sufre los efectos de la influencia epigenética del ambioma (educación, medio en el que vive, redes sociales, nivel socioeconómico). Figura 4. El riesgo cardiovascular global es un concepto más complejo y amplio, que, además de los factores clínicos y los indicadores bioquímicos, incluye la carga genética y el grado de lesión de órganos diana, al igual que la interacción con el ambioma (entorno biopsicosocial) del paciente. (CV: cardiovascular) CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 5  La evaluación vascular comprende varios niveles y podría navegarse como utilizando una brújula, desde la disfunción endotelial y la rigidez arterial principalmente funcionales y el remodelado vascular y las placas ateroscleróticas, manifestaciones de aterosclerosis subclínica. En ocasiones, se pueden estudiar pacientes con enfermedad clínicamente evidente (prevención secundaria) en los que el interés es conocer la biología vascular y el estado de la enfermedad vascular. Un punto importante es estudiar los valores de referencia para la población en donde trabaja el laboratorio vascular, pues estos pueden variar según la población sea urbana o rural y también según las etnias. En la figura 5, se observa una muestra de más de 600 pacientes (sin distinguir sexo) de la tesis doctoral del autor, referentes sanos, sin patología CV evidente, ni factores de riesgo CV o historia familiar y que no recibían medicación CV. Pertenecían a una zona del suburbano de Buenos Aires (Argentina), conformando una muestra combinada de población urbana y rural de un hospital abierto que en el período de 2008-2012 recibía fundamentalmente a pacientes con sistema de salud prepago. Aquí se resaltan los valores de espesor de la íntima media; si un sujeto entre 30 y 39 años tiene 690 µm, en realidad tiene más de 60 años arteriales. Figura 5. Tabla de valores en pacientes referentes sanos sin patología cardiovascular, ni tratamiento farmacológico ni factores de riesgo de una región determinada. (EIM: espesor íntima-media carotídeo; CCD: carótida común derecha ; CCI: carótida común izquierda; VOP: velocidad de onda del pulso) MARCADORES VASCULARES Espesor de la íntima media El espesor de la íntima media (EIM) permite valorar la respuesta de la pared al impacto de los factores de riesgo cardiovascular: Mecánicos. Bioquímicos. Neurohormonales. También hay un condicionamiento genético de la respuesta que se manifiesta por un engrosamiento de la pared, que es un verdadero precursor del desarrollo de la placa aterosclerótica. CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 6  Esta medición se encuentra estandarizada por consenso y la mayoría de los ecógrafos pueden realizarla de forma automatizada y con una precisión de micras; está ampliamente descrita su relación con los factores de riesgo CV. Las intervenciones sobre la hipertensión y la dislipidemia pueden modificar el EIM y en algunos estudios se observó incluso reducción de episodios. Esto es bastante controvertido a la fecha, pero es claro que, si se utiliza en poblaciones jóvenes, su valor como marcador de riesgo es mayor e independiente de los factores de riesgo clínicos. Placas Respecto a las placas ateroscleróticas, es claro que es mejor encontrarlas en las fases iniciales (figura 6) (donde es posible detenerlas e, incluso, lograr la regresión interviniendo intensivamente sobre los factores de riesgo) que hallarlas complicadas y durante un episodio clínico (figura 7). Figura 6. Dada la sencillez, la accesibilidad del ultrasonido y su bajo costo, junto a la definición para estudiar lesiones incipientes por debajo del milímetro, es importante destacar que es posible detectar las placas en estadios muy precoces, justo cuando la posibilidad de regresión es mayor con un tratamiento preventivo temprano e intensivo. (Gentileza del prof. Dr. José Milei) Figura 7. Placa obstructiva carotídea calcificada y complicada por una úlcera y trombosis sobrepuesta; endarterectomía de un paciente con un accidente cardiovascular en curso. CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 7  El diagnóstico temprano es crucial que esté acoplado a una intervención preventiva eficaz. En la población de sujetos referentes descrita previamente, se observa que la prevalencia de placas es de 20% entre 30 y 39 años y la carga aterosclerótica (mm2 de placa) es de apenas 15 mm2 de promedio, mientras que, si se observa la población de 50 a 59 años, que es en la que generalmente se inicia la prevención actualmente, el 66% de los pacientes presentan placas y la carga aterosclerótica se duplica (30 mm2). Esto se agrava aún más después de los 60 años, al igual que la prevalencia de factores de riesgo y de episodios CV que aumentan significativamente. Hoy, el análisis de la aterosclerosis subclínica puede condensarse en un ecógrafo y el estudio de las placas puede ser muy detallado, no solo determinando la gravedad de la estenosis, que en prevención es irrelevante, sino que se puede evaluar: La rigidez. El estrés de rozamiento en la superficie. La composición y el estado evolutivo. La rigidez arterial es un mecanismo fisiopatológico que conecta claramente los factores de riesgo, la arteriosclerosis y la lesión de órgano diana de la enfermedad vascular aterosclerótica, en particular por sobrecarga, mayor pulsatilidad e hipoperfusión. Los más afectados son el cerebro, el corazón, los riñones y la aorta. Esta relación inicialmente descrita en 2009 fue retomada y ampliada en 2017, en especial los detalles de la afectación estructural vascular, como elastorrexis, calcificación e hiperplasia muscular lisa, y en los órganos diana compromiso de la microcirculación, agregando la hipertensión sistólica aislada que conlleva a la lesión cerebral con deterioro cognitivo. Figura 8. Rigidez arterial. (CV: cardiovascular; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; ICC: insuficiencia cardíaca crónica) CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 8  Este concepto de la rigidez arterial puesto en el contexto del tiempo se puede representar como una pendiente. El grado de la inclinación de esta refleja el ritmo de endurecimiento vascular y debería ir en paralelo con el envejecimiento. Evidentemente, cuando este proceso tiene una pendiente más empinada, el endurecimiento y el envejecimiento son más precoces o, al menos, inadecuados para la edad del sujeto; esto se conoce como envejecimiento vascular acelerado (EVA). Lo más interesante sobre este fenómeno publicado en Lancet es que, por un lado, describe que cuanto antes se modifique el proceso se gana más en tiempo libre de enfermedad y en expectativa de vida y, por otro lado, que la pendiente puede venir determinada en parte desde la vida intrauterina, en lo que se conoce como programación fetal (fetal programming). Este concepto, sumado a la carga genética y la epigenética, condicionada por el estilo de vida del sujeto y su entorno, determinarán si se expresa o no el EVA. Esta es una nueva y moderna perspectiva en prevención cardiovascular. En función de esta interacción, existirán sujetos «vulnerables», con más lesión de la esperada por la exposición a factores de riesgo, y sujetos «protegidos», justamente al revés. Sobre estos fenotipos se volverá más adelante, al utilizar el laboratorio vascular no invasivo. Velocidad de onda del pulso La velocidad de onda del pulso (VOP), en particular la carótido-femoral, mide la rigidez aórtica y permite determinar la pendiente de envejecimiento y monitorizar el efecto del tratamiento sobre ella. Esta medición es muy sencilla y se realiza tomando la distancia entre el sitio donde se obtiene la onda (de flujo Doppler o de presión tonométrica) en la carótida y la femoral y dividiéndola por el tiempo transcurrido entre ambas: distancia/tiempo = velocidad. Figura 9. Velocidad de la onda del pulso: medición secuencial. La VOP aumenta con la edad a razón de 1 m/s por cada decenio de vida; a partir de los 30 años, alrededor de 6 m/s, y llega a casi 10 m/s a los 60 años. Hay tablas que establecen los valores de referencia por edad, con la PA normal y también en caso de niveles crecientes de HTA. CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 9  El envejecimiento acelerado es encontrar 9-10 m/s en alguien que tiene 30-40 años y que debería tener 6 m/s, ya que en ese período es más probable mejorar o revertir cambios que a los 60 años, con arterias más rígidas y poca reserva. Después de 20 o 30 años de exposición a los factores de riesgo, será mucho más difícil. Hoy es también posible medir de forma no invasiva la presión aórtica central que, al igual que las ondas de aumentación centrales, permiten evaluar de forma práctica, rápida y no invasiva la rigidez arterial. Por razones de espacio, al estar estas técnicas aún en estudio y desarrollo, no se incluyen en esta clase. Medición de la función endotelial La medición de la función endotelial es otra técnica utilizada en el laboratorio vascular no invasivo y, dado que es el parámetro más funcional, volátil y precoz relacionado con la función vascular, es tremendamente valioso en el diagnóstico temprano de la disfunción arterial. Si bien hay múltiples técnicas, la más conocida es la de isquemia- hiperhemia de la arteria braquial o el antebrazo (Celermajer, 1992). En esencia, esta técnica consiste en medir el diámetro y flujo de la arteria braquial en reposo y luego un soporte para el transductor, inducir con un tensiómetro una isquemia del antebrazo, habitualmente durante 3 minutos y, después, al liberar el flujo, el estrés de rozamiento (sheart stress) generado por el hiperflujo reactivo produce la dilatación de la arteria, que mínimamente debe alcanzar un 5%. Si la dilatación es menor, se asume que es por déficit de óxido nítrico y, como su origen es el endotelio, esta es una señal de disfunción endotelial. Esta técnica se validó en principio utilizando una comparación con nitratos exógenos para asegurarse de que el fallo era puramente endotelial, pero se demostró claramente que la única explicación de la falta de dilatación era esta última. La técnica puede llegar a grados de refinación importantes, como soportes robotizados, detectores de bordes e incluso sensores fotopletismográficos, pero, en general, lo más importante es reducir al mínimo el movimiento del brazo estudiado y mantener la zona de medición, mejorar la precisión utilizando calibres más sensibles para detectar cambios de décimas de milímetro. Figura 10. Se puede observar la prueba utilizando un analizador de bordes para mejorar la precisión, a lo que se suma el uso de soportes estereotáxicos para el brazo y así medir con precisión el cambio; si se considera que esta arteria mide 2-4 mm, es muy difícil de medir correctamente. Hay guías publicadas recientemente por la Sociedad Europea de Cardiología en las que un grupo de expertos dan pautas para organizar de forma estandarizada los laboratorios donde se realizan pruebas de función endotelial. CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 10  La función endotelial disminuye con la edad (más en las mujeres que en los varones) y esta declinación se acelera en presencia de factores de riesgo CV. La medicación cardiovascular, en especial los antihipertensivos y las estatinas, pueden mejorar dicha función. Se ha observado en estudios pequeños que el pronóstico CV es peor en los sujetos que no corrigen la disfunción endotelial con tratamiento. CARDIOGRAFÍA POR IMPEDANCIA Saliendo del área de detección temprana de aterosclerosis, hay un área apasionante del laboratorio vascular que es la hemodinamia no invasiva utilizando cardiografía por impedancia. Esta técnica fue utilizada por la NASA en la primera misión que aterrizó en la Luna y permitió conocer de forma no invasiva y a distancia el volumen/minuto de los astronautas. Explicada de forma sencilla, la cardiografía por impedancia consiste en una técnica que hace pasar una corriente de bajo voltaje por el tórax y, utilizando dos sensores, mide el cambio de impedancia torácica inducida por cada latido del corazón. Utilizando las medidas del tórax y la magnitud de la modificación, se calcula el volumen latido y así el gasto cardíaco y luego, al medir la presión arterial, es muy simple estimar la resistencia periférica (la presión arterial es igual al gasto cardíaco por la resistencia periférica; es muy sencillo despejar la última). Como el contenido del líquido del tórax también se relaciona con la impedancia basal, se ha establecido el valor de referencia y así se puede determinar si el contenido del líquido se encuentra aumentado o disminuido. Esta herramienta permite conocer tres parámetros críticos en un paciente con HTA: Gasto cardíaco. Resistencia periférica. Contenido de líquido del tórax. Estos parámetros se consideran elementos cardinales para determinar la hemodinamia del sujeto. En 1997 se describieron por primera vez los patrones hemodinámicos según la edad; se observa que en los sujetos jóvenes es común el aumento de resistencia periférica con gasto cardíaco normal y una proporción menor del 25% tienen gasto deprimido. Con la edad y el aumento de la rigidez arterial y la resistencia periférica consecuente, cae el gasto cardíaco; más del 75% de los pacientes tienen gasto cardíaco deprimido y resistencia periférica alta. Esto, junto a la diferencia en el contenido de líquido torácico que puede variar mucho, hace muy difícil determinar el patrón hemodinámico y decidir el esquema terapéutico. CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 11  Figura 11. Patrones hemodinámicos según la edad del paciente. En clínica hace tiempo se describió que, con la edad, la PAS y la PAD se separaban. Ese aumento de la presión de pulso (o diferencial) se atribuyó a la rigidez arterial. El perfil hemodinámico subyacente consiste en una reducción del gasto cardíaco y un aumento de las resistencias periféricas. Si se relaciona el volumen sistólico con la presión de pulso (el índice de Tarazzi), se evalúa la distensibilidad del sistema y se puede ver cómo decae. Esto explica que la caída del gasto se debe fundamentalmente a las resistencias aumentadas y no al revés. (CI: índice cardíaco; DBP: presión arterial diastólica; PP: presión del pulso; SBP: presión arterial sistólica; SV: volumen sistólico; SVRI: índice de resistencia vascular sistémica) Es fundamental interpretar la hipertensión a diferentes edades, ya que las decisiones terapéuticas serán diferentes. En los sujetos jóvenes, la mayoría de los antihipertensivos serán eficaces, mientras que en los sujetos ancianos, los betabloqueadores o los diuréticos pueden disminuir el gasto cardíaco o el volumen intravascular, produciendo efectos desfavorables y aumentado las resistencias periféricas. En 2010, Ferrario y cols. publicaron un metaanálisis donde determinaron los límites para los parámetros principales, los patrones hemodinámicos y las sugerencias de tratamiento farmacológico. Esto es solo orientativo; es muy importante el entrenamiento práctico con este equipamiento, correlacionando los hallazgos con las manifestaciones clínicas del paciente para lograr un aprovechamiento máximo de esta herramienta. Figura 12. Límites para el índice cardíaco (4,2 y 2,5 l(min/m2), índice de resistencias periféricas y contenido de líquido torácico. Según la condición, a la derecha se presentan las opciones terapéuticas. Evidentemente, esto debe acompañarse de juicio clínico y una exhaustiva evaluación del paciente. CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 12  REESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Conceptualmente, se trata de refinar la estimación del riesgo determinado por las tablas o marcadores de riesgo clínicos adicionando la información del grado de afectación de la estructura y función arterial. En este sentido, el cambio conceptual es radical, ya que se interroga al órgano diana de la aterosclerosis (la arteria) y, en función de su afectación, se determina el riesgo real de complicaciones. Actualmente, los hospitales están llenos de pacientes con complicaciones cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular, fallo cardíaco o renal) o esperando procedimientos como revascularización, trasplantes, cardiodesfibriladores o diálisis, cuando deberían ser centros de prevención de factores de riesgo. La enfermedad aterosclerótica comienza muchos años antes en las etapas preclínicas de la enfermedad y con cambios sutiles en las arterias antes de la placa de ateroma, como la disfunción endotelial o el aumento de la rigidez arterial. La clave es llegar a detectar los cambios tempranos para una intervención precoz y más efectiva. Los pacientes con bajo riesgo o alto riesgo están en los extremos y pueden caracterizarse con relativa facilidad. El problema surge en los sujetos con riesgo moderado, que representan el 25-30% de la población de pacientes candidatos de prevención cardiovascular. Alrededor de las dos terceras partes de ellos tienen enfermedad vascular, que corresponde al alto riesgo. Si un varón de edad media (50 años) tiene factores de riesgo, pero no fuma ni presenta lesión de órgano diana (corazón o riñón) o antecedentes clínicos, entra perfectamente en la franja de riesgo moderado. Sin embargo, si presenta alteraciones vasculares, no solo placas, sino alteración de la íntima media, rigidez arterial o disfunción endotelial, su riesgo estimado es superior al 25% y es de alto riesgo. Uno de cada cuatro de estos sujetos sufrirá un episodio CV o morirá a consecuencia de ello en los diez años siguientes. Figura 13. Cruce de grupo de riesgo. En este gráfico se destacan dos puntos: la notoria diferencia de grupos de riesgo según el criterio clínico (71% bajo riesgo) y el criterio vascular (26% bajo riesgo). Se observa claramente cómo, al agregar la evaluación vascular, predomina la insuficiencia vascular moderada (58%), que se comporta como el grave, y ambos son de alto riesgo. Al cruzar estos cuadrantes, pueden verse sujetos con riesgo clínico bajo y enfermedad vascular moderada- grave que se denominan «fenotipo vulnerable» y sujetos con riesgo alto pero arterias casi normales, considerados como «fenotipo protegido». CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 13  A modo de ejemplo, en 2008 el doctor Pedro Forcada comenzó su trabajo de tesis doctoral mientras dirigía el Laboratorio Vascular No Invasivo del Hospital Universitario Austral. En cuatro años con el grupo del Centro de Hipertensión, se estudiaron 7.500 pacientes por primera vez determinando los parámetros vasculares básicos (espesor de la íntima, placas, pulso carotídeo femoral; y función endotelial), con la idea de determinar si el hecho de evaluar las arterias como lesión de órgano diana, considerada como aterosclerosis subclínica, realmente reestratificaba el riesgo cardiovascular. A simple vista, los resultados muestran que la clasificación de riesgo clínico ubicaba el 70% de pacientes en bajo riesgo (4.900), mientras que, por el contrario, el 47% de ellos tenía enfermedad vascular moderada a grave. Casi el 60% de la muestra (4.000) tenían enfermedad vascular moderada y, de ellos, casi 3.600 en realidad tenían alto riesgo vascular. Lo más novedoso era que utilizando el laboratorio vascular se podían establecer dos fenotipos: uno con riesgo clínico bajo pero lesiones vasculares importantes, considerado «vulnerable» (47%), y otro con alto riesgo clínico pero con vasos normales o levemente afectados, considerado «protegido» (7%). Añadir la evaluación vascular a la estratificación global de riesgo CV aumenta la precisión del cálculo y permite dirigir el tratamiento con más eficacia a los pacientes que más lo necesitan. Simultáneamente, otros grupos (como el del doctor Fuster, con los estudios PESA, AWHS, BIOIMAGE y BEWHAT) describirían algo similar con casi un 60% de sujetos en grupo de riesgo clínico intermedio, con enfermedad aterosclerótica carótido-femoral moderada a grave. Otro grupo con larga experiencia en evaluación del riesgo CV, del estudio Framingham, indica claramente que detectar placas en el grupo de riesgo intermedio no solo reestratifica el riesgo, sino que en un tercio de los pacientes se puede lograr regresión de las placas. Además, si estos pacientes alcanzan los objetivos terapéuticos, el riesgo se reduce un 50%. En esta línea de pensamiento, en la tesis doctoral, citada como ejemplo, se realiza un análisis post hoc cruzando la información clínica con la gravedad de la afectación vascular, pudiéndose observar que los pacientes con bajo riesgo reciben en un 40% tratamiento preventivo y este porcentaje aumenta a 60% después de conocer el resultado de la evaluación vascular. En el grupo de alto riesgo es aún más sorprendente, ya que solo la mitad de estos sujetos estaba en tratamiento preventivo, pero después de la evaluación vascular este porcentaje aumentaba al 80%. El impacto del diagnóstico de aterosclerosis subclínica sobre el binomio paciente-médico rompía la falta de adherencia del paciente y la inercia del médico, llevando a una intensificación de las medidas preventivas. Como recordatorio, las medidas preventivas para un envejecimiento saludable incluyen: → Medidas no farmacológicas: Ejercicio. Control del peso. No fumar. Alimentación sana (reducción de calorías y sal, rica en antioxidantes y alimentos cardiovascularmente sanos). CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 14  → Farmacológicas: Antihipertensivos e hipolipidemiantes, algunos antidiabéticos (metformina y tiazolidindionas) y nuevos agentes con gran potencial con propiedades antinflamatorias, antirremodelado y antifibróticas. Por último, es necesario un análisis de costo/efectividad de la evaluación vascular no invasiva y la reestratificación del riesgo CV, muy necesario para el quehacer médico, pero también para el sistema sanitario. El análisis es muy difícil, ya que requiere analizar una enorme cantidad de variables además de la diferencia del costo en diferentes sistemas sanitarios. Sin embargo, si se toman los porcentajes de sujetos en riesgo antes y después de la evaluación, el grupo que más crece proporcionalmente es el de riesgo moderado, a expensas de los pacientes de bajo riesgo que reclasifican y luego una proporción menor pasa de riesgo moderado a alto. Esto permite detectar una mayor cantidad de sujetos que van a desarrollar episodios y el beneficio desde el punto de vista de costos por episodios evitados supera ampliamente (una reducción aproximada de 30%) con incremento de pacientes tratados por cambiar del riesgo bajo al moderado. Incluso considerando que no todos los pacientes puedan o sean pasibles de intervenciones paliativas (revascularización), la ventaja no solo es en este campo, sino que se detectan más sujetos (casi un 50%) con riesgo de muerte, con lo que se reduce también la mortalidad significativamente. Figura 14. Análisis de costo-eficacia. (CV: cardiovascular) En conclusión, si se analizan las indicaciones de la evaluación vascular no invasiva según el riesgo de la población para evaluar, la población de bajo riesgo sería ideal, pero, como es la más numerosa (representa casi un 75%), es difícil que el sistema sanitario soporte el cribado de este grupo y su consecuente reclasificación. Sin embargo, el grupo de riesgo moderado, que representa un 25% aproximadamente de la población, es ideal porque el riesgo es indeterminado y es el grupo que reclasifica casi las dos terceras partes de los sujetos. Como el estudio detecta la enfermedad y el riesgo de episodios, es donde la intervención preventiva precoz e intensiva ofrece los mejores resultados. CLASE 4 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 15  Por último, resta considerar si hay que estudiar al alto riesgo, en especial si ya han tenido episodios. En este caso, en estos sujetos el diagnóstico de presencia de enfermedad ya está hecho y lo que resta es evaluar el grado de actividad de la enfermedad y si el tratamiento la controla para reducir el riesgo de la repetición de episodios, que es muy alta, en especial si están con tratamiento insuficiente o no acatan las medidas preventivas. Un antiguo dicho taoísta, que data del 500 a. C., dice: «Para saber sobre lo que ocurre, hay que saber cómo ocurre». Para entender la enfermedad cardiovascular, lo mejor es interrogar al órgano en el que ocurre: la arteria. Para concluir esta sección, se aconseja visitar el sitio de Artery Research, una sociedad internacional dedicada al estudio de la estructura y fisiología arterial, que se fundó en el año 2000 y reúne a más de 400 miembros. CONCLUSIONES A continuación, se señalan los puntos clave trabajados en la presente clase: → A partir de 2007, las guías europeas incorporaron la lesión de órgano diana, en particular arterial, para estimar el riesgo cardiovascular global. → La idea es trabajar con el riesgo cardiovascular global, que es una propuesta superadora que suma el riesgo clínico, basado en factores de riesgo CV convencionales, el riesgo genético de la historia heredofamiliar, el riesgo bioquímico por marcadores y el riesgo tisular dado por la afectación de órganos diana como las arterias, el corazón, los riñones y el cerebro. → Los marcadores vasculares son: espesor de la íntima media, placas, velocidad de onda del pulso y medición de la función endotelial. → Explicada de forma sencilla, la cardiografía por impedancia consiste en una técnica que hace pasar una corriente de bajo voltaje por el tórax y, utilizando dos sensores, mide el cambio de impedancia torácica inducida por cada latido del corazón. → Conceptualmente, la reestratificación del riesgo cardiovascular trata de refinar la estimación del riesgo determinado por las tablas o escalas de riesgo clínicos adicionando la información del grado de afectación de la estructura y función arterial. 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