Volledige Samenvatting FPK (PKA) PDF

Volledige samenvatting FPK (PKA) geschreven door daniquekoopman www.stuvia.com Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document...

Volledige samenvatting FPK (PKA) geschreven door daniquekoopman www.stuvia.com Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen College 1: Introductie, oraal & RBV en RBP Introductie productzorg LNA mededelingen, J.C. Visser De zorg die een apotheker aan patiënten biedt moet veilig, patiëntgericht en effectief en doelmatig zijn. De KNMP heeft daarom richtlijnen opgesteld betreffende productzorg en patiëntenzorg. Onder productzorg wordt de zorg van de apotheker verstaan voor een goed farmaceutisch product tot aan het moment van toedienen. Het is de verantwoordelijkheid van de apotheker dat het noodzakelijke farmaceutische product in de juiste vorm, in de juiste kwaliteit en op het juiste moment beschikbaar is voor de patiënt, en dat het van goede kwaliteit blijft tot het moment dat de patiënt het zichzelf toedient of krijgt toegediend. Dit geldt vanaf de ontvangst of bereiding ervan in de apotheek tot en met de toediening aan de patiënt. Een voor de hand liggende opvatting is dat alleen bereidende apotheken te maken hebben met productzorg, maar productzorg is meer dan de bereiding uit grondstoffen, en elke apotheek heeft ermee te maken. Verschillende aspecten waarbij een apotheker te maken krijgt met productzorg: ▪ Bereiding uit grondstoffen. ▪ Aanpassing van handelspreparaten, bijvoorbeeld van tabletten capsules maken. ▪ Voor toediening gereedmaken (VTGM) in de apotheek, bijvoorbeeld het klaarmaken van medicatiecassettes. ▪ Het beoordelen van de gebruiksvriendelijkheid, bijvoorbeeld voor een kind kiezen tussen een drank of capsules. ▪ Bewaren in de apotheek. ▪ Transport van geneesmiddelen. Daarnaast is de apotheker (mede)verantwoordelijk voor het geven van informatie en instructies aan de patiënt omtrent de productzorg. De apotheek is namelijk de enige plek waar kennis van productzorg aanwezig is. Thema’s rondom productzorg zijn beschikbaarheid, een goede kwaliteit, veilig werken, gebruiksinstructies en bewaring, bereiden en VTGM. Het is belangrijk dat de apotheker kennis rondom productzorg heeft bij calamiteiten. Zo wordt oseltamivir gebruik bij virale infecties bij kinderen, hiervoor zijn capsules beschikbaar. Wanneer een kind deze capsule niet in zijn geheel kan slikken moeten hier oplossingen op worden bedacht. Er was een FNA voorschrift voor een oseltamivirdrank, maar deze is in 2012 vervallen omdat deze niet meer actueel was. De aanwijzing voor het bereiden van een drank oseltamivir sachets was alleen van toepassing in het geval van een grieppandemie. Het is wel mogelijk om de inhoud van de capsule te mengen met vloeistof of halfvast voedsel, dit is te vinden in Oralia VTGM. Kaliumjodidetabletten van 65 mg zijn uitgedeeld in bepaalde gebieden waar het risico op een kernramp hoog is. Voor het toedienen voor kinderen is een hele tablet te veel. Er zijn tabletten met speciale breukstrepen beschikbaar zodat deze tabletten in vieren kunnen worden gedeeld. Deze informatie moet dus wel bekend zijn bij de apotheker. Tegenwoordig is er veel sprake van geneesmiddeltekorten. Geregistreerde geneesmiddelen zijn dan soms tijdelijk of definitief niet beschikbaar. Dit komt door productieproblemen of bedrijfseconomische problemen. Er zijn tegenwoordig steeds vaker tekorten. Een apotheker moet hiervan op de hoogte zijn, en oplossingen proberen te vinden voor deze problemen. Mogelijke oplossingen zijn: 1. Farmaceutische substitutie, het geneesmiddel wordt dan omgezet naar een geneesmiddel van een andere fabrikant met hetzelfde werkzame bestanddeel. 2. Therapeutische substitutie, het geneesmiddel wordt dan omgezet naar een ander middel (via de arts). Deze alternatieven zijn gebaseerd op informatie uit het informatorium medicamentorum (IM), het farmacotherapeutisch kompas en standaarden als de NHG. 3. Import uit het buitenland, dit is een ander land in de EU. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen 4. Een bereiding in de apotheek. Dit kan door de bereiding over te dragen aan bereidingsapotheken of door zelf bereiden. Deze bereidingen kunnen gestandaardiseerd zijn (volgens het FNA) of niet gestandaardiseerd, de bereiding moet dan zelf worden ontworpen. Stap 1 en 3 worden vaak niet vergoed. Een geneesmiddel dient van onberispelijke kwaliteit te zijn. Wanneer dit niet het geval is, bijvoorbeeld door productdefecten, wordt er een recall uitgevoerd. Het betreffende geneesmiddel wordt dan teruggeroepen. Voor recalls is ook een LNA procedure aanwezig. Er kan soms ook vervalsing van middelen optreden. Ook hiervoor is een LNA procedure beschikbaar. Vervalsing treedt met name op bij pillen die via internet zijn besteld door de patiënt zelf, bijvoorbeeld bij anabole steroïden, aidsmedicatie of erectiepillen. Veilig werken is van belang in een apotheek. Hiervoor is een arbo wetgeving opgesteld. Dit houdt in dat de werkgever zorgt voor arbeidsomstandigheden die de veiligheid, gezondheid en het welzijn van de werknemer bij het werken in de apotheek zoveel mogelijk bevorderen. Ook voor het werken met risicovolle stoffen zijn bepaalde beleidsregels opgesteld. Deze kunnen worden opgezocht via de RiFaS database. Een apotheek moet informatie verstrekken aan patiënten. Dit kan zowel schriftelijk als mondeling zijn. Ook op het etiket wordt een korte gebruiks- en bewaarinstructie gegeven, en belangrijke adviezen worden soms aangeduid met behulp van signaalstickers. Informatie die aan patiënten verstrekt kan worden is instructie aan ouders van kinderen voor het afmeten met een doseerspuitje, instructies voor het vermalen van tabletten en adviezen geven rondom het gebruik van inhalatiedevices, en of deze wel of niet geschud moeten worden. Ook bij het gebruik van medische hulpmiddelen kunnen soms instructies worden gegeven, zoals bij gebruik van wondverbandmiddelen, diabetesmaterialen, stoma’s of incontinentiemateriaal. Er zijn verschillende aspecten waar duidelijke instructies over moeten worden gegeven: ▪ De bewaartemperatuur. Er moet duidelijk worden aangegeven of een geneesmiddel moet worden bewaard in de koelkast, de vriezer of bij kamertemperatuur. ▪ De houdbaarheid en bewaartermijn. De houdbaarheid is de ongeopende houdbaarheid van een product. Soms verandert deze nadat het product is geopend, de houdbaarheid na openen wordt de bewaartermijn genoemd. Van gestandaardiseerde producten is vaak een houdbaarheid onderzocht, van niet gestandaardiseerde producten moet worden bepaald of het product fysisch/chemisch stabiel is of niet. ▪ Rondom geneesmiddelen op reis gelden speciale regels, mede afhankelijk van de bestemming van de patiënt. Vaak moet een medicatiepaspoort worden meegenomen op reis, voor opiumwetmiddelen gelden andere regels. Deze regels zijn de vinden in de LNA mededeling productzorg en vakantie. ▪ Voor eiwitgeneesmiddelen gelden speciale bewaarinstructies. Zo mogen eiwitgeneesmiddelen bijvoorbeeld niet dicht tegen het vriesvak aan worden bewaard in verband met het risico op het kapotvriezen van het eiwit. In Nederland mag een apotheker op kleine schaal voor eigen patiënten geneesmiddelen bereiden. Het aantal bereidingen die in een apotheek worden uitgevoerd neemt steeds meer af, de bereiding wordt steeds meer gecentraliseerd. Voorafgaand aan het uitvoeren van een bereiding moet er een farmacotherapeutische rationale zijn. Maatwerk verbeterd therapietrouw, maar brengt ook veel verantwoordelijkheden met zich mee. Bereiden is namelijk ook een vorm van zorg verlenen. Collegiaal doorleveren houdt in dat een apotheker een ongeregistreerd geneesmiddel in de vorm van een eigen bereiding aflevert (‘doorlevert’) aan een andere apotheker. Uitbesteden en collegiaal doorleveren mag in principe niet, maar hiervoor wordt een uitzondering gemaakt door de inspectie. Voor collegiaal doorleveren zijn strikte voorwaarden opgesteld in de IGJ circulaire. Deze voorwaarden zijn: Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen ▪ Er is geen geregistreerd adequaat alternatief (commercieel) beschikbaar. ▪ Het doorgeleverde preparaat is aangemeld bij de G-standaard. ▪ Er is een productdossier beschikbaar. ▪ Productie vindt plaats volgens de regels van de Good Manufacturing Practice (GMP). ▪ De farmacovigilantie is geregeld. ▪ De apotheek maakt geen reclame. Niet-bereidende apothekers hebben dan de mogelijkheid om apotheekbereidingen af te nemen bij bereidende apothekers, elke apotheek kan dan een bereiding afleveren. Aan de doorleverende apothekers heeft de circulaire aanvullende eisen gesteld. Er zijn geen gevolgen voor apotheken die bereiden voor eigen patiënten. De apotheker die het product aflevert is uiteindelijk eindverantwoordelijk. Voor toediening gereedmaken (VTGM) is anders dan een bereiding. VTGM vindt plaats in iedere apotheek. Er is dan sprake van factoren die een extra handeling nodig maken. Voorbeelden zijn het aanmaken van een antibioticadrank, tabletten volgens de voorgeschreven dosering halveren of soms zelfs vierendelen en meedenken met de patiënt, zo kan een patiënt soms niet slikken of krijgt hij de geneesmiddelen toegediend via een sonde. Andere handelingen zijn het uitvullen van injectiespuiten en het klaarmaken van medicatiecassettes, dit zijn aseptische handelingen. Voor VTGM is kennis van chemische eigenschappen en de stabiliteit van het farmacon nodig. Ook is er kennis nodig over de bewaring en houdbaarheid van een product. VTGM omvat ook advies geven, zoals advies geven over het fijnmaken van tabletten of meedenken met ouders over het toedienen van geneesmiddelen aan kinderen. Een product is echter bedoeld voor een bepaalde toepassing, er moet dus altijd na worden gegaan of het product kan en mag worden bewerkt. Een handelspreparaat geheel aanpassen mag niet, dit houdt in dat de toedieningsvorm of de dosis van een handelspreparaat wordt aangepast tot een nieuw geneesmiddel. Ziekenhuisverplaatste zorg omvat verpleegkundige handelingen die noodzakelijk zijn voor medisch specialistische zorg, die niet geleverd hoeven te worden aan een bed in een ziekenhuis. Ongeveer de helft van de zorg in het ziekenhuis kan op deze manier thuis plaatsvinden. De (poliklinische) apotheek speelt hierin ook een rol. Oraal Hoofdstuk 4 & 5, LNA procedures, H.J. Woerdenbag Algemeen oraal Onder orale toedieningsvormen worden toedieningsvormen verstaan die via de mond en de slokdarm worden ingenomen. Voorbeelden zijn tabletten, capsules en dranken. Na orale toediening is meestal een systemisch effect gewenst, het middel wordt dan geabsorbeerd in het maagdarmkanaal. Oromucosale preparaten als mondwassingen, gorgeldranken en mucoadhesieve preparaten zijn bedoeld voor een lokaal effect in de mond- keelholte. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen vaste en vloeibare orale toedieningsvormen. De farmaceutische beschikbaarheid, absorptiesnelheid en biologische beschikbaarheid is sterk afhankelijk van het ontwerp en de formulering van de toedieningsvorm. Tijdens de passage door het maagdramkanaal wordt een farmacon blootgesteld aan verschillende omstandigheden, als een wisselende pH, verblijftijd of enzymen (metabolisme, spijsvertering). Het farmacon moet verschillende organen passeren: ▪ De slokdarm (oesophagus) dient puur voor transport. Tabletten of capsules die API bevatten met corroderende en irriterende API als doxycycline en bisfosfonaten kunnen schade veroorzaken wanneer ze in de keel blijven steken, neem ruim water bij inname. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen ▪ De pH in de maag is heel zuur, gemiddeld 1,5 tot 3,0 (extremen zijn 1,0 en 5,0). Ook zijn hier spijsverteringsenzymen aanwezig die kunnen zorgen voor degradatie van het API. De verblijftijd in de maag is afhankelijk van de voeding en de fysische vorm van het geneesmiddel. Bij een oplossing van API op een lege maag kan passage al na 30 minuten optreden. Bij een grote, niet-disintegrerende tablet met een vette maaltijd kan dit wel enkele uren duren. ▪ In het duodenum in de dunne darm wordt pancreassap en gal toegevoegd aan het voedingsmengsel, dit zorgt ervoor dat de pH stijgt tot 6,4 – 6,8. Deze pH wordt gehandhaafd in het jejenum en de proximale ileum. In de terminale ileum is de pH 7,1 – 7,5. De verblijftijd in de dunne darm is 4,5 tot 6 uur. Het duodenum is het belangrijkste deel voor absorptie voor veel API. Dit komt omdat het duodenum een groot oppervlak bevat en er een relatief grote pH variatie is in het lumen, waardoor het API deels ongeïoniseerd wordt. Sommige geneesmiddelen worden in een specifiek deel van de darm opgenomen (als levodopa), anderen over de hele darm. ▪ In de dikke darm (colon) daalt de pH naar 6,4 – 7,4. Dit komt door de metabole activiteit van darmflora waardoor korte-keten vetzuren ontstaan. De verblijftijd van het voedingsmengsel in de colon is 6 tot 12 uur. Hier vindt weinig tot geen absorptie van API plaats. De absorptie van API uit het maagdarmkanaal berust op de pH-partitie hypothese. Dit houdt in dat een API membranen kan passeren op basis van de pH. Om lipofiele membranen te kunnen passeren moet het geneesmiddel ongeladen zijn. Na orale toediening treedt een first-pass effect op. Dit houdt in dat een deel van het geneesmiddel kwijt wordt geraakt na de eerste passage over de darmwand en de poortader van de lever. Voedsel kan op verschillende manieren een interactie aangaan met een geneesmiddel: ▪ Voedsel kan de maaglediging vertragen. Dit zorgt voor een vertraging in de absorptie van het API uit de dunne darm. ▪ Voedsel kan de pH in het maagdarmkanaal veranderen, dit beïnvloedt de pH-afhankelijke absorptie van het API. ▪ Voedingsbestanddelen kunnen onoplosbare complexen vormen met API, de absorptie van het API wordt dan verminderd. Een voorbeeld hiervan is calcium (uit melkproducten) met tetracycline. ▪ De inname van veel vloeistof verhoogt de hoeveelheid vloeistof die beschikbaar is voor de dissolutie van het API. Een grotere fractie van het slecht wateroplosbare API lost dan op, waardoor de biologische beschikbaarheid kan veranderen. ▪ Vet voedsel stimuleert de secretie van gal, het emulgerende effect van gal verhoogt dan de oplosbaarheid van het lipofiele API. ▪ Voedsel verhoogt de bloedstroom naar het maagdarmkanaal, dit zorgt voor een mogelijk verhoogde absorptie van het API en een hogere concentratie API in het portaalsysteem van de lever, waardoor het first-pass effect kan afnemen. ▪ Bepaalde bestanddelen uit voeding en kruidenpreparaten kunnen interfereren met API metaboliserende enzymen, dit kan leiden tot farmacokinetische interacties. Oraal vast Voorbeelden van vaste orale toedieningsvormen zijn tabletten (met directe of gereguleerde afgifte), capsules (hard met poeder of granules of zacht met vloeistof), poeders (verdeeld of onverdeeld) en orodispergeerbare preparaten. Voor de formulering van een farmacon moet eerst worden gekeken naar de eigenschappen van het API. Zo moet er worden gekeken naar de oplosbaarheid, deeltjesgrootte, kristalmodificatie en bevochtiging. Daarnaast mag de deeltjesgrootte van een farmacon maximaal 180 µm zijn, zo nodig moeten de deeltjes eerst verkleind worden. Een API wordt nooit zonder verdere toevoeging van hulpstoffen verwerkt. Hulpstoffen worden voor verschillende doeleinden toegevoegd: ▪ Verkrijgen van voldoende poedermassa (vulmiddel). Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen ▪ Verbeteren van de stroming (smeermiddel, glijmiddel). Het geneesmiddel kan dan beter verwerkt worden. ▪ Verbeteren van de structuur en samenhang (bindmiddel). ▪ Verbeteren van het uiteenvallen (desintegratiemiddel). ▪ Verkrijgen van de gewenste eigenschappen van de toedieningsvorm (performance). De farmaceutische beschikbaarheid kan worden beïnvloed door hulpstoffen. Bij gebruik van hulpstoffen moet eerst worden gekeken naar onverenigbaarheden van het API met hulpstoffen. Sommige API kunnen namelijk aan hulpstoffen adsorberen, en omgekeerd. Zo adsorberen slecht wateroplosbare farmaca als ethinylestradiol en dexamethason vaak aan slecht of niet wateroplosbare hulpstoffen als microkristallijne cellulose. Colloïdaal siliciumdioxide kan adsorberen aan farmacondeeltjes, met name farmaca die laag gedoseerd zijn. Ook met de stabiliteit moet rekening worden gehouden. Zo moeten hygroscopische geneesmiddelen een speciale verpakking krijgen en sommige farmaca worden beschermd tegen zuurstof. Voordat een geneesmiddel opgenomen kan worden moet het geneesmiddel eerst desintegreren, dissolutie ondergaan en dan worden geabsorbeerd. Iedere stap in dit proces kan snelheidsbeperkend zijn. Bij desintegratie moet een intacte tablet uiteenvallen in granules of primaire geneesmiddeldeeltjes. De mate waarin een geneesmiddel gedesintegreerd is bepaald de dissolutiesnelheid, een intacte tablet heeft een lage dissolutiesnelheid, terwijl primaire geneesmiddeldeeltjes een relatief snelle geneesmiddel dissolutie kennen. Na de dissolutie is het geneesmiddel als oplossing aanwezig in de gastro- intestinale vloeistoffen. Het geneesmiddel is dan farmaceutisch beschikbaar. Het kan dan absorptie ondergaan. Hoeveel geneesmiddel de bloedbaan bereikt bepaald de biologische beschikbaarheid. Bij de bereiding van vaste orale toedieningsvormen moet eerst een homogeen poedermengsel worden bereid. Dit is het meest essentiële punt voor vaste toedieningsvormen. Er moeten meestal twee of meer stoffen worden gemengd. Het is van belang dat de te mengen stoffen een gelijke deeltesgrootte hebben, van maximaal 180 µm waarbij geen agglomeraten aanwezig zijn, dit voorkomt ontmenging. Tijdens het mengen moet worden gemengd met een gelijke mengverhouding (1 : 1). Dit houdt in dat het farmacon wordt gemengd met een gelijke hoeveelheid hulpstof. Dit mengsel wordt opnieuw gemengd met een gelijke hoeveelheid hulpstof. Op deze manier wordt de hoeveelheid hulpstof steeds verder opgehoogd totdat alle hulpstof vermengd is met het farmacon. Tijdens het mengen moet verlies van het API door stuiven tijdens de menging worden voorkomen. Ook moet statische elektriciteit worden geneutraliseerd, statische farmaca kunnen bijvoorbeeld worden gemengd volgens de inpakmethode. Tot slot moet absorptie van API aan de utensiliën voorkomen worden. De tweede stap van de bereiding is het gelijkmatig verdelen van het poedermengsel over de doseereenheid. Dit kan met behulp van een capsulehuls, de matrijs van een tabletteermachine of poedervouwpapier. Tijdens de derde stap wordt de bereiding gecontroleerd. Tabletten Tabletten zijn vaste preparaten voor orale toediening, iedere tablet bevat een enkele dosis van een of meer API. Tabletten worden verkregen door uniforme volumes of deeltjes samen te persen. Tabletten zijn patiëntvriendelijk en makkelijk in gebruik. Tabletten kunnen in zijn geheel worden doorgeslikt, worden doorgeslikt na kauwen, opgelost of gedispergeerd in water (gedesintegreerd) of in de mond worden gehouden waar het API vrijkomt. Tabletten moeten nauwkeurig worden gedoseerd, er worden wettelijke eisen gesteld aan het gehalte volgens de farmacopee. Tabletten zijn Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen geschikt voor snelle en grootschalige industriële productie. Verder zijn tabletten stabiel, omdat ze vast en droog zijn. Sommige tabletten zijn deelbaar, en worden geproduceerd met een breukstreep. Tabletten zijn toedieningsvormen die geavanceerd kunnen zijn, zo zijn tabletten met gereguleerde afgifte soms ingewikkelde systemen. Aan tabletten kunnen verschillende specifieke formuleringen worden gedaan. Zo kunnen formuleringen worden ontworpen om te voorkomen dat het API de maagwand irriteert of in het maagzuur ontleedt. Sommige API moeten namelijk pas later in het maagdarmkanaal worden geabsorbeerd, of zijn in een specifiek deel van de darm werkzaam, als mesalazine. Hiervoor kunnen tabletten met maagsapresistente coating worden ontwikkeld. Ook is kan het gewenst zijn dat de absorptie heel gelijkmatig is, zonder pieken, dit is bijvoorbeeld zo bij morfine. Soms is een specifiek afgiftepatroon juist beter voor de therapie, zoals bij methylfenidaat. Er kunnen dan tabletten met een gereguleerde afgifte worden ontworpen. Patiënten hoeven hun medicatie dan ook vaak minder vaak in te nemen, dit is handiger voor de patiënt en leidt tot betere therapietrouw. Een tablet kan bestaan uit een API, een vulmiddel, een desintegratiemiddel, een bindmiddel, een glijmiddel, een smeermiddel, een bevochtiger, een kleurstof, een coating en een matrix. Bij het tabletteerproces is een goede stroming van het poedermengsel gewenst. Dit kan worden bewerkstelligd door gebruik te maken van een kleinere deeltjesgrootte en/of hulpstoffen. Een coating heeft verschillende functies. Het dient met name voor het maskeren van smaak en verbeteren van het uiterlijk (waaronder ook maskering van batch-to-batch verschillen). Een coating dient ook voor bescherming van het API (tegen maagsap of licht), voorkomen van irritatie van de maagwand, vergemakkelijking van doorslikken, vergemakkelijking identificatie (door middel van opdruk of kleur), verbetering van het uiterlijk van het product, ten behoeve van de apparatuur voor automatische uitvulling en verpakking en voor modificatie van de afgifte van het API. Verschillende coatingen die kunnen worden gebruikt zijn een filmcoating, een suikercoating of compressiecoating. De meeste vaste orale toedieningsvormen zijn directe afgifte preparaten. Het API wordt dan snel afgegeven. Het effect treedt relatief snel op, en de werkingsduur is relatief kort. Gereguleerde afgifte preparaten geven een API af met: de gewenste snelheid en duur (vertraagde afgifte), vanaf een bepaald tijdstip na toediening (uitgestelde afgifte) of op een specifieke plaats in het maagdarmkanaal (gerichte afgifte). Er zijn verschillende redenen waarom gereguleerde afgifte gewenst kan zijn: ▪ Een API spiegel blijft bijvoorbeeld langer binnen het therapeutische venster. Dit is gewenst bij chronische ziektes. Ook is er meer controle over een minimale effectieve bloedspiegel, bijvoorbeeld bij pijn. Ook kan er een effectieve bloedspiegel gedurende de nacht worden bewerkstelligd. ▪ Een andere reden is verbetering van de therapietrouw. Eenmaal per dag een tablet is optimaal. ▪ Gereguleerde afgifte kan ook handig zijn voor oplossingen waarbij chronotherapie is gewenst. Dit is therapie die gebruik maakt van een dag-nachtritme. Een voorbeeld van een aandoening die hiervoor geschikt is, is artritis. Patiënten met artritis hebben met name in de ochtend last van klachten. Wanneer er voor het slapengaan een tablet wordt ingenomen is de patiënt deze klachten voor. Een andere aandoening waarbij chronotherapie nuttig kan zijn, is astma. ▪ Om bijwerkingen te beperken, de Cmax kan namelijk worden gereduceerd. ▪ Voor behandelingen in lokale delen van het maagdarmkanaal, ook wel site-specific targeting genoemd. Een API moet bepaalde eigenschappen hebben om geschikt te zijn voor gereguleerde afgifte. Zo moet het therapeutische effect wat gewenst is langer zijn dan de halfwaardetijd en de eliminatie zodanig snel zijn dat er met meer dan eenmaal per dag moet worden gedoseerd. Een API met een lange halfwaardetijd in een vertraagde afgiftepreparaat heeft geen zin. Daarnaast moet het API bijwerkingen hebben die gerelateerd zijn aan hoge piekspiegels. Ook is het van belang dat absorptie plaats kan vinden over het gehele maag-darmkanaal, er moet geen irritatie in het gehele Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen maagdarmkanaal optreden, er moet geen toename zijn van het first-pass metabolisme bij vertraagde absorptie, dose-dumping mag geen onaanvaardbaar gezondheidsrisico opleveren en de dosis moet zodanig laag zijn dat een toedieningsvorm met een acceptabele grootte kan worden gemaakt ( 50 mg API) kunnen 1 op 1 worden gemengd met het vulmiddel en worden gevuld. Bij capsules met een lage dosering farmacon (≤ 50 mg API) moet verlies van het API worden voorkomen. Bij minder dan 10 mg farmacon wordt gebruik gemaakt van de inpakmethode. Het API wordt dan toegevoegd op een laagje vulstof, die weer wordt afgedekt met een laagje hulpstof. Het API wordt dan als het water ingepakt en dan gemengd. Deze methode wordt ook toegepast bij statische geneesmiddelen. Bij kleine hoeveelheden API (< 5 mg) kan ook gebruik worden gemaakt van de oplosmethode. Het API wordt dan opgelost in een geschikt oplosmiddel en vervolgens gemengd met een drager. Het oplosmiddel verdampt dan, en het API slaat vervolgens neer op de drager. Hierbij wordt vaak methyleenchloride of aceton als oplosmiddel gebruikt samen met respectievelijk microkristallijne cellulose en colloïdaal siliciumdioxide als drager. Geneesmiddelen als colchicine, diazepam en fenylbutazon worden verwerkt met methyleenchloride en microkristallijne cellulose, en ethinylestradiol wordt verwerkt met aceton en colloïdaal siliciumdioxide. Capsules kunnen worden Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen verwerkt uit tabletten. Dit gebeurt wanneer het farmacon als grondstof niet beschikbaar is. Er wordt dan een kleine hoeveelheid tabletten fijngewreven, en de benodigde hoeveelheid wordt afgewogen. Het tablettenmengsel wordt dan op volume gebracht met vulstof en vervolgens gemengd. Dit is alleen mogelijk met directe afgifte tabletten. In-procescontroles die worden gecontroleerd tijdens de bereiding zijn het tarreren van een lege maatcilinder en het wegen van een maatcilinder gevuld met poedermengsel na aanvullen op volume. Daarnaast moet tijdens de bereiding worden gecontroleerd op de afwezigheid van klonten en agglomeraten en de (visuele) homogeniteit van het poedermengsel. Tot slot moet worden gecontroleerd op de opbrengst. Het uiterlijk van de capsules wordt ook gecontroleerd. Zo wordt gecontroleerd of de capsules geen deukjes bevatten. Daarnaast moet worden gecontroleerd of de juiste capsulemaat wordt gebruikt. Ook moet het gemiddelde gewicht van de capsules worden bepaald, en vergeleken met het theoretische gewicht. Er worden dan 10 capsules gewogen. Het verschil tussen het gemiddelde en theoretische gewicht mag maximaal 3% zijn. Wanneer dit verschil groter is, is de formulering niet optimaal en/of de bereiding niet goed. De capsules moeten dan worden afgekeurd. Ook de gewichtsspreiding moet worden bepaald, dit wordt bepaald als de relatieve standaarddeviatie. De standaarddeviatie van het gewicht wordt dan gedeeld door de gemiddelde inhoud. Met een inhoud groter dan 300 mg mag de rsd maximaal 4% zijn, met een inhoud minder dan 300 mg mag de rsd maximaal 3% zijn. Wanneer er tijdens de bereiding individuele capsules worden afgekeurd kunnen zij uit de charge worden gehaald, de afgekeurde capsules moeten dan worden nageleverd. Bij patiënten met slikproblemen kunnen open capsules worden afgeleverd. De cap kan dan van de body worden getrokken en de inhoud kan worden gemengd met halfvast voedsel als appelmoes of vla. De inhoud van de capsule kan dan ook worden gebruikt voor toediening via een voedingssonde. De inhoud wordt dan gemengd met water. Dit is niet geschikt voor gecoate capsules. Zachte capsules zijn gelatinecapsules die gevuld zijn met softgels. Dit wordt toegepast voor slecht wateroplosbare API. Een vloeibare of halfvaste formulering wordt dan omgezet in een vaste toedieningsvorm. Het API wordt dan in oplossing gebracht in olie of in een matrix. Zachte capsules worden alleen industrieel bereid, en zijn niet geschikt voor individuele bereiding. Er zijn verschillende softgel formuleringen geschikt voor capsules. Zo kan er gebruik worden gemaakt van een geneesmiddel oplossing in een lipofiele of hydrofiele matrix. Ook kan er gebruik worden gemaakt van een oplossing of suspensie van geneesmiddel in een lipofiele of hydrofiele matrix die omhuld is met een enterische of vertraagde release coating. Wanneer er een nanoemulsie wordt gebruikt treedt er sneller een piek op dan bij een suspensie formulering. SEDDS (self-emulsifying drug delivery systems) zijn gericht op verbetering van de biologische beschikbaarheid van het API uit (vooral) BCS klasse II. Dit zijn stoffen met een goede permeabiliteit en een slechte oplosbaarheid. SEDDS zijn en nieuwe ontwikkeling. Het API wordt gesolubiliseerd in een kern van oliedruppels. Er ontstaan dan zeer kleine geëmulgeerde deeltjes (submicron) die een grote stabiliteit hebben. De oliedruppels bevatten het API, olie, een emulgator, een co-solvent en/of een co-emulgator. In het maagdarmkanaal wordt spontaan een micro- of nanoemulsie gevormd. Een voorbeeld is ciclosporine. Poeders en pillen Poeders (pulveres) werden vroeger vaak toegepast en dan op het oog verdeeld. Dit wordt tegenwoordig niet meer toegepast. Poeders zijn wel heel bewerkelijk, er kan een goede gewichtsverdeling worden gerealiseerd. Poeders worden nog wel eens verstrekt in de vorm van sachets (granulaat). Onverdeelde poeders worden in een bulk aan een patiënt afgeleverd met een doseerschepje. Dit is alleen geschikt voor relatief grote hoeveelheden niet sterk werkende geneesmiddelen, als calciumzouten en voedingsstoffen. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen Pillen werden vroeger gebruikt. Er worden dan pillen gerold. Voor rijke patiënten werd nog wel eens een gouden kleurstof in de anders zwarte pillen verwerkt. Oromucosale preparaten Oromucosale preparaten (praeparationes buccales) zijn vaste, halfvaste of vloeibare preparaten die een of meer actieve stoffen bevatten, die bedoeld zijn voor toediening in de mond en/of keelholte om een lokaal of systemisch effect te verkrijgen. Lokale toediening is ontworpen voor toediening binnenin de mond of keelholte. Systemische toediening is ontworpen voor absorptie via de orale mucosa. Daarnaast wordt (een deel van) de actieve stof doorgeslikt en geabsorbeerd via het maagdarmkanaal. Voorbeelden van oromucosale preparaten zijn gorgeldranken, mondwassingen, sublinguale en buccale tabletten, etc. Het mondslijmvlies is goed doorbloed, en daarom geschikt voor absorptie van API. De bloedstroming via het mondslijmvlies wordt veneus afgevoerd, en passeert daarom niet het poortadersysteem. Er treedt daarom een kleiner first-pass effect op, en er is een grotere biologische beschikbaarheid. Oromucosale toediening wordt toegepast bij pijn in de maligniteiten (fentanyl als lolly of oromucosale tablet), palliatieve sedatie (midazolam als oplossing in de wangzak) of bij een aanval van angina pectoris (nitroglycerine als een spray). Oromucosale toedieningsvormen zijn patiënt vriendelijk en werken snel, maar zijn alleen geschikt voor lipofiele API. Oraal vloeibaar Vloeibare orale toedieningsvormen zijn geschikt voor patiënten met slikproblemen. Soms kunnen vaste orale toedieningen worden aangepast naar vloeibare orale toedieningsvormen. Bij vloeibare orale toediening moet een gestandaardiseerd vloeibaar preparaat worden gebruikt. Ook kan een injectie worden verwerkt tot een drank. Wanneer dit niet mogelijk is kan worden gekozen voor een andere toedieningsroute of een farmacotherapeutisch alternatief. Een vaste vorm kan ook worden verwerkt naar een vloeibare vorm. Dit is alleen mogelijk bij directe afgifte tabletten en niet afgesloten (ongecoate) harde capsules. De tablet moet dan desintegreren in water, worden gepulveriseerd met een tabletvermaler en gemengd met water of halfvast voedsel en de capsule kan worden geopend en de inhoud kan worden gemengd met water of halfvast voedsel. Het formuleren van een vaste orale toedieningsvorm in een suspensie levert in principe geen goed product op. Vloeibare orale toedieningsvormen zijn een goed alternatief voor een tablet of capsule, bijvoorbeeld wanneer de patiënt niet goed kan slikken of een voedingssonde heeft. Andere belangrijke doelgroepen zijn kinderen of patiënten in het ziekenhuis die op een juiste dosering moeten worden ingesteld (getitreerd). Kinderen jonger dan 2 jaar kunnen een vaste toedieningsvorm niet doorslikken. Pas bij een leeftijd van 7 tot 8 jaar kunnen patiënten tabletten pas goed doorslikken. Een voordeel van het gebruik van vloeibare orale toedieningsvormen is dat de dosering eenvoudig aan te passen is, omdat er gedoseerd kan worden op volume. De fysische, chemische en microbiologische stabiliteit is echter lager dan bij vaste orale tabletten. Bij een vloeibare toedieningsvorm is de oplosbaarheid belangrijk voor de keuze van een farmaceutische vorm. Een samenstelling en bereiding is echter niet altijd eenvoudig. Een ander nadeel is dat de eenvoud van de toediening overdosering in de hand kan werken. Dranken worden afgeleverd met een dose-pack opzet en spuitje en een maatlepel of maatbeker. Vloeibare orale toedieningsvormen zijn oplossingen, emulsies of suspensies die een of meer API ni een geschikt vehikel bevatten. Orale vloeistoffen kunnen veel verschillende ingrediënten hebben, waaronder kleur, geur en smaakstoffen, buffers, emulsievormers, antioxidanten, conserveermiddelen, etc. Verschillende vloeibare orale toedieningsvormen zijn dranken ((waterige) oplossingen), suspensies voor oraal gebruik (suspensies in een waterig vehiculum), emulsies voor oraal gebruik (o/w-emulsie) of een solubilisaat (colloïdale oplossingen van micellen met het API). De Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen keuze voor een drank wordt gemaakt op basis van fysische eigenschappen. Het meest gebruikt zijn dranken (oplossingen) en suspensies. ▪ De eerste keus voor een drank is een oplossing. Voordelen van oplossingen zijn dat ze homogeen zijn, en de doseernauwkeurigheid goed gegarandeerd is. Wanneer een API onvoldoende wateroplosbaar is kan er toch worden geprobeerd om een waterige oplossing te maken, bijvoorbeeld door de pH aan te passen, gebruik te maken van cosolventia of door te kiezen voor een beter oplosbare zoutvorm. Wanneer dit niet lukt kan een oplossing in een vet oplosmiddel worden gemaakt. Dranken worden snel geabsorbeerd, omdat het API opgelost is en blijft. Een nadeel is dat neerslag kan optreden in de maag. Om dit te voorkomen wordt gebruik gemaakt van kleine deeltjes, waardoor een snelle passage van de pyloris kan worden bewerkstelligd, en er een snelle absorptie kan optreden. Andere nadelen zijn een slechte smaak en een beperkte stabiliteit. ▪ Wanneer een waterige oplossing niet mogelijk is, wordt een suspensie gemaakt. De tweede keus is een suspensie. Dit is een dispers systeem van een slecht smakend API of een in water instabiele API. Een nadeel van suspensies is dat ze kunnen uitzakken, ze zijn dan minder nauwkeurig te doseren, en daarom niet geschikt voor sterk werkzame API en API die heel nauwkeurig moeten worden gedoseerd. Niet met water mengbare vloeibare API kunnen worden opgelost in olie (acetem) of verwerkt in een emulsie (bij een hoge concentratie API) of een solubilisaat (bij een lage concentratie API). In een suspensie wordt een API met een kleine deeltjesgrootte fijn verdeeld door een viskeuze waterige vloeistof. De viscositeit van een oplosmiddel kan worden verhoogd door viscositeitsverhogers toe te voegen, als cellulosederivaten en anorganische colloïden. Deze kunnen worden gecombineerd voor een betere opschudbaarheid. Voorbeelden van cellulosederivaten zijn carboxymethylcellulose natrium en hydroxypropylcellulose (hypromellose). Een voorbeeld van een anorganisch colloïd is colloïdaal aluminiummagnesiumsilicaat. Een peptisator kan worden toegevoegd om een gedeeltelijk geflocculeerd systeem te verkrijgen, cacking wordt dan tegengegaan. Bij een suspensie is de absorptiesnelheid afhankelijk van de oplosbaarheid, de oplossnelheid van het API (beïnvloed door de kristalmodificatie en deeltjesgrootte) en de viscositeit van de suspensie. ▪ Een emulsie voor oraal gebruikt bestaat uit een vloeibaar preparaat van twee niet mengbare vloeistoffen met behulp van een viscositeitsverhoger die de oppervlaktespanning verlaagt. Er ontstaat dan een systeem met fijn gedispergeerde druppels. Er wordt dus meestal geen gebruik gemaakt van een emulgator. Emulsies voor oraal gebruik zijn altijd o/w-emulsies, dit zijn emulsies met een melkachtig uiterlijk. Om opromen uit uitzakken te voorkomen moet de emulsie worden omgeschud. Bij emulsies voor oraal gebruik moet de slechte smaak en geur van olie gemaskeerd worden. In de praktijk worden olie-emulsies gebruikt ter behandeling van obstipatie (paraffine) of als voedingssupplementen (visolie). De absorptiesnelheid van een emulsie is afhankelijk van de o/w-partitiecoëfficiënt, de aanwezigheid van galzouten en de samenstelling van de maag- en darmvulling. ▪ Een solubilisaat bestaat uit micellen van een emulgator met een API. Het solubilisaat wordt spontaan gevormd als de bestanddelen in de juiste verhouding worden gemengd. De micellen lossen op in de buitenfase (water), er wordt dan olie met het API gemengd met een emulgator, dit wordt in water gegoten en geroerd. Een solubilisaat is thermodynamisch stabiel. Daarnaast is een solubilisaat transparant of zwak opalescent met een lage viscositeit. Een verdunning van een solubilisaat geeft een emulsie. Na inname van een solubilisaat wordt een fijn verdeelde emulsie gevormd van waaruit het API snel wordt opgenomen. De stabiliteit van dranken is afhankelijk van de fysische houdbaarheid (beïnvloed door uitkristalliseren, uitzakken of opromen), de chemische houdbaarheid (beïnvloed door hydrolyse of oxidatie) en de microbiologische houdbaarheid. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen Enterale toediening Ongeveer 70% van alle medicatie wordt oraal gegeven. Wanneer orale toediening onmogelijk is, kan een voedingssonde worden overwogen. Andere alternatieven zijn parenterale of rectale toediening van medicatie. Een voorwaarde voor een voedingssonde is een functionerend maagdarmkanaal. Enterale voeding heeft voordelen boven parenteraal, omdat het goedkoper en veiliger is en de meest natuurlijke route volgt. Daarnaast kan medicatie via een voedingssonde worden toegediend. Er zijn 2 typen voedinggsondes, een enterale sonde of een PEG sonde. Een enterale sonde wordt aangelegd wanneer de sonde voor minder dan 4 weken is. De sonde kan vanaf de neus in de maag, het duodenum of het jejunum worden ingebracht. Wanneer de sonde langer dan 4 weken in moet blijven of de patiënt erg jong of verward is, wordt gekozen voor een PEG sonde. Dit is een sonde die direct in de maag wordt ingebracht via een kleine operatie. Na een operatie van de maag, slokdarm of pancreas wordt een jejunostoma aangebracht waarin voeding kan worden toegediend. Bij toediening via een voedingssonde kan medicatie op verschillende manieren worden verwerkt. Tabletten of granulaten kunnen desintegreren in lauw water en dragees, capsules of gefilmcoate tabletten kunnen desintegreren in warm water. Dragees, harde capsules of (gefilmcoate) tabletten kunnen ook worden gepulveriseerd in een tabletmolen. Andere opties zijn het maken van suspensies van MUPS, openen van harde capsules en gebruik maken van het poeder, verdunnen van vloeibare orale toedieningsvormen (dranken en suspensies), oplossen van bruistabletten of gebruik maken van injectievloeistof of poeder voor injectie. Dit kan echter niet zonder meer, omdat gereguleerde afgifteproducten niet bruikbaar zijn. Gefilmcoate tabletten (met maagsapresistente coating) kunnen alleen in het duodenum of jejunum worden toegediend. Ook kan de biofarmacie worden beïnvloed, doordat een deel van het maagdarmkanaal wordt overgeslagen. Sommige medicijnen kunnen een interactie met voedsel aangaan, de voedseltoediening moet dan worden gestopt voor het toedienen van het geneesmiddel via de sonde. Er kan ook adsorptie aan het sondemateriaal optreden of de slang kan verstoppen door grote deeltjes, klonten of een hoge viscositeit. Om dit te voorkomen moet de slang worden gespoeld met ruim schoon water voor en na het toedienen van medicatie. RBV en RBP H.J. Woerdenbag RBV staat voor receptbereidingsvoorschrift. Dit is een voorschrift wat moet worden opgesteld voor een individuele bereiding wanneer er geen gestandaardiseerd voorschrift beschikbaar is. Wanneer het ontwerp gereed is kan aan de hand van het RBV de bereiding plaatsvinden. Zodra de ontwerpfase is afgerond, inclusief de controle van berekeningen en hoeveelheden, wordt er gesproken van een RBP (receptbereidingsprotocol). Dit receptbereidingsprotocol dient voor het documenteren van de bereiding, en moet na de bereiding worden gearchiveerd. Een RBV dient voor de controle van een recept. Zo moet een receptor worden gecontroleerd op verschillende aspecten: ▪ De wettelijke aspecten (de volledigheid van het recept, opiumwetrecepten en vergiften). De wettelijke eisen van een recept zijn dat de initialen, achternaam, het adres en de woonplaats van de voorschrijver, de datum van het recept, de naam van het geneesmiddel of de samenstelling, de hoeveelheid, de wijze van gebruik, de naam van de patiënt (of cijfers of letters) vermeld zijn, en er een paraaf of handtekening van de voorschrijver aanwezig is op het recept. Bij een opiumwetrecept moeten de getalsaanduidingen voluit in letters worden vermeld, dit gaat om de dosering, het aantal en het gebruik. Dit is om misbruik te voorkomen. Daarnaast moet de volledige naam van de patiënt vermeld zijn. Ook moet er een handtekening van de voorschrijver op het recept staan (bij e-recepten gaat dit achteraf). Bij opiaten is er sprake van een strikte administratie, de inkoop en het gebruik moeten worden vermeld in het opiaten register, en de recepten moeten worden gearchiveerd. De inspectie gezondheidszorg en jeugd is verantwoordelijk voor de handhaving en controle van opiaten. ▪ Mogelijke fouten van de voorschrijver. Het voorschrift moet worden gecontroleerd volgens het informatorium medicamentorum (IM). Hier wordt onder andere de minimale en Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen maximale dosering en de doseringsfrequentie vermeld. Soms moeten er aanpassingen worden gedaan voor de leeftijd van de patiënt, dit gaat op basis van mg/kg lichaamsgewicht. Tot slot moeten er soms aanpassingen worden gedaan voor functiestoornissen, zoals nierfunctiestoornissen of leverstoornissen. ▪ De farmacotherapeutische rationaliteit van het recept. ▪ De dosering. De dosering is afhankelijk van de toedieningsroute, toedieningsvorm, de indicatie, (de chemische vorm van) het geneesmiddel en de patiënt. Patiëntfactoren die de dosering kunnen beïnvloeden zijn de leeftijd (een ander lichaamsoppervlak), het metabolisme (de leverfunctie of nierfunctie van de patiënt), de gevoeligheid voor bijwerkingen en de instelling. De chemische vorm van een geneesmiddel kan zorgen voor verschillende doseringen. Zo kan hydrocortison rectaal worden toegediend bij hemorroïden, zowel als hydrocortison als hydrocortisonacetaat. De dosering is dan 5 mg voor beide vormen. De intraveneuze dosering bij bijnierschorsinsufficiëntie is 30 mg per dag. Hydrocortison wordt intraveneus toegediend als hydrocortison natriumsuccinaat, de hoeveelheid hydrocortisonnatriumsuccinaat die wordt toegediend is dan 38,3 mg. Als de toedieningsvorm vermeld staat als (als natriumsuccinaat) is er sprake van een verschil in molecuulmassa waarvoor gecorrigeerd moet worden. Als de toedieningsvorm vermeld staat als (acetaat), is dit niet het geval. ▪ Eventuele onverenigbaarheden (chemisch, fysisch en farmacotherapeutisch). Dit verloopt volgens de KNMP richtlijn ‘Ter hand stellen’. Bij vragen of voorstellen moet worden overlegd met de voorschrijver. Op een preparaat moet altijd een etiket aanwezig zijn. Wat op het etiket vermeld moet worden, staat ook vermeld op het RBV. Op een etiket staat het volgende vermeld: ▪ De datum. ▪ De naam, het adres en de geboortedatum van de patiënt. ▪ De naam van de arts. ▪ De naam van het geneesmiddel en de sterkte. ▪ Het gebruik, plus een eventuele gebruiksaanwijzing. ▪ De bewaarcondities en houdbaarheid. ▪ Eventuele speciale aanwijzingen en waarschuwingen. Wanneer er een niet gestandaardiseerd product wordt afgeleverd moet ook een samenstellingsetiket op het preparaat worden geplakt. Dit samenstellingsetiket bevat de (theoretische) samenstelling van het preparaat. Een vlaketiket wordt toegepast bij een kleine primaire verpakking, het volledige etiket wordt dan op de secundaire verpakking geplakt. Dit vlagetiket bevat de naam van het geneesmiddel, de sterkte, de bewaarcondities en de houdbaarheid. Op het RBV is ook ruimte voor formulering en berekeningen. Wanneer er een gestandaardiseerd preparaat wordt gemaakt wordt hier de naam van het preparaat met de bronvermelding vermeld (bronnen: FNA, LNA-mededeling). Wanneer er een niet-gestandaardiseerd preparaat wordt gemaakt moet hier een naam worden vermeld die het preparaat goed beschrijft, en de bron(nen) waarop het voorschrift gebaseerd is, als oud-FNA of LNA-procedures. Eventuele berekeningen moeten stap voor stap worden uitgeschreven, zodat zij gecontroleerd kunnen worden. Bij vergiften is er nog een extra controleparaaf nodig. Het bereidingsvoorschrift is bij voorkeur landelijk gestandaardiseerd volgens het FNA of LNA, de kwaliteit is dan gecontroleerd door het LNA en LNA-procedures kunnen worden geraadpleegd. Het is daarom vaak handig om aan de voorschrijver voor te stellen om in plaats van een niet gestandaardiseerd preparaat toch een gestandaardiseerd preparaat te produceren. Een individuele apotheekbereiding kan echter toch nodig zijn, bijvoorbeeld bij overgevoeligheid van de patiënt. Dit gebeurt in overleg tussen de voorschrijver en de apotheker. Bij het opstellen van een Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen bereidingsvoorschrift is het belangrijk om obsolete stoffen te vermijden, en moet men kritisch zijn op combinaties van geneesmiddelen. De grondstoffen die gebruikt worden moeten voldoen aan de eisen van de Europese Farmacopee. Op het RBV moet de naam van de grondstof, het chargenummer, de af te wegen hoeveelheid (met g als eenheid), de afgewogen hoeveelheid en een weegparaaf vermeld zijn. De grondstoffen moeten worden vermeld in de volgorde waarin ze tijdens de bereiding zullen worden verwerkt. Bij vergiften en opiaten moet ook een controleparaaf worden gezet. Opiaten moeten daarnaast worden afgeschreven in het opiatenregister. Bij het uitvoeren van de bereiding (ook tijdens het practicum) moet er worden afgewogen met niet meer dan 1 pot tegelijkertijd bij de balans. Bij de bereidingswijze wordt in korte, duidelijke zinnen in de gebiedende wijs worden uitgeschreven hoe het preparaat wordt gemaakt. Er moeten meer details worden gegeven dan in het FNA, zoals welke utensiliën moeten worden gebruikt en op welke manier moet worden gedispergeerd (afwrijven of met een rotor-statormenger). Daarnaast moeten de in-proces controles en eindcontroles gebaseerd op EU-GMP 1.1 Quality assurance worden vermeld. De in-procescontroles volgen het bereidingsproces en bewaken de kwaliteit van het eindproduct. Voorbeelden van in- procescontroles zijn opgelost, helder, vrij van klontjes en agglomeraten, pH, gewicht (tarra utensiliën en inclusief geneesmiddel en hulpstoffen), aanvullen tot volume en sterilisatietijd (+ opwarmtijd). De in-proces controles moeten duidelijk worden genoteerd, berekeningen moeten worden getoond en er moet een conclusie worden getrokken. Eindcontroles kunnen verschillend zijn afhankelijk van welk preparaat bereid wordt: ▪ Dermatica: controle op aanwezigheid van klontjes en consistentie. ▪ Zetpillen: controle op breuken en gewicht. ▪ Capsules: controle op gewicht, gewichtsspreiding en aanwezigheid van klontjes. ▪ Dranken: controle op helderheid, aanwezigheid van klontjes, kleur, geur en pH. ▪ Steriele bereidingen: controle van het borrelpunt van het filter. Dit moet worden gevolgd door een conclusie (voldoet ja/nee) en of het middel geschikt is om af te leveren (ja/nee). In sommige gevallen is het nodig om een kwaliteitscontrole uit te voeren. Dit kan gebeuren aan de hand van een farmaceutisch analytisch onderzoek. Dit kan in de apotheek zelf gebeuren wanneer de apotheek beschikt over laboratoriumfaciliteiten, maar apotheekbereidingen kunnen ook ter analyse aan worden geboden aan het regionaal apotheek laboratorium (RAL). De apotheker is verantwoordelijk voor de kwaliteitscontrole van de preparaten. Kwaliteitsbewaking van het bereidingsproces garandeert dat aan alle kwaliteitseisen wordt voldaan. Bij een kwaliteitscontrole wordt een preparaat geanalyseerd, dit kan zowel een grondstof zijn als een product. Op het RBV moeten ook bewaarcondities worden vermeld. De bewaarcondities bestaan uit de temperatuur waarbij het preparaat moet worden bewaard (bewaren beneden 25 °C, niet in de vriezer; bewaren in de koelkast of bewaren in de vriezer) en de lichtcondities waarbij het geneesmiddel moet worden bewaard (bewaren buiten invloed van direct zonlicht of in het donker bewaren). De bewaarcondities zijn gekoppeld aan een houdbaarheid. Op het preparaat wordt alleen een gebruikstermijn (bij 1 verpakking en direct gebruik) of een gebruikstermijn en een bewaartermijn vermeld (bij 1 of meer verpakkingen). De gebruikstermijn bestaat uit een houdbaarheid ongeopend (tot een datum) en een houdbaarheid na openen (een periode). De houdbaarheid van gestandaardiseerde preparaten is vermeld in het FNA. De houdbaarheid van niet-gestandaardiseerde preparaten is afhankelijk van het preparaat: bij vloeistoffen en halfvaste preparaten is de houdbaarheid maximaal 1 maand, bij vaste preparaten is de houdbaarheid maximaal 6 maanden en bij zetpillen met een vette basis is de houdbaarheid 1 maand bij 25 °C en 6 maanden in de koelkast. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen Een preparaat moet worden afgeleverd in de juiste verpakking, met de juiste etiketten met eventueel waarschuwingsstickers voor waarschuwingen met een attentiewaarde. Voorbeelden van dit soort stickers zijn omschudden, rijvaardigheid, in de koelkast bewaren. Daarnaast moeten stickers met blauwe band worden geplakt. De standaardsticker is niet om in te nemen, maar er zijn ook andere stickers beschikbaar, als voor rectale toediening, oogdruppels, oordruppels of voor injectie. Stickers met attentiewaarde zijn niet verplicht, stickers met blauwe band zijn wettelijk verplicht. Daarnaast kunnen eventuele toedienings- en doseerhulpmiddelen worden bijgeleverd, bijvoorbeeld bij dranken (maatbeker, maatlepel, doseerspuitje), oogwassingen (oogbadje), zetpil of aambeienzalf (vingercondoom), sommige dermatica (spatel) of bij tabletten zonder breukstreep die gehalveerd moeten worden (splitter). Patiëntgerichte informatie moet schriftelijk worden meegeleverd en mondeling worden toegelicht in de vorm van een gebruiksadvies. Wanneer een preparaat afgeleverd kan worden moet een bereidingsparaaf en afleverparaaf worden gezet op het RBP. Bij een afgekeurd preparaat moet alsnog een bereidingsparaaf worden gezet, maar een afleverparaaf moet achterwege worden gelaten. Tot slot moet een RBV/RBP een eindbeoordeling bevatten. Hier staat vermeld of het middel afgeleverd kan worden of niet. Niet afleveren moet worden gekoppeld aan een geconstateerde afwijking die in het RBP is gedocumenteerd. Bij niet afleveren moet ook een kruis door het etiket worden gezet. Bij productie van te weinig zetpillen of capsules kan worden vermeld dat er wordt nageleverd, het totale aantal wat wordt nageleverd moet dan worden vermeld op het etiket. Tot slot moeten er een bereidingsparaaf en bij afleveren een afleverparaaf worden gezet. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen College 2: Huid, steriel werken & RiFaS Huid Hoofdstuk 12, LNA procedures bereiding en productzorg, H.J. Woerdenbag Huidaandoeningen zijn meestal niet levensbedreigend, maar kunnen ernstig ongemak voor de patiënt veroorzaken, als psychische en sociale ongemakken. Er is daarom een rechtvaardiging voor een (medicamenteuze) behandeling voor huidaandoeningen. Dermatica of huidpreparaten zijn bedoeld voor toepassing op de huid of op bepaalde slijmvliezen. Ze zijn meestal bedoeld voor een specifiek lokaal effect, maar kunnen ook dienen voor een systemisch effect na percutane absorptie. Een systemisch effect hoeft niet gewenst te zijn, maar kan ook optreden na onbedoelde absorptie. Daarnaast kan er ook gebruikt worden gemaakt van een indifferente basis voor een verzachtende of beschermende werking. Naast farmacologische eigenschappen van een geneesmiddel is de basis namelijk ook van belang voor het therapeutische effect. Bij zeer ernstige huidaandoeningen kan ook worden gekozen voor een systemische aanpak. Een voordeel van lokale toepassing van dermatica is dat er lokaal sprake is van een hogere concentratie geneesmiddel, er is dan minder sprake van systemische belasting. Indicaties waarvoor dermatica worden toegepast zijn inflammatoire dermatosen (eczeem, psoriasis), huidinfecties (bacterieel, viraal, schimmel, parasitair), acne vulgaris, jeuk, wondbehandeling en desinfectie. De huid is opgebouwd uit verschillende lagen. Van buiten naar binnen: ▪ Het stratum corneum, oftewel de hoornlaag. Deze laag heeft vooral een barrièrefunctie. Het stratum corneum is de buitenste laag van de epidermis en bestaat uit dode, keratine bevattende cellen. Het stratum corneum dient als barrière tegen water, micro-organismen, chemische stoffen en straling. De pH in het stratum corneum bedraagt 5,4–5,9. Het stratum corneum is een lipoïdmembraan, wat inhoudt dat moleculen < 500 Da het stratum corneum kunnen passeren via passieve diffusie en osmose. Alleen zeer hydrofiele stoffen kunnen het membraan niet passeren. Het stratum corneum kan water opnemen. Dit bedraagt normaliter 10 tot 20%, maar kan oplopen naar 50 tot 75% door bijvoorbeeld occlusie of baden. Dit kan nuttig zijn in de therapie, aangezien hydratie de permeabiliteit verhoogt. ▪ De epidermis, oftewel de opperhuid. Deze laag heeft voornamelijk een beschermende (barrière)functie. De epidermis bestaat uit een veellagig epitheel, waarvan de cellen voortdurend van binnen naar buiten worden vernieuwd. De epidermis kan van buiten naar binnen toe worden onderscheiden in 5 lagen: het stratum corneum, het stratum lucidum, het stratum granulosum, het stratum spinosum en het stratum germinativum. De binnenste vier lagen van de epidermis zijn levende lagen. Het vormen van keratine wordt de keratinisering genoemd. De dikte van de epidermis varieert van 0,03 mm (in het ooglid) tot 2 tot 4 mm (bij de handpalmen en voetzolen. ▪ De dermis, oftewel de lederhuid. Deze laag heeft voornamelijk een verzorgende en verstevigende functie. De dermis bevat in tegenstelling tot de epidermis bloedvaten en zenuwen. De dermis bestaat uit 2 lagen: de pars papillaris en de pars reticularis. De pars papillaris is de buitenste laag en vervult een metabole functie voor de dermis. In deze laag bevindt zich daarom een netwerk van capillairen. De pars reticularis is de binnenste laag. Deze laag bevat collageen en elastinevezels, en is daarom vooral van belang voor de mechanische stevigheid en elasticiteit van de huid. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen ▪ De hypodermis, oftewel het subcutane weefsel. Dit is een vetlaag die een isolerende functie en een beschermende functie (tegen stoten) heeft, en dient als reservedepot voor voedsel. De huid is het grootste menselijke orgaan, van wel 15 tot 20 kilogram bij volwassenen. De huid dient dus met name als bescherming en barrière, wanneer hij intact is. In de dermis en soms in het subcutaan weefsel liggen ook de haren met follikels en de exocriene zweetklieren. Elke haarfollikel is verbonden met een talgklier, die sebum (talg) afscheiden. Een dermaticum kent een oppervlaktewerking. Een dermaticum moet dus penetreren in de huid. Dit moet niet te diep zijn, aangezien er anders sprake kan zijn van systemische opname, en dus bijwerkingen. Voor een goede therapeutische werking van een dermaticum is zowel de keuze van het farmacon als van de basis van belang. Bij het farmacon (drug, active substance, API) zijn een aantal aspecten van belang, waaronder: de oplosbaarheid in de basis, de partitiecoëfficiënt in de huid en basis (oftewel, hoe makkelijk gaat het geneesmiddel over van de basis naar de huid), de molecuulgrootte, de deeltjesgrootte (bij een suspensie), de lading en de concentratie in de basis. Wanneer het doelweefsel in de huid is gelegen zal het farmacon in de huid moeten penetreren. Wanneer het farmacon opgelost is in de basis gebeurt dit via diffusie, wanneer een farmacon gesuspendeerd is zal het eerst moeten oplossen. Daarnaast is het stratum corneum een lipoïdmembraan, lipofiele geneesmiddelen zullen dus sneller in de huid penetreren dan een hydrofiel geneesmiddel. De basis (vehicle) kan koelend, indrogend, beschermend of hydraterend zijn. Een lipofiel geneesmiddel kan sneller de huid in penetreren vanuit een waterige basis dan vanuit een vette basis, dit komt omdat het farmacon dan een grotere affiniteit heeft voor het stratum corneum dan voor de basis. De keuze van een basis kan hierop gebaseerd zijn. Er zijn een aantal hulpstoffen die kunnen leiden tot een verbeterde opname in de huid. Penetratiebevorderaars als ureum, salicylzuur en organische oplosmiddelen (als propyleenglycol, isopropylalcohol, DMSO) leiden tot een betere penetratie. Daarnaast beïnvloeden een aantal emulgatoren de absorptie van farmaca in het stratum corneum. De meeste farmaca zijn zwakke zuren of basen, de pH van de basis in combinatie met de pH van de huid, en dus de pH-partitietheorie, is daarom van belang voor de penetratiesnelheid. Ongedissocieerde moleculen dringen makkelijker de huid in, hiermee kan rekening worden gehouden met het kiezen van een pH. Er zijn echter ook andere factoren van belang bij het kiezen van een pH, zoals de oplosbaarheid in de basis en de houdbaarheid van het farmacon. Daarnaast geven dermatologische preparaten met een fysiologische pH (huid: 5,4 – 5,9) de minste irritatie. Het contactoppervlak en de dikte van de aangebrachte laag is van belang bij de penetratie in de huid. Andere factoren die van belang zijn, zijn de plaats op het lichaam (de huiddikte op plaats van toediening, het stratum corneum is namelijk niet overal even dik), de conditie van de huid (de penetratiesnelheid wordt vergroot wanneer het stratum corneum beschadigd is, ook een toegenomen hydratie zorgt voor een betere opname) en mechanische factoren (verhogen van de penetratie door inwrijven of masseren). De keuze van de basis wordt gekozen in samenhang met de conditie van de huid. Over het algemeen dienen huidpreparaten voor het herstel van de vochtbalans (hydratie) naar de normale waarde. Een vuistregel die hierbij geldt is ‘nat op nat, vet op droog’. Bij nattende huidaandoeningen wordt dus gekozen voor een vloeibaar preparaat, als preparaten met zinkoxide of water of oplossingen in een vochtige omslag. Bij droge aandoeningen wordt daarentegen gekozen voor een halfvast preparaat met vet, als crèmes en zalven. Andere factoren die de keuze voor een basis beïnvloeden zijn de aanvaardbaarheid voor de gebruiker (een vette basis is overdag minder gewenst) en de verenigbaarheid met het geneesmiddel. De plaats op het lichaam is ook van belang. Bij een behaarde huid moet worden gekozen voor een afwasbare basis, en bij huidplooien moet occlusie vermeden worden. Fysische eigenschappen van bases worden gekozen voor optimalisering van de therapie. Bases zijn koelend of drogend door de aanwezigheid van vluchtige oplosmiddelen als ethanol of water. Bases kunnen drogend en beschermend zijn door de aanwezigheid van door de basis gedispergeerde indifferente stoffen, als zinkoxide, talk of zetmeel. Bases gaan dehydratie tegen door toevoeging van hydrofobe bestanddelen als paraffine, vaseline, plantaardige olie en glycerine. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen De dosering van dermatica hangt af van de beoogde werking. Wanneer een fysische werking gewenst is mag een dermaticum ruim worden aangebracht. Het dermaticum mag zo frequent worden aangebracht als nodig, dus meer dan 2 keer per dag. Wanneer een farmacologische werking gewenst is moet het dermaticum dun worden aangebracht, in 1 tot 2 keer per dag. Dun aanbrengen is lastig te doseren, een praktisch hulpmiddel is de ‘fingertip unit’ (FTU). 1 FTU is een streepje crème of zalf (uit een standaarduitstroomopening van 5 mm) met een lengte van het distale deel van de wijsvinger van een volwassene. 1 FTU komt overeen met ongeveer 0,5g crème of zalf, en een uitsmeeroppervlak van ongeveer 300 cm2. Het aantal FTU voor een behandeling is afhankelijk van het deel van het lichaam dat behandeld wordt en de leeftijd van de patiënt. In de therapie kan ook worden gekozen om een dermaticum met geneesmiddel intermitterend te gebruiken met een indifferente basis. Onderstaande tabel laat zien hoeveel er afgeleverd moet worden bij een tweemaaldaagse behandeling gedurende een week: De therapietrouw bij dermatica is relatief laag, voornamelijk bij langdurige therapie. Hier zijn verschillende redenen voor. Een van de redenen is dat de gebruiksinstructies vaak onduidelijk zijn. Zo is het tijdstip van aanbrengen vaak niet duidelijk gecommuniceerd. Zo moet een hydrofiele crème worden gebruikt als dagcrème, en een lipofiele crème als nachtcrème. Een andere reden is de kleur van het dermaticum. Zo kan een crème met zinkoxide een witte uitslag veroorzaken. Dermatica kunnen ook (vet)vlekken veroorzaken op kleding en beddengoed. Voorbeelden van middelen die dit veroorzaken zijn tetracycline, benzoylperoxide en ditranol. Tot slot worden dermatica soms niet trouw gebruikt vanwege de geur. Zo hebben dermatica met koolteer en zwavel een vervelende geur. Bij gebruik van dermatica kunnen ook bijwerkingen optreden. Verschillende bijwerkingen zijn: ▪ Irritatie: Irritatie wordt voornamelijk veroorzaakt door specifieke beschadiging van cellen door een chemische inwerking van een op de huid aangebrachte stof. Het optreden van irritatie is concentratie-afhankelijk en uit zich klinisch in pijn (dolor), roodheid (rubor) en zwelling (tumor). Bij irritatie wordt vaak gekozen om de dosis te verlagen. In sommige gevallen treedt echter gewenning op, waardoor bij voortdurend gebruik een eerder irriterende concentratie beter wordt verdragen. ▪ Allergie: Een allergische reactie is een immunologische respons die optreedt wanneer men gesensibiliteerd is voor de betreffende stof. Dit uit zich klinisch in een eczeemachtig beeld wat gepaard gaat met jeuk. Wanneer men eenmaal gesensibiliseerd is kan men de betreffende stof meestal nooit meer verdragen, de behandeling moet dan gestaakt worden. Wanneer de allergische reactie berust op overgevoeligheid voor een van de hulpstoffen, dan kan het farmacon toch nog tot de gewenste toedieningsvorm worden verwerkt onder gebruikmaking van andere hulpstoffen. ▪ Systemische effecten: Ongewenste systemische effecten kunnen voorkomen als een te hoge concentratie van het farmacon in de bloedbaan komt ten gevolge van transdermale absroptie. De oorzaak is veelal een beschadigde huid of de aanwezigheid van absorptiebevorderende stoffen (als salicylzuur) in een huidpreparaat. Systemische effecten van corticosteroïden kunnen ernstig zijn, met gevolgen als osteoporose of remming van de hypofyse-bijnierschorsas. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen Vooral bij jonge kinderen kunnen bijwerkingen optreden omdat de huid dunner en sterker gehydrateerd is. Daarnaast kunnen systemische effecten grotere gevolgen hebben, omdat de verhouding tussen het lichaamsoppervlak en de lichaamsinhoud anders is dan bij volwassenen. Om deze reden worden er geen dermatica met farmacologisch actieve stoffen toegepast bij kinderen jonger dan 2 maanden. Bij kinderen jonger dan 1 jaar worden dermatica wel toegepast, maar hier moet voorzichtig mee om worden gegaan. Dermatocorticosteroïden Corticosteroïden worden geproduceerd door de bijnierschors. Een corticosteroïd met een mineralocorticoïde werking is aldosteron, dit hormoon dient voor de water- en zouthuishouding. Een corticosteroïd kan ook een glucocorticoïde werking hebben. Een hormoon wat deze werking heeft is cortisol, oftewel hydrocortison. Dit hormoon speelt een rol in de koolhydraat-, eiwit- en vetstofwisseling en wordt geproduceerd in reactie op schadelijke prikkels, stress en ziekte. Tot slot vallen geslachtshormonen ook onder de corticosteroïden. Dermatocorticosteroïden werken anti- inflammatoir, vasoconstrictief, antimitotisch (verminderen celdeling en dus huidschilfers) en antiprurigineus (tegen jeuk). Ze beïnvloeden de synthese van diverse eiwitten door binding aan intracellulaire corticoïdreceptoren. Ze zijn daarom belangrijk bij de behandeling van inflammatoire dermatosen. Het maximale therapeutische effect wordt bereikt na 2 weken behandeling. Dermatitocorticosteroïden worden ingedeeld op basis van de vasoconstrictieve werkzaamheid. Klasse 1 is dan zwak werkzaam, terwijl klasse 4 zeer sterk werkzaam is. In de eerstelijnsbehandeling wordt voornamelijk gebruik gemaakt van klasse 1 en klasse 2 corticosteroïden. Een klasse 1 corticosteroïd is hydrocortisonacetaat, een voorbeeld van klasse 2 is flumetason. Voorbeelden van klasse 3 en 4 middelen zijn respectievelijk betamethason en clobetasol. Een belangrijke bijwerking van dermatocorticosteroïden is atrofie van de (epi)dermis. Dit houdt in dat de huid dun wordt. Andere bijwerkingen zijn striae, teleangiëctasieën (verwijde bloedvaatjes aan het huidoppervlak), acne in het gelaat, een onderdrukking van boeiende infecties en overgevoeligheid. Om te voorkomen dat bijwerkingen optreden wordt bij de eerste behandeling gekozen voor een dermatocorticosteroïde uit de laagst mogelijke klasse die in een lage frequentie van 1 keer per dag wordt dun wordt aangebracht, en de gebruiksduur moet worden beperkt. Daarnaast mag een dermatocorticosteroïd alleen worden aangebracht op de aangedane plekken, en moet er rekening worden gehouden met de locatie op het lichaam. Er kan ook worden gekozen om de dermatocorticosteroïde intermitterend te gebruiken met een indifferente basis. Contra-indicaties zijn huidinfecties die primair veroorzaakt worden door bacteriën, schimmels, virussen en parasieten, aangezien infecties niet worden herkend door de maskering van de ontstekingsreacties. Ook acne vulgaris is een contra-indicatie. Huidpreparaten Er zijn verschillende huidpreparaten beschikbaar. De farmacopee omschrijft vloeibare preparaten voor cutane toediening, halfvaste preparaten voor cutane toediening, poeders voor cutane toediening en transdermale pleisters. Dermatica kunnen worden ingedeeld op basis van fasen (vet, vloeistof of vast) of op basis van consistentie (vloeibaar, halfvast (smeerbaar) of vast (niet smeerbaar)). De vetfase in een dermaticum bestaat uit olieachtige vloeistoffen en oleogels. Gewoonlijk zijn de hulpstoffen die als basis worden gebruikt: ▪ Wassen, bijvoorbeeld cera alba en cera fleva (bijenwas), adeps lanae (wolvet) en cetiol V (decyloleaat). Wassen zijn esters van vetalcoholen en vetzuren. Vaste wassen worden vooral gebruikt ter verbetering van de consistentie van halfvaste dermatica. Wolvet heet door aanwezigheid van onder andere wolvetalcoholen ook een emulgerend vermogen, het is daarom vaak het bestanddeel van w/o-emulgerende zalven. Cetiol V is vloeibaar en vormt het vetbestanddeel van de o/w-crèmebases van het FNA. ▪ Vette oliën en vetten, bijvoorbeeld arachideolie of miglyol 812 (middellangeketentriglyceriden). Vette oliën en vetten verlagen de consistentie van halfvaste dermatica en verhogen daarmee de smeerbaarheid. Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen ▪ Verzadigde koolwaterstoffen, bijvoorbeeld paraffine, vaseline of minerale oliën. Deze stoffen penetreren weinig in de huid en worden vooral gebruikt in dermatica waarbij een oppervlaktewerking gewenst is. ▪ Vetalcoholen, bijvoorbeeld cetylalcohol, stearylalcohol of wolvetalcohol. ▪ Diverse lipofiele hulpstoffen. ▪ Diverse lipofiele farmaca, vaak fenolen. De waterfase of de vloeistoffase kan bestaan uit waterige vloeistoffen, hydrogels, of met water mengbare vloeistoffen. Ook in water of in waterige opgeloste stoffen behoren tot de waterfase. De belangrijkste waterige vloeistoffen: ▪ Vluchtige oplosmiddelen als water en ethanol. Deze oplosmiddelen worden voornamelijk gebruikt vanwege het indrogende en/of verkoelende effect bij acute nattende huidziekten. Water en ethanol worden ook gebruikt om er werkzame stoffen in op te lossen. ▪ Niet-vluchtige oplosmiddelen als propyleenglycol, glycerol 85%, macrogol en sorbitol 70%. Deze oplosmiddelen werken als humectans. Dit houdt in dat ze uitdroging van de waterige fase tegengaan, zowel in het preparaat als na applicatie op de huid. Ze voorkomen dus dat de preparaat droogverdampt, en er een vaste koek achterblijft. ▪ (Colloïdaal) opgeloste hulpstoffen als conserveermiddelen (sorbinezuur of methylhydroxybenzoaat), antioxidantia of viscositeitverhogende stoffen (cellulose-ethers of colloïdaal aluminiummagnesiumsilicaat). In hoge concentraties zorgen viscositeitsverhogers voor het ontstaan van gels, en worden vaak gebruikt voor suspensies voor cutaan gebruik, hydrogels en zalven voor oromucosaal gebruik. ▪ Opgeloste farmaca. De vaste fase of de poederfase bestaat uit (in de overige basisbestanddelen) onoplosbare vaste stoffen. Hieronder vallen: ▪ Het gedispergeerde farmacon. ▪ Hulpstoffen die dienen voor verschillende functies, als vulmiddelen in strooipoeders, consistentieverhogers (vaste stoffen zorgen voor een vastere consistentie), adstringerende middelen (zouten en oxiden van aluminium en zware metalen hebben op de huid een samentrekkend effect) en vergroting van de koeling en het indrogend effect (fijnverdeelde vaste stoffen geven een fysische oppervlaktevergroting van de huid, de afvoer van water en warmte wordt hierdoor vergroot). Voorbeelden zijn zinkoxide, talk en zetmeel. Dermatica kunnen ook worden ingedeeld op basis van consistentie. Vloeibare dermatica zijn oplossingen, schudsels en smeersels. Halfvaste dermatica zijn crèmes, zalven, gels en pasta’s. Vaste dermatica zijn strooipoeders. De keuze voor een dermaticum wordt zoals eerder vermeld gekozen op basis van de huid. Bij een acuut nattende huidaandoening wordt gekozen voor een indrogend en verkoelend preparaat als een zinkoxidesmeersel of zinkoxidezalf. Daarnaast wordt de huid soms afgedekt. Na het herstel van de vochtbalans wordt een terugval voorkomen door een neutrale crème te gebruiken. Bij een droge huid moet de basis uitdroging tegengaan. De huid wordt afgedekt door gebruik van een verzadigde koolwaterstof of occlusie. Er wordt gebruik gemaakt van vette crèmes, zalven of vette zalven. Bij een behaarde hoofdhuid verdienen vloeibare preparaten als hydrogels of oplossingen de voorkeur, Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen omdat deze zich beter laten verspreiden. Verder zijn vaseline en zinkoxidepreparaten ongeschikt, omdat deze cosmetisch onaantrekkelijk en moeilijk te verwijderen zijn. Bij een schilferende, droge aandoening op de hoofdhuid wordt vaak gebruik gemaakt van een smeersel of een goed uitwasbare vette zalf. Bij dermatica die worden gebruikt op het (mond)slijmvlies moet gebruik worden gemaakt van een hechtende basis, als hypromellosezalf 20%. Vloeibare dermatica Vloeibare dermatica bevatten een of meer actieve bestanddelen in een geschikt (hydrofiel of lipofiel) vehiculum. Daarnaast kunnen ze conserveermiddelen, antioxidantia, emulgatoren, stabilisatoren en verdikkingsmiddelen bevatten. De viscositeit van vloeibare dermatica kan variëren. Oplossingen voor cutaan gebruik (solutio FNA) zijn hydrofiele of lipofiele oplossingen. Ze kunnen worden gebruikt als nat kompres of om te reinigen of als aanstipvloeistof (bij acne). Een ander voorbeeld is collodium, een aanstipvloeistof voor wratten. Hydrofiele oplossingen bevatten water, alcohol, propyleenglycol of een mengsel van deze stoffen als oplosmiddel. Waterige oplossingen moeten worden geconserveerd, behalve als de gebruikte hulpstoffen en farmaca zelf een voldoende conserverende werking bezitten. Lipofiele oplossingen zijn vaak opgelost in olie, en bevatten alleen een vette fase. Schudsels (lotio FNA), oftewel suspensies voor cutaan gebruik, zijn over het algemeen hydrofiele suspensies van een vaste stof in een vloeibaar vehiculum als water, water en ethanol of water en propyleenglycol. Voorbeelden zijn schudmengsels, lotions of cutane suspensies. Schudsels werken jeukstillend door verdamping van het oplosmiddel en indrogend doordat ze een laagje poeder achterlaten op de huid. Schudsels worden vaak gebruikt voor grote oppervlakken intacte huid die jeukt. Smeersels (linimentum FNA), oftewel emulsies voor cutaan gebruik, zijn vloeibare emulsies, cutane emulsies of ‘vloeibare crèmes’. Het zijn meestal o/w-emulsies. De FNA-basisemulsies voor cutaan gebruik zijn geschikt voor de behaarde hoofdhuid, omdat ze afwasbaar zijn. Een voordeel van smeersels ten opzichte van crèmes is dat met een smeersel een groot oppervlak sneller ingesmeerd kan worden. Smeersels kunnen niet worden gebruikt op een droge huid, omdat ze te veel indroging veroorzaken. Halfvaste dermatica Halfvaste dermatica zijn bedoeld voor (lokale) toediening van geneesmiddelen en/of vanwege een verzachtende of beschermende werking. Ze bestaan vaak uit een simpele of samengestelde basis waarin een geneesmiddel is opgelost of gedispergeerd (single phase of multi phase). Halfvaste dermatica zijn homogeen, en kunnen hydrofiel of hydrofoob zijn. De gebruikte basis kan de werking van het geneesmiddel beïnvloeden, de keuze van een basis moet daarom altijd in samenhang gaan met het gebruikte geneesmiddel. Daarnaast kunnen halfvaste dermatica conserveermiddelen, antioxidantia, emulgatoren, stabilisatoren, verdikkingsmiddelen en penetratieverhogers bevatten. Halfvaste dermatica zijn crèmes, zalven, gels en pasta’s. Crèmes (cremor FNA) zijn plastische systemen die bestaan uit een lipofiele fase (vetfase) en een vloeibare of halfvaste, hydrofiele fase (waterfase). Een crème bestaat dus uit 2 fasen (multiphase), en is daarom een emulsie. Crèmes kunnen worden onderscheden in hydrofiele en hydrofobe crèmes. Hydrofiele crèmes zijn o/w-emulsies en bevatten dus een o/w-emulgator. De continue fase (buitenste fase) is dus de waterfase, en de disperse fase (binnenste fase) is de vetfase. Veelgebruikte vette fases zijn een vette olie, vet of was en o/w-emulgatoren. Veelgebruikte waterfases zijn humectans, conserveermiddelen en gezuiverd water. De vetfase en waterfase worden Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen samengevoegd bij 70 °C om zo een emulsie te vormen. Voorbeelden van hydrofiele crèmes zijn cetomacrogolcrème en lanettecrème I en II. Hydrofiele crèmes zijn bij vrijwel alle huidziekten te gebruiken, maar worden voornamelijk toegepast bij subacute tot subchronische dermatosen, en zijn vooral geschikt op een normale tot vette huid. Hydrofobe crèmes zijn w/o-emulsies, en bevatten dus een w/o-emulgator. De continue fase van een hydrofobe crème is de vetfase, terwijl de disperse fase de waterfase is. De waterfase die meestal gebruikt wordt is gezuiverd water. Omdat het water zich in de binnenfase bevindt is een conserveermiddel niet noodzakelijk. Een voorbeeld van een hydrofobe crème is koelzalf. Hydrofobe crèmes worden vaak toegepast op een droge huid en bij chronische huidaandoeningen. Een zalf (unguentum FNA) bestaat uit een een-fase basis (single phase) waarin een vaste stof of vloeistof is gedispergeerd. Zalven dringen niet makkelijk in de huid door, en zorgen daarom voor een occlusief effect. Ze werken dus beschermend en afdekkend. Zalven worden onderverdeeld in hydrofobe zalven, w/o-emulgerende zalven of o/w-emulgerende zalven en hydrofiele zalven. Een hydrofobe zalf (vette zalf) bestaan uit een lipofiele basis, waarin farmaca en eventueel hulpstoffen kunnen worden opgelost of gedispergeerd. Wanneer er veel vaste stof aanwezig is in een hydrofobe zalf wordt dit een stijve pasta genoemd. Een hydrofobe zalf bevat geen emulgator, en kan daarom ook heel weinig water opnemen, de zalf is daarom ook zeer moeilijk afwasbaar. Als basis kunnen onder andere paraffine (zowel vast als vloeibaar), vaseline, plantaardige olie, synthetische glyceriden, was, vloeibare polyalkylsiloxanen en dierlijk vet worden gebruikt. Hydrofobe zalven worden gebruikt bij droge, chronische huidaandoeningen, door hun afdekkende effect verhogen ze namelijk de hydratatie van een droge huid. Een emulgerende zalf bestaat uit vet, en bevat daarnaast een emulgator. Deze zalf kan water opnemen, en vormt daarbij een w/o of een o/w-emulsie, afhankelijk van het type emulgator. Een emulgator die veel gebruikt wordt bij dit soort zalven is wolvet, dit is naast een vette fase ook een w/o-emulgator. Emulgerende zalven zijn makkelijker afwasbaar dan hydrofobe zalven. Hydrofiele zalven bestaan uit een basis die mengbaar is met water, gewoonlijk mengsels van vloeibare en vaste macrogolen (polyethyleenglycolen). Daarnaast kan een hydrofiele zalf ook ethanol bevatten. Hydrofiele zalven zijn waterafwasbaar, en daarom geschikt voor de behaarde hoofdhuid. Nadelen van hydrofiele zalven zijn dat ze hygroscopisch zijn, en daarom irriterend kunnen werken, met name op slijmvliezen. De basis zelf kan ook water bevatten, de zalf is dan minder irriterend. Gels (mucilago FNA) zijn preparaten die bestaan uit vloeistof die onder invloed van een geschikte stof zodanig viskeus is geworden, dat er sprake is van een gel. Zo’n stof wordt ook wel een gelvormer of een verdikkingsmiddel genoemd. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen hydrofiele gels (hydrogels) en hydrofobe gels (oleogels). Hydrogels bestaan uit een hydrofiele vloeistof als water, glycerol of propyleenglycol met een cellulosederivaat (hydromellose, methylcellulose) of carbomeer als gelvormer. De basissamenstelling van een hydrogel bestaat uit een viscositeitsverhoger (gelvormer), humectans, conserveermiddel en gezuiverd water. Hydrogels worden goed verdragen en zijn weinig zichtbaar, en daarom cosmetisch aantrekkelijk. Hydrogels zijn waterafwasbaar, en kunnen daarom worden gebruikt bij nattende en/of jeukende huidaandoeningen en op de behaarde hoofdhuid. Hydrogels werken verkoelend, maar ook indrogend, en zijn daarom niet geschikt voor toepassing op een (droge) hoofdhuid. Oleogels bestaan uit een hydrofobe vloeistof (vloeibare paraffine met polyethyleen of vette olie) met als gelvormer colloïdaal siliciumdioxide of aluminium- of zinkzepen. Pasta’s (pasta FNA) zijn halfvaste preparaten, waarbij een hoge hoeveelheid vaste stof in de basis is gedispergeerd. Pasta’s kunnen worden onderscheden in stijve pasta’s en weke pasta’s. Stijve pasta’s bestaan uit ≥ 50% vaste stof gedispergeerd in de vette fase. Stijve pasta’s zijn sterk indrogend, en daarom zeer geschikt voor nattende huidaandoeningen. Stijve pasta’s zijn echter moeilijk van de huid te verwijderen en daarom ongeschikt voor behaarde huidgedeelten. Weke pasta’s zijn dunner, en bestaan uit een vaste stof gedispergeerd in water en olie. De consistentie van een weke pasta is Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen daarom aanmerkelijk dunner dan die van stijve pasta’s. Weke pasta’s werken sterk indrogend, en kunnen daarom worden gebruikt bij nattende huidaandoeningen. Er bestaan ook waterige pasta’s, deze bestaan uit een hydrofiele basis waarin grote hoeveelheden (onoplosbare) vaste stof zijn verwerkt. Vaste dermatica Met vaste dermatica worden strooipoeders (consperentium FNA) bedoeld. Strooipoeders bestaan uit een enkelvoudige vaste stof of uit mengsels van poeders, waaraan kleine hoeveelheden vette stoffen kunnen zijn toegevoegd. Ze bestaan dus uit vaste, losse en droge deeltjes met een wisselende fijnheid, maar geen grove deeltjes. De basis van een strooipoeder is vaak talk, magnesiumoxide, magnesiumcarbonaat, zetmeel, calamine of aluminiumsilicaten. Hulpstoffen die kunnen worden toegevoegd zijn colloïdaal siliciumdioxide (om agglomeraten tegen te gaan), wolvet of vaseline (voor hechting op de huid) of kaolien (voor vergroting van het opnemend vermogen voor vloeistoffen). Strooipoeders kunnen resorbeerbaar of niet resorbeerbaar zijn. Resorbeerbare strooipoeders moeten steriel zijn, en kunnen worden gebruikt voor open wonden. Niet-resorbeerbare strooipoeders kunnen worden gebruikt voor een intacte huid, en zijn meestal gemaakt op basis van talk. Strooipoeders worden in de farmacie weinig toegepast, omdat het stuiven bij de patiënt bezwaarlijk kan zijn. Huidaandoeningen Er zijn verschillende huidaandoeningen die behandeld kunnen worden met dermatica. Voorbeelden zijn inflammatoire dermatosen (als eczeem of psoriasis), huidinfecties (bacterieel, viraal, schimmel of parasitair), acne vulgaris, jeuk of wondbehandeling en desinfectie. Bij huidaandoening ligt de focus op lokale therapie, maar bij ernstige situaties kan ook worden gekozen voor een systemische behandeling. Inflammatoire dermatosen kunnen worden onderscheden in endogeen en exogeen eczeem en psoriasis. Inflammatoire dermatosen hebben een wisselend en vaak chronisch verloop. Inflammatoire dermatosen Eczeem is een ontstekingsreactie van de huid die veelal gepaard gaat met jeuk, roodheid, schilfering en zwelling. Eczeem is niet besmettelijk en veel voorkomend. Endogeen eczeem kan acuut, subacuut of chronisch voorkomen. Bij acuut eczeem treedt er erytheem met papels op, en later vesikels. Subacuut eczeem gaat gepaard met korsten en schilfers, en is minder rood en gezwollen dan de acute vorm. Chronisch eczeem gaat gepaard met lichenificatie, dit is een verdikking van de huid (door een diffuse verdikking van de epidermis) met toename van de huidplooien en vergroving van de huidstructuur, die gepaard gaat met accentuering van de huidlijnen en eventueel hyperpigmentatie. Exogeen eczeem wordt kan allergisch contacteczeem zijn of ortho-ergisch eczeem. Allergisch contacteczeem treedt op door een vertraagde overgevoeligheidsreactie bij direct huidcontact met een allergeen of hapteen, na sensibilisatie. Voorbeelden van allergenen zijn nikkel (vooral bij vrouwen), conserveermiddelen, parfumgrondstoffen of lokaal toegepaste geneesmiddelen. Allergisch contacteczeem wordt met name behandeld door contact met allergenen te voorkomen. Ortho-ergisch eczeem ontstaat door een directe toxische werking van een stof zonder allergische reactie. Deze vorm ontstaat geleidelijk, en wordt vaak veroorzaakt door zeep, doucheschuim, shampoo of schoonmaakmiddelen. Constitutioneel eczeem wordt ook wel atopisch eczeem genoemd en is een endogene vorm van eczeem. Deze vorm is chronisch, recidiverend en belastend. De huid is meestal erg droog, en jeukt ernstig, waardoor de patiënt gaat krabben en het ziektebeeld verergerd. Het manifesteert zich meestal op jonge leeftijd (voor het 5e levensjaar). Op zeer jonge leeftijd kan dauwworm optreden, dit is een jeukende, nattende vorm van eczeem in het gezicht. Constitutioneel eczeem kent een relatie met voedsel- en inhalatieallergenen. Soms treedt er impetiginisatie op, dit is een secundaire infectie met een bacterie van een pre-existent eczeem, die het eczeem kan verergeren. Bij de behandeling van constitutioneel eczeem moet aandacht worden besteed aan factoren die eczeem kunnen Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen verergeren, als bacteriële infecties, psychische factoren en omgevingsfactoren als warmte, wol en zeep. Deze allergenen moeten vervolgens worden geëlimineerd. Het is belangrijk dat de patiënt zijn huid goed verzorgt, om droogheid en irritatie van de huid te voorkomen, bijvoorbeeld met een indifferente basis. Bij nattend eczeem wordt indroging toegepast, met bijvoorbeeld een zinkoxidesmeersel. Bij droog eczeem moet de huid goed vet worden gehouden, om zo irritatie en jeuk te voorkomen. Dit kan bijvoorbeeld met indifferente zalven en crèmes naar behoefte, als cetomacrogolzalf of lanettezalf. Daarnaast kan er gebruikt worden gebruikt van badolie, en moet de patiënt zich na het wassen snel insmeren om uitdroging te voorkomen. Bij een vorm van eczeem die niet nattend en niet droog is kan gebruik worden gemaakt van (vaseline)cetomacrogolcrème of (vaseline)lanettecrème. De exacerbaties kunnen medicamenteus worden behandeld. Er wordt vaak gekozen voor een behandeling van dermatocorticosteroïden van klasse 1 of 2, bij ernstige gevallen kan ook gekozen worden voor klasse 3. Er kan ook cutane tacrolimus worden voorgeschreven. Dit is een immunosuppressivum. Tacrolimus wordt gebruikt bij onvoldoende reactie op dermatocorticosteroïden. Bij impetiginisatie kan eventueel gebruik worden gemaakt van fusidinezuur. Wanneer er geen exacerbaties zijn is het verstandig om de indifferente behandeling te continueren, om zo exacerbaties te voorkomen. Seborroïsch eczeem komt voor op plekken met overmatige talgproductie, bijvoorbeeld de behaarde hoofdhuid (bij roos), wenkbrauwen, de nasolabiale plooi, de baard op retro-auriculair. Deze vorm wordt veroorzaakt door de gist Pityrosporum. Seborroïsch eczeem op de behaarde huid wordt behandeld met shampoo met zinkpyrithion (roos), ketoconazol (eerste keus), koolteer of seleniumsulfide. Op een niet of nauwelijks behaarde huid wordt ketoconazol of een dermatocorticosteroïde van de 1e of 2e klasse (hydrocortisonacetaat of triamcinolonacetonide) gebruikt, of een combinatie van deze middelen. Luieruitslag wordt ook wel luiereczeem of luierdermatitis genoemd. Het is een niet-specifieke dermatose van het luiergebied die ontstaat door vocht, warmte, wrijving door dragen van de luier, urine of feces. Er ontstaat dan huidirritatie, roodheid, schilfering en soms erosies, papels of vesiculae. Luieruitslag kan pijnlijk zijn of jeukklachten geven. Het wordt behandeld met zinkoxidevaselinecrème 10% FNA of zinkoxidesmeersel FNA. Dit kan weer worden verwijderd met arachisolie. Wanneer de luieruitslag veroorzaakt wordt door een candida-infectie wordt miconazolcrème (met 1% hydrocortisonacetaat) voorgeschreven, voor 2 maal per dag voor 1 tot 2 weken. Psoriasis is een chronische en recidiverende huidaandoening. Er ontstaan scherp begrensde stuken rode huid, met verdikte, schilferende plekken (plaques). Het wordt veroorzaakt door een ontstekingsreactie met verhoogde celdeling en verminderde differentiatie, en kan voorkomen op het hoofd, plekken boven de oren, ellebogen, knieën, vingers, nagels en lichaamsplooien. Psoriasis kan worden uitgelokt door een infectie, stress, alcohol en farmaca als lithium, β-blokkers, ACE-remmers, tetracycline en interferonen. Psoriasis komt evenveel voor bij mannen en vrouwen, en de prevalentie is ongeveer 2%. Arthritis psoriatica is een pijnlijke ontstekingsreactie van de gewrichten en pezen die gepaard gaat met psoriasis. Dit komt voor bij 5 tot 30% van de patiënten met psoriasis. Het Köbner fenomeen houdt in dat er door irritatie van de huid nieuwe psoriasislaesies kunnen ontstaan, bijvoorbeeld door krabeffecten. De behandeling van psoriasis is gericht op symptoomreductie. Er wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van een zalf, maar op met kleding bedekte huid wordt vaak gekozen voor een crème, en op de behaarde hoofdhuid een emulsie of lotion. Er kunnen dermatocorticosteroïdes van klasse 3 of calcipotriol, dermatocorticosteroïdes van klasse 4, ditranol, koolteer (in gespecialiseerde centra) of combinaties worden voorgeschreven. Bij jeuk kan vaselinecetomacrogolcrème worden toegepast naast eventuele andere antipsoriatische behandeling. Bij ernstige schilfering wordt salicylzuur 10% in vaselinelanettecrème of lanettesmeersel voorgeschreven. Bij zeer ernstige vormen van inflammatoire dermatosen van psoriasis of eczeem of wanneer lokale therapie faalt kan gekozen worden voor een systemische behandeling. Middelen die Gedownload door: nouralhashimi | [email protected] € 912 per jaar Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar. extra verdienen?  Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen worden gebruikt zijn ciclosporine, fumaarzuurderivaten, methotrexaat, TNF-α blokkers als infliximab of PUVA-therapie (methoxsaleen (= psoraleen) in combinatie met fototherapie met UV-A). Salicylzuur kan keratolytische effecten veroorzaken bij meer dan 6% van de patiënten, en wordt daarom niet gebruikt bij kinderen jonger dan 2 jaar. Contra-indicaties van salicylzuur zijn salicylaatintoxicatie (kan voorkomen bij kleine kinderen, gebruik op grote huidoppervlakken of occlusie) en metabole acidose. Ditranol is een anthrachinonderivaat wat wordt voorgeschreven bij een lokale sterke irritatie als korte of lange contacttijdtherapie. Ditranol wordt voorgeschreven als 0,1 tot 2% in een crème of zalf. Ditranol kan leiden tot een reversibele verkleuring van de huid en irreversibele vlekken in kleding en beddengoed. Koolteer wordt gebruikt bij constitutioneel eczeem en psoriasis wanneer andere therapie faalt, in de eerste lijn wordt koolteer niet toegepast. Het zorgt voor een antimitotische werking op de huid. Koolteer bestaat uit polyaromatische koolwaterstoffen. Er wordt voorzichtig omgegaan met koolteer, omdat koolteer verdacht mutageen en carcinogeen is. Vitamine D3 derivaten zorgen voor een remming van de differentiatie en proliferatie van keratinocyten en inhibitie van de T-celactivatie. Het effect is vergelijkbaar met dermatocorticosteroïden van klasse 3, maar vitamine D3 derivaten zorgen voor meer bijwerkingen, als huidirritatie. Vitamine D3 derivaten die worden gebruikt zijn calcitriol (de actieve metaboliet) en calcipotriol. Calcineurineremmers als tacrolimus en picrolimus zijn immunomodulatoren. Ze zorgen voor inhibitie van calcium-afhankelijke signaaltransductie in T-cellen, en zorgen zo voor remming van transcriptie en synthese van diverse cytokines. Calcineurineremmers kunnen zorgen voor huidirritatie. Acne Acne komt met name voor bij patiënten van 15 tot 24 jaar. Acne vulgaris komt vaker voor bij vrouwen, en acne conglobata meer bij mannen. Acne wordt veroorzaakt door aandoeningen aan de talgklierfollikel. Acne kan hormonaal voorkomen tijdens de puberteit door een verhoogde androgeenproductie of een verhoogde talgproductie. Een abnormale schilfering van keratinocyten kan zorgen voor obstructie van de follikels, er ontstaat dan een ontstekingsreactie (folliculitis). Er kan ook sprake zijn van proliferatie van propionibacterium acnes. Bij acne kunnen niet-ontstekingslaesies (comedonen, meeëters) of ontstekingslaesies (papels en pustels) voorkomen. Laesies komen met name voor op het gezicht, maar kunnen ook op de rug, schouders en borst voorkomen. Acne conglobata is een ernstige vorm die in het gelaat voorkomt, maar ook op de rug, nek