Lineamiento Infección de Tejidos Blandos (Centros Médicos Colsanitas) PDF

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Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 1 de 18 TEJIDOS BLANDOS PROCESO: SP-Seguridad del Paciente SUBPROCESO: VG-Vigilancias 1. INTRODUCCIÓN: Las infecciones de tejidos blandos son un motivo frecuente de consulta en la práctica médica, ocupan la 3ra causa después de las infecciones respiratorias y urinarias. En algunas ocasiones se manifiestan como infecciones superficiales de fácil diagnóstico y manejo ambulatorio, y en otros casos presentan compromiso sistémico que requiere tratamiento hospitalario, antibiótico parenteral, soporte vasoactivo y desbridamiento, entre otras medidas. Del abordaje diagnóstico y terapéutico adecuado depende el éxito en la pronta recuperación del paciente. 2. GLOSARIO: INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS: patología infecciosa que compromete cualquier capa de la piel, fascia o musculo. PIEL: es el órgano más grande del cuerpo que actúa como barrera protectora ante el medio externo. DERMIS: es una capa de la piel que está compuesta por una capa superior delgada que se llama dermis papilar y una capa inferior gruesa que es la dermis reticular. Está formada por tejido conectivo, vasos sanguíneos, glándulas sebáceas y sudoríparas, nervios y folículos pilosos. HIPODERMIS: es la capa más profunda de la piel, contiene células grasas que aíslan el cuerpo y le ayudan a conservar el calor. EPIDERMIS: es la capa más superficial de la piel, avascular y está formada por queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel. Staphylococcus aureus: es una bacteria anaerobia facultativa gram positiva. Streptococcus pyogenes o estreptococo beta-hemolítico del grupo A: es una bacteria gram positiva anaerobia facultativa. 3. OBJETIVO: Establecer directrices en el diagnóstico y manejo de pacientes mayores de 18 años quienes presentan infecciones superficiales y profundas de tejidos blandos que asisten a consulta atención ambulatoria en los Centros Médicos Colsanitas. Definir pautas de tratamiento en los pacientes que presentan infección de tejidos blandos susceptibles de manejo en el contexto ambulatorio. Optimizar el uso de los recursos disponibles en beneficio del buen servicio y atención de los pacientes de los centros médicos de atención ambulatoria Colsanitas. Garantizar la atención integral en salud de los pacientes mayores de 18 años que presentan infecciones de tejidos blandos y asisten a consulta externa y consulta prioritaria a los en los Centros Médicos Colsanitas estableciendo un lineamiento bajo estándares de calidad en aras de la mejor atención de los pacientes.  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 2 de 18 TEJIDOS BLANDOS Realizar direccionamiento pertinente y adecuado a Programa Hospitalización Domiciliaria o Servicio de Urgencias en caso de ser necesario 4. ALCANCE: Este lineamiento va dirigido a todo el personal médico responsable de la atención integral de los pacientes mayores de 18 años de edad quienes asisten a consulta en los Centros médicos Colsanitas en el ámbito de la consulta externa, consulta prioritaria y urgencias. 5. NORMATIVIDAD: Ley 100 de 1993. Mediante la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral que es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. Resolución 5521 de 2013 [Ministerio de Salud y Protección Social]. Por la cual se define, aclara y se actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS) Resolución 1441 de 2013 (Ministerio de Salud y Protección social). Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los prestadores de Servicios de Salud. esservicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) 6. DISPOSICIONES GENERALES: Describir cómo está organizado el documento y qué tipo de información se puede encontrar en cada sección o parte del documento 7. CONTENIDO DEL LINEAMIENTO: 7.1. GENERALIDADES Las infecciones de tejidos blandos de origen bacteriano son un motivo frecuente de consulta en la práctica médica, en la mayoría de las veces de fácil diagnóstico y tratamiento; pero en otras ocasiones con repercusiones clínicas significativas que requieren un adecuado enfoque por parte del clínico. Estas infecciones comprometen cualquier capa de la piel, la fascia o el musculo y dentro de los principales factores de riesgo para su desarrollo están la perdida en los mecanismos de  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 3 de 18 TEJIDOS BLANDOS defensa de barrera cutánea, la falta de higiene, el hacinamiento, inmunodeficiencias y características propias del patógeno. 6.2 CLASIFICACION Existen diferentes clasificaciones de acuerdo al tejido comprometido, al microorganismo causal, al estado del tejido comprometido y a la gravedad: Imagen tomda revisión Dra Puentes A CLASIFICACION DE ACUERDO A ESTADO PREVIO DE LA PIEL  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 4 de 18 TEJIDOS BLANDOS CLASIFICACION DE ACUERDO A TEJIDO COMPROMETIDO: CLASIFICACION DE ACUERDO A TIPO DE SECRECION: La mayoría de las infecciones purulentas son producidas por SAMR y el plan de manejo antibiótico agudo estará guiado en la erradicación de este germen. 6. 3 ETIOPATOGENIA Los principales agentes etiológicos en las infecciones de tejidos blandos son las bacterias, principalmente Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y con menor frecuencia Enterobacteriaceas (Pseudomona aeruginosa) y Anaerobios ( Bacteroides y Clostridium). El Staphylococcus aureus meticilinoresistente (SARM) es uno de los gérmenes mas prevalentes (43- 46%) responsable de infecciones nosocomiales invasivas asociadas a mayor morbimortalidad y costos.  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 5 de 18 TEJIDOS BLANDOS Los mecanismos patogénicos son - Diseminacion hematógena - Inoculación directa - Producción de toxinas y liberación al torrente sanguíneo. La evaluación inicial de las infecciones de tejidos blandos determina la gravedad de la enfermedad y si está indicado manejo hospitalario o ambulatorio. La decisión de indicar manejo parenteral esta dado por: - Extensión y gravedad de la infección - Comorbilidades del paciente (inmunosupresión, enfermedad hepática o renal) - Sitio de la lesión (compromiso de mano o cabeza representan gravedad) - Signos de bandera roja - Condiciones sociales y emocionales (pacientes sin red de apoyo con baja adherencia) 6.4 PRINCIPALES INFECCIONES 6.4.0 FOLICULITIS Es la inflamación del folículo piloso, puede ser infecciosa o no infecciosa; dentro de los principales agentes etiológicos están Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Malassezia y Demodex mites. Clínicamente se manifiesta con lesiones eritematosas papulopustulares. Imagen MedicoPlus -Bertran Prieto Teniendo en cuenta que el principal agente etiológico es Staphylococcus aureus, en foliculitis leve – moderada se indica manejo tópico con mupirocina o clindamicina por 5 días. El tratamiento antibiótico oral está indicado en pacientes con foliculitis extensa o foliculitis de la barba , idealmente iniciar tratamiento con cefalexina por 5 días; en los casos en que se sospeche SAMR se indicara manejo con Trimetoprim- sulfametoxasole o Clindamicina. 6.4.1 IMPETIGO Es una infección bacteriana superficial contagiosa que compromete principalmente extremidades y cara, afecta población pediátrica (menores de 5 años), aunque también se observa en población  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 6 de 18 TEJIDOS BLANDOS adulta. Se clasifica en primario (invasión bacteriana directa de piel previamente sana) o secundario (sobreinfección en abrasiones, picaduras de insectos, etc.). Existen dos tipos de impétigo * Buloso (más frecuente 70% de los casos) , las lesiones inician con vesículas superficiales que coalescen formando bulas de contenido amarillento y formación de costras finas. * No buloso: se caracteriza por aparición lesiones maculares que evolucionan posteriormente a papulas y vesículas con halo eritematoso con posterior ruptura y aparición de costras melicericas gruesas. Imagen CDC- Group A Streptococcal Disease Los principales agentes etiológicos son Staphilococcus aureus o Streptococcus pyogenes El tratamiento tópico se hace con mupirocina o ácido fusidico 2 veces día por 5 días. El tratamiento oral está indicado en pacientes con múltiples lesiones (más de 5 ) o en brotes epidémicos de glomerulonefritis postestreptocócica para disminuir la transmisión de la enfermedad, idealmente un antibiótico activo contra SAMR (Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas o Clindamicina 300 mg cada 8 horas ) a menos que se tenga cultivo que evidencie SAMS o Streptococcus B hemolítico del grupo A (Cefalexina 500 mg cada 6 horas ) , con una duración de 7 días. 6.4.2 ECTIMA Es una infección de piel más profunda que el impétigo, produce lesiones ulceradas en “sacabocados” cubiertas por costras amarillentas que usualmente dejan cicatriz como secuela; se presenta principalmente en miembros inferiores Su principal agente etiológico es el Estreptococo, aunque también se ha asociado a Staphilococcus aureus o puede ser polimicrobiana  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 7 de 18 TEJIDOS BLANDOS Imagen Sociedad Brasileira de Dermatología La glomerulonefritis postestreptocócica es una complicación del impétigo/ectima la cual se presenta 1 o 2 semanas después de la infección de piel y puede producir edema, hipertensión, fiebre y hematuria. Se recomienda tratamiento oral en pacientes con ectima e impétigo extenso y cuando se presentan brotes epidémicos de glomerulonefritis con el fin de disminuir la transmisión de la infección. PATOLOGIAANTIBIOTICO NO SE SOSPECHA SAMR ANTIBIOTICO SI SE SOSPECHA SAMR IMPETIGO *CEFALEXINA 500 MG CADA 6 HORAS -TRIMETOPRIM- SULFAMETOXASOL 160 MG CADA 12 HORAS -CLINDAMICINA 300 MG CADA 8 HORAS Si el paciente es ALERGICO a PENICILINA o CEFALOSPORINAS, se puede usar: -CLARITROMICINA 250 MG CADA 12 HORAS -TRIMETOPRIM- SULFAMETOXASOL 160/800 MG CADA 12 HORAS -CLINDAMICINA 300 MG CADA 8 HORAS ERISIPELA Es una infección de tejidos blandos que compromete la dermis superficial y los vasos linfáticos. La mayoría de los casos se producen por Streptococcus pyogenes y clínicamente se caracteriza por una placa eritematosa brillante con una clara demarcación entre el tejido afectado y el no afectado que posteriormente produce descamación e hiperpigmentación; al inicio el cuadro puede producir malestar general, fiebre y escalofríos. Los factores desencadenantes son: picaduras,  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 8 de 18 TEJIDOS BLANDOS abrasiones, úlceras, infecciones fúngicas intertriginosas de los pies, obstrucción venosa o linfática, edema crónico, obesidad y diabetes. Imagen Erisipela Dra Perez G Son raras las complicaciones sistémicas secundarias. Para la erisipela leve se sugiere tratamiento oral con cefalexina y en los pacientes con indicación terapia parenteral se indica manejo con cefazolina durante 5- 7 días; sin embargo, los regímenes prolongados (hasta 14 días) se pueden prescribir en infecciones graves o de respuesta lenta. La mejoría sintomática ocurre dentro de las 24 – 48 horas post inicio de antibiótico y el cambio a terapia oral se puede contemplar como opción. 6.4.4 CELULITIS Es una infección aguda y progresiva que afecta la dermis y el tejido celular subcutáneo, causada principalmente por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Los factores predisponentes son traumatismos, heridas, picaduras, mordeduras, quemaduras e infecciones preexistentes. El diagnóstico es clínico y al examen físico se evidencian placas eritematosas de bordes mal definidos con rubor y calor circundante. En casos severos se pueden presentar flictenas, petequias, necrosis local, linfadenitis y síntomas sistémicos.  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 9 de 18 TEJIDOS BLANDOS Imagen SINTESIS Biblioteca digital dinámica Las celulitis se pueden complicar con bacteremia, neumonía, artritis y shock séptico. Se recomienda realización de hemocultivos, aspirados o biopsia de piel en pacientes con compromiso sistémico severo, antecedente quimioterapia activa, neutropenia e inmunodeficiencia celular severa Dentro de los factores a considerar en la elección del antibiótico están la ubicación de la celulitis, la gravedad del cuadro clínico, las comorbilidades asociadas y el riesgo de infección por por Staphylococcus aureus meticilonoresistente u organismos atípicos. FACTORES DE RIESGO INFECCION POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINORESISTENTE (SAMR) EXPOSICION FACTORES DE RIESGO FACTORES ATENCION ESPECIFICOS DEL OCUPACIONALES Y MEDICA LOS 12 PACIENTE SOCIALES MESES ANTERIORES Hospitalización Colonización conocida Encarcelamiento reciente por SAMR o infección Cirugía reciente previa por SAMR Servicio militar Hemodiálisis Contacto reciente con Hacinamiento Residencia en una persona colonizada centro atención a o infectada por SAMR Trabajar en guarderías largo plazo Infección por VIH Uso de drogas Practicar deporte de inyectables contacto Compartir equipo deportivo  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 10 de 18 TEJIDOS BLANDOS Hombres que tienen Compartir agujas o navajas relaciones sexuales con hombres Uso de antibiótico en los últimos 6 meses En CELULITIS LEVE, no se requiere manejo hospitalario, se indica tratamiento oral por 5 días con Cefalexina, Clindamicina o Trimetoprim-sulfametoxasol. En CELULITIS SIN SIGNOS DE BANDERA ROJA y de acuerdo a valoración clínica del médico tratante se sugiere hospitalización en casa y manejo antibiótico parenteral por 5- 7 días (se puede extender la duración del tratamiento si la infección no ha mejorado en este periodo de tiempo) con oxacilina, cefazolina, ampicilina-sulbactam o clindamicina; se deben explicar al paciente las indicaciones y los signos de alarma estrictos con el fin de evaluar tempranamente complicaciones y en caso de ser necesario remitir para tratamiento en institución de 2do o 3er nivel de complejidad. En CELULITIS CON SIGNOS DE BANDERA ROJA se sugiere manejo hospitalario en institución de 2do o 3er nivel de complejidad si el paciente presenta: 1. Signos sistémicos de sepsis como fiebre: temperatura mayor a 38C, hipotensión o taquicardia sostenida (cuando hay hipotensión refractaria se considerará diagnóstico de síndrome de shock séptico). 2. Progresión rápida del eritema (p. ej., duplicación del área afectada dentro de las 24 horas; en particular, la expansión durante unas pocas horas con dolor intenso debe hacer pensar en fascitis necrosante) 3. Eritema extenso 4. Inmunocompromiso (neutropenia, fármacos inmunosupresores tales como quimioterapia en cáncer) 5. Incapacidad para tolerar vía oral. En estos pacientes se deben realizar hemocultivos para posterior modificación terapéutica de acuerdo a germen aislado, estos estudios no deben retrasar el inicio de manejo antibiótico empírico endovenoso con Vancomicina + Cefepime o Vancomicina Meropenem. Otras opciones terapéuticas son Linezolid, Daptomicina o Tigeciclina. Sin embargo, será el profesional de institución de segundo o tercer nivel de atención quien definirá esquema antibiótico de acuerdo a patrón de resistencia , protocolos institucionales y concepto infectología. 6.4.5 INFECCIONES NECROTIZANTES DE TEJIDOS BLANDOS Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos se caracterizan clínicamente por destrucción tisular fulminante, compromiso sistémico y alta mortalidad. El diagnóstico temprano, el manejo quirúrgico y el tratamiento antibiótico parenteral adecuado son fundamentales. Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos afectan la epidermis, la dermis, el tejido subcutáneo, la fascia y el musculo. Las dos principales manifestaciones son la fascitis necrotizante y la miositis necrotizante FASCITIS NECROTIZANTE Compromiso de la fascia muscular  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 11 de 18 TEJIDOS BLANDOS Puede ser: 1. Polimicrobiana: causada por bacterias aeróbicas y anaeróbicas como Bacteroides , Clostridium o Peptost reptococcus Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa , E. coli, Klebsiella, Proteus) Las principales características clínicas son el dolor desproporcionado a la apariencia externa de la lesión (este síntoma puede predecir aparición de lesiones cutáneas 24 – 48 horas), rápida progresión de la lesión a pesar del manejo antibiótico adecuado y compromiso sistémico importante (shock séptico- falla orgánica multisistémica) Mas alto riesgo complicaciones cuando compromete cabeza y cuello o periné (Gangrena de Fournier). Ocurre en adultos mayores y con comorbilidades importantes como Diabetes y Enfermedad Vascular Periférica. 2. Monomicrobiana: causada principalmente por Streptococcus pyogenes. Puede ocurrir a cualquier edad y en individuos sin comorbilidades asociadas. Es una infección del musculo MIOSITIS NECROTIZANTE esquelético Agente etiológico: Streptococcus pyogenes  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 12 de 18 TEJIDOS BLANDOS Imagen Asocolderma – Fascitis necrotizante Los principales factores de riesgo para las infecciones necrotizantes de tejidos blandos son: - Diabetes - Traumatismo penetrante mayor - Laceración menor o traumatismo cerrado (distensión muscular, esguince o contusión) - Lesiones cutáneas previas (picadura de insecto, punción por uso de drogas inyectables) - Cirugía reciente - Procedimientos colónicos, urológicos y ginecológicos - Inmunosupresión (neutropenia, infección por VIH) - Cirrosis - Obesidad - Alcoholismo La fascitis necrotizante es una entidad que requiere un pronto diagnóstico y enfoque terapéutico, en el 2004 el Dr Wong Chin Ho propuso algoritmo diagnostico basado en indicadores de compromiso sistémico : Escala LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis) la cual nos ayuda a estadificar el riesgo. PARAMETRO VALOR PUNTUACION Proteína C reactiva Menor 150 0 Mayor o igual a 150 4 Leucocitos (cels/ul) Menor 15 0 15 – 25 1 Mayor a 20 2  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 13 de 18 TEJIDOS BLANDOS Hemoglobina Mayor a 13.5 0 11 – 13,5 1 Menor a 11 2 Sodio (mmol/l) Mayor o igual a 135 0 Menor a 135 2 Creatinina (umol/l) Menor o igual a 141 0 (1,6mg/dl) 2 Mayor a 141 (1,6 mg /dl) Glucosa (g /dl) Menor o igual 180 0 Mayor a 180 1 Estratificación del riesgo: - ALTO: Mayor o igual a 8 - INTERMEDIO: 6- 7 - BAJO: menor a 6 El manejo de las infecciones necrotizantes de tejidos blandos es SIEMPRE HOSPITALARIO en instituciones de 2do o 3er nivel de atención, requiere exploración quirúrgica temprana, desbridamiento del tejido necrótico, antibióticos amplio espectro y soporte vasoactivo y /o ventilatorio (en algunas ocasiones). Dentro de los esquemas antibióticos propuestos en el tratamiento de las infecciones necrotizantes de tejidos blandos están: CARBAPENEMICO O UREIDOPENICILINA + GLICOPEPTIDO +LINCOSAMIDA con las siguientes dosis: - Imipenem 1 gr endovenoso cada 8 horas - Meropenem 1 gr endovenoso cada 8 horas - Piperacilina- tazobactam 4.5 gramos endovenosos cada 8 horas - Vancomicina 1 gr endovenoso cada 12 horas - Clindamicina 600 mg endovenosos cada 8 horas De acuerdo a función renal se realizará ajuste farmacológico. Sin embargo, será el profesional de institución de segundo o tercer nivel de atención quien definirá esquema antibiótico de acuerdo a patrón de resistencia , protocolos institucionales y concepto infectología 7.MEDIDAS PREVENTIVAS EN LAS INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS - Higiene personal: lavado de manos frecuente con agua y jabón, aseo corporal diario y cuidado de uñas  Código: SP-VG-LI-002 Versión: 01 LINEAMIENTO INFECCION DE Fecha de aprobación: 19-04-2024 Página 14 de 18 TEJIDOS BLANDOS - Cuidado de las heridas: mantener heridas limpias; si están secretando se deben cubrir con vendajes limpios y secos - No compartir artículos personales que puedan están en contacto con piel infectada (toallas, máquinas de afeitar, etc.) - Medidas de autoprotección durante el desarrollo de actividades deportivas con el fin de disminuir riesgo de lesiones en piel - En pacientes diabéticos siempre se deben descartar lesiones nicóticas interdigitales plantares y en caso de evidenciarse se debe indicar manejo farmacológico tópico. - 8. ANEXOS VIA DE ANTIBIOTICO DOSIS EN AJUSTE DOSIS ADMINI PACIENTE RENALES STRACI SIN FALLA ON RENAL ORAL CEFALEXINA 500 MG – 1 GR TFG: 10-50 ml/Min: 500 CADA 6 mg cada 12 horas HORAS CLINDAMICINA No requiere ajuste de 300 MG CADA 8 dosis HORAS DOXICICLINA No requiere ajuste 100 MG CADA LINEZOLID 12 HORAS No requiere ajuste TRIMETOPRIM/SU 600 MG CADA LFAMETOXAS 12 HORAS OL TFG 10 – 30 ml/min: 5- 10 mg /kg cada 12 horas 160/800 MG CADA 12 TFG :