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PROF. DR. URSULA STEINACKER Sozialrecht THEMENLANDKARTE Einführung in das Sozialrecht 1 Das Sozialrecht in der deutschen Rechtsordnung 2 Überblick und Struktur der Sozialgesetzbücher 3 Die fünf Säulen der Sozialversicherung 4 Relevante Recht...

PROF. DR. URSULA STEINACKER Sozialrecht THEMENLANDKARTE Einführung in das Sozialrecht 1 Das Sozialrecht in der deutschen Rechtsordnung 2 Überblick und Struktur der Sozialgesetzbücher 3 Die fünf Säulen der Sozialversicherung 4 Relevante Rechtsbezüge zu Kindern und Jugendlichen 5 Sonstige Themen des sozialen Sektors 6 2 LEKTION 4 Die fünf Säulen der Sozialversicherung LERNZIELE Nach der Bearbeitung dieser Lektion werden Sie… 1. die fünf Säulen der Sozialversicherung sowie deren Grundprinzipien beschreiben können. 2. beurteilen können, wem Bürgergeld zusteht. 3. beschreiben können, welche wesentlichen Leistungen die Arbeitsförderung gewährt. 4. wesentliche Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nennen können. 5. beschreiben können, wie uns die Rentenversicherung absichert. 6. darstellen können, in welchen Fällen die gesetzliche Unfallversicherung Leistungen erbringt. 7. wesentliche Leistungen der sozialen Pflegeversicherung beschreiben können. EINFACH ERKLÄREN 1. Beschreiben Sie den Grundsatz des „Forderns und Förderns“ im SGB II und nennen Sie die einschlägigen rechtlichen Vorschriften. 2. Beschreiben Sie das Prüfungsschema für einen Anspruch auf Bürgergeld und nennen die einschlägigen rechtlichen Vorschriften. 3. Erläutern Sie die 5 Säulen der Sozialversicherung in allen ihren Details. 4. Beschreiben Sie das Prüfungsschema für einen Anspruch auf Arbeitslosengeld und nennen die einschlägigen rechtlichen Vorschriften. 5. Nennen Sie die unterschiedlichen Kategorien von Renten der gesetzlichen Rentenversicherung. 6. Beschreiben Sie das Prüfungsschema für einen Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung und nennen die einschlägigen rechtlichen Vorschriften. 7. Nennen Sie die wesentliche Leistungen der sozialen Pflegeversicherung und geben die einschlägigen rechtlichen Vorschriften an. 4.1 SGB II – BÜRGERGELD, GRUNDSICHERUNG FÜR ARBEITSSUCHENDE  SGB II – ANSPRUCH AUF BÜRGERGELD 1. Antragserfordernis: Antragstellung beim örtlich zuständigen Jobcenter; Rückwirkung auf den Ersten des Monats der Antragstellung, § 37 SGB II 2. Anspruchsgrundlage: § 19 Abs. 1 SGB II 3. Rechtliche Voraussetzungen: Anspruch für erwerbsfähige Leistungsberechtigte (eLB) und mit ihnen in einer Bedarfsgemeinschaft lebende Personen (§ 7 SBG II) unter folgenden Voraussetzungen: a) eLB hat das 15. Lebensjahr vollendet und die Altersgrenze nach § 7a SGB II noch nicht erreicht (§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB II) b) Erwerbsfähigkeit (§ 8 SGB II) – eLB muss in der Lage sein, mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein (§§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 2, 8 SGB II) c) Hilfebedürftigkeit (§§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 3, 9 SGB II) – näher siehe weitere Folie d) gewöhnlicher Aufenthalt in der BRD (§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 SGB II) e) Erreichbarkeit (§ 7b SGB II: zu den näheren Voraussetzungen siehe Regelung dort) f) kein Ausschluss von Leistungen; Leistungsausschluss für bestimmte Gruppen von Ausländer:innen (§ 7 Abs. 1 S. 2 bis S. 7 SGB II); Leistungsausschluss z. B. auch bei Leistungen bei Unterbringung in einer stationären Einrichtung / Einrichtung zum Vollzug einer richterlich angeordneten Freiheitsentziehung, Leistungsberechtigte nach § 93 SGB XIV, bei bestimmten Auszubildenden (§ 7 Abs. 4 bis Abs. 6 SGB II) 7 Sozialrecht  SGB II – ANSPRUCH AUF BÜRGERGELD g) Gewährung von Bürgergeld für eLB und in Bedarfsgemeinschaft lebende Personen (genauer geregelt in § 7 Abs. 2 bis Abs. 3a SGB II) – diese müssen grds. im gleichen Haushalt leben Anspruch auch für nichterwerbsfähige Leistungsberechtigte, die mit eLB in einer Bedarfsgemeinschaft leben, soweit sie keinen Anspruch auf Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach §§ 41 ff. SGB XII haben (§ 19 Abs. 1 S. 2 SGB II). Neben dem eLB gehören zur Bedarfsgemeinschaft: Eltern / Partner eines Elternteils bei unverheirateten eLB unter 25 Jahren (näher: § 7 Abs. 3 Nr. 2 SGB II) Ehegatte / Lebenspartner / Person in nichtehelicher Lebensgemeinschaft (näher: § 7 Abs. 3 Nr. 3, Nr. 3a SGB II) unverheiratete Kinder des eLB und der o.g. Personen (näher: § 7 Abs. 3 Nr. 4 SGB II) 8 Sozialrecht  SGB II – GRUNDSICHERUNG FÜR ARBEITSSUCHENDE − § 9 Abs. 1 SGB II: „Hilfebedürftig ist, wer seinen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend aus dem zu berücksichtigenden Einkommen oder Vermögen sichern kann und die erforderliche Hilfe nicht von anderen, insbesondere von Angehörigen oder von Trägern anderer Sozialleistungen, erhält.“ Zu berücksichtigendes Einkommen: §§ 11 – 11 b SGB II Zu berücksichtigendes Vermögen: § 12 SGB II (siehe insbesondere § 12 III, IV SGB II: Vermögensfreibetrag) − Wechselseitige Anrechnung von Einkommen und Vermögen innerhalb der Bedarfsgemeinschaft (näher § 9 Abs. 2, Abs. 3 SGB II) − Grundsatz des „Forderns und Förderns“: Fordern: Leistungsberechtigte müssen alle Möglichkeiten zur Beendigung oder Verringerung ihrer Hilfebedürftigkeit ausschöpfen (§ 2 SGB II). Fördern: Erwerbsfähige Leistungsberechtigte erhalten Unterstützung bei der Eingliederung in Arbeit und Überwindung der Hilfebedürftigkeit (§ 14 SGB II). 9 Sozialrecht  SGB II – GRUNDSICHERUNG FÜR ARBEITSSUCHENDE − Nachrangigkeitsgrundsatz (§ 12a SGB II): Sozialleistungen anderer Träger müssen vorrangig in Anspruch genommen werden − Begriff „Aufstocker“: Reicht das Einkommen (insbesondere auch: Arbeitslosengeld) nicht zur Deckung des Bedarfs aus, besteht ergänzend ein Anspruch auf Bürgergeld. − Aktive Leistungen: Leistungen zur Eingliederung in die Arbeit (§§ 14 ff. SGB II) − Passive Leistungen: Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts des Arbeitssuchenden (§§ 19 ff. SGB II) 10 Sozialrecht SGB II- GRUNDSICHERUNG FÜR ARBEITSSICHERUNG – „BÜRGERGELD“ §§ 7 SGB II SGB II Grundsicherung für Arbeitssuchende Mindest. Altersgrenze 15 Jahre § 7a Erwerbs- SGB fähigkeit §8 Erreichbarkeit Hilfe- § 7b Bedürftigkeit §9 Merke: Verantwortlich für die Leistung zur Erbringung der Leistungen nach 1 §§ 16 ff. Eingliederung in dem SGB II sind die Jobcenter, die Arbeit von der BA und den Kommunen gemeinsam getragen sind Regelbedarf zur 2 § 20 Sicherung des Lebensbedarfs Individueller Unterschiedliche Leistungsminderungen (§ 31f) abhängig: 3 § 21 Mehrbedarf − Von Altersgruppe − Fehlverhalten Bedarf für Unterkunft 4 § 22 und Heizung − Wiederholung  Grundlagen der Sozialversicherung DIE 5 SÄULEN DER SOZIALVERSICHERUNG IN DEUTSCHLAND - Pflichtversicherung - Anknüpfung an Erwerbstätigkeit - Versicherungsbeitrag entsprechend Einkommen MERKE: Bürgergeld (SGB II) - Unabhängigkeit der Sozialversicherungsträger gehört nicht zur Sozialversicherung! Sozialversicherung SGB III Arbeitslosenversicherung Hauptziel: Seit 1995 Unterstützun Hauptziel: SGB V Krankenversicherung SGB VI Rentenversicherung Beitrag 3,4 % SGB VII Unfallversicherung SGB XI Pflegeversicherung g bei Schutz vor Arbeitslosigke Gesundheits it risiken Seit 1889 Beitrag 18,6 % Hauptziel: Hauptziel: Seit 1927 Absicherung Unterstütz Beitrag 2,6 % bei ung bei Arbeitsunfäll Pflegebedü en rftigkeit Seit 1883 Hauptziel: Beitrag 14,6 % Altersvorsor Seit 1884 ge Arbeitgeber trägt Beitrag allein 4.2 5 SÄULEN DER SOZIALVERSICHERUNG: SGB III – ARBEITSFÖRDERUNG SGB III – ARBEITSFÖRDERUNG − Träger: Bundesagentur für Arbeit (§ 19 SGB I) − Finanzierung: in erster Linie Beiträge (§§ 340 ff. SGB III) − Versicherungspflicht/-berechtigung: §§ 24 ff. SGB III (versicherungspflichtig insbes.: Beschäftigte, § 25 SGB III) − Ziele: Entstehen von Arbeitslosigkeit entgegenwirken, Dauer der Arbeitslosigkeit verkürzen, Ausgleich von Angebot und Nachfrage auf dem Ausbildungs- und Arbeitsmarkt unterstützen, individuelle Beschäftigungsfähigkeit durch Erhalt und Ausbau von Fertigkeiten, Kenntnissen und Fähigkeiten fördern (§ 1 SGB III) − Leistungen der Arbeitsförderung (§ 3 SGB III): Leistungen der aktiven Arbeitsförderung (§§ 29 ff. SGB III) – Begriff setzt ein Tätigwerden des Berechtigten voraus (z.B. Wahrnehmung einer Berufsausbildung als Voraussetzung für die Gewährung von Berufsausbildungsbeihilfe, §§ 56 ff.); örtliche Agentur für Arbeit entscheidet i.d.R. nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Förderung Entgeltersatzleistungen (§§ 136 ff. SGB III) – insbesondere Arbeitslosengeld (auch Übergangsgeld, Kurzarbeitergeld, Insolvenzgeld) – Begriff passive Leistungen: werden unabhängig von einem besonderen Tätigwerden der Berechtigten gewährt. − §§ 4, 5 SGB III: Vorrang der Vermittlung und der aktiven Arbeitsförderung vor Entgeltersatzleistungen 14 Sozialrecht INHALT ARBEITSFÖRDERUNG – ALG I SGB III Arbeitsförderung §3 Allgemeiner Leistungssatz SGB 60 % vom Nettolohn (genauer: „ pauschaliertes Nettoentgelt“, §§ 149 ff. SGB III) Erhöhter Leistungssatz 67 % bei mindestens 1 Kind Abhängig von: Dauer der vorherigen sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung, § 147 SGB III Sanktionen bei versicherungswidrigem Verhalten, z.B. bei Ablehnung einer zumutbaren Tätigkeit (§ 159 SGB III) Auswirkungen auf Anspruchsdauer (§ 148 SGB III) SGB III ARBEITSFÖRDERUNG - PRÜFUNGSSCHEMA Voraussetzungen für einen Anspruch auf Arbeitslosengeld sind (§§ 136 ff. SGB III): − Arbeitslosigkeit, d. h. weniger als 15 Wochenarbeitsstunden Erwerbstätigkeit Arbeitslos ist nach §§ 137 Abs. 1 Nr. 1, 138 Abs. 1 SGB III nur, wer Arbeitnehmer:in ist, nicht in einem Beschäftigungsverhältnis steht (Beschäftigungslosigkeit), sich bemüht, die eigene Beschäftigungslosigkeit zu beenden (Eigenbemühungen) und den Vermittlungsbemühungen der Agentur für Arbeit zur Verfügung steht (Verfügbarkeit). − persönliche/elektronische Meldung der Arbeitslosigkeit bei der Agentur für Arbeit (§§ 137 Abs. 1 Nr. 2, 141 SGB III) − regelmäßig mind. zwölf Monate Beitragszahlung in die Arbeitslosenversicherung innerhalb einer 30- monatigen Rahmenfrist (§§ 137 Abs. 1 Nr. 3, 142, 143 SGB III; „Anwartschaftszeit“) ; unter Umständen abweichende Regelungen; angerechnet werden Zeiten des Wehrdiensts, der Mutterschaft und der Kindererziehung sowie Krankengeldbezug (näher hierzu: § 26 SGB III) 16 Sozialrecht  INHALT ARBEITSFÖRDERUNG – NEBENTÄTIGKEIT − Ein ALG-1-Bezieher darf eine Nebentätigkeit unter 15 Wochenstunden ausüben, ohne dass der ALG 1-Anspruch entfällt (§ 138 Abs. 3 SGB III); hierbei gilt ein Freibetrag von 165 Euro monatlich − Bei einem darüber liegenden Einkommen wird dieses nach Abzug der Steuern, der Sozialversicherungsbeiträge und der Werbungskosten sowie des Freibetrags auf das zu zahlende ALG 1 angerechnet (§ 155 Abs. 1 SGB III; § 155 Abs. 2 SGB III enthält eine Sonderregelung bei einer vorangegangen geringfügigen Nebenbeschäftigung). 17 Sozialrecht SGB III – ARBEITSFÖRDERUNG Sanktionen bei versicherungs- widrigem Verhalten (z. B. bei Ablehnung einer zumutbaren Tätigkeit) Sperrzeiten von 1, 2, 3, 6 oder 12 Wochen möglich; abhängig insbes. von Art des versicherungswidrigen Verhaltens (§ 159 SGB III) 4.3 5 SÄULEN DER SOZIALVERSICHERUNG: SGB V – GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG SGB V – GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG Finanzierungs- Träger Versicherte Beiträge prinzipien SGB V – GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG Träger Versicherte − Die allgemeinen − Pflichtversicherte (§ 5) Ortskrankenkassen − Freiwillig Versicherte (§ 9) − Betriebskrankenkassen − Familienversicherte (§ 10) − Innungskrankenkassen − Versicherungsfreiheit bei − Ersatzkassen Überschreiten der − Die landwirtschaftliche Jahresarbeitsentgeltgrenze Sozialversicherung (§ 6 Abs. 1 Nr. 1) − Die Knappschaft  SGB V – GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG − Träger: Krankenkassen (§ 173) – Körperschaften des öffentlichen Rechts, Selbstverwaltung, Wahlrecht − Finanzierung: Umlageverfahren (Beitragszahler zahlen Geld ein und dieses wird sofort zur Versorgung der aktuell kranken Leistungsbezieher aufgewendet; anders bei der privaten KV: Kapitaldeckungsverfahren – jeder sorgt „unsolidarisch“ u. a. durch Altersrückstellungen nur für die eigene Altersvorsorge durch die Wahl eines für ihn passenden Tarifs.); zudem sonstige Einnahmen (§§ 220 ff. SGB V) − Wirtschaftlichkeitsprinzip (§ 12 Abs. 1 SGB V): Anspruch auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen, die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen − Versicherungsfälle: Krankheit: „Unter einer „Krankheit“ im Rechtssinne versteht die Rechtsprechung des BSG einen regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht […]. Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt […]“ Bundessozialgericht v. 28.9.2010 – B 1 KR 5/10 R) Schwangerschaft und Mutterschaft (Leistungen insbesondere § 24c) 22 Sozialrecht  SGB V – GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG − Überblick über Leistungen: § 11 Abs. 1 SGB V; Einteilung in Leistungen zur Primärprävention (Verhütung von Krankheiten) Sekundärprävention (frühzeitiges Erkennen und Heilen von Erkrankungen) Tertiärprävention (Verhütung des Fortschreitens und von Rückfällen) − Leistungen bei Krankheit: Anspruch auf Krankenbehandlung (§ 27; Umfang des Anspruchs in §§ 27 ff. SGB V geregelt) Anspruch auf Krankengeld (§§ 44 ff.; Umfang/Dauer: §§ 46 ff. SGB V) − Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 SGB V): Leistungen der GKV werden grds. als Sach- oder Dienstleistungen erbracht (nicht: Geld; anders bei der PKV: dort Kostenerstattungsprinzip) − Beziehungen zu Leistungserbringern: Krankenkassen erfüllen Leistungsanspruch ihrer Mitglieder bzgl. Sach-/ Dienstleistungen auch durch Verträge mit den Leistungserbringern 23 Sozialrecht SGB V – GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG Beiträge GKV Finanzierungsprinzipien − 14,6 % des Brutto- GKV Arbeitseinkommens − Umlageverfahren − Hälftig Arbeitgeber und − Sachleistungsprinzip Arbeitnehmer PKV − Ggfs. einkommens- − Kapitaldeckungsverfahren abhängiger Zusatzbeitrag möglich − Kostenerstattungsprinzip ZUSATZ: BEITRAGSSÄTZE 2024 BSP. TECHNIKER KRANKENKASSE − Eigene Darstellung. Zahlen Techniker Krankenkasse. Beitragssätze in der Sozialversicherung | Die Techniker - Firmenkunden (tk.de)  UNTERSCHIEDE GKV UND PKV SGB V Gesetzliche Krankenversicherung GKV SGB Kollektiv- Krankenkasse vertrag Kassenärztliche (Landesverband) Abrechnung Vereinigung Mitglied- schaft Zulassung (gegen Vergütung PKV Beitrag) Behandlungs- vertrag Vertragsarzt / Patient:In Kostenlose Vertragsärztin Sach- leistungen Abrechnungsstelle Krankenversicherung Abrechnung (z.B. PVS) (für den Arzt) Auszahlung der Zivilrechtlicher Vertrag Vergütung (bei (Beitragszahlung, Einbehalt einer Kostenerstattung) Behandlungs- Gebühr) vertrag Vertragsarzt / Patient:In Gegen Vertragsärztin Vergütung 4.4 5 SÄULEN DER SOZIALVERSICHERUNG: SGB VI – GESETZLICHE RENTENVERSICHERUNG  SGB VI – GESETZLICHE RENTENVERSICHERUNG − Träger: hauptsächlich Deutsche Rentenversicherung (DRV) und Regionalträger (§ 125 SGB VI) − Finanzierung überwiegend über Umlageverfahren (§ 153 SGB VI): „(1) In der Rentenversicherung werden die Ausgaben eines Kalenderjahres durch die Einnahmen des gleichen Kalenderjahres und, soweit erforderlich, durch Entnahmen aus der Nachhaltigkeitsrücklage gedeckt.“ (2) Einnahmen der allgemeinen Rentenversicherung sind insbesondere die Beiträge und die Zuschüsse des Bundes, Einnahmen der knappschaftlichen Rentenversicherung sind insbesondere die Beiträge und die Mittel des Bundes zum Ausgleich von Einnahmen und Ausgaben.“ − Versicherungspflicht/-berechtigung: insbes. Beschäftigte, §§ 1 ff. SGB VI 28 Sozialrecht  SGB VI – GESETZLICHE RENTENVERSICHERUNG − Leistungen z.B.: Renten (§§ 33 ff. SGB VI) Leistungen zur Prävention (§ 14 SGB VI) Leistungen zur medizinischen und Kinderrehabilitation (§§ 15, 15a SGB VI), Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 16 SGB VI – Erhalt, Verbesserung, (Wieder-)herstellung der Erwerbsfähigkeit, Sicherung der Teilhabe am Arbeitsleben) Übergangsgeld (Lohnersatz für die Dauer der medizinischen Rehabilitation, §§ 20 SGB f. VI) ergänzende (§ 28 SGB VI) und sonstige (§ 31 SGB VI) Leistungen − Vorrang von Leistungen zur Prävention vor Leistungen zur Teilhabe (§ 9 Abs. 1 S. 2 SGB VI) und von Teilhabe- vor Rentenleistungen (§ 9 Abs. 1 S. 3 SGB VI) − für Leistungen müssen bestimmte persönliche und versicherungsrechtliche Voraussetzungen erfüllt sein (vgl. z.B. §§ 9 Abs. 2, 10, 11, 34 I SGB VI); Wartezeiten für Leistungen: §§ 50 ff. SGB VI 29 Sozialrecht RENTE SGB VI Gesetzliche Altersrenten, §§ 35 ff. SGB VI Rentenversicherung z.B. Regelaltersrente: Erreichen der Regelaltersgrenze (vor 1.1.1964 geborene Personen: SGB § 235 SGB VI) Erfüllung der Wartezeit (§§ 50 ff. SGB VI) Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, §§ 43 ff. SGB VI Differenzierung zwischen voller (< 3 Std. täglich, § 43 II) und teilweiser (< 6 Std. täglich, § 43 I) Erwerbsminderung Erfüllung der Wartezeit (§§ 50 ff. SGB VI) Renten wegen Todes, §§ 46 ff. SGB VI Witwen- und Witwerrente (kleine/große) Erziehungsrente Waisenrente Rente bei Verschollenheit SONDERFALL „MINIJOB“!!! (SGB IV – §§ 8, 8A SGB IV) − Geringfügige Beschäftigung („Minijob“) − Entgelt-/Zeitgeringfügigkeit − KV: nur AG entrichtet in bestimmten Fällen einen pauschalen Beitrag (Solidaritätsprinzip), aber kein Versicherungsschutz − ALV, PV: keine Beiträge, kein Versicherungsschutz − UV: AG zahlt Beiträge, Versicherungsansprüche des Minijobbers − RV: Pflichtversicherung mit Beiträgen von AG und Minijobber bei entgeltgeringfügigen Beschäftigungen; Antrag auf Befreiung möglich − Einzahlung in Rentenversicherung während Minijob sinnvoll? − da nur geringes Einkommen, werden keine hohen Ansprüche erworben − Minijobber können sich von der Versicherungspflicht befreien lassen (um so niedrigere Abzüge zu haben) − Wirtschaftlich regelmäßig nicht sinnvoll, da z.B. Minijobzeiten bei Mindestversicherungszeit f. Rente angerechnet werden, Vorteile durch Zahlung zudem bzgl. einzelner Leistungen der Rentenversicherung (z.B. Reha, Anrechnung auf Wartezeiten, Erwerb von Rentenpunkten) (Nähere Informationen unter https://www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Ueber-uns-und- Presse/Presse/Meldungen/2021/210309_rententipp_minijob.html; Abruf am 12.07.2024) 4.5 5 SÄULEN DER SOZIALVERSICHERUNG: SGB VII – GESETZLICHE UNFALLVERSICHERUNG  SGB VII – GESETZLICHE UNFALLVERSICHERUNG − Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) sind die gewerblichen Berufsgenossenschaften (je nach Branche), die landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft sowie die Versicherungsträger der öffentlichen Hand (z.B. Unfallkassen, Landesunfallkassen, Gemeindeunfallversicherungsverbände) − Finanzierung: Beiträge der jeweiligen Mitgliedsunternehmen mit Abrechnung pro Geschäftsjahr; keine anteiligen Beiträge der Beschäftigten, vgl. § 150 SGB VII − Aufgabe ist vorrangig, Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie generell arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten (§ 1 Abs. 1 SGB VII), und nicht erst deren Folgen zu beseitigen. − Durchgangsarztverfahren: Alle Arten von Arbeits- und Wegeunfällen behandeln werden in erster Linie von Durchgangsärzten behandelt, die dann bestimmte Arten der Heilbehandlung, Fachärzte oder Krankenhäuser bzw. Rehabilitationseinrichtungen empfehlen können. − Versicherungsfälle (§§ 7 ff. SGB VII): Arbeitsunfälle (inkl. bestimmter Wegeunfälle, § 8 SGB VII) und Berufskrankheiten (§ 9 SGB VII) − Versichert sind insbesondere Beschäftigte, aber unter bestimmten Voraussetzungen auch Schüler, Kinder in Tageseinrichtungen, Studierende während der Aus- und Fortbildung an Hochschulen, ehrenamtliche, freiwillige Ersthelfer bei Unfällen und Angehörige der freiwilligen Feuerwehr (vgl. §§ 2 ff. SGB VII) 33 Sozialrecht SGB VII- ANSPRUCH AUF LEISTUNGEN DER UNFALLVERSICHERUNG- PRÜFUNGSSCHEMA Voraussetzungen für einen Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung sind (§§ 8, 26 ff. SGB VII): − Vorliegen eines Arbeitsunfalls (§ 8 SGB VII) 1. Unfallereignisse: Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen (§ 8 Abs. 1 S. 2 SGB VII). 2. Innerer Zusammenhang zwischen den Unfallereignissen und der versicherten Tätigkeit (Kausalität): Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründeten Tätigkeit/versicherten Tätigkeit (§ 8 Abs. 1 S. 1 SGB VII). − Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung (§§ 26 ff. SGB VII), wie bspw.: 1. Heilbehandlung einschließlich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 27 SGB VII, § 42 SGB IX): Anspruch auf umfassende medizinische Versorgung einschließlich aller notwendigen Behandlungen, die darauf abzielen, die Unfallfolgen zu beseitigen oder zu mildern (Wiederherstellung der Gesundheit). 34 Sozialrecht SGB VII– ANSPRUCH AUF LEISTUNGEN DER UNFALLVERSICHERUNG- PRÜFUNGSSCHEMA 2. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 35 SGB VII, § 49 ff. SGB IX) und zur sozialen Teilhabe (§ 39 SGB VII, § 64 Abs. 1 Nr. 2-6 SGB IX) : Anspruch auf berufsfördernde und soziale Rehabilitationsmaßnahmen, um die Teilhabe am Arbeitsleben (Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit und Sicherung des Einkommens) und am sozialen Leben (Integration in die Gesellschaft) zu sichern. 3. Verletztengeld (§ 45 SGB VII): Anspruch auf Verletztengeld (entspricht der Höhe des Krankengeldes bei Krankheit) für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch den Unfall und der damit verbundenen medizinischen Behandlung. Wegen der vorrangigen sechswöchigen Entgeltfortzahlung des Arbeitgeber gem. § 3 Abs. 1 EFZG beginnt die Zahlung des Verletztengeldes in der Regel mit der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit und endet in der Regel nach 78 Wochen. 4. Übergangsgeld (§ 49 SGB VII): Anspruch auf Übergangsgeld während der Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen, um den Lebensunterhalt zu sichern. 35 Sozialrecht SGB VII – GESETZLICHE UNFALLVERSICHERUNG SGB VII Gesetzliche Unfallversicherung § 8 Abs. 1 SGB VII Arbeitsunfälle SGB § 8 Abs. 2 SGB VII Wegeunfälle § 9 SGB VII Berufskrankheiten Alleinige Finanzierung durch Arbeitgeber Abrechnung pro Geschäftsjahr Berechnungskriterien: Finanzbedarf § 27 ff. SGB VII zur medizinischen Rehabilitation und Arbeitsentgelte Heilbehandlungen; Besonderheit: Durchgangsarzt Gefahrklasse § 35 SGB VII zur Teilhabe am Arbeitsleben § 44 SGB VII bei Pflegebedürftigkeit §§ 45 ff. SGB VII Geldleistungen (insbesondere Verletztengeld während Arbeitsunfähigkeit) 4.6 5 SÄULEN DER SOZIALVERSICHERUNG: SGB XI – SOZIALE PFLEGEVERSICHERUNG  SGB XI - SOZIALE PFLEGEVERSICHERUNG − Träger der sozialen Pflegeversicherung (für die gesetzlich Versicherten) sind die gesetzlichen Pflegekassen (§ 46 SGB XI), angeschlossen an die gesetzlichen Krankenkassen (zuständig für privat Versicherte: private Pflegepflichtversicherungen, „angedockt“ an die privaten Krankenversicherer) − Grundsatz „Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung“ (§ 1 II SGB XI): alle in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten sind grds. auch hier versichert; privat Krankenversicherte müssen eine private Pflegeversicherung abschließen − Finanzierung insbes. durch Beiträge (§§ 1 VI, 54 ff. SGB XI); Beiträge grds. paritätisch zwischen Arbeitgeber und Beschäftigten aufgeteilt, aber Beitragszuschlag für Kinderlose (§ 55 III SGB XI) − Zwecksetzung: Pflegebedürftigen, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf Unterstützung angewiesen sind, soll Hilfe geleistet werden (§ 1 IV SGB XI); Pflegebedürftigen sollen hierdurch trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen können, das der Würde des Menschen entspricht (§ 2 I SGB XI) − Versicherungsfall Pflegebedürftigkeit: Definition in § 14 SGB XI (insbesondere nötig: gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und deshalb Hilfe durch andere erforderlich; Beeinträchtigung muss dauerhaft – mind. 6 Monate – sein und mindestens die Schwere gemäß § 15 SGB XI aufweisen) − Allgemeine Leistungsvoraussetzungen: § 33 SGB XI (insbesondere Vorversicherungszeiten, Abs. 2) 38 Sozialrecht  SGB XI – SOZIALE PFLEGEVERSICHERUNG − Leistungen (Überblick § 28 SGB XI): Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sowie Kostenerstattung; Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird (vgl. § 4 SGB XI) − Vorrang von Leistungen zur Prävention, Krankenbehandlung und medizinischer Rehabilitation (§ 5 Abs. 4 SGB XI) – Vermeidung des Eintritts von Pflegebedürftigkeit − Vorrang der häuslichen Pflege (§ 3 S. 1 SGB XI): Unterstützung der Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn − Vorrang der teilstationären und Kurzzeitpflege vor vollstationärer Pflege (§ 3 S. 2 SGB XI) − Vorrang der Rehabilitation vor Pflege (§ 31 SGB XI) 39 Sozialrecht DIE JÜNGSTE SOZIALVERSICHERUNG SGB XI Soziale Pflegeversicherung Leistungen u.a. § 7a SGB XI Pflegeberatung Leistungskatalog (§ 28 SGB XI) SGB § 36 SGB XI Pflegesachleistungen § 37 SGB XI Pflegegeld § 38 SGB XI Kombination Geld-/ Sachleistungen § 39 SGB XI Verhinderungspflege § 41 SGB XI Tages- und Nachtpflege § 42 SGB XI Kurzzeitpflege § 43 SGB XI Vollzeitpflege Pflegeversicherung folgt der §§ 44 ff. SGB XI Krankenversicherung Leistungen an Pflegepersonen  SGB XI – SOZIALE PFLEGEVERSICHERUNG Pflegebedürftige nach Versorgungsart, Geschlecht und Pflegegrad 2019 − Quelle Tabelle: Statistisches Bundesamt, https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Pflege/Tabellen/pflegebeduerftige-pflegestufe.html. LERNKONTROLLFRAGEN 1. Die Grundsicherung für Arbeitssuchende (SGB II) … a) … umfasst Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts der Leistungsberechtigten (passive Leistungen) und Leistungen zur Eingliederung in Arbeit (aktive Leistungen). b) … wird unabhängig von Einkommen und Vermögen des Leistungsberechtigten gewährt. c) … kann niemals gleichzeitig mit Arbeitslosengeld oder Arbeitslohn gewährt werden. d) … setzt für Bezugsberechtigte ein Mindestalter von 18 Jahren voraus. 2. Die Leistungen der Arbeitsförderung sollen nach § 1 Abs. 2 SGB III … a) … die berufliche Benachteiligung von Männern beseitigen. b) … prekäre Arbeitsplätze schaffen. c) … die individuelle Beschäftigungsfähigkeit durch Erhalt und Ausbau von Fertigkeiten, Kenntnissen und Fähigkeiten fördern. d) … die Transparenz auf dem Arbeitsmarkt erhöhen. 3. Welche Aussage sind in Bezug auf die gesetzliche Krankenversicherung zutreffend? a) Die Rechnungen von Ärzten müssen immer zunächst vom Versicherten selbst gezahlt werden. b) Bestimmte Familienmitglieder sind unter den Voraussetzungen des § 10 SGB V in die gesetzliche Krankenversicherung beitragsfrei einbezogen. c) Die Leistungen werden ausschließlich durch Steuern finanziert. d) Die gesetzliche Krankenversicherung arbeitet im Kapitaldeckungsverfahren. © 2023 IU Internationale Hochschule GmbH Diese Inhalte sind urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte vorbehalten. 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