Sondas, Cánulas y Catéteres - Guía PDF

SONDAS, CÁNULAS CATÉTERES Y DRENAJES Principios de cirugía Caro, Jeru, Abish CL AS E Contenido Introducción Sondas Catéreres Cánulas Drenajes Introducción Un poco de historia Culturas babilónica, egipcia, china e indostana Segmentos tubulares de carrizo o caña utilizados como férulas y drenajes Pomp...

SONDAS, CÁNULAS CATÉTERES Y DRENAJES Principios de cirugía Caro, Jeru, Abish CL AS E Contenido Introducción Sondas Catéreres Cánulas Drenajes Introducción Un poco de historia Culturas babilónica, egipcia, china e indostana Segmentos tubulares de carrizo o caña utilizados como férulas y drenajes Pompeya, Italia Encontraron instrumentos compatibles con sondas metálicas Mayas, aztecas Códices con cráneos trepanados con tubos incrustados Lanfranc, 1296 En Cirugía Magna publica sobre intubación del esófago Chassaignac Utilizó drenajes con tubos de caucho o vidrio para canalizar líquidos producidos en un abdomen séptico Calibres o diámetro Origen French (Fr) Charrière (Ch) Gauge (G) Francés Francés Reino Unido Uso Catéteres, sondas Sondas Agujas y catéteres pequeños Equivalencia (mm) 0.33 0.33 por medida Valor Mayor valor = mayor diámetro Mayor valor = mayor diámetro Mayor valor = menor diámetro Ø (mm)=Fr/3 Sondas Tubo flexible empleado para introducir o drenar líquidos o gases de cavidades u órganos con fines diagnósticos y terapéuticos. Sonda Foley (vesical) Materiales Látex Silicona PVC Tamaño (depende del tipo de sonda) Sonda Levin (gastro) Calibre: 12-30 Fr Longitud: 40 cm hasta 2.5 m Usos Aparato digestivo Aparato respiratorio Aparato urinario Sonda Rush (respiratorio) Vías Una Dos Tres Tipos de punta Catéter Calibre Estructura tubular fina que se utiliza sobre todo en el aparato cardiovascular para administrar líquidos y sustancias endovenosas o intraarteriales, o efectuar mediciones con fines diagnósticos y terapéuticos. Pueden ser radiopacos para control por imagenología. Materiales Silicona Poliuretano Cloruro de polivinilo (PVC) Tipos Catéter venoso periférico Catéter venoso central de línea media Catéter central de canalización periférica Catéter central Vías Una Dos o más Usos Administración de líquidos Administración de fármacos Cánula Cánula orofaríngea Instrumento semirrígido, con trayecto interno, que se utiliza para administrar gases o permitir la salida de secreciones del aparato respiratorio; para su instalación se requiere de personal médico/enfermería, así como el uso de instrumental o equipo quirúrgico (laringoscopio, abatelenguas, equipo de traqueostomía) en ciertos casos. Materiales Cánula nasofaríngea PVC Látex Polietileno o polipropileno Metálicas (plata) Tipos Orofaríngea Nasofaríngea Traqueostomía Cánula traqueostomía Tamaños Orofaríngea: 000- 5 Nasofaríngea: 12-36 Fr Traqueostomía: 3-10 mm Usos Permeabilidad de vía aérea Eliminación de secreciones traqueobronquiales Drenaje Penrose Son estructuras tubulares blandas, rígidas o combinadas, con perforaciones únicas o múltiples (fenestraciones), que se emplean para facilitar la salida de secreciones o material extraño de órganos y cavidades. Materiales Látex Polietileno Silicona Tipos Activos (presión negativa por aspiración) Pasivos (gravedad) Fuelle Usos Prevenir acumulación de secreciones en cavidades Reduce riesgo de infecciones Control de volumen y características de líquido drenado Pleurovac Sondas Generalidades Instrumentos tubulares que alcanzan una cavidad del cuerpo a través de la piel o un orifico natural Usos: Instalar liquidos Extraer liquidos Fundamental el correcto procedimiento y esterilización Complicaciones Alergias Rechazos Infecciones Tipos Tracto Gastrointestinal Drenar heridas quirúrgicas De drenaje urinario Tracto respiratorio Para drenaje de heces Generalidades Estructuras básicas Punta con orificios Punto de anclaje (balón) Cuerpo Canal de drenaje (Distintos puertos) Generalidades PUNTAS Punta roma: Esta es una punta simple y recta Alimentación y sondas de aspiración. Orificios corporales, como la nariz o la boca, para administrar alimentos o aspirar fluidos. Punta distal en ángulo: Esta punta tiene un ángulo distal Navegación a través de áreas difíciles de alcanzar en el cuerpo (URETRA) Ayuda a minimizar el malestar del paciente durante la inserción y la manipulación de la sonda. Punta de bola o globo: Urinarios o sondas de gastrostomía. Se infla una vez que la sonda está en su lugar para evitar que se deslice fuera del cuerpo o para crear un sello hermético en la vejiga o el estómago. Sondas del Tracto Gastrointestinal Sonda Catell Tubo cilíndrico de látex flexible color ámbar Longitud: 30x30 cm Calibre 12-20 Fr Una sola luz y orificios únicos en cada extremo Uso: Cirugía de vías biliares (drenar) Indicaciones: Ictericias obstructivas Fibrosis del esfínter de Oddi Cálculos residuales del tercio inferior del colédoco Sonda Catell Procedimiento La barra transversa se coloca en el conducto biliar después de alguna técnica quirúrgica del tracto biliar. La otra parte se aboca al exterior a través de una incisión cutánea en el cuadrante superior derecho y se conecta con la bolsa de drenaje Aplicar un apósito estéril alrededor de inserción Precauciones Puede estar colocado por 6 semanas Prevenir el contacto del drenaje con la piel Sonda Kerr Látex delgado y flexible Longitud 12x30 cm Calibres 12 a 20 Fr Uso: Vías biliares para derivar bilis y como férula de colédoco Complicaciones: Infección Desplazamiento nasogastro intestinal Procedimiento 1. Explicar al paciente la técnica y comprobar permeabilidad 2. Reunir el material a utilizar 3. Medición: nariz, apofisis mastoidea y xifoides (marcar) 4. Situar al paciente en decúbito supino o Fowler, incorporado a 45° y la cabeza ligeramente inclinada hacia delante 5. Lavarse las manos y enguantarse, lubricar tercio distal 6. Pedir al paciente que trague 7. Llegar hasta la marca 8. Comprobar: salida de contenido gástrico. Si aún no obtenemos contenido gástrico, se introduce aire con la jeringa y se ausculta (burbujas). O colocar el extremo libre en un recipiente con agua (burbujas --> pulmones). 9. Fijar la sonda con tela en la mejilla del paciente. Se puede conectar a : Vacio intermitente Bolsa recolectora (gravedad) Contraindicaciones Desviación septal Ingesta de cáusticos Fractura maxilofacial, septal o de base de cráneo Posoperatorio de cirugia esofágica, gástrica, nasal Divertículo de Zenker Malformación congenita: Atresia esofagica Nota: retirar su el paciente presenta problemas para respirar Cuidados y retiro Cuidados Vigilancia cada 24 h Drenar bolsa colectara Mantener aseo nasal Vigilar si hay piel dañada Retiro 1. Paciente en posición Fowler 2. Higiene de manos 3. Pinzar la sonda 4. Quitar fijación y dar a tomar agua para lubricar la mucosa 5. Solicitar al paciente realizar una inspiración profunda 6. Retirar (rápido y continuo) 7. Depositar en contenedor 8. Mantener al paciente en posición Fowler por unos minutos para evitar broncoaspiración Sonda Levin Plástico tranparente con una sola luz que se conecta a aspiración suave Punta roma con orifico y perforaciones laterales Longitud: 120 cm (5 marcas) Calibres 12 a 20Fr Uso Cirugía gastroenterológica común en servicio de hospitalización Evacuar e irrigar cavidad gastrica Introducir alimentos o medicamentos Vómito incoercible Eliminar secreciones y gases Sonda de Salem Contiene dos luces, una para drenaje otra para aire La válvula de aire mantiene la sonda lejos de la mucosa La luz de drenaje se suele conectar a aspiración Uso Descompresión Drenaje gástrico Sonda Foucher Calibre grueso y poco flexible (PVC) Opaca o transparente Longitud 150 cm Calibre Adulto: 30 Fr Niños: 22 Fr Un orificio en el extremo distal Extremo proximal en forma de embudo 1 luz Uso: En servicio de urgencias Lavado gástrico Intoxicación (se introducen líquidos neutralizantes par inhibir sustancias tóxicas) Sonda de Sengstaken -Blakemore Hule rojo o latéx Longitud 95 cm (8 marcas cada 5cm) Calibre 14-20 Fr Extremo distal con orifico central y perforaciones laterales Dos globos uno gástrico a 15 cm de la punta y otro esofágico a 5 cm proximales del anterior Tres vías Central para drenaje Dos para insuflar Indicaciones para hemostasia de varices esofágicas sangrantes, drenaje de cavidad gástrica e introducción de medicamento Sonda de Sengstaken -Blakemore Procedimiento 1. Comprobar ambos balones 2. Lavar cavidad gástrica de la sangre 3. Medir como nasogastrica y agregar 2 marcas más. Un 25 y 50 cm después de la primera marca 4. Colocar como nasogástrica 5. Inflar globo gástrico con 100 ml de aire, luego se tracciona para que se encaje y se infla los 150 ml restantes 6. Fijar la sonda 7. Globo esofágico se insufla a 40 mmHg de presión y comprime las varices (no más de 24 h), se desinfla cada 12 h por media hora. Sonda de Dobhoff Sonda flexible Calibre pequeño 7-8 Fr Extremo distal con peso que ayuda a moverse Banda radiopaca Uso: Alimentación temporal Administración de nutrientes Administrar medicamentos Se usa un estilete en la colocación Sonda de Andersen Nasointestinal Extremo distal cargado con un peso y la ayuda del peristaltismo hace que la sonda avance por el tracto intestinal Sonda de doble luz Punta con globo de látex flexible De 2.4 m Más segura que Cantor y Miller-Abbott con punta precargada de tungsteno y no con mercurio Uso en obstrucción intestinal Sonda de MillerArbott Hule flexible rojo Longitud 2.5 m con marcas a los 15 y 30 cm Llega al duodeno Calibre de 12 a 18 Fr Extremo distal romo con orificios y extremo proximal con dos salidas Oliva métalica en la punta con globo de 50 ml Radiopaca Doble vía Introducir mercurio al globo Aspiración Uso en dx y tx de oclusión intestinal, drenar secreciones, eliminar gases o irrigar el intestino Uso limitado Sonda de cantor De hule flexible, opaca Longitud 2 metros Calibre 12 a 20 Fr Extremo distal con 4 orificios y el proximal dilatado con conector Lengüeta de goma con mercurio en la punta que se coloca con jeringa antes de introducirla Uso: Obstrucción intestinal con mismas indicaciones que Miller-Abbott En desuso Sonda de enterostomía Se usa para alimentación de largo plazo por enfermedades crónicas. Superior a 4-6 semanas. Colocación quirúrgica Sonda gastrostomía Gastrostomía endoscópica percutánea Extremo distal en el estomago Calibre 24 Fr Usos en Cáncer esofágico Cirugía oral Accidente cerebrovascular Grandes quemados Anorexia Procedimiento Sonda de enterostomía Sonda yeyunostomía Sonda suave de plástico Se coloca a través de la piel del abdomen hacia el intestino delgado Yeyunostomía percutánea endoscópica Importante cambiar el apósito, lavar la zona de inserción una vez al día y estar en vigilancia Sondas del aparato respiratorio Sonda de Rush Tubo cilíndrico, curvo semirrígida Longitud: 14-22 cm Calibre: 22-44 Fr en adultos y 12-20 en niños Dos vías, punta en bisel con globo de 5ml Uso: Ventilación pulmonar asistida, aplicación de anestesia general inhalatoria, aspirar secreciones de vías respiratorias Procedimiento Instalación endotraqueal con laringoscopio Sondas del aparato urinario Sonda vesical Introducción de sonda a través del meato urinario hasta la vejiga Temporal: Nelaton Permanente: Folley Preparación del paciente Explique el procedimiento Coloque un biombo (intimidad) Objetivo determinar la cantidad de orina el paciente debe de orinar antes Objetivo obtener muestra estéril, el paciente debe orinas durante 30 minutos antes Revisar todo el equipo antes de acercarse al paciente. Objetivos: Facilitar salida de orina Obtener muestra estéril de orina Medición del flujo de orina Sonda vesical Procedimiento 1. Lávese las manos 2. Colocar al paciente a. Mujer en posición supina con las rodillas flexionadas y separadas b. Hombre en posición supina. 3. Póngase los guantes de procedimiento y realice el aseo genital 4. Retire sus guantes y lave sus manos. 5. Prepare un campo de área estéril, área limpia y área sucia. 6. Prepare los guantes estériles y prepare el equipo sin contaminar. 7. Lubricar punta y cubra con campos quirúrgicos el área perianal a. Mujer: Con mano izq abrir labios mayores y limpiar el área con torundas con antiséptico (adelante-atrás) y luego el meato uretral. Enrollar la sonada Foley a la mano dcha. e inserte hasta topar (inflar balón en caso de tener) b. Hombre: Con mano izq. tomar pene en ángulo recto con respecto al abdomen y esterilice el área. Insertar en el meato hasta la vejiga (infle el balón en caso de tener) 8. Colecte es recipiente estéril para estudios y conecte el extremo de la sonda al recolector urinario que queda bajo el nivel de la vejiga. Este es un procedimiento estéril Sonda vesical Contraindicaciones Cirugía uretral previa Sospecha o confirmación de traumatismo uretral Alergia al material Extracción Pinzar la sonda para evitar derramar Desinflar el globo Sacar con suavidad la sonda Limpieza Sonda de Foley Látex o silicón color ámbar, flexible Longitud de 40 cm Calibres de 12 a 30 Fr Globo: 5-10 mL de agua estéril De dos o tres vías Una correspondiente al globo (menor) Adaptación del sistema de drenaje (central) Introducción de soluciones o medicamentos Uso: Medición del gasto urinario Drenaje vesical Irrigación continua Introducción de medicamentos a la vejiga Sonda de Nélaton Cilíndrica, de hule poco flexible Longitud 40 cm Calibre 8 a 30 Fr Extremo distal con orificio central y extremo proximal en forma de cono Uso: Vaciar vejiga en retención Sacar muestra de orina Alimentación infantil Drenaje gástrico en pediatría Sonda de Malecot Tubo cilíndrico de látex, flexible Longitud de 40 cm calibre 14 al 30 Fr Extremo distal termina en punta romana que se ensancha a los lados Solo una vía, se introduce con mandril metálico para que se estire bien Uso Cirugía urológica, ginecológica y general Mujeres: Drenaje vesical o efectuar irrigación Sonda de Malecot Se inserta en la vejiga a través de una pequeña incisión Al introducir la sonda el globo se infla y la fija Sonda de Pezzer Tubo cilíndrico de látex, color ámbar, flexible Longitud de 35 cm Calibre de 14 a 30 Fr Punta en forma de hongo con cuatro perforaciones para facilitar el drenaje Sola una vía se utiliza un mandril Se usa también como la sonda Malecot Sonda de nefrostomía percutánea Sonda flexible Se coloca en la pelvis renal para drenar orina del riñón, sale a través de la piel por un costado Se anestesia al paciente Y se realiza una incisión por donde se pasa un aguja Se coloca la sonda Se cubre con un aposito Uso Alteraciones anatomicas de los riñones Piedras Tumor Sonda para drenaje de heces Sonda rectal Introducir una sonda en el recto a través del ano Sonda semirrígido, orificio distal grande Algunas sondas cuentan con un globo pero esto puede generar lesiones Calibre: 22 y 30 Fr Uso Acumulación de gases en el intestino (problemas de motilidad) Medio temporal para controlar heces líquidas Introducción de enemas (limpieza) 1. Colocar al paciente en posición de Sims izquierda. 2. Lubricar la sonda en su extremo distal. 3. Higiene de la zona 4. Separar las nalgas introducir suavemente la sonda rectal de 15 a 20 cm. 5. Colocar el extremo proximal de la sonda en una cuña con gasas, ya que la emisión de gases a veces se acompaña de expulsión de materias fecales líquidas. 6. Dejar la sonda puesta durante 20 minutos. Drenajes Drenajes Estructuras con perforaciones que se usan para extraer secreciones de órganos y cavidades o material extraño Comunica la zona donde se acumula el líquido o gas con el exterior Las sustancias se pueden acumular por: Traumatismos Abscesos Intervención quirúrgica (reduce complicaciones fugas) Favorecer cicatrización (menos tensión) Características Material suave Flexible No irritante No deben descomponerse Tendrán colector para cuantificar exudados Drenajes pasivos: Sondas que drenan por gravedad Drenajes activos: Drenan por aspiración (presión negativa) Drenajes pasivos Uso para drenar pequeñas colecciones localizadas Establecen comunicación entre cavidad y superficie cutánea Gravedad o capilaridad De gasa De penrose De teja o silastic Drenaje de Kehr (Tubo en ‘T’) Sondas nasoenterales Sondas vesicales Filiformes Axion Filiforme Serie de hilos de nylon o algodón Se colocan en pequeñas heridas y drenar pequeñas cantidades de líquido Se deja la incisión abierta y se introduce un haz de hilos Si existe coágulos o sustancias no líquidas no se utilizan Gasa en mecha Introducen gasas enrolladas y estériles (pueden contener líquido antiséptico) en una pequeña cavidad o absceso Elimina de forma progresiva el acumulo de exudado Ayuda a regeneración de tejido Retirar: Se impregna con suero salino Tejadillo o Silastic Drenaje circular de silicona flexible Varios orificios Punta roma Estrías en el interior Se asegura a la piel con un punto de sutura y con un clip Se puede conectar a un sistema de aspiración El sistema de recolección se coloca por debajo del nivel del enfermo y se recoge el líquido exudado Retiro progesivo Penrose Tubo látex flexible De diferentes longitudes Una sola luz Se coloca en una herida o incisión y se fija al paciente con sutura El líquido pasará a una gasa que se cambia cada día Permite paso de expulsión de coágulos Antes de colocar en la región anatómica se humedece con solución salina Se coloca un extremo en el sitio que se va a drenar El otro extremo se exterioriza por medio de una incisión pequeña Proporciona salida de líquidos o aire para limitar áreas de exudado en la herida Longitud de 15-30 cm Diámetro de 6-2.5 cm Pleural Se introduce un tubo para drenar el espacio pleural Solo una luz con figador puntiagudo Indicaciones Tx del neumotórax Evacuación de líquido pleural Explicar el procedimiento al paciente, pedirle que evite toser, moverse Administrar analgesia, y limpiar la zona (estéril) Realizar inserción y colocar el tubo pleural Axion Catéter de silicona multiperforado Varios tamaños Robinson Catéter de varios tamaños Blando y flexible Parecido a sonda vesical pero sin balón Se puede suturar Drenaje activo Se usa para evacuar colecciones de forma rápida y eficaz Sobre planos de disección o en cavidades Drenajes rigidos de silicona o polivinilo Se conectan a sistemas de succión negativa Drenaje tipo Redón Drenaje tipo Jackson Pratt Drenaje Torácico: Pleurevac Hemovac Jackson-Pratt Catéter de silicona blanca Aplastada en extremo proximal y circular en el distal Se puede conectar a vacío de baja presión tipo pera o tipo Redón Extremo situado en la herida tiene aberturas fenestrales que permite drenaje de la sonda La compresión y el sellado de la cámara generan aspiración Cuando se llena, se retira el sellado, se vacía y se establece la aspiración Redón Constituido por tubo flexible con un extremo con múltiples perforaciones Se coloca en el área que se va a drenar y el otro extremo se acopla de forma hermética a un tubo conectado a un recipiente (vacío) Se usa de la ayuda de una aguja metálica Tamaño 400 mL Alto vacío: 200-700 mmHg Fuelle Drenaje de medio vacío: 100-200 mmHg Capacidad: 500-700 ml Frasco en forma de fuelle con espiral interna Blake Extremo multiperforadora y redondo Presenta rayas de colores Similar al drenaje Jackson- Pratt Se usa en cirugías radicales Se retira cuando se llena hasta 30 ml o ha pasado 24 h Pleur-evac Se coloca en el toráx cuenta con un sello de agua Drena liquido, sangre o aire del espacio pleural Conexión sonda pleurostomía Se coloca inferior al toráx Permite almacenar hasta 2500 cc de fluidos Sello de agua: Conecta sonda a frascos con agua hasta un tercio de capacidad Frasco con dos tubos (largo y corto) Largo: Extremo exterior se conecta a la sonda pleural. El otro extremo se conecta al interior del frasco (2-3 cm en el agua), evita que entre aire Corto: Un extremo en el frasco arriba del agua y el otro extremo a otro frasco (asegura hermeticidad) Pleur-evac Cámara de recolección: Aire o liquido Cámara central: Actúa como sello de agua Cámara reguladora: Regula el vacío y control de aspiración Unidad de drenaje: Válvula automática para bajar presión Se introduce en el quinto espacio intercostal, anterior a línea media axilar Anestesiar y limpiar Realizar incisión e introducir Suturar a la piel y se toma radiografía para comprobar posición Cuidados Comprobar permeabilidad. Evitar acodaduras en el circuito. Observar color, olor, consistencia del contenido drenado. Medir el contenido Cambiar el recolector de líquido cada 24 horas Cambiar gasas diariamente Observar la piel circundante al punto de inserción (inflamación o infección) Correcta higiene y uso de guantes antes de movilización o retiro En drenajes por gravedad mantener debajo del nivel de inserción (no reflujos) Sondas para drenar heridas quirúrgicas Drenaje abdominal Sonda colectora Sonda de drenaje colocada directamente en la herida abdominal para drenar abscesos Contiene tres luces Una conectada a aspiración Una para la entrada de pequeñas cantidades de aire (evitar lesiones) Una conectada a un sistea de irrigación para lavados Catéteres Accesos Vasculares Duración CORTA PERMANENCIA: MENOS DE 30 DÍAS LARGA PERMANENCIA: MÁS DE 30 DÍAS Consideraciones Composición del carácter Flexibilidad, menor trombogenicidad, adherencia bacteriana Polipropileno, PVC, silicona Calibre del catéter menor diámetro = menos reacción inflamatoria fleblitis Lúmenes del catéter Más conexiones = más manipulación = más contaminación Usos del catéter Apertura de sistema = más contaminación Colocación de urgencia o no programada 48-72 hrs Técnica de colocación, ubicación, experiencia del personal Venoclisis Aguja, catéteres, equipo para venoclisis, solución a administrar AGUJA: 20 - 21, niños o infiltración de piel con analgésico 24 - 25 Llaves: regulan el flujo, tornillo, rueda, placa Catéter corto para venoclisis Catéter venoso periférico Punzocat Angiocat Partes Función Administración endovenosa de fluidos Administración farmacológica no supera los 6 días de tratamiento, y las sustancias no son vesicantes o hiperosmolares Prefiere: poliuretano Medición: GAUSE Longitud: 2/3 del CVPc dentro del paciente calibre: 14 delgado) Nombres (más grueso) al 24 (más Estos catéteres tienen un mandril de acero que permite su introducción en la vena, metal que debe retirarse para conectar el catéter al equipo de venoclisis A considerar Indicaciones Administración de líquidos y medicamentos Extracción de sangre Analgesia y sedación Acceso vascular temporal Complicaciones Oclusión Infección local Infección sistémica Hematomas Flebitis / extravasación Contraindicaciones Venas dañadas o comprometidas Trombosis venosa profunda Infección en el sitio de inserción Alergias o hipersensibilidad al material Procedimiento Previo a inserción 1) Identificar al paciente. 2) Verificar prescripción médica. 3) Evaluar la existencia de alergias. Inserción Lavado de manos Explicación a paciente Valoración y elección de vena de distal a proximal Preparar la piel utilizando antiséptico, torunda con alcohol Colocar torniquete de 10 a 20 cm por encima de la zona de punción Con la vena distendida punzar con bisel hacia arriba, penetrar la piel en un ángulo de 10 - 30° Al observar retorno de sangre en la camara del catéter esta en torrente sanguíneo, retirar el mandril y empujar el catéter a la vena Retirar torniquete Aplicar presión suave con un dedo para evitar salida de flujo sanguíneo Conecta el equipo de infusión Colocar apósito transpatente semipermeable en sitio de inserción Colocar fecha de colocación en equipo Registrar y documentar en historia clínica MIDLINE MVC Catéter venoso periférico de línea media Consideraciones – Requiere una vena de gran calibre, basílica, cefálica, antebraquial y braquial. – No admite administración de medios de contraste a presiones elevadas – No permiten extracciones sanguíneas, de forma habitual. - Cuenta con un riesgo de extravasación considerable y difícil de detectar, al encontrarse alojado el extremo distal en un vaso profundo. – Menos probabilidad de flebitis. Nombres TIPOS Midline Punta abierta con pinza de camplaje Catéter con punta GROSHONG fluidos fluyan dentro o fuera, permaneciendo cerrada cuando no se está usando UAL I ZA ÓN Extra CI V IS A considerar Indicaciones MAL ACCESO VENOSO fármacos no irritantes que duren entre 6 días y 4 semanas. Infusiones PH entre 5-9, osmolaridad < 500mOs Infusiones adecuadas al CVP Antibióticos, Sedantes, Diuréticos, Hemoderivados, Sueroterapia Complicaciones Trombosis venosa Infección Flebitis Extravasación Desplazamiento de catéter Contraindicaciones Coagulopatías Antecedentes de flebitis o trombosis venosa profunda Infección local en sitio de inserción Necesidad de acceso vascular de largo plazo Cirugia o trauma en extremidad del paciente Procedimiento Técnica SELDINGER Se realiza la punción y se verifica el retorno venoso. Se inserta la guía, preferentemente de nitinol, que evite el daño de la íntima. Se administra una pequeña dosis de anestésico subcutáneo, Mepivacaina al 2% 5 ml en la zona de punción, y se deja actuar mientras se prepara el catéter Se irriga el catéter dejándolo preparado. Se realiza una pequeña incisión con el bisturí. Se implanta el introductor de catéteres pelable a lo largo de la guía hasta la zona de inserción. Se corta el catéter. Se retira la guía y el dilatador se introduce lentamente el catéter. Se retira la cánula pelable. Procedimiento TÉCNICA DE INTRODUCCIÓN CANULA PELABLE Punción venosa comprobándo retroceso sanguíneo, se retira aguja y el compresor Se retira el fijador y colocando los dedos en V sobre sona de punción y se retira Se progresa la cánula lentamente comprovando el flujo de sangre con jeringa incorporada Cuando este en el punto deseado se retira el fijador con el conector y vaina pelandola con suavidad Procedimiento Técnica SELDINGER ECOGUIADO Colocación del Midline con ultrasonido aumenta la taza de éxito de colocación del 76,9% (palpación) al 98,9% Reduce la probabilidad de de trombosis del 9,3% al 1,9% Reduce el tiempo de colocación CVC TIPOS Anatómica Implantación torácica y yugular Implantación inguinal Implantación abdominal Lumenes Unilumen Bilumen 1-5 Implantación Tunelizados No tunelizados Implantación interna Duración Corta Mediana Larga Abordaje Externos Internos Catéter central de inserción periférica PICC Características Vena cefálica, basílica 50 - 60 cm de largo Administrar tratamiento intravenoso prolongado con sustancias vesicantes o de variable osmolaridad y pH que puedan causar daño a los vasos periféricos Partes UAL I ZA ÓN Extra CI V IS A considerar Indicaciones Acceso venoso a largo plazo: nutrición parenteral, terapia de líquidos, transfusiones de sangre Quimioterapia Pacientes pediátricos: venas pequeñas Monitorización hemodinámica Administración de electrolitos, ayuda alimentaria con osmolaridad > 800-850mOsm/L* Complicaciones Trombosis venosa Infección Desplazamiento o malposición Embolia gaseosa Rotura Contraindicaciones Coagulopatía grave Insuficiencia vascular Infección local Anatomía vascular inadecuada Alergia a material Quemaduras severas Infección en piel CUIDADOS: Desinfeción de la zona de implantación con Clorhexidina Gluconato al 2% y alcohol isopropílico al 70% Fijación con aposito transparente y estéril Cambio de gasas cada 48 hrs y apósito cada semana Procedimiento MATERIAL Procedimiento Colocar al paciente posición supina, con el brazo en ángulo recto con en eI torax Aseo de manos Reconocimiento ecográfico: miembro superior, tercio medio del brazo Asepsia de la piel Punción de la vena escogida según técnica ecoguiada (MICROSELDINGER), inserción del catéter y comprobación de la posición de la punta mediante método ECG Limpieza del lugar de venopunción Conexión del bioconector, lavado con 10ml de suero fisiológico (SF) con técnica push-stop-push y presión positiva Sellado con SF o citrato en función del protocolo del servicio con un volumen equivalente a 120% del volumen muerto del catéter* Fijación del catéter con sistema adhesivo o de anclaje subcutáneo Cierre del punto de inserción con pegamento tisular Apósito estéril transparente No tunelizados Catéter venoso central Características Tiempo inferior a 2 semanas 1 - 5 lúmenes Depuración renal continuas o intermitentes Implantación torácica e inguinal Acceso venoso para procedimientos Corto tiempo de implantación Material: poliuretano CALIBRE 6-8 F: Utilizados en población pediátrica. 11-12 F: Empleados para técnicas habituales, con ellos se consiguen flujos de hasta 250-300cc/h. 13-14 F: Cuando se requieren flujos superiores hasta 400-500 cc/h. LONGITUD 6-8 cm: para población pediátrica. 15-20 cm: Válidos para accesos superiores yugular y subclavios, teniendo en cuanta que los accesos izquierdos requerirán una longitud mayor. 20-25 cm: Para accesos femorales. RESERVORIO Catéter venoso central TUNELIZADOS Función Dispositivo impantado por debajo de la piel en tórax Se implanta mediante procedimiento quirúrgico on una incisión para introducir reservorio debajo de la piel en fosa infraclavicular derecha Catéter: silicona o poliuretano Reservorio o puerto: de titanio o acero inoxidable con orificios para fijación al tejido celular subcutáneo Membrana Portal o cámara Conección Agujas tipo GRIPPER o HUBER HICKMAN / CVCT Catéter venoso central Características Es un catéter central externo de silicona, insertado con técnica tunelizada percutánea. Se sitúa entre la vena canalizada (subclavia o yugular) y la salida subcutánea. El resto del catéter será visible en la piel sobre el punto de inserción del mismo generalmente el tronco. Pueden tener una, dos o tres luces. Roja: sangre Azul: endovenoso Blanca: parenteral TUNELIZADOS UAL I ZA Anillo de Dacron : Permite su fijación ÓN Extra CI V IS A considerar Indicaciones Acceso venoso duradero (repetidas extracciones sanguíneas) Administrar tratamiento de media/larga duración (meses o años) (quimioterapias o nutrición parenteral) Infusión de fármacos vesicantes/irritantes con osmolaridad >600mOsmL y/o ph9 Se puede llegar a usar para aféresis. Complicaciones Se puede infundir pero no sale sangre Obstrucción Hematoma del túnel subcutáneo Infección del sitio de inserción, tunel o catéter Rotura del cateter Contraindicaciones Coagulopatía Infección activa Anatomia vascular inadecuada Alergias a materiales Desórdenes de la cicatrización Procedimiento USO DE ECOGRAFÍA Técnica ecoguiada USO DE SELDINGER MODIFICADA Se canaliza con una guía y se inserta un introductor pelable que sirve para la dilatación y la introducción del catéter. Para proceder a una dilatación más progresiva, se usan 2 microintroductores de tamaño distinto. TUNELIZACIÓN 1. Se canaliza la vena para dejar la guía dentro 2. Se crea el túnel 3. Se inserta el catéter desde el punto final es decir lo que será el punto de salida del catéter 4. Se pasa el catéter en el túnel 5. Se inserta en vena con el introductor MST COMPROBACIÓN DE LA POSICIÓN DE PUNTA Método ECG Fluroscopia Procedimiento Catéter epidural CARACTERÍSTICAS 1. Diseño: El catéter epidural es un tubo delgado y flexible que se coloca en el espacio epidural de la columna vertebral. 2. Longitud: Por lo general, es más largo que una aguja epidural y se coloca a través de una aguja guía. 3. Material: Puede estar hecho de diferentes materiales, como poliuretano o silicona. 4. Marcadores radiopacos: Muchos catéteres epidurales tienen marcadores radiopacos que facilitan la visualización por fluoroscopia o radiografía. A considerar Indicaciones Alivio de dolor: durante parto y cirugía abdominal Administración de anestesia Complicaciones Hemorragía Punción dural Infección Lesión nerviosa Bloqueo accidental Contraindicaciones Infección local Coagulopatía Anticoagulación Anatomia anormal de vertebral Rechazo del paciente la columna Procedimiento Colocar al paciente sentado o acostado de lado, y se limpia el área de inserción con un desinfectante. Colocar Anestesia local Identificación del espacio epidural: Se utiliza una aguja epidural para identificar el espacio epidural, guiada por fluoroscopia o palpación anatómica. Inserción del catéter: Una vez que se ha identificado el espacio epidural, se inserta el catéter epidural a través de la aguja guía y se avanza hacia el espacio epidural bajo control fluoroscópico o mediante la técnica de pérdida de resistencia. Fijación del catéter: Una vez que se coloca el catéter en la posición adecuada, se fija en su lugar y se conecta a un sistema de infusión o inyección según las necesidades del paciente. Verificación de la colocación: Se realiza una verificación final de la posición del catéter mediante radiografía o fluoroscopia para confirmar que esté en el lugar correcto antes de comenzar cualquier infusión de medicamentos. Cánulas Cánula de Guedel o Mayo (orofaríngea) Función Desobstruir la vía aérea superior en aquellos pacientes: 1. anestesiados 2. con compromiso de conciencia, en quienes la lengua cae sobre la faringe posterior (impidiendo el flujo normal de aire a los pulmones) 3. en los que no basta la hiperextensión de la cabeza para impedir esta obstrucción Se puede añadir ventilación a presión positiva (mascarilla facial) de ser necesario una vez que se tenga la VA superior permeable con la cánula Partes Invensión Hewit 1908 - 1er diseño de cánula Guedel 1933 - cánula cubierta de goma A considerar Indicaciones En pacientes inconscientes en el contexto de ventilación bolsa-válvula-máscara Pacientes que respiran espontáneamente con obstrucción de tejidos blandos de la vía aérea superior que están profundamente obnubilados y no tienen reflejo nauseoso Complicaciones Obstrucción de la vía aérea por una cánula orofaríngea de tamaño incorrecto o insertada incorrectamente Náuseas y posibilidad de vómitos y aspiración Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas Conciencia o presencia de un reflejo nauseoso Contraindicaciones relativas La inserción de una cánula orofaríngea puede no ser factible cuando hay: Traumatismos bucales Trismo (restricción de la apertura de la boca, incluso espasmo de los músculos de la masticación) En esos casos considerar cánulas nasofaríngeas ¿Cómo elegir el tamaño adecuado? Especificaciones Cánula #6: 110 mm (adulto) Cánula #5: 100 mm (adulto) Cánula #4: 90 mm (adulto) Cánula #3: 80 mm (pediátrico) Cánula #2: 70 mm (pediátrico) Cánula #1: 60 mm (pediátrico) Cánula #0: 50 mm (neonatal) Cánula #00: 40 mm (neonatal) Cánula #000: 35 mm (neonatal) La cánula se sostiene junto a la mejilla del paciente con el reborde en el ángulo de la boca y la punta de la cánula (del tamaño adecuado) debe alcanzar el ángulo de la rama mandibular. Nota: un tamaño inadecuado de cánula en un paciente puede generar obstrucción de la vía aérea Procedimiento Posición del paciente sin compromiso cervical Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla Se debe alinear la vía aérea superior con la posición de olfateo: se alinea el conducto auditivo externo con la escotadura esternal. En pacientes obesos: pueden ser necesarias muchas toallas dobladas o un dispositivo tipo rampa comercial para elevar suficientemente los hombros y el cuello. En los niños, generalmente se necesita un cojín detrás de los hombros para apoyar el occipucio Posición del paciente con lesión en columna vertebral Se posiciona al paciente en decúbito supino o con ligera inclinación sobre la camilla Se debe evitar mover el cuello y solo usar la maniobra de empuje de la mandíbula o de elevación del mentón sin inclinar la cabeza para facilitar la apertura manual de la vía aérea superior. Procedimiento Colocación cánula orofaríngea 1. Si es necesario, aspirar o limpiar la orofaringe de secreciones, vómito o cuerpos extraños 2. Determinar tamaño de cánula apropiada 3. Se comienza a insertar la cánula en la boca con la punta hacia el techo de la boca (es decir, cóncava hacia arriba) Materiales Guantes, mascarilla y bata Toallas o sábanas para colocar el cuello y la cabeza en posición de olfateo Varios tamaños de vías aéreas orofaríngeas Aparato de aspiración con Yankauer; pinzas de Magill (si es necesario para eliminar cuerpos extraños fácilmente accesibles) para limpiar la faringe Cuidado con no pellizcar los labios entre los labios y la cánula 4. Se gira la vía aérea 180 grados a medida que avanza hacia la cara posterior de la orofaringe, para evitar que se empuje la lengua hacia atrás 5. Rectificar que el reborde del dispositivo quede apoyado en los labios del paciente una vez completamente insertada Nota: se puede usar un depresor lingual para descender la lengua mientras se inserta la vía aérea con la punta apuntando hacia el piso de la boca (es decir, cóncava hacia abajo) así evitar que la ccánula empuje la lengua hacia atrás durante la inserción → Procedimiento Otro tipo de cánulas orofaríngeas Cánula de Berman Cánula de Ovassapian Fabricadas en PVC grado médico cuentan con canales laterales ideales para introducir sondas o realizar aspiración de secreciones Cánula para intubación diseñada pare el uso con endoscopio de fibra óptica Tamaño: 00 (40 mm) a 6 (110 mm) Cánula de Robertazzi (nasofaríngea) Función Garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias con la hipofaringe Facilitar la eliminación de secreciones tráqueobronquiales Materiales Termoplástico (TPS) Látex PVC Partes 1. La brida o cuello: retiene la cánula e impide que ingrese más en las vías respiratorias. 2. La sección hueca de la cánula facilita el acceso del aire a la hipofaringe. 3. La punta o bisel es la abertura situada en el extremo distal del tubo ¿Cómo elegir el tamaño adecuado? Especificaciones Cánula 20 Fr - 100 mm Cánula 22 Fr - 105 mm Cánula 24 Fr - 105 mm Cánula 26 Fr - 110 mm Cánula 28 Fr - 117 mm Cánula 30 Fr - 118 mm Cánula 32 Fr - 140 mm Cánula 32 Fr - 155 mm Cánula 36 Fr - 170 mm Se sostiene contra un lado de la cara, una cánula del tamaño correcto se extenderá desde la punta de la nariz hasta el trago de la oreja. Nota: un tamaño inadecuado de cánula en un paciente puede generar obstrucción de la vía aérea A considerar Indicaciones Pacientes que respiran espontáneamente con obstrucción de tejidos blandos de la vía aérea superior Dilatación y la anestesia del conducto nasal a modo de preparación para la intubación nasotraqueal En casos de en un traumatismo oral o con trismo (restricción de la apertura de la boca, incluso con espasmo de los músculos de la masticación) Para facilitar la ventilación bolsa-válvulamáscara (se puede emplear junto con cánula orofaríngea o 2 cánulas nasofaríngeas) Complicaciones Epistaxis Vómito y aspiración en pacientes concientes Sinusitis Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas Sospecha de fractura de lámina cribosa = ojos de mapache Contraindicaciones relativas Traumatismo nasal significativo Procedimiento Posición del paciente sin compromiso cervical Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla Se debe alinear la vía aérea superior con la posición de olfateo: se alinea el conducto auditivo externo con la escotadura esternal. En pacientes obesos: muchas toallas dobladas o un dispositivo tipo rampa comercial para elevar suficientemente los hombros y el cuello. En los niños, (cojín detrás de los hombros para apoyar el occipucio) Posición del paciente con lesión en columna vertebral Se posiciona al paciente en decúbito supino o con ligera inclinación sobre la camilla Se debe evitar mover el cuello y solo usar la maniobra de empuje de la mandíbula o de elevación del mentón sin inclinar la cabeza para facilitar la apertura manual de la vía aérea superior. Procedimiento Colocación cánula nasofaríngea 1. Si es necesario, aspirar o limpiar la orofaringe de secreciones, vómito o cuerpos extraños 2. Determinar tamaño de cánula apropiada 3. Se inspeccionan narinas para determinar el lado más ancho Materiales Guantes, mascarilla y bata Toallas o dispositivos comerciales para colocar en posición de olfateo Varios tamaños de vías aéreas nasofaríngeas Lubricante soluble en agua o gel anestésico Aparato de aspiración y catéter de Yankauer; pinzas de Magill (si es necesario para eliminar cuerpos extraños) Sonda nasogástrica, para aliviar la insuflación gástrica según sea necesario 4. Lubricar cánula con un producto hidrosoluble o con un gel anestésico como la lidocaína en gel 5. Se inserta cánula en sentido posterior (no cefálico) paralela al piso de la cavidad nasal, con el bisel de la punta hacia el tabique nasal Se aplica presión suave pero firme para pasar la vía aérea a través de la cavidad nasal por debajo del cornete inferior 6. Si se encuentra resistencia, se intenta girar la vía aérea ligeramente y se vuelve a avanzar. Sino avanza la cánula, se debe intentar su inserción en la otra fosa nasal 7. La cánula se avanza hacia atrás hasta que el reborde quede apoyado en el orificio de la narina Procedimiento Cánula de traqueostomía (Jackson) Función Soporte ventilatorio prolongado Obstrucción de la vía aérea alta por: Tumor de cabeza y cuello Cirugía de cabeza y cuello Epiglotitis Traumatismo máxilo facial Cuerpo extraño faríngeo Manejo de secreciones bronquiales excesivas Desórdenes neurológicos: Poliomielitis, Tétanos, Miastenia, Gravis, Sindrome Guillain Barré Protección de vía aérea por aspiración intratable Beneficio Costo (pueden esterilizarse y reutilizarse) Menor riesgo de infección (es menos porosa que una de plástico y menos propensa a la proliferación de microorganismos) Pared fina (que permite un mayor flujo de aire a través de las vías respiratorias) Partes Cánula de traqueostomía (con balón) - Portex Función Soporte ventilatorio prolongado Obstrucción de la vía aérea alta por: Tumor de cabeza y cuello Cirugía de cabeza y cuello Epiglotitis Traumatismo máxilo facial Cuerpo extraño faríngeo Manejo de secreciones bronquiales excesivas Desórdenes neurológicos: Poliomielitis, Tétanos, Miastenia, Gravis, Sindrome Guillain Barré Protección de vía aérea por aspiración intratable Partes A considerar Complicaciones Hemorragia Infección de la herida Obstrucción de la cánula Enfisema subcutáneo Estenosis traqueal Transtornos de deglución Broncoaspiración Contraindicaciones Incapacidad para palpar tiroides y cricoides Bocio o masa supraesternal Trastornos de la coagulación Niños menores de 15 años Infección activa en el sitio cartílagos Cuidados Limpieza de la piel alrededor del ostoma Si la cánula tiene globo, asegurar que se mantenga la presión adecuada Mantener humidificación (px bebe suficiente agua o se mantiene con un humidificador) Aspirar secreciones Cambio de cánula después de 7 días o cánula interna diario (de ser posible; las de plata de pueden reutilizar) Alimentación por sonda nasogástrica ¿Cómo elegir la cánula adecuada? Especificaciones (diametro interno) Cánula #00 - 3 mm Cánula #0- 4 mm Cánula #1 - 5 mm Cánula #2 - 6 mm Cánula #3 - 4 mm Cánula #4 - 8 mm Cánula #5 - 9 mm Cánula #6 - 10 mm Cánula #7 - 11 mm Cánula #8 - 12 mm Cánula #9 - 13 mm Cánula #10 - 14 mm Se debe considerar que la cánula externa no ocupe más de 2/3 de la luz traqueal y debe ubicarse de 6-20 mm por encima de la carina Extra: 1. Una cánula más larga puede estar indicada para pacientes con un agrandamiento a nivel del cuello o en los obesos 2. Las cánulas con balón son eficaces para ventilación de presión positiva y para disminuir la broncoaspiración, pero considerar la presión de inflado del balón y evitar necrosis del tejido 3. La cánula de plata es adecuada para si va a ser permanente, no son adecuadas si el paciente va a recibir radioterapia o pruebas de imagen Traqueostomía percutánea Procedimiento Se usan el método Seldinger para la canulación vascular donde se introduce una guía de alambre flexible entre el cartílago cricoides y el primer cartílago traqueal, o entre el primer y segundo cartílago traqueal, a través de una aguja introducida de forma percutánea con ayuda de una pequeña incisión de 1-2 cm a este nivel. La abertura creada se dilata (dilatador cónico único o por fórceps de Griggs) de forma progresiva a través de la guía de alambre formando un agujero del tamaño necesario para acomodar una cánula de traqueostomía. Notas 1. El paciente debe firmar un consentimiento informado del procedimiento 2. Si el paciente tiene alimentación enteral se debe cortar 4 h antes de la intervención y 30 min antes con sonda nasogástrica vaciar el contenido estomacal Procedimiento traqueostomía percutánea Procedimiento traqueostomía quirúrgica ¡Gracias! T ES Referencias F UE N Martínez Dubois S, & Polaco Castillo J.A. Sondas, cánulas, catéteres y drenajes: auxiliares en la terapéutica quirúrgica. Martínez Dubois S(Ed.), [publicationyear2] Cirugía bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma, 5e. McGraw-Hill Education. https://accessmedicina-mhmedicalcom.udlap.idm.oclc.org/content.aspx?bookid=1466&sectionid=101739255 Secretaria de salud. (2011). Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catéter periférico, central y permanente (1ra ed.). https://ssj.jalisco.gob.mx/sites/ssj.jalisco.gob.mx/files/protocolo_para_el_manejo_estandarizado_del_paciente_con_cateter_periferico_central_y_perman ente.pdf Parejo, M. (2021). ¿Cómo usar el catéter PICC?: Protocolo de colocación y mantenimiento - Campus Vygon. Campus Vygon. https://campusvygon.com/cateter-picc-protocolo-colocacion-mantenimiento/# Noble K. (2003). Reconocer cada sonda o tubo de drenaje. Elservier. https://www.elsevier.es/es-revista-nursing-20-articulo-reconocer-cada-sonda-otubo-13052529 Partin W, & Dorroh C Procedimientos de urgencia. Stone C, & Humphries R.L.(Eds.), [publicationyear2] Diagnóstico y tratamiento en medicina de urgencias, 7e. McGraw-Hill Education. https://accessmedicina-mhmedical-com.udlap.idm.oclc.org/content.aspx?bookid=1504&sectionid=95157198 Benguria P. (s.f). Tipos y cuidados de sondas. DyocUC. https://www.enfermeriaaps.com/portal/download/ENFERM Bosso, M., Lovazzano, P., Plotnikow, G. A., & Setten, M. (2014). CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA PARA ADULTOS, SELECCIÓN Y CUIDADOS: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Revista Argentina de Terapia Intensiva, 31(1), Article 1. https://revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/364 Gálvez González, M. A. (2009). Procedimiento de traqueostomía percutánea: Control y seguimiento de enfermería. Enfermería Intensiva, 20(2), 69-75. Martínez Dubois, S. (2013). Cirugía: Bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma (5a ed). McGraw-Hill. Habrat. (2022a). Cómo insertar una vía aérea nasofaríngea—Cuidados críticos. Manual MSD versión para profesionales. https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/c%C3%B3mo-hacer-procedimientos-b%C3%A1sicos-de-la-v%C3%ADaa%C3%A9rea/c%C3%B3mo-insertar-una-v%C3%ADa-a%C3%A9rea-nasofar%C3%ADngea Habrat, D. (2022b). Cómo insertar una vía aérea orofaríngea—Cuidados críticos. Manual MSD versión para profesionales. https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/c%C3%B3mo-hacer-procedimientos-b%C3%A1sicos-de-la-v%C3%ADaa%C3%A9rea/c%C3%B3mo-insertar-una-v%C3%ADa-a%C3%A9rea-orofar%C3%ADngea Ballivet De Régloix, S., Maurin, O., Crambert, A., Bonfort, G., Clément, P., Pons, Y., & Kossowski, M. (2017). Traqueotomía. EMC - Cirugía General, 17(1), 115. https://doi.org/10.1016/S1634-7080(17)83684-3 Arriaza, S. (2023). Tipos de drenaje quirúrgicos. Revista Sanitaria de Investigación. https://revistasanitariadeinvestigacion.com/tipos-de-drenajesquirurgicos/