Síndrome de rotura prematura de menbranas ovulares PDF

ANOMALÍAS DE LAS MEMBRANAS FETOOVULARES 269 En el crónico el aumento de liquido se efectúa por brotes Técnica de la amnioinfusión. No existe un protocolo intermitentes y el organismo tiene tiempo de adaptarse. Gene- úÚnico para su realización pero la mayoría desc...

ANOMALÍAS DE LAS MEMBRANAS FETOOVULARES 269 En el crónico el aumento de liquido se efectúa por brotes Técnica de la amnioinfusión. No existe un protocolo intermitentes y el organismo tiene tiempo de adaptarse. Gene- úÚnico para su realización pero la mayoría describen la ad- ralmente es bien tolerado. ministración de solución salina a 37 grados centígrados, los Tratamiento. En el embarazo. Restricción hídrica, régimen primeros 500 ml en 30 minutos, seguidos de una infusién hiposódico, diuréticos, indometacina. continua de 3 mi/hora, hasta completar los 900-1000 ml En el crónico, profilaxis del parto prematuro. En el agudo, y verificar por ecografía el índice de liquido amniótico además, punción amniótica evacuadora. (Owen, 1990). Monitorear la FCF hasta el fin del parto. En el parto. RAM a los 3 a 4 cm. La vía de abordaje de la cavidad amniótica depende En el alumbramiento. Infusión ¡.v. de oxitocina y bolsa de del estado de las membranas ovulares; ante su rotura la arena para evitar hemorragias atónicas. vía más utilizada es la trasvaginal por intermedio de un catéter intrauterino y en caso de membranas íntegras se utiliza la vía trasparietoabdominal. Oligoamnios Las complicaciones observadas fueron hipertonía uterina en el 14% de los casos, trazado anormal de la El oligoamnios u oligohidramnios, cuadro caracteri- FCF 9%, prolapso de cordón y rotura uterina 2%, des- zado por presentar una cantidad de líquido amniótico prendimiento placentario (abruptio placentae) y muerte que no excede los 300 ml, se observa en el 4% de los materna 2% (Wenstrom, 1995; Hofmeyr, 2003). Debido a partos. estas complicaciones, relativamente poco frecuentes Si bien no se conoce la causa de este cuadro, está pero algunas de extrema gravedad, este procedimiento frecuentemente vinculado con anomalías del aparato sólo debe realizarse cuando los beneficios sobrepasan renal del feto (agenesia renal, riñones poliquisticos, obli- los riesgos, en centros de alta complejidad y con espe- teración ureteral, etc.) (Newbould, 1994), con restricción cialistas entrenados. en el crecimiento intrauterino, en el embarazo de pos- término y otras anomalias congénitas. La altura uterina es menor que la correspondiente a RESUMEN la edad gestacional, y los fetos, al nacer, son de escaso desarrollo, su piel es dura y seca y presentan con mucha Oligoamnios frecuencia deformaciones de la columna vertebral, pie bot, etc, sobre todo cuando el oligohidramnios aparece Se trata de un cuadro caracterizado por una reducida cantidad en un estadjo temprano de la gestación. de líquido amniótico (menos de 300 mi) y con frecuencia asociado El pronóstico fetal es peor cuanto antes se desarro- a anomalías del aparato renal fetal y a restricción en el crecimiento lle el oligoamnios (Shenker, 1991). La hipoplasia pul- intrauterino. El valor observado del índice de LA es inferior al per- monar es más frecuente (Winn, 2000) debido a que la centil 2,5 de la curva patrón para la edad gestacional. compresión sobre el tórax dificulta su expansión y por El feto es pequeño, con piel dura y seca y generalmente con ende la pulmonar, a la ausencia de movimientos respi- deformaciones de la columna vertebral o las extremidades, ratorios fetales con disminución del flujo pulmonar y a El pronóstico fetal es peor cuanto antes se desarrolle el oli- la imposibilidad de retener líquido amniótico en los goamnios. La hipoplasia pulmonar es frecuente. pulmones con el consecuente deterioro en su creci- Durante el trabajo de parto la compresión de los vasos um- miento y desarrollo. bilicales produce Dips variables que pueden llevaral sufrimien- De la misma manera que para el diagnóstico de polihi- to fetal. dramnios, el índice de liquido amniótico permite recono- Tratamiento. Amnioinfusión con el objeto de restituir el cer ecográficamente un oligoamnios cuando el valor ob- volumen de líquido amniótico. Realizarse sólo cuando los be- servado es inferior al percentil 2,5 (Moore, 1990) (véase neficios sobrepasan los riesgos, en centros de alta complejidad cuadro 8-3) de la curva patrón para la edad gestacional. y con especialistas entrenados. Durante el trabajo de parto es más frecuente la com- presión de los vasos umbilicales, produciéndose Dips variables de amplia duración que pueden llevar al sufri- Síndrome de rotura prematura miento fetal. Chauhan (1999) observó una mayor inci- de las membranas ovulares dencia de cesáreas y recién nacidos con menor indice de Apgar. Para evitar estas compresiones se intentó la am- Definición. A la rotura de membranas se la denomina nioinfusión con el objeto de restituir el volumen de lí- prematura cuando ocurre antes del comienzo del trabajo quido amniótico. En un metaanálisis de 13 ensayos clíni- de parto (para algunos por lo menos 1 hora antes). cos controlados que incluyó 1924 madres se encontró Se considera perfodo de latencia el tiempo trascurrido en el grupo de amnioinfusión una disminución significa- entre el momento en que se produce la rotura y el parto. tiva del síndrome de aspiración meconial, de acidemia Cuando este período supera las 24 horas, a la rotura se la neonatal y de parto por cesárea (Pierce, 2000). define como prolongada. 270 8. EMBARAZO PATOLOGICO Incidencia. La frecuencia de la rotura prematura de Todo esto hace pensar que en la mayoría de los casos la rotu- membranas oscila alrededor del 10%, en tanto que as- ra prematura es el resultado de una debilidad inherente a las ciende al 5% la correspondiente a rotura prolongada. membranas por sí mismas, generalmente de causa desconocida. Riesgo materno. La rotura prematura de las mem- “Membranas cervicales” o “dependientes”. Punto críti- branas ovulares aumenta la morbimortalidad materna a co de la rotura. La zona más débil de las membranas es la que expensas de la infección. La frecuencia y la gravedad de se presenta sobre el orificio cervical interno. Desde la mitad de ésta se encuentran estrechamente vinculadas con la du- la gestación, a las membranas que están obturando esta zona ración del periodo de latencia. Cuando el mismo supera —de hasta 1 cm de diámetro— se las denomina "membranas las 24 horas (rotura prolongada), el riesgo se incrementa cervicales” o “membranas dependientes". A diferencia de las significativamente. También se ha observado un au- membranas que están adosadas a la decidua y se apoyan sobre mento en la incidencia de desprendimiento placentario la pared uterina, las cervicales se hallan en contacto con el mo- (abruptio placentae). En madres con rotura prematura de co y otros elementos del orificio interno. las membranas se encontró un riesgo tres veces mayor Las membranas cervicales están pobremente nutridas en de abruptio ante RPM (Annanth, 1996). comparación al resto. En la parte cercana al cérvix, el endome- Riesgo fetoneonatal. La rotura prematura de las trio y la decidua tienen menor desarrollo. A nivel del orificio membranas ovulares eleva la morbimortalidad perina- cervical las membranas se hallan sólo en contacto con la deci- tal. Este riesgo, que en la rotura prolongada es aún más dua capsular. También a este nivel soportan la mayor tensión y alto, depende fundamentalmente de: estiramiento por ausencia de la pared uterina. Estos hechos Inmadurez. El principal factor determinante de la mor- hacen que las membranas cervicales o dependientes presen- bimortalidad neonatal es la inmadurez del recién nacido, ten caracteristicas fisiológicas —de soporte, nutricionales, de que se exterioriza fundamentalmente por la enfermedad estructura celular— diferentes del resto. de membrana hialina. La rotura prematura de las mem- El punto más frecuente de la rotura (punto critico) es el de branas ovulares determina, en la mayoría de los casos, la zona que contacta con el orificio cervical. En el saco o bolsa una anticipación del momento del parto (20%), con el que se presenta, si ésta se ha formado, se puede ver retrospec- consiguiente nacimiento de un niño que no ha comple- tivamente, con técnicas de tinción, que la rotura del corion y tado su maduración. Esta anticipación produce también amnios en la mayoría de los casos se inició en esa zona. un incremento de la incidencia de presentaciones pelvia- nas, cuya letalidad per se es mayor que la de las cefálicas. Mecanismos de la rotura espontánea de las mem- Infección. El riesgo de que el feto y el recién nacido branas. Se describen tres mecanismos fisiopatológicos presenten esta complicación aumenta proporcionalmen- bien diferenciados. te con la duración del período de latencia. Según algunos 1) Por alteración de la estructura de las membranas autores, pasadas las 24 horas de rotura de membranas cervicales. La rotura ocurre espontáneamente y antes de las cifras oscilan entre el 5 y el 25% de los casos. que se produzcan cambios importantes en la madurez, Accidentes del parto. En la rotura prematura de las posición o dilatación del cuello uterino. membranas ovulares, el riesgo de prolapso del cordón El examen de las membranas en el lugar de la rotura y/o partes fetales es significativamente mayor que cuan- muestra alteraciones degenerativas. El epitelio de célu- do la rotura se produce intraparto. las cuboideas se necrosa y se convierte en un anillo de tejido amorfo (fig. 8-37, A). Las capas restantes se fusio- Momento en que se produce la rotura espontánea de nan en un tejido reticular con desaparición de núcleos las membranas ovulares. Es común observar que en condi- celulares. Aunque esta imagen se puede observar a ciones maternas y fetales similares las membranas se pueden cualquier edad gestacional, en particular es más común comportar en forma muy variable en cuanto al momento de su en pacientes con rotura prematura entre las semanas 30 rotura espontánea. Esta puede ocurrir a cualquier edad gesta- y 34 de la gestación. cional sin que haya comenzado el trabajo de parto o en cual- 2) Por deformación y estiramiento a nivel del orificio quier momento del mismo. Al término de la gestacion, si el cervical. La rotura ocurre espontáneamente después de parto comienza con membranas integras y no se practica la cambios funcionales del segmentocérvix (borramiento y amniotomía, el 75% de los casos llega a la dilatación completa comienzo de la dilatación) acompañados por las con- con la bolsa de las aguas íntegras (Schwarcz, 1976). tracciones uterinas. Estiramiento de las membranas. Se sabe que: Ante la mínima dilatación del cérvix las membranas a) La elasticidad de las membranas varía muy poco de un comienzan a deformarse en este punto por estar des- lugar a otro del saco ovular. provistas del soporte que les ofrece la pared uterina. b) El momentode la rotura es tan variable que indica quesu Según su resistencia, terminan rompiéndose en algún resistencia al estiramiento varía mucho de un caso a otro. momento del preparto o del trabajo de parto. €) No hay correlación entre la tensión-presión fisiológica o El examen histológico de las membranas en el lugar patológica a que las membranas están sometidas durante el de la rotura muestra, en estos casos, la separación y ro- embarazo y el parto y la rotura. tura del epitelio cuboideo de caracteristicas normales.  ANOMALÍAS DE LAS MEMBRANAS FETOOVULARES 21 ALTERACIÓN DE ESTRUCTURAS Líquido amniótico Amnios Capa esponjosa Corion , DOBLE SACO QVULAR 8-37. Mecanismos de la rotura espontánea de las mem- D — branasovulares. Investigaciones in vitro demostraron que al término sondas para iniciar el parto, etc., son las maniobras que, de la gestación y cuando la dilatación cervical es de con mayor frecuencia, pueden producir una amnioto- 3 cm, el corlon y el amnios juntos soportan una presión mia accidental involuntaria. intraovular de hasta 300 mm Hg. Esta resistencia dismi- Infección local. Las madres que presentan coloniza- nuye a 200 mm Hg cuando sólo queda íntegro el amnios ción del tracto genital por tricomonas, microorganis- y a 140 mm Hg cuando sólo queda el corion. mos del grupo de los estreptococos del grupo B, Neisse- En la mayoría de las roturas prematuras de las mem- ria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis mostraron una branas antes del término, el amnios y el corion se rom- mayor incidencia de rotura prematura de membranas pen simultáneamente. Esto se debe a la fuerte adheren- que aquellas con cultivos negativos, De este hecho se cia de ambos a la capa esponjosa que los une (fig. 8-37, deduciría que la infección local debilita las membranas B). Cuando la rotura ocurre al término, la capa esponjo- cervicales (Minkoff, 1984). sa, por gelatinización, permite el deslizamiento del Se encontró, asimismo, una asociación entre la vagi- amnios sobre el corion. En un primer tiempo, al dilatar- nosis bacteriana producida por bacterias anaerobias se el cuello se rompería el corion inextensible por estar Gardnerella vaginalis, Mobilumcus y Mycoplasma hominis adherido a la decidua y en un segundo tiempo el am- y la rotura prematura de membranas (Kurki, 1992; Hillier, nios (fig. 8-37, 0. 1995). 3) Mecanismo de formación y rotura de dos sacos ovu- Incompetencia istmicocervical. Al aumentar la dilata- lares. En estos casos se produce una acumulación de lí- ción cervical, disminuye el soporte de las membranas quido amniótico en el espacio virtual amniocorial por cervicales. Esto hace que a una determinada dilatación filtración a través del amnios o por secreción (fig. 8-37, se produzca una hemnia del saco ovular en ese punto. D). El líquido acumulado por presión hidrostática va di- Luego, las membranas se pueden romper en ausencia secando el espacio amniocorial para finalmente deposi- de contracciones por: tarse en el polo inferior entre el corion y el amnios, La a) estiramiento; rotura del corion determina la salida de líquido al exte- b) acción traumática (coito, tacto, etc.), o rior, y al conservarse el amnios integro se forma una se-