Versorgung akuter Wunden und Wundinfektionen PDF

Lerninhalte & Fragen zum Thema Versorgung akuter Wunden und Wundinfektionen 1 Erklären Sie den Unterschied zwischen den akuten und chronischen Wunden. Akute Wunden Sie entstehen durch eine äußere Gewalteinwirkung, ein sog. Trauma. Schnitt-, Stich-, Biss-, Schuss- oder Schürfwunden sind oft d...

Lerninhalte & Fragen zum Thema Versorgung akuter Wunden und Wundinfektionen 1 Erklären Sie den Unterschied zwischen den akuten und chronischen Wunden. Akute Wunden Sie entstehen durch eine äußere Gewalteinwirkung, ein sog. Trauma. Schnitt-, Stich-, Biss-, Schuss- oder Schürfwunden sind oft die Folge von Unfällen. Aber auch Verbrennungen oder Wunden durch chemische Einwirkungen (z. B. Verätzungen) und physikalische Einwirkungen wie Strahlung oder Elektrizität zählen zu den akuten Wunden. Allgemein heilen viele akute Wunden, wie bewusst gesetzte OP-Wunden, ohne Wundheilungsstörungen (z. B. Infektionen) unkompliziert ab. Chronische Wunden Eine Wunde, die trotz sach- und fachgerechter Versorgung, nach 8 Wochen nicht abgeheilt ist, wird als chronisch bezeichnet. Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition gibt es Wunden, die von Beginn an als chronisch anzusehen sind und deren Behandlung eine Therapie der Ursache erfordert. Hierzu gehören das diabetische Fußulkus, Wunden bei pAVK, Ulcus cruris venosum oder Dekubitus (Initiative Chronische Wunden [ICW]). Mögliche Ursachen für chronische Wunden sind die Wundart, Begleiterkrankungen und -umstände. Hierzu zählen z. B. eine chronisch venöse Insuffizienz (CVI), eine Polyneuropathie, Druck auf das Gewebe, Malnutrition (Mangelernährung) oder eine arterielle Durchblutungsstörung (pAVK). Das Gewebe wird dadurch u.a. nicht ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt, es kommt zu einer Wundheilungsstörung. Zu den häufigsten chronischen Wunden zählen: Ulcus cruris unterschiedlicher Genese, z. B. venös, arteriell, mixtum, dermatologisch Dekubitus diabetisches Fußulkus ulzerierende Tumoren Der Behandlung einer chronischen Wunde müssen immer eine umfassende Diagnostik sowie Abklärung und Therapie der Grunderkrankung vorausgehen (Kausaltherapie). 2 Erklären Sie den Unterschied zwischen der primären und sekundären Wundheilung. Primäre Wundheilung Die Voraussetzung hierfür ist eine saubere Wunde, die nicht älter als 6 Stunden und nicht durch einen Biss oder Schuss entstanden ist. Die Wundränder werden mithilfe von Nahtmaterial, Klammer- oder Klebeverschluss adaptiert und verheilen meist ohne größere Zwischengewebsnarbe. Sekundäre Wundheilung Hierbei handelt es sich um verschmutzte, ältere oder infizierte Wunden, die nicht durch Nahtmaterial verschlossen werden dürfen, sondern sich langsam von innen nach außen durch Bildung von Granulationsgewebe verschließen müssen. Dadurch ist der Abfluss von infiziertem Sekret gewährleistet und die Gefahr einer Infektion durch anaerobe Keime vermindert. Die Heilungsdauer ist in diesem Fall verzögert und hat meist einen verlängerten Krankenhausaufenthalt zur Folge. Das Ergebnis ist eine hypertrophe Narbe oder ein Keloid. Wulstige Bindegewebswucherung bleibt im Bereich der abgeheilten Wunde lokalisiert und bildet sich nach Monaten oder Jahren zurück. Derbe, erhabene Bindegewebswucherungen der Haut, die die Grenze der abgeheilten Wunde überschreiten und keine Tendenz zur Rückbildung zeigen. Es ist wichtig, die Unterscheidung einer aseptischen Wunde mit primärer Wundheilung und einer kontaminierten sowie septischen Wunde mit sekundärer Wundheilung zu kennen, um die unterschiedliche Heilungsdauer dem Kind sowie den Eltern erklären zu können. Außerdem wird durch das Wissen die Gefahr einer Kreuzinfektion minimiert, da die Notwendigkeit bezüglich der Einhaltung hygienischer Regeln abgeleitet werden kann. Wissen und Erfahrung befähigen, eine Wunde sicher zu beurteilen und hinsichtlich der Auswahl entsprechender Wundauflagen fachgerecht zu entscheiden. 3 Erklären Sie die Phasen der physiologischen Wundheilung. Die Wundheilung verläuft in 3 Phasen und ist durch Defektheilung gekennzeichnet. Dieser Defektverschluss durch vernarbendes Bindegewebe erfolgt i.d.R. mit funktionellen Einbußen, da bei einer Hautnarbe die Elastizität des Gewebes vermindert ist und keine Schweißdrüsen und Haare gebildet werden. Exsudationsphase Reinigungsphase, Dauer ca. 4 Tage. Unmittelbar nach einer Verletzung kommt es zur Sekretion aus den Blut- und Lymphgefäßen mit dem Ziel, die Wunde zu reinigen und die Wundlücke aufzufüllen. Gefäß- und Wundverschluss entstehen durch Vasokonstriktion und die anschließend einsetzende Blutgerinnung mit Bildung eines Fibrinnetzes und Einlagerung von Blutzellen, wodurch ein Thrombus entsteht. Austretende weiße Blutkörperchen (Granulozyten) und Bindegewebezellen (Histiozyten und Fibroblasten) vernichten pathogene Keime und abgestorbene Zellen durch Phagozytose. Infolge einer Reizung der Mastzellen, die Histamin und Bradykinin abgeben, kommt es zur Ausbildung eines Wundödems. Diese vermehrte Durchfeuchtung des Gewebes ist nach heutigem Wissensstand die Grundvoraussetzung für die Steigerung der Zellvermehrung und das Zellwachstum, wodurch die zügige Ausbildung des Granulationsgewebes gewährleistet wird. Proliferationsphase oder Granulationsphase Dauer ca. 10 Tage. Von den Wundrändern sprießen kleine Gefäße (Kapillaren) in das Wundgebiet ein. Durch die Bindegewebezellen werden ab dem 6. Tag kollagene Fasern produziert, sodass die Wunde an Festigkeit gewinnt und schrumpft. Die proliferative Wundheilungsphase ist weiterhin durch Defektauffüllung mit neu gebildetem Bindegewebe sowie vom Rande her beginnender Epithelisation gekennzeichnet. Die Infektabwehr erreicht in dieser Phase ihren Höhepunkt. Reparationsphase oder Epithelisierungsphase Dauer mehrere Wochen. Die reparative Wundheilungsphase beginnt ca. am 8. Tag und ist durch rasche Zunahme und Vernetzung von kollagenen Fasern gekennzeichnet, sodass die Reißfestigkeit des Gewebes zunimmt. Zelldichte sowie Vaskularisation nehmen dagegen gleichermaßen ab, sodass ein Verblassen des Defektgewebes zu beobachten ist. Die Narbe hat nach ca. 10–14 Tagen eine ausreichende Festigkeit erreicht, sodass Hautfäden entfernt werden können. Eine maximale Belastbarkeit erreicht sie jedoch erst nach ca. 3 Monaten. Dies erklärt die ärztlich angeordnete Schonung nach einer Operation für einen längeren Zeitraum. Der aus Fibrin und Zelldetritus (zerfallene Zellen) bestehende Schorf schützt die Wunde vor Austrocknung und Infektion. Darunter kann sich die Wunde ungestört epithelisieren. Ist der Prozess abgeschlossen, löst sich der Schorf spontan. Eine gut granulierende, saubere Defektwunde verkleinert den Durchmesser um ca. 1 – 2 mm pro Tag. 4 Erörtern Sie die Voraussetzungen für eine optimale Wundheilung. 5 Die Wundheilung ist ein komplexer Prozess. Nennen Sie lokale und systemische Störfaktoren, durch welche die Wundheilung gestört werden kann. 6 Beschreiben Sie den Sinn und Zweck einer Wundreinigung. Das Ausmaß der Keimbesiedlung einer Wunde ist wesentlich für die anschließende Wundversorgung und -behandlung. Das Ziel ist die Reduktion von Erregern in der Wunde. Die Wundreinigung erfolgt daher bei allen Wunden (egal ob primär oder sekundär heilend) von innen nach außen, weil sonst die Gefahr besteht, dass zusätzlich Keime von der Haut in die Wunde geschoben werden. Diese Wischrichtung wird ebenfalls für infizierte Wunden empfohlen, da auch hier keine weiteren Keime in die Wunde gelangen sollen, die dann zu einem weiteren Aufrechterhalten der Infektion führen. Die Wunde wird grundsätzlich per Wischen und nicht per Tupfen gereinigt. Pro Wischvorgang ist jeweils eine neue sterile Kompresse bzw. ein neuer steriler Tupfer zu verwenden. Primär heilende, aseptische Wunden Bei ihnen ist meist eine mechanische Reinigung mit einer sterilen Kompresse oder einem sterilen Tupfer ausreichend. Dieser Tupfer wird mit einer Wundspüllösung, z. B. NaCl 0,9 %, Ringerlösung angefeuchtet (Hausstandards beachten). Bei Verdacht auf eine Infektion bzw. bei bestehender Infektion wird nach ärztlicher Anordnung ein Antiseptikum, z. B. Serasept (oder durch Apotheken zubereitete Polihexanidlösung 0,02 oder 0,04 %) oder Octenisept, verwendet. Sekundär heilende Wunden Bei ihnen sind umfassendere Reinigungsmaßnahmen notwendig: Hierzu gehören die Wundreinigung durch Débridement (z. B. mechanisch, chirurgisch) und die Wundspülung. Kritisch kolonisierte und infizierte Wunden sind immer lokalantiseptisch (z. B. mit Octenidin oder Polihexanid) zu reinigen. 7 Differenzieren Sie die Reinigungstechnik von Wunden. Mechanisches Débridement Zum Auswischen oder Ausspülen von o. g. Belägen und Verschmutzungen wird die Wunde mit geeigneten Lösungen, d. h. einer physiologischen Wundspüllösung (bei nicht infizierten Wunden) oder mit Antiseptika (bei kritisch kolonisierten und infizierten Wunden), unter Verwendung von sterilen Kompressen/Tupfern ausgewischt oder gespült. Diese Methode ist geeignet, um nicht festhaftende Zellbestandteile und oberflächliche Fibrinbeläge zu entfernen. Biofilm kann nur in Kombination mit chirurgischem Débridement, Larventherapie oder speziellen mechanischen Verfahren optimal beseitigt werden. Chirurgisches Débridement Schneller und effizienter ist es, wenn die Wunde chirurgisch z. B. mit Skalpell und Pinzette, Ringkürette, Wasserskalpell oder Shaver gereinigt wird. Das avitale Gewebe (z. B. Nekrosen und Fibrinbeläge) wird bis in intakte anatomische Strukturen abgetragen. Dies kann sehr schmerzhaft sein. Darum ist je nach Ausmaß der Wunde eine ausreichende und rechtzeitige lokale Analgesie angezeigt (z. B. mit EMLA-Creme oder ANESDERM, Einwirkzeit von 30–60 Minuten beachten; Achtung: Zulassung nur für Ulcus cruris!) Biochirurgisches Débridement (Larventherapie): Hierbei werden steril gezüchtete Larven (lose oder im Beutel) in die Wunde eingesetzt (Larve der Fliege Lucilia sericata, auch „gefräßige Lucy“ genannt). Autolytisches Débridement Durch die Zuführung von Feuchtigkeit werden die körpereigenen Selbstreinigungsprozesse unterstützt und beschleunigt. Dadurch werden Nekrosen und Beläge aufgeweicht, bis sie sich ablösen und aus der Wunde gespült werden können. Dies ist ein schonender, aber auch langsamer Prozess. Verschiedene Wundauflagen (z. B. Hydrogele, Alginate, Hydrofaser, hydroaktive Wundauflage zur Nasstherapie) unterstützen diese Methode. Enzymatisches Débridement Hier werden biosynthetisch hergestellte proteolytische Enzyme zum Abbau von avitalem Gewebe genutzt. Die Enzymverbände sind mindestens 1-mal täglich zu wechseln. Sie wirken nicht bei trockenen Nekrosen. 8 Erörtern Sie die Kriterien für die Wundbeurteilung. Wunddiagnose Wundlokalisation Wunddauer Rezidivzahl Wundgröße Wundgrund Exsudat Wundgeruch Wundrand Wundumgebung Entzündungszeichen  Wundschmerz 9 Beschreiben Sie die Unterschiede bezüglich Verbandwechsel bei primär und sekundär heilenden Wunden. Verbandwechsel bei primär heilenden Wunden Eine aseptische, primär heilende Wunde ist sauber und hat glatte, aneinanderliegende Wundränder. Diese sind durch Nähte oder Klammern verschlossen und heilen meist komplikationslos ab. Die Hände werden desinfiziert, der alte Verband mit unsterilen Handschuhen gelöst und beides im Abwurfbehälter entsorgt. Die Wunde wird inspiziert, die Hände erneut desinfiziert und unsterile Einmalhandschuhe angezogen. Bei Bedarf erfolgt eine Sprühdesinfektion mit einem entsprechenden Hautdesinfektionsmittel. Anschließend wird mit Kugeltupfer/Kompresse der Wundrand von innen nach außen trocken gewischt. Die Kugeltupfer/Kompressen werden dabei mit einer sterilen Pinzette gegriffen. Pro Wischgang kommen eine neue Kompresse/ein neuer Tupfer zum Einsatz. Anschließend wird die Wunde nach ärztlicher Verordnung versorgt, z. B. mit einem Pflasterverband. Gegebenenfalls sind Klammern/Fäden zu ziehen, hierzu werden neue sterile Instrumente verwendet. Abschließend werden die Einmalhandschuhe entsorgt, die Hände desinfiziert und der VW dokumentiert. Verbandwechsel bei sekundär heilenden Wunden Der alte Verband wird mit Einmalhandschuhen entfernt, ggf. mit steriler Pinzette bei tiefer liegenden Tamponaden. Die alte Wundauflage wird inspiziert und im bereitgestellten Abwurfbehälter entsorgt. Im Anschluss erfolgen eine hygienische Händedesinfektion und ein Handschuhwechsel. Danach wird eine sterile Wundreinigung durchgeführt (Abb. 28.23), Wischrichtung von innen nach außen beachten. Pro Wischgang ist jeweils eine neue Kompresse bzw. ein neuer Tupfer zu verwenden. Danach erfolgen die Inspektion der gereinigten Wunde sowie ein Handschuhwechsel und eine hygienische Händedesinfektion.  Bei Bedarf werden Fotos zur unterstützenden Dokumentation angefertigt. Je nach Wunde und Wundzustand erfolgt nun die phasengerechte Wundversorgung mit entsprechenden Verbandmitteln nach ärztlicher Verordnung. Danach wird der Wundverband fixiert, die Einmalhandschuhe entsorgt und eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt. Abschließend unterstützt die Pflegefachkraft den Pflegeempfänger, in eine angenehme Position zu kommen, und stellt benötigte Utensilien wie Fernbedienung, Rufsignal, Getränke usw. in seine Reichweite. Die Arbeitsfläche wird wischdesinfiziert, der Müllbeutel verschlossen und außerhalb des Zimmers entsorgt. Es erfolgen eine hygienische Händedesinfektion und die Dokumentation von Wundversorgung und Heilungsverlauf. Wichtig ist, immer die Anzahl der entfernten Streifen u.a., bzw. die Anzahl der neu eingelegten zu dokumentieren! 10 Beschreiben Sie die Grundlagen einer wirksamen und wirtschaftlichen Wundtherapie. Grundlage einer wirksamen und wirtschaftlichen Wundtherapie sind 4 Faktoren: Teamwork: Teamwork heißt Zusammenarbeit, gegenseitige Kritik und Unterstützung, um ein bestimmtes Ziel zu erreichen. In diesem Fall sind die Ziele das Wohlbefinden des Patienten, die Linderung seiner Leiden und das Abheilen der Wunde. Wundanalyse: Eine gezielte und umfassende Wundanalyse ist der Beginn jeder effizienten Wundbehandlung. Die besten Wundtherapeutika sind wirkungslos, wenn sie nicht indikationsgerecht eingesetzt werden. Zudem ist es unerlässlich, nach den wundverursachenden Faktoren zu suchen und diese im Rahmen der Therapie zu beseitigen. Eine Wundanalyse beinhaltet demzufolge die Aspekte: o gezielte Anamnese o genaues Betrachten und Vermessen der Wunde sowie o eine korrekte und ausführliche Dokumentation o Ist die Ursache der Wunde geklärt, kann die Wundtherapie individuell auf den Patienten ausgerichtet werden. Die wundheilungsbeeinflussenden Faktoren sind oftmals in die Wunddokumentationsbögen integriert, damit sie nicht in Vergessenheit geraten. Eine gründliche Wundanalyse bedeutet auch, Zeit und Material zu sparen. Ein ungezieltes Herumprobieren mit verschiedenen Produkten ist teuer, aufwendiger und letztlich insgesamt zeitintensiver und unter Umständen auch ineffektiv.  Wundbehandlung: Für eine erfolgreiche Wundbehandlung müssen einige Dinge beachtet werden: o Hygiene: Von größter Bedeutung ist die aseptische bzw. sterile Arbeitsweise. Um den Patienten vor Infektionen zu schützen, müssen alle Gegenstände, die mit der Wunde in Berührung kommen, steril sein. Hierbei spielt es keine Rolle, ob mit steriler Pinzette oder mit sterilen Handschuhen gearbeitet wird. Entscheidend ist das Gewährleisten der Asepsis. Auch bei bereits infizierten Wunden muss steril gearbeitet werden, damit der ohnehin schon keimbelasteten Wunde nicht noch zusätzliche Keime zugeführt werden und die Wundheilung dadurch weiter verzögert wird. o Assistenz: Ein Verbandwechsel wird am besten zu zweit durchgeführt. Eine zweite Person als Assistenz stellt eine enorme Erleichterung im Ablauf dar. Steht keine Assistenz zur Verfügung, muss der Ablauf entsprechend gut durchgeplant sein. Wichtig ist, dass alle benötigten Materialien im Patientenzimmer sind und der Arbeitsplatz so organisiert ist, dass ein reibungsloser Ablauf und die Einhaltung der Asepsis gewährleistet sind. o Schmerzmittelgabe: Von großer Relevanz sind eine zeitgerechte Schmerzmittelgabe vor der Durchführung eines schmerzhaften Verbandwechsels sowie das Informieren des Patienten über die Vorgehensweise und die einzelnen Arbeitsschritte. Gerade bei der Durchführung des Verbandwechsels mit Assistenz wird dies oft vergessen und über den Kopf des Patienten hinweg gesprochen, was für den Betroffenen unangenehm ist. Der Patient sollte stets im Mittelpunkt stehen, damit er sich sicher und gut aufgehoben fühlt. Dies kann sich bei zukünftigen Verbandwechseln auch auf den Schmerzmittelbedarf auswirken, da der Abbau von Ängsten dazu führt, dass der Patient entspannter ist. Wunddokumentation: Die Wunddokumentation ist die 4. Säule einer phasengerechten und effizienten Wundtherapie. Nur mithilfe einer präzisen und kontinuierlich durchgeführten Dokumentation kann der Verlauf der Wundheilung nachvollziehbar gemacht werden. Dies gibt dem therapeutischen Team die Möglichkeit, den Effekt der gewählten Wundtherapeutika besser zu beurteilen und die Therapie ggf. den aktuellen Wundgegebenheiten entsprechend anzupassen. Nur durch eine lückenlose Dokumentation ist gewährleistet, dass sich jeder über den Verlauf und den aktuellen Wundstatus informieren kann. Überflüssige Verbandwechsel und kostspieliges Herumprobieren werden dadurch vermieden.Daneben sind die rechtlichen und ökonomischen Aspekte nicht zu vergessen. Alle Maßnahmen im Zusammenhang mit der Wunde müssen dokumentiert werden, damit sie abgerechnet  und im Falle eines Rechtsstreits nachgewiesen werden können. Es hat sich in der Praxis bewährt, den Deckverband mit Datum zu beschriften (zusätzlich zur schriftlichen Dokumentation). Somit ist jeder auf den ersten Blick über den Zeitpunkt des nächsten Verbandwechsels informiert. Dabei gilt, wie auch in der Mathematik: Wird nur einer der 4 Faktoren ausgelassen, erhält man nicht das richtige Ergebnis. 11 Beschreiben Sie die wichtigsten Aspekte bezüglich der Wunddokumentation. Wunddokumentation: Die Wunddokumentation ist die 4. Säule einer phasengerechten und effizienten Wundtherapie. Nur mithilfe einer präzisen und kontinuierlich durchgeführten Dokumentation kann der Verlauf der Wundheilung nachvollziehbar gemacht werden. Dies gibt dem therapeutischen Team die Möglichkeit, den Effekt der gewählten Wundtherapeutika besser zu beurteilen und die Therapie ggf. den aktuellen Wundgegebenheiten entsprechend anzupassen. Nur durch eine lückenlose Dokumentation ist gewährleistet, dass sich jeder über den Verlauf und den aktuellen Wundstatus informieren kann. Überflüssige Verbandwechsel und kostspieliges Herumprobieren werden dadurch vermieden. Daneben sind die rechtlichen und ökonomischen Aspekte nicht zu vergessen. Alle Maßnahmen im Zusammenhang mit der Wunde müssen dokumentiert werden, damit sie abgerechnet und im Falle eines Rechtsstreits nachgewiesen werden können. Es hat sich in der Praxis bewährt, den Deckverband mit Datum zu beschriften (zusätzlich zur schriftlichen Dokumentation). Somit ist jeder auf den ersten Blick über den Zeitpunkt des nächsten Verbandwechsels informiert. Durch eine nachvollziehbare Dokumentation sichert sich das therapeutische Team nicht nur ab, sie ermöglicht auch, das therapeutische Vorgehen für den Patienten transparent zu machen. Die Wunddokumentation sollte auf einem Wunddokumentationsbogen schriftlich fixiert und dem Dokumentationssystem (z.B. Kardex, Stocker, Optiplan) beigefügt werden, bei jedem Verbandwechsel erfolgen, von Therapiebeginn bis Therapieende durchgeführt werden, einfach und übersichtlich sowie zeitsparend auszufüllen sein. Folgende Kriterien sollten in der Wunddokumentation zu finden sein: Wundstatus Wundtherapie  wundheilungsbeeinflussende Faktoren Wundstatus Der zu dokumentierende Wundstatus ergibt sich aus den Kriterien, die auch bereits im Rahmen der Wundbegutachtung erhoben wurden: Lokalisation der Wunde Wundgröße (Länge, Breite, Tiefe in Zentimeter; Vorhandensein von Wundtaschen) Aussehen der Wunde (Farbe, z. B. rosiges Granulationsgewebe, graugelbe Beläge) Wundcharakter (z.B. trocken, wenig Exsudat, starke Exsudation) Wundexsudat (z.B. eitrig, serös, blutig) Wundgeruch (geruchlos, süßlich, faulig) Benennen des Wundzustands (z. B. reizlos granulierend mit 2 × 2 cm großer Restnekrose im Wundrandbereich) Beschreibung der Wundränder und der wundumgebenden Haut (z.B. Mazeration, Schwellung, Ekzem) Foto oder Skizze der Wunde Angaben des Patienten (Hatte er Schmerzen? War der Verbandwechsel schmerzhaft?) Wundtherapie Die therapeutischen Maßnahmen werden kontinuierlich dokumentiert und beinhalten Informationen zu: Art der Wundreinigung und Wundspüllösungen (z. B. Spülung mit Ringer-Lösung) Durchführung eines chirurgischen Débridements oder sonstiger Eingriffe angewendete Wundtherapeutika und Deckverbände (z. B. Verbandwechsel mit Kalziumalginattamponade, mit Schaumverband abgedeckt) Wundheilungsbeeinflussende Faktoren Neben den lokalen Faktoren müssen auch die systemischen Einflüsse auf die Wundheilung dokumentiert werden, die auch im Rahmen der Wundanalyse erhoben wurden (Kap. Wundanalyse). Dazu gehören: Ernährungszustand (Liegt eine Mangelernährung vor, z.B. Eiweiß- oder Zinkmangel?) Begleit- oder Stoffwechselerkrankung (z.B. Anämie, venöse/arterielle Durchblutungsstörung, Diabetes mellitus, systemische Infektion)  hohes Lebensalter Allgemeinzustand (z. B. reduzierter Allgemeinzustand durch eine schwere Erkrankung) Medikamente (z. B. Kortison, Zytostatika, Immunsuppression) Mobilität des Patienten (z.B. postoperativ notwendige Immobilität) Die entsprechenden Maßnahmen, wie z. B. Kompressionstherapie bei venösem Ulcus cruris, Druckentlastung bei Dekubiti, eiweißreiche Kost, Blutzuckereinstellung, sind wichtige Bestandteile der Wundtherapie und werden entweder direkt auf dem Wunddokumentationsbogen oder im Krankenblatt schriftlich fixiert. Bildliche Dokumentation Zu Beginn der Wundbehandlung sollte ein Foto oder alternativ eine Skizze angefertigt werden, aus der das genaue Ausmaß der Wunde deutlich hervorgeht (Länge, Breite, Fläche und Tiefe in Zentimetern). Nachdem die Wundanamnese zu Therapiebeginn dokumentiert wurde, sollte bei jedem Verbandwechsel ein neuer Wundstatus erhoben werden, damit die Therapie den sich verändernden Wundgegebenheiten angepasst werden kann und Komplikationen frühzeitig erkannt und behandelt werden können (z. B. neu auftretende Allergien, Infektionen). Weitere Fotos oder Skizzen sollten in regelmäßigen Abständen angefertigt werden (Fotos ca. alle 14 Tage, Wundbeschreibung bei jedem VW). Sie dokumentieren den Verlauf der Wundheilung. Zudem stellen einen großen Motivationsfaktor dar, denn der „Vorher-nachher- Effekt“ wird eindrucksvoll festgehalten. Das Einverständnis des fotografierten Patienten oder dessen gesetzlichen Betreuers, falls der Patient selbst nicht in der Lage ist, sein Einverständnis zu erteilen. Die Einverständniserklärung muss in der Patientenakte dokumentiert werden. Im Notfall – wenn der Patient seine Zustimmung nicht erteilen kann (z. B. nach einem Unfall mit schweren Verletzungen, bei bewusstlosen oder narkotisierten Patienten) – können erste Bilder angefertigt und die Zustimmung erst später eingeholt werden. Die Fotos müssen dem Patienten eindeutig zugeordnet werden können. Dazu sollten Vor- und Nachname sowie Geburtsdatum des Patienten oder der Patientencode auf den Fotos vermerkt sein. Ebenso ist immer das Erstellungsdatum des Fotos zu vermerken. 12 Definieren Sie den Begriff Wundinfektionen. Nennen Sie mögl. Ursachen und Symptome und beschreiben Sie die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei einer Wundinfektion. Ursache: So früh wie möglich sollte jede Wunde mit einem sterilen Verband bedeckt werden, um eine Kontamination von außen zu verhindern. Eine Wunde darf niemals mit bloßen Fingern berührt werden, was man als No-touch-Prinzip bezeichnet. Neben der häufigsten Ursache, der Besiedelung mit Bakterien können in seltenen Fällen auch Viren, Pilze oder Parasiten eine Wundinfektion hervorrufen. Eine kontaminierte Wunde muss jedoch nicht zwangsläufig zu einer Infektion führen. Ausschlaggebend ist, neben Art und Anzahl der Erreger, vor allem der Immunstatus des Patienten. Besonders häufig entsteht eine infizierte Wunde durch diese Erreger: Enterobakterien Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus sind statistischen Erhebungen nach in 75 Prozent der Fälle für eine Wundinfektion verantwortlich. Symptome/Klinik: Eine Wundinfektion kann vorliegen, wenn eines der folgenden klinischen Symptome auftritt: Rötung - Rubor Schwellung - Tumor Schmerzen/Berührungsempfindlichkeit - Dolor Überwärmung - Calor Bewegungseinschränkung – functio laesa vermehrte Wundexsudation vermehrte Geruchsbildung. Wunden lassen sich nach dem Grad der Keimbesiedlung, z. B. durch Bakterien oder Pilze, unterteilen. Je nach Kontaminationsgrad unterscheidet man: Aseptische Wunden: Sie entstehen meist durch Operationen, sind fast keimfrei und zeigen keine Entzündungszeichen. Aber auch frische Verletzungen, die nicht älter als 4–6 Stunden sind, können dazugehören, wenn die Wundränder glatt durchtrennt sind und dicht beieinanderliegen. Aseptische Wunden können durch Klammern, Nähte, Kleber oder Pflasterstreifen (Steristrips) verschlossen werden und heilen meist unkompliziert ab (primäre Wundheilung). Kontaminierte Wunden: Sobald die Haut zerstört wurde, ist jede Wunde der Besiedelung durch Keime ausgesetzt. Kontaminierte Wunden sind z. B. von Bakterien besiedelt, die sich jedoch nicht vermehren, solange die körpereigene Immunabwehr intakt ist. Es liegen keine Entzündungszeichen vor. Solche Wunden heilen sekundär, d. h., sie werden offen behandelt und nicht durch Naht oder Klammerung verschlossen (sekundäre Wundheilung). Sie heilen also nur langsam, ggf. treten Wundheilungsstörungen auf, und es bilden sich z. T. große, unebene Narben. Beispiele sind Verbrennungen, Drainageausgänge oder bewusst offen gehaltene Wunden wie ein Tracheostoma. Kolonisierte Wunden: Nahezu jede oberflächliche Wunde ist von Mikroorganismen besiedelt, d. h. kontaminiert. In kolonisierten Wunden finden sich bereits vermehrungsfähige Bakterien, die allerdings keinen nachhaltigen Einfluss auf die Wundheilung haben. Es sind noch keine Entzündungszeichen sichtbar. Per Augenschein kann nicht zwischen Kontamination und Kolonisation unterschieden werden. Chronische Wunden sind aufgrund ihrer verzögerten oder stagnierenden Heilung eher kolonisiert als kontaminiert. Kritisch kolonisierte Wunden: Diese Wunden sind bereits infektgefährdet, da die Gefahr besteht, dass die Keimbesiedlung auf den Körper (Wirt) übergeht. Die ersten Zeichen sind z. B. eine zunehmende Exsudation und beginnende Rötung. Infizierte Wunden: Bei der infizierten Wunde liegt ein bakterielles Wachstum vor. Die Keimbesiedlung ist auf den Körper übergegangen und führt zu einer immunologischen Reaktion. Infizierte Wunden sind hoch keimbelastet und zeigen die typischen Entzündungszeichen Rötung (rubor), Schwellung (tumor), Wärme (calor), Schmerzen (dolor) und Funktionseinschränkung (functio laesa) der betroffenen Gliedmaßen (Abb. 28.3). Darüber hinaus sondern sie trübes, eitriges Exsudat ab und riechen unangenehm. Das Granulationsgewebe ist bröckelig und blutet leicht. Gelangen die Keime in die Blutbahn, entwickelt sich schlimmstenfalls eine Sepsis. Eine lokale Wundinfektion mit den typischen Entzündungszeichen ist klar von einer systemischen Infektion (septische Wunden), die meist mit Fieber und Zellulitis (Entzündung des Unterhautgewebes) einhergeht, abzugrenzen. Ein Blutbild (erhöhte Leukozytenzahl) sowie eine erhöhte CRP geben hierüber Aufschluss. Diagnostik: Mikrobiologischer Nachweis Wenn der mikrobiologische Nachweis positiv ist, gilt er als beweisend für eine Infektion. Hierbei werden Wundabstriche oder Gewebeproben aus dem betroffenen Gebiet entnommen. Bildgebung Röntgen: deutlich bei Knochen, 63% sensitiv, 57% spezifisch, schwer abzugrenzen. Knochen stellen sich hell, Flüssigkeiten grau, Luft schwarz dar. Bei Wundinfektionen müssen darstellbare Anzeichen vorhanden sein, sonst ist das Röntgen sinnlos. Beispielsweise ist die Ansammlung von Eiter teilweise darstellbar. Magnetresonanztomographie: gut verwertbar bei größeren Vorgängen, teuer Ultraschall: Darstellung von Flüssigkeiten, Schallung erfolgt mit Vorsicht und mit desinfiziertem Ultraschallkopf Therapie: Die chirurgische Basistherapie der Wundinfektion besteht aus einer Wundrevision mit Säuberung und Spülung der Wunde sowie ggf. einem Debridement des nekrotischen Gewebes. Stark nässende Wunden können zusätzlich durch eine Wunddrainage entlastet werden. Die weitere Versorgung besteht in einem täglichen Verbandwechsel mit sterilem, antiseptischem Verbandmaterial. Eine lokale Wundinfektion lässt sich durch eine konsequente Therapie meist gut behandeln. Bei einer phlegmonösen Ausbreitung kann es jedoch auch zur Sepsis mit hohem Fieber und Schüttelfrost kommen. Hier ist eine sofortige, systemische Antibiotika-Gabe indiziert. Quelle 1: Wundmanagement – Wundversorgung in der täglichen Praxis. Bode T, Horn T, Schüning A, Hrsg. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2021. doi:10.1055/b000000446 Quelle 2: Chirurgie für die Pflege. Paetz B, Hrsg. 24., Auflage. Stuttgart: Thieme; 2021. doi:10.1055/b000000453 Quelle 3: I care Pflege. 2., überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2020. doi:10.1055/b-006- 163255 Quelle 4: https://flexikon.doccheck.com/de/Wundinfektion