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Salud mental: concepto e implicancias para la salud 31 Salud mental: concepto e implicancias para la salud 1 Matías Irarrázaval 1,2,3 1 Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Norte. Facultad de Medicina, Universidad d...

Salud mental: concepto e implicancias para la salud 31 Salud mental: concepto e implicancias para la salud 1 Matías Irarrázaval 1,2,3 1 Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Norte. Facultad de Medicina, Universidad de Chile 2 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) 3 Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad (MIDAP)  Salud mental: concepto e implicancias para la salud 33 1. Salud y enfermedad mental a. Concepto de salud mental La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia”1. Esto es consistente con el modelo biopsicosocial de salud que considera los factores fisiológicos, psicoló- gicos y sociales en la salud y la enfermedad, y las interacciones entre estos factores. Se diferencia del modelo médico tradicional, que define la salud como la ausencia de enfermedad o dolencia, y enfatiza el papel del diagnóstico clínico y la intervención. La definición de la OMS vincula explícitamente la salud con el bienestar, y conceptualiza la salud como un derecho humano que requiere recursos físicos y sociales para lograrlo y mantenerlo. El “bienestar” se refiere a un estado positivo en lugar de neutral, que enmarca la salud como una aspiración positiva. Esta defini- ción fue adaptada por la Carta de Ottawa de 1986, que describe la salud como “un recurso para la vida cotidiana, no como el objeto de vivir”2. Desde esta perspectiva, el Ministerio de Salud expande la definición de salud mental como “la capacidad de las personas para interactuar entre sí y con el medio ambiente, de modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de sus potencialidades psicológicas, cognitivas, afectivas y relacionales, el logro de sus metas individuales y 1 Organización Mundial de la Salud (1948). Registros oficiales de la Organización Mun- dial de la Salud. 2 Carta de Ottawa para el Fomento de la Salud. En Primera Conferencia Internacional sobre Fomento de la Salud, Ottawa, Canadá (pp. 17-21). 34 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común”3, siendo la salud mental un medio para vivir bien, lo que destaca el vínculo entre la salud y la participación en la sociedad. Esta definición, si bien representa un progreso sustancial con res- pecto a alejarse de la conceptualización de la salud mental como un es- tado de ausencia de enfermedad mental, plantea varias preocupaciones y se presta a posibles malentendidos cuando identifica sentimientos y funcionamiento positivos como factores clave para la salud mental. Las personas con buena salud mental a menudo están tristes, enfermas, eno- jadas o infelices, y esto es parte de una vida plenamente vivida para un ser humano. A pesar de esto, la salud mental a menudo se ha conceptua- lizado como un efecto puramente positivo, marcado por sentimientos de felicidad y sentido de dominio sobre el entorno. b. Integralidad y salud mental La salud mental es una parte integral de la capacidad de un individuo para llevar una vida plena, incluida la capacidad de formar y mantener relaciones, estudiar, trabajar o dedicarse al ocio y tomar decisiones co- tidianas sobre educación, empleo, vivienda u otras opciones. La buena salud mental se ve amenazada por una serie de factores, incluidas las características biológicas, las circunstancias sociales o económicas y el entorno más amplio en el que se encuentran las personas. La exposición a estos factores de riesgo o estresantes puede provocar una variedad de problemas de salud mental, especialmente entre los grupos de población más vulnerables. Dichos factores de riesgo, protección o vulnerabilidad frente a la enfermedad están moldeados por la distribución socioeco- nómica, del poder y de los recursos, y se enmarcan en los denominados determinantes sociales de la salud, que son las condiciones en las que las personas «nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen»4. Dichas con- diciones incluyen el acceso y la calidad de la educación para los niños y el empleo para los adultos, el género, la distribución de la riqueza y 3 Ministerio de Salud. (2017). Plan Nacional de Salud Mental. Santiago: Ministerio de Salud. Santiago, Chile. 4 World Health Organization (2008a). Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health: Commission on So- cial Determinants of Health. Geneva.  Salud mental: concepto e implicancias para la salud 35 otras formas de acceso a las oportunidades dentro de la sociedad, las ca- racterísticas de la vivienda y otras estructuras construidas, por nombrar solo algunas. Entender la salud como influenciada por estas condiciones sociales coloca la responsabilidad de la salud y la equidad en la salud firmemente dentro de los ámbitos de la política, las políticas y la gober- nanza, y alienta a los legisladores a considerar a la salud mental en todas sus deliberaciones legislativas. La atención integrada, a menudo conocida como atención inter- profesional, es un enfoque caracterizado por un alto grado de colabora- ción y comunicación entre los profesionales de la salud. Lo que hace que ella sea única es el intercambio de información, entre los miembros del equipo, relacionada con la atención al paciente y el establecimiento de un plan de tratamiento integral para abordar sus necesidades biológicas, psicológicas y sociales. El equipo interprofesional de atención incluye un grupo diverso de miembros (por ejemplo, médicos, enfermeras, psi- cólogos y otros profesionales de la salud), dependiendo de las necesida- des del paciente. La integración de los servicios de salud mental en la APS es uno de los medios más viables para cerrar la brecha del tratamiento y garan- tizar que las personas reciban la atención de salud mental que necesitan (WHO, 2008b). El entorno de la APS es el primer punto de contacto que una persona tiene con el sistema de salud y es esencial para que la atención sea universalmente accesible para las personas y las familias de la comunidad de una manera aceptable y asequible, con su plena par- ticipación (WHO, 2007). La acción en la APS tiene la capacidad para reducir el estigma, mejorar el acceso a la atención, reducir la cronicidad de las enfermedades mentales y mejorar la integración social (WHO, 2007). Además, la evidencia muestra que la atención de salud mental se puede brindar de manera efectiva en entornos de atención primaria de salud y que, una vez identificadas, la mayoría de las enfermedades men- tales pueden tratarse utilizando medios rentables (OMS, 2008a; Force CPST, 2012). Conclusión: el tratamiento de las enfermedades mentales comunes en la APS puede mejorarse mediante intervenciones de aten- ción colaborativa que proporcionen un mejor acceso a la atención, re- sultados de salud física y mental y una mejor relación costo-efectividad general (Davis, 2007; Force CPST, 2012). 36 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Tabla 1 RAZONES PARA INTEGRAR LA SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA (World Health Organization. Wonca (2008c) Integrating mental health into primary care: a global perspective) 1. Las enfermedades mentales constituyen una gran carga personal y para la sociedad. 2. Los problemas de salud física y mental están relacionados. 3. Existe una gran brecha en el tratamiento de las enfermedades mentales. 4. La atención primaria de salud mental mejora el acceso. 5. La atención primaria de salud mental promueve el respeto de los dere- chos humanos. 6. La atención primaria de salud mental es asequible y rentable. 7. La atención primaria de salud mental genera buenos resultados de salud. A pesar de los beneficios, se requieren ciertas habilidades y competen- cias para evaluar, diagnosticar, tratar, apoyar y derivar de manera efec- tiva a las personas con enfermedades mentales. Es fundamental que los trabajadores de atención primaria estén debidamente capacitados y apoyados en su trabajo de salud mental, así como que puedan tener las condiciones laborales que les permita hacer intervenciones efectivas en salud mental. También está claro que la integración es más exitosa cuan- do la salud mental se incorpora en los marcos legislativos y de políticas de salud, y respaldado por el liderazgo superior, los recursos adecuados y la gobernanza continua. Para ser plenamente eficaz y eficiente, la aten- ción primaria de salud mental debe coordinarse con una red de servicios en diferentes niveles de atención y complementarse con un desarrollo más amplio del sistema de salud. 2. Salud mental y la atención primaria: una perspectiva histórica La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha abogado por la in- tegración de la atención de salud mental en la atención primaria desde que, en 1975, se publicó un informe de un comité de expertos sobre la “Organización de los Servicios de Salud Mental en los Países en De- sarrollo” (OMS, 1974). Veinte años más tarde, un gran estudio inter- nacional de la OMS sobre “Las enfermedades mentales en la atención  Salud mental: concepto e implicancias para la salud 37 sanitaria general” demostró la importancia, y la capacidad de tratamien- to, de los trastornos psicológicos en la atención primaria en todas las culturas y entornos de recursos, a los que se han agregado nuevas prue- bas y experiencias a lo largo del tiempo (Üstün et al., 1995). La Declaración de Alma Ata, adoptada en la Conferencia de 1978, patrocinada por la OMS y UNICEF, llamaba a la transformación de los sistemas de atención tradicionales, señalando que la atención primaria de la salud (APS) era la forma más efectiva de alcanzar un nivel ade- cuado de salud entendido como el estado de completo bienestar físico, mental, y social (OMS, 1978). A 30 años de la Declaración de Alma-Ata, en el 2008, un infor- me conjunto OMS / WONCA «Integración de la salud mental en la atención primaria: una perspectiva global» evidenció las perspectivas mundiales de la integración de la salud mental en la atención primaria de la salud para marcar este aniversario (Greenhalgh et al., 2009). El año anterior, la revista The Lancet había publicado una serie de artículos para galvanizar la atención mundial en referencia a la inmensa brecha de tratamiento de las personas con trastornos mentales en la mayoría de las partes del mundo, y especialmente en los países de ingresos medios y bajos (The Lancet Global Mental Health Group, 2007). Este llamado a la acción está directamente relacionado con el mensaje central de la aspiración de la declaración de Alma-Ata de salud para todos, en base a los principios de equidad y justicia social, participación comunitaria, uso apropiado de recursos y acción intersectorial. Luego, en 2020, a 30 años de la Declaración de Caracas, se re- fuerza que la atención primaria de salud es la estrategia adoptada por la Organización Panamericana y Mundial de la Salud, y el entorno más crucial para la prestación de atención de la salud para salvar esta brecha de tratamiento (OPS, 2007). La región de las Américas está aún lejos de alcanzar dicha aspiración, pero tanto la declaración de Alma-Ata como la de Caracas fueron momentos importantes, pues pusieron énfasis en la gran importancia de la atención de la salud cerca de los hogares, la necesidad de integrar intervenciones de promoción y prevención de la atención de la salud junto con la atención médica, y especificaron que la salud mental es un elemento integrante de la salud. En Chile, la primera vez que se conceptualizó formalmente la idea de los servicios de salud mental comunitarios y de integración en la APS fue en 1966, con la creación del primer programa nacional de 38 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD salud mental por parte de Juan Marconi (Marconi, 2001). El profesor Marconi, lideró un grupo universitario que se trasladó desde la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile al sector sur de Santiago, con el objeto de desarrollar una experiencia piloto de psiquiatría comunitaria. Junto con brindar atención clínica en un centro de APS y en un hospital general, se capacitaron equipos de APS en el tratamiento del alcoholis- mo y se promovió la activa participación de la comunidad en la solución de sus problemas de salud mental de mayor prevalencia. Esta experien- cia piloto fue diseminada en pequeña escala a otros lugares de Chile. A pesar de ser una iniciativa pionera en la región, la acción de salud mental en APS se vio menguada durante los años de dictadura militar y solo consiguió recuperarse con el retorno a la democracia, el desarrollo de la Política Nacional de Salud Mental y de los subsiguientes planes nacio- nales en este ámbito. En el año 1992, el «Programa Psicosocial de la Atención Primaria de Salud» incorporó a tres profesionales (psicólogo/a, asistente social y matrona) con dedicación a salud mental en 60 centros de salud prima- rios. El enfoque de detección temprana del “bebedor problema”, reacti- vó en la APS la atención a los daños psíquicos producto del exceso de consumo del alcohol. Luego, la colaboración con el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE, actualmente SENDA [Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol]), para instalar programas de tratamiento de drogas hacia el final de los noventa culminaron, en el 2000, con un convenio formal con el Ministerio de Salud que se mantiene hasta ahora (Mino- letti et al, 2018). En el año 2001, se inició el Programa de “Detección, Diagnós- tico y Tratamiento integral de la Depresión en la Atención Primaria” como respuesta a la nueva política pública en materia de salud mental materializada en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000. El programa también impulsó la incorporación de nuevos recursos humanos en la atención primaria a nivel nacional (Alvarado et al, 2011). Más tarde, se implementó el “Programa de Prevención y Tratamiento del Consumo y/o Dependencia de Alcohol y Drogas en la Atención Primaria” (2004) (MINSAL, 2005). En el 2006, el Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (o Plan AUGE) incorporó la Depresión en mayores de 15 años. Ese mismo año, se pone en marcha el Programa de Tratamiento Integral  Salud mental: concepto e implicancias para la salud 39 de la Violencia Intrafamiliar y, al año siguiente, se incorpora al GES la Atención de menores de 20 años con consumo perjudicial de alcohol y otras drogas (2005), agregándose durante los años siguientes otros tres problemas de salud mental. Ante ese escenario de crecimiento en la atención de salud mental mediante distintos programas, se buscó una mayor articulación y la in- clusión de salud mental infanto-adolescente a través de la construcción del “Programa de Atención Integral en Salud Mental en APS” (2008). Este comenzó como un Programa de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud (PRAPS), con el objetivo de “Contribuir a mejorar la atención de salud mental de los usuarios de la Atención Primaria de Salud en las Redes Asistenciales, favoreciendo la accesibilidad, oportu- nidad y calidad técnica de la atención que se entrega en los estableci- mientos de atención primaria de salud en sus aspectos promocionales, preventivos, curativos y de rehabilitación, con un enfoque de salud familiar y comunitario, logrando un aumento paulatino de la capaci- dad resolutiva y disminuyendo tiempos de espera para la especialidad” (MINSAL, 2015). Para cumplir con ese objetivo, el programa incluyó como componentes: Depresión, violencia intrafamiliar y maltrato in- fantil, prevención y tratamiento integral de alcohol y drogas, consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas en población menor de 20 años, salud mental infanto-adolescente, trastornos hipercinéticos, tras- tornos del comportamiento y emociones, y aumento de la capacidad re- solutiva de la APS en salud mental. Algunos años después, se incorporó el componente denominado fortalecimiento de la prevención de salud mental (2014). En la realidad actual del sistema público de salud, la atención pri- maria cumple un rol fundamental para el abordaje de la salud mental, por ello ha buscado avanzar en los niveles de cobertura, capacidad reso- lutiva, competencia y nivel de participación de los usuarios. Consecuen- temente, los equipos de salud han ido aumentando la cantidad y tipo de prestaciones con diferentes capacidades, dependiendo de los recur- sos locales destinados a fortalecer la salud mental. No obstante, persiste aún la necesidad de mejorar y resolver algunos obstáculos como, por ejemplo, mejorar la precisión de los diagnósticos y su severidad de los diagnósticos y comorbilidad, el desarrollo de estrategias para aumentar la adherencia y disminuir los abandonos del tratamiento (Minoletti, et al, 2012). A pesar de estas dificultades, existe consenso en que la APS 40 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD es el nivel más apropiado del sistema de salud para mejorar la salud mental, mediante el desarrollo de actividades de promoción, preven- ción, atención, tratamiento de casos de complejidad leve y moderada, el seguimiento y la continuidad de tratamiento para las personas con enfermedad mental. 3. Componentes de salud mental de la atención primaria de la salud Un sistema de salud basado en la APS “es un enfoque amplio de la or- ganización y operación de los sistemas de salud que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y solidaridad del sistema y presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto de la persona usuaria con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción” (PAHO, 2005). Es ese actuar vinculado con las familias y comunidades, y que lleva a un conocimiento privilegiado de su población a cargo, el que facilita el conocimiento de las condiciones en que viven, trabajan, estudian, cómo esto va interrelacionándose con su salud, permitiendo saber cuáles son sus necesidades y cómo les gustaría superarlas. Asimismo, cada equipo está en un escenario ya conocido para potenciar el cuidado de la salud de su población, cuidar que se mantengan sanos y, si se enferman, ac- tuar precozmente para evitar daños. En este marco, el equipo de salud actúa mediante acciones de promoción y prevención con el objetivo de contribuir a que las personas se mantengan saludables, y para fo- mentar un desarrollo armónico de las áreas emocional, cognitiva, social, entre otras. Promoción de la salud mental La promoción de la salud mental tiene como objetivo fomentar la salud mental positiva mediante el aumento del bienestar psicológico, la com- petencia y la resiliencia, y la creación de condiciones de vida y entornos favorables. Las actividades de promoción de la salud mental implican la  Salud mental: concepto e implicancias para la salud 41 creación de condiciones individuales, sociales y ambientales que permi- tan un desarrollo psicológico y psicofisiológico óptimo (IOM, 1994). La promoción de la salud mental figura entre los elementos esen- ciales de la atención primaria de la salud en el informe de la conferencia de Alma-Ata. La promoción de la salud mental puede tener múltiples perspectivas (Sartorius, 1998). El bienestar es cualitativamente más que la ausencia de enfermedad y fortalecer a las personas implica aumentar su resiliencia emocional y promover su autoestima, habilidades para la vida y de afrontamiento, habilidades para padres, manejo del estrés y habilidades de comunicación. El fortalecimiento de las comunidades implica: promover la inclusión y participación social; mejorar los entor- nos; aumentar el acceso a los servicios y mejorarlos; y mejorar entornos organizativos como escuelas y lugares de trabajo. Reducir las barreras es- tructurales implica reducir la discriminación, mejorar el acceso a la edu- cación, mejorar el empleo significativo, y proporcionar vivienda cuando sea necesario. Esto requiere la colaboración entre muchas áreas que no incluye solamente a salud mental. Con bastante frecuencia, los factores de protección individuales son idénticos a las características de la salud mental positiva, como la autoestima, la capacidad de recuperación emocional, el pensamiento po- sitivo, la resolución de problemas y las habilidades sociales, las habilida- des de manejo del estrés y los sentimientos de dominio. Por esta razón, a pesar de que la promoción y la prevención primaria poseen resultados específicos diferentes y complementarios, sus intervenciones pueden su- perponerse y estar presentes en la misma intervención (WHO, 2004). Prevención de las enfermedades mentales La prevención e intervención temprana de las enfermedades mentales, problemas emocionales y del comportamiento es un componente clave para reducir su frecuencia, la discapacidad y la morbimortalidad produc- to de estas y otras condiciones asociadas, además de mejorar la salud de la población general. Las enfermedades mentales no prevenidas tienen un gran impacto en muchas facetas de la vida de una persona, a menudo resultando en la necesidad de apoyo por parte de diferentes sistemas. Esto tiene implicancias de costos de salud, en la asistencia social, la edu- cación, la vivienda, la justicia penal y los sistemas de prestaciones de la 42 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD seguridad social. La prevención e intervención temprana en salud mental puede mejorar la capacidad de una persona para completar sus estudios, obtener y retener un empleo remunerado, y desarrollar su potencial, con consecuencias positivas para las personas, las familias y las comunidades. El costo de no prevenir e intervenir tempranamente es alto. Las enfermedades mentales, junto con las enfermedades neurológicas, son la principal causa de morbilidad en Chile y en la región de las Améri- cas. Comprenden un tercio del total de años vividos con discapacidad (AVD) y una quinta parte del total de años de vida ajustados por dis- capacidad (AVAD) en la Región. Los trastornos depresivos representan el 3,7 % de los AVISA totales y el 8,07 % del total de AVD en Chile, constituyéndose como la principal causa de discapacidad en forma inde- pendiente y combinada con mortalidad (PAHO, 2018). Las personas con enfermedades mentales graves (esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastorno afectivo bipolar y depresión mode- rada a severa) mueren entre 10 y 20 años antes que la población general, principalmente de enfermedades físicas prevenibles. Las personas con esquizofrenia tienen tasas de mortalidad que son de 2 a 2,5 veces más altas que la población general, y las personas con trastorno bipolar tie- nen altas tasas de mortalidad, que van del 35 % al doble que la población general. Las personas con depresión tienen aproximadamente el doble de riesgo de mortalidad, lo que no se limita a los casos graves o al suici- dio (Chesney et al. 2014). La mejor etapa para realizar prevención e intervenciones tem- pranas es la infancia y la adolescencia. Más de la mitad de los adultos con enfermedad mental reconocen el inicio de los síntomas durante la infancia o la adolescencia y hasta el 73 % han recibido el diagnóstico psiquiátrico antes de los 18 años (Kessler et al, 2005). Por otro lado, los estudios epidemiológicos longitudinales muestran que los problemas emocionales y conductuales de los niños y adolescentes predicen enfer- medad mental en el adulto. La reducción de los problemas de salud mental en la infancia no sólo pronostica una mejor salud mental del adulto, sino que también disminuye el riesgo para muchos otros problemas de salud general en la adolescencia y la vida adulta. Las personas con enfermedades men- tales graves corren un alto riesgo de experimentar condiciones físicas crónicas, y las personas con condiciones físicas crónicas corren el ries- go de desarrollar una salud mental deficiente. Los sujetos que padecen  Salud mental: concepto e implicancias para la salud 43 enfermedades mentales tienen el doble de probabilidades de incurrir en el tabaquismo que otras personas, y en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad mental está relacionada con peores resultados clínicos. Hasta 50 % de los pacientes con cáncer padecen una enfermedad mental, especialmente depresión y ansiedad. El tratamiento de los síntomas de la depresión en pacientes con cáncer puede mejorar el tiempo de sobrevivencia. De forma similar, en pacientes deprimidos, el riesgo de tener un infarto al miocardio es más del doble que en la población general y la depresión aumenta el riesgo de muerte en pacientes con enfermedad cardíaca. Además, se ha demostrado que el tratamiento de los síntomas de la depresión, después de un infarto al miocardio, reduce las tasas de mortalidad y reingreso a la hospitalización (Kolappa et al, 2013). En ese sentido, es pertinente la declaración de la Organización Mundial de la Salud: No hay salud sin salud mental. Niveles de prevención La prevención en salud mental es toda acción que tiene como objetivo reducir o retrasar la incidencia, prevalencia y recurrencia de las enfer- medades mentales, la duración de los síntomas o la condición de riesgo para una enfermedad mental, y también disminuir el impacto de ella en la persona, su familia y la sociedad (IOM, 1994). La prevención primaria está definida como una intervención dise- ñada para disminuir el número de casos nuevos (incidencia) de una en- fermedad mental. Las intervenciones preventivas universales, selectivas e indicadas se incluyen dentro de la prevención primaria. La prevención universal incluye intervenciones que están dirigidas al público en ge- neral o a un grupo de población completo que no ha sido identificado sobre la base de un mayor riesgo. La prevención selectiva se dirige a individuos o subgrupos de la población cuyo riesgo de desarrollar un trastorno mental es significativamente más alto que el promedio, como lo demuestran sus factores de riesgo biológicos, psicológicos o sociales. La prevención indicada está enfocada a personas de alto riesgo que se identifican con signos o síntomas mínimos, pero detectables, que ante- ceden una enfermedad mental o con marcadores biológicos que indican una predisposición a una enfermedad mental, pero que no cumplen con los criterios de diagnóstico para el trastorno en ese momento. 44 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD La prevención secundaria busca reducir la tasa de casos estable- cidos del trastorno o enfermedad en la población (prevalencia) a través de la detección temprana y el tratamiento de aquellas diagnosticables. La prevención terciaria busca la recuperación del funcionamiento a largo plazo y/o la rehabilitación en el caso de las enfermedades persis- tentes, e incluye intervenciones que reducen la discapacidad, mejoran la rehabilitación y previenen las recaídas y recurrencias de la enfermedad. Las intervenciones tempranas se refieren a la participación de aquellos sujetos que muestran los primeros signos y síntomas de la enfermedad. Está relacionada con la prevención indicada (primaria) mediante la identificación de sujetos de alto riesgo, y también con la prevención secundaria al detectar tempranamente los nuevos casos de enfermedad. La intervención temprana debe comenzar, justamente, con la identificación temprana, lo que –a su vez– puede significar evaluar a muchas personas con síntomas que demuestran ser transitorios y que no son indicativos del desarrollo de un trastorno más grave. Esto se hace puede tornar difícil por el hecho de que, en la práctica clínica con niños y adolescentes, los síntomas a menudo son transitorios, y la trayectoria o la cantidad de tiempo involucrados durante la fase prodrómica pueden ser indefinidos. La identificación temprana también se complica por la naturaleza más difusa e inespecífica de las formas tempranas de muchas enfermedades mentales. Tratamiento de las enfermedades mentales El tratamiento en APS cubre una amplia gama de enfoques diferentes que tienen una base de evidencia creciente para su efectividad. El obje- tivo del tratamiento es la reducción de los síntomas y los cambios en los comportamientos y patrones de pensamiento que conducen a la resolu- ción parcial o completa del impacto de las dificultades psicológicas. La mejoría de la funcionalidad emocional, física y social, incluido el regre- so al trabajo, es un resultado valioso. La amplia gama de tratamientos puede hacer que elegir uno que se adapte a un paciente y condición en particular sea un desafío para el equipo de atención primaria. Este desa- fío puede complicarse por el acceso al tratamiento, tanto en términos de acceso como de oportunidad.  Salud mental: concepto e implicancias para la salud 45 Figura 1 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA (Ministerio de Salud. (2022). Orientaciones para la Planificación y Programación en Red. Santiago, Chile.) É N FA S I L I DA D SP CT ORIA Y PR E R O M O E RSE VEN CI O TI V N A INT O L L USUARIO SA S EN E DE O NA D LU DO R AS ERS RA EN P FO Q TR ABA D E L A S NT UE F JAD O CE A M ILI N G ESTIÓ MODELO DE AR ATENCIÓN I NT EG R AL I D INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA TA N A EN C A LI BIER AD CIÓ DO CO DAD E N TR A TI N NU AT C E N ID AD US OD E UD AP TECN S AL RO O PIA LO GÍA ÓN EN DA PA R T I C I PA C I El Programa de Atención Integral de Salud Mental en Atención Primaria tiene como propósito fortalecer y elevar el nivel de salud men- tal y calidad de vida de las personas, familias y comunidades a través de la promoción de la salud mental positiva, mejorar la capacidad in- dividual y colectiva para prevenir los trastornos mentales, y entregar la atención integral de salud, en el contexto del modelo de atención inte- gral de salud familiar y comunitario, a través de todo el ciclo vital y en coordinación con cada punto de la red (Figura 1). Son objetivos específicos del programa: X Desarrollar de forma permanente estrategias y acciones de promo- ción de la salud mental positiva y de factores protectores de la salud mental, tanto a nivel individual como colectivo. X Desarrollar estrategias y acciones para la prevención de factores de riesgo (de la salud mental) y los trastornos mentales de acuerdo con la realidad local y sus determinantes sociales. 46 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD X Desarrollar acciones de atención y cuidados de salud mental se- gún las fases del ciclo vital; detectar precozmente, diagnosticar y proporcionar una atención integral de salud a niños, niñas, adoles- centes, jóvenes, adultos y adultos mayores con trastornos mentales. Tabla 2 ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA PROMOCIÓN Educación grupal: promoción de la salud mental Trabajo con grupos de autoayuda Actividades Masivas PREVENCIÓN Detección de factores de riesgo: consultas de salud mental, aplicación cuestionarios para el consumo de alcohol y drogas, cuestionarios de la salud mental infantil y adulta. Educación Grupal: prevención diversas temáticas TRATAMIENTO Confirmación diagnóstica Intervención multidisciplinaria: controles de salud mental, tratamiento farmacológico, consejerías, visitas domiciliarias, intervención psicosocial de grupos, entre otros. Consultoría salud mental Reuniones clínicas y de sector Seguimiento/Rescate Derivación nivel de especialidad cuando corresponda INCLUSIÓN Trabajo con organizaciones de base Agrupaciones de autoayuda Trabajo intersectorial: escuelas, Servicio Mejor Niñez (ex SENAME), SENA- MA, desarrollo social y otros sectores. 5. Oportunidades y desafíos El valor intrínseco de una buena salud mental, las amplias consecuen- cias de las enfermedades mentales, y la naturaleza multisectorial de un enfoque integral para su formación, preservación y restauración, se en- cuentran entre las razones clave para la inclusión de la salud mental y el bienestar en la atención primaria de salud. Abordar la salud mental en el contexto de la atención primaria, junto con las enfermedades no transmisibles (ENT), el VIH, la sa- lud materno-infantil brinda una oportunidad de integración y está en  Salud mental: concepto e implicancias para la salud 47 consonancia con la estrategia de garantizar una vida sana y promover el bienestar de todas las edades, incluidos los niños y adolescentes. Las enfermedades mentales plantean varios desafíos de acceso fi- nanciero y de servicios. En primer lugar, las personas con estas enfer- medades se ven sometidas con demasiada frecuencia a discriminación y estigmatización, lo que puede reducir su disposición a buscar atención. En segundo lugar, las personas pueden desconocer su condición y no bus- car ni conocer el tratamiento adecuado. En tercer lugar, las enfermeda- des mentales suelen ser crónicas y requieren de un tratamiento continuo. La cobertura actual de los servicios esenciales de atención y tra- tamiento de la salud para las enfermedades es limitada en términos de acceso y protección financiera o inclusión de beneficios. La atención médica y el tratamiento de las enfermedades mentales a menudo tienen barreras para su atención. Sin dicha cobertura, las personas con proble- mas de salud mental y sus familias se enfrentan a una difícil elección: pagar de su bolsillo el tratamiento de proveedores privados. Como se enfatiza en el principio de cobertura universal de salud, un sistema de salud funciona plenamente solo si protege el derecho a la salud de to- dos, incluidas las personas con enfermedades mentales. Ese derecho a la salud incluye el acceso a los servicios esenciales, así como el acceso financiero, de modo que quienes necesiten atención puedan utilizar y beneficiarse de los servicios sin correr el riesgo de sufrir dificultades eco- nómicas. Los esfuerzos para ampliar la integración de la salud mental en los servicios de atención primaria para estas enfermedades pueden contribuir en gran medida a una mayor igualdad de acceso, porque di- chos servicios servirán a más personas necesitadas, con menos depen- dencia del gasto directo de bolsillo. La integración de la salud mental en la atención primaria no solo mejora la cobertura del servicio para las enfermedades mentales, sino que también facilita la promoción de la salud mental y el bienestar, evitar las enfermedades mentales y reducir las conductas de riesgo, incluidas las autolesiones. Uno de los desafíos del desarrollo de la salud mental en la atención primaria de salud tiene que ver con la preocupación de los profesionales especialistas de salud mental ante la transferencia de la atención de salud mental a no especialistas con un enfoque de atención orientada hacia la comunidad. En muchas partes del mundo y del país, esta preocupación carece mayormente de pertinencia pues la importante brecha de espe- cialistas e instalaciones para proporcionar los servicios de salud mental 48 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD está lejos de ser superada. Aún donde éstos existen, los profesionales y dispositivos son escasos y están distribuidos en forma poco equitativa. Como consecuencia, los grupos pobres y marginados tienen menos acce- so, los servicios suelen ser inasequibles, asociados con estigmatización y, en algunos casos, con violaciones de los derechos humanos básicos. Es así como la respuesta al desafío es que, en muchos lugares, solo los no espe- cialistas pueden efectuar las prestaciones de primera línea de la atención de salud mental por motivos de aceptabilidad, viabilidad y asequibilidad. La delegación de funciones, que se refiere a la estrategia de redistribu- ción de las tareas de atención de la salud entre los equipos de sanitarios, es un método comprobado para lidiar con la escasez de recursos espe- cializados de salud. Las tareas específicas pasan, cuando es apropiado, de trabajadores de salud altamente calificados a trabajadores de salud con menos formación y títulos con el fin de utilizar de manera más eficiente los recursos humanos disponibles para la salud. La base de evidencia a favor de la delegación de funciones en la atención de la salud mental en los países en desarrollo es significativa y sus hallazgos son coherentes. Lectura recomendada Group, L. G. M. H. (2007). “Scale up services for mental disorders: a call for action”. The Lancet, 370(9594), 1241-1252. Beaglehole, R., Epping-Jordan, J., Patel, V., Chopra, M., Ebrahim, S., Kidd, M., & Haines, A. (2008). “Improving the prevention and management of chronic disease in low-income and middle-income countries: a priority for primary health care”. The Lancet, 372(9642), 940-949. Walley, J., Lawn, J. E., Tinker, A., De Francisco, A., Chopra, M., Rudan, I.,... & Lancet Alma-Ata Working Group. 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