Techniques d'hygiène bucco-dentaire PDF

Techniques d’hygiène bucco-dentaire I. Généralités L’hygiène bucco-dentaire est indispensable à la prévention des pathologies dentaires comme parodontales, mais également à la réussite des traitements de restauration comme parodontaux. Ici par exemple, on voit une mauvaise hygiène bucco-...

Techniques d’hygiène bucco-dentaire I. Généralités L’hygiène bucco-dentaire est indispensable à la prévention des pathologies dentaires comme parodontales, mais également à la réussite des traitements de restauration comme parodontaux. Ici par exemple, on voit une mauvaise hygiène bucco-dentaire, de gros amas bactériens et tartriques ce qui provoque des inflammations mais aussi une destruction des tissus parodontaux ce qui laisse supposer la présence d’une parodontite. A. Définition L’hygiène bucco-dentaire correspond à l’ensemble des moyens mis en œuvre par le patient pour éliminer la plaque dentaire et réduire sa formation, elle a pour objectifs : - La suppression non spécifique de la quantité de biofilms bactériens en supra-gingival - Le contrôle de la formation et de la composition bactérienne sous-gingivale car la flore sous-gingivale est influencée par la flore supra-gingivale - La suppression du facteur étiologique primaire des maladies parodontales B. La motivation La motivation se fait à l’échelle individuelle et représente l’ensemble des moyens mis en œuvre par le praticien ou auxiliaire de santé pour convaincre et inciter le patient à agir sur son contrôle de plaque. C. La promotion La promotion se fait à l’échelle collective et s’inscrit plutôt dans les actions de santé publique, elle correspond à l'ensemble des moyens mis en œuvre par la collectivité pour prévenir les maladies bucco-dentaires via la promotion de l’hygiène bucco-dentaire. D. Les objectifs 1. Pour le patient - Éliminer les débris alimentaires - Une sensation de fraîcheur - Supprimer la mauvaise haleine - Éviter les pathologies dentaires 2. Pour le praticien - La suppression de la plaque supra-gingivale - La stabilité des tissus parodontaux - Favoriser la réponse aux traitements : favorise la cicatrisation, pérennise nos travaux Le maintien d’une hygiène bucco-dentaire efficace est la pierre angulaire du traitement. E. Différentes théories 1. La plaque non spécifiques (Löe) (années 70) Cette théorie avance que l’objectif de l’hygiène bucco-dentaire est de réduire la quantité de plaque. Quand on supprime le contrôle de plaque pendant 21 jours on observe l’apparition de gingivite, et quand on réintroduit le contrôle de la plaque on observe un retour à la situation antérieure. Page 1 sur 9  2. La plaque spécifique (Loesche, Socransky) (années 80) Cette théorie avance que l’objectif de l’hygiène bucco-dentaire est de modifier la qualité de la plaque. De plus, quand on agit sur la plaque supra-gingivale cela influe sur la plaque sous-gingivale. II. Différents moyens de l’hygiène bucco-dentaire De ce fait, ce cours va se décomposer en 3 groupes : - Brossage dentaire - Moyens complémentaires - Motivation Le tout ayant pour objectif le contrôle du biofilm. Cela va être évalué par l’indice de plaque, de l’indice gingival ou l’évaluation des de l’inflammation. A. Quelle brosse à dents choisir Le brossage de dents va compléter les mécanismes physiologiques de contrôle de plaque : flux salivaire, mouvement de la langue, des joues ; qui sont insuffisants pour contrôler l’ensemble du développement des biofilms mais peuvent jouer un rôle de frein. La première brosse à dents date de 1780, mais c’est en 1940 qu’apparaissent les brosses à dents que l’on connaît aujourd’hui (poils synthétiques en nylon). Pour l’instant, aucun système ne s’est démarqué comme étant supérieur aux autres, malgré le très grand nombre de brosses à dents sur le marché. Il ne s’agit donc pas de faire un listing des meilleures marques. Idem, pour la fréquence de brossage, il n’y a pas de consensus, mais il est admis que l’on conseille à nos patients de se brosser les dents 2 à 3x par jour afin d’éliminer la plaque, et permet l’application de fluor et apporte la sensation de fraîcheur. L’efficacité du brossage des patients est généralement moyenne étant donné que l’on retrouve souvent de la plaque en interdentaire et en secteur postérieur par exemple ce qui souligne bien la nécessité de leur enseigner les bonnes techniques. Actuellement il n'existe pas de design de brosse à dent qui se démarque par rapport aux autres. Mais certaines caractéristiques de la brosse à dents doivent être adapté au patient : il faut privilégier les brosses à dents à poil souple (diamètre de l’ordre de 20 centièmes) pour éviter les traumatismes au niveau des tissus mous notamment. Il faut également adapter les techniques en fonction de chacun, aucune technique ne se démarque. On peut également adapter la taille du manche et de la tête en fonction du patient. Conséquence d’une utilisation de brosse à dents à poils durs : contrôle de plaque bon mais de gros déchaussements ainsi que des dégâts coronaires. Page 2 sur 9  B. Les différentes techniques La technique de Fones est souvent préconisée sur les enfants : mouvements circulaires. La technique des rouleaux : également chez l’enfants mais aussi première approche pour les patients adultes : du rouge vers le blanc. La technique de Bass modifiée : mouvements d’oscillation de la brosse à dents dans le sulcus (à 45°) avant de finir par un rouleau (pour les patients plus habiles). La technique de Stillman pour les patients ayant des espaces interdentaires légèrement ouverts : mouvements d’oscillations associés à des mouvements circulaires. Aucune des techniques n’a montré une supériorité statistique mais en paro on privilégie la technique de Bass et de Stillman en s’adaptant aux spécificités du patients. C. Brossage manuel VS électrique Les brosses à dents électriques également disposent d’une multitude de systèmes différents : mouvements elliptiques, rotation/oscillation, vibrations, différents designs d’implantations des poils etc. Mais aucun n’a été prouvé supérieur aux autres. En 1996 un article a été publié montrant que le brossage électrique donnait un meilleur contrôle de plaque, mais ces données ont été rediscutées par des travaux plus récents (Van der Weijden & Slot). Ce tableau montre que les résultats ne sont pas aussi nets que ça. - Dans la 3ème colonne : brossage manuel + efficace que électrique - Un très grand nombre d’étude ne donnent pas le brossage électrique > manuel - Il est difficile de généraliser, on peut être très efficace avec un brossage manuel, mais le brossage électrique peut être conseillé chez des patients avec des difficultés mais aussi chez les jeunes (côté high-tech motive le patient). D. L’apport des dentifrices Ce sont les compléments usuels de la brosse à dents : - Ils favorisent l’élimination de la plaque via les agents de leur composition - Permettent l’application d’agents thérapeutiques ou préventifs (au risque carieux, parodontal) - Rôle cosmétique (fraîcheur, blancheur) (essentiel pour le patient) Page 3 sur 9 Tout comme les brosses à dents, ils possèdent des multitudes de références et de composants en fonction de la marque et de l’indication. On aura par exemple : - Des agents abrasifs (carbonates de calcium, …) permet l’éclaircissement des dents : indice RDA (relative dentin abrasion), plus le score est faible moins le dentifrice est abrasif - Des agents tensio-actifs (laurysulfates, …) permettent l’action moussante - Des agents antiseptiques (fluorure d’étain- fluorure d’amine ; chlorhexidine ; triclosan ; …) - Le fluor (prévention anti carieuse) - Des détergents (facilitent l’élimination des débris) - Édulcorants, arômes… La prescription de notre dentifrice doit être adaptée au cas par cas. En paro, on ne prescrira que deux types de dentifrices : les dentifrices à visée antiseptique et à visée de traitement des hyperesthésies. Quel rôle pour les dentifrices en parodontologie ? Antiseptique (voir cours “antiseptique en parodontologie”) Hypersensibilité Concernant l’hypersensibilité, il y a différentes manières de la traiter : a. Obturation de la surface radiculaire Utilisation d’agents obturants : chlorure de strontium ; novamin ; fluorure d’amine ; pour boucher les canalicules dentinaires pour éviter les mouvements liquidiens dans les canalicules. b. Désensibilisation Utilisation d’agents désensibilisants : chlorure de potassium. Au fauteuil on peut avoir ces actions plus rapidement à l’aides de pâtes professionnelles, au début d’un détartrage par exemple pour limiter les douleurs E. Les moyens complémentaires au brossage - Le fil dentaire - Les brossettes interdentaires - Les batonnets interdentaires - Les jets prophylactiques Ces moyens sont dits complémentaires mais sont indispensables car le brossage n’est pas efficace partout (en interdentaire notamment). Les patients présentent le plus souvent des destructions parodontales au niveau interdentaire. Il conviendra donc de proposer à nos patients ces moyens complémentaires. 1. Le fil dentaire Le fil élimine 80% des biofilms en interdentaire selon l’American Dentistry Society (ADA). Cependant son efficacité n’est pas prouvée scientifiquement, et il n’est pas forcément facile à utiliser (réservé aux patients ayant une certaine dextérité). De plus, on a démontré une différence d’efficacité entre l’usage du fil par un professionnel au fauteuil et l’usage du fil par les patients qui sera nettement moins efficace. La généralisation de l’utilisation du fil dentaire n’est pas d’actualité. Si on se réfère aux références existantes sur ce sujet, les résultats ne sont pas réellement encourageant, peu d’études montrent une influence sur l’indice de plaque, aucune de montre un rôle sur l’indice gingival et 1 seule met en évidence un rôle positif par rapport au saignement au sondage. Page 4 sur 9  2. Les brossettes interdentaires Il en existe beaucoup et sont considérées comme étant le complément au brossage idéal pour les patients ayant un espace inter dentaire ouvert (ce qui est souvent le cas en paro étant donné que les patients ont souvent une destruction parodontale interdentaire). Elles peuvent être coniques ou cylindriques et ont des diamètres variables (1,9 à 14 mm). Elles ont un effet significatif sur l’indice de plaque (vs autres techniques), mais seront plus indiquées pour les secteurs molaires et prémolaires où les espaces interdentaires sont plus fréquemment ouverts. Les patients les préfèrent au fil dentaire car leur utilisation est plus facile et moins chronophage. Il faut bien adapter le diamètre de la brossette à la taille des espaces interdentaires du patient, on devra donc souvent prescrire plusieurs tailles différentes car la taille des espaces n’est pas constante. Si on se réfère aux revues : la majorité des études est en faveur des brossettes pour diminuer l’indice de plaque, et un meilleur résultat sur la profondeur des poches. 3. Les bâtonnets interdentaires C’est l’outil le plus ancien et le plus utilisé au monde (c’est l’évolution des cure-dents). Ils étaient à l’origine utilisés pour masser la gencive inflammée et favoriser la kératinisation interdentaire. Ils existent dans différentes sections : triangulaire (la plus adaptée si on se réfère à l’objectif de réduction de la plaque interdentaire), ronde, rectangulaire. Ils ne présentent pas d’effets supplémentaires par rapport aux autres moyens complémentaires, mais peuvent être utiles chez le patient sain pour créer une dépression papillaire pour accéder à une partie du biofilm sous-gingival. Les patients peuvent en avoir une utilisation traumatique, il est donc préférable d’utiliser les brossettes. 4. Les jets prophylactiques Ce sont des dispositifs permettant de projeter un liquide sur les surfaces dentaires : de l’eau ou des antiseptiques, afin d’éliminer la plaque et les débris alimentaires. Ils sont surtout indiqués dans les secteurs postérieurs et lors de traitements orthodontiques ou lorsqu’on a des bridges de grande étendue. Ce moyen complémentaire donne des résultats controversés si bien qu’on ne les propose pas à tous les patients que ce soit pour la réduction de l’indice de plaque, de l’inflammation ou de la profondeur de poche. On note tout de même une réduction de l’inflammation alors quels sont les mécanismes mis en jeu si on ne réduit pas l’indice de plaque ? Il y a plusieurs hypothèses : - La réduction des parodonto-pathogènes - Un effet sur la maturation des biofilms (désorganisation des biofilms) - Une modification de la relation hôte-bactérie avec une réduction de l’inflammation indépendante de l’indice de plaque - Une stimulation mécanique de la gencive Il faut bien préciser aux patients que tous ces moyens ne sont pas susceptibles de remplacer un brossage, ce sont des moyens complémentaires. Page 5 sur 9  F. Quels résultats pour l’hygiène bucco-dentaire ? On sait qu’il y a un parallèle entre l’indice de plaque et la gingivite à court terme (Löe, 1965). Il existe un parallèle entre les habitudes d’hygiène (brossage/fil) et l’indice de plaque, la gingivite, la perte d’attache (Lang, 1995 ; Hugoson, 1998) même si on a des résultats contradictoires (Lang, 1994). Il n’y a pas de parallèle systématique entre les niveaux d’hygiène bucco-dentaire (IP, GV, CPITN) et la prévalence des parodontites naturelles dans les pays en voie de développement (Baelum/Löe). Il n’existe actuellement pas d’études permettant d’évaluer seul le rôle de l’hygiène bucco-dentaire dans les pays développés (pas d’études transversales, de cohorte significatives, des études trop courtes, des populations trop jeunes). On a cependant une méta analyse réalisée sur le sujet qui analyse les études de 6 mois ou plus, et il apparaît qu’une séance unique d’instruction des techniques d’hygiène ainsi qu’une session de prophylaxie professionnelle entraîne un effet significatif sur la réduction de l’inflammation gingivale chez les patients présentant une gingivite. G. Facteurs limitant l’efficacité de l’HBD 1. Facteurs locaux - Tartre - L’anatomie des tissus parodontaux ; DDM - Les facteurs iatrogènes (restaurations débordantes, prothèses inadaptées) - La respiration buccale - Le tabac 2. Facteurs généraux - Situation de handicap - Facteurs socio-économiques III. Les techniques de motivation Étape incontournable du traitement et on va devoir faire souvent des séances de motivation car l’efficacité de l’HBD va diminuer au cours du temps. On veut que le patient ait une bonne compliance, c’est-à-dire un bon comportement vis-à-vis d’une pathologie ; elle sera affectée par différents facteurs (socio-économiques ou psychologiques par exemple). Deux sessions d'enseignement, 1 à l’hygiène bucco-dentaire + 1 séance de correction où l’on va utiliser du révélateur de plaque pour montrer au patient, améliorent l’indice de plaque très rapidement (quelques semaines). Il existe différentes techniques : universelles comme personnalisées, directives (sorte de cours que l’on prodigue au patient, avec des objectifs et des moyens, et une certaine rigidité du praticien) comme compréhensive (basées sur le dialogue). On aura différents outils : - Des supports écrits - Des vidéos - Des outils numériques - Le microscope On a différentes façons d’aborder la motivation : on peut passer par des questionnaires ou une discussion, ou encore un entretien motivationnel avec différentes techniques comme celle de Berne ou de Leventhal. Page 6 sur 9  H. Analyse transactionnelle de Berne Est basée sur le fait que chaque individu présente différents États du Moi : il pourra être soit dans l'État parent, adulte, enfant ; et chaque interaction entre 2 individus sera une transaction entre deux Etats. 1. Le parent Il est constitué par les nombreux interdits et les quelques devoirs qui nous ont été transmis soit par nos parents, soit par la civilisation à laquelle nous appartenons, il se forme dès la petite enfance. 2. L’adulte Il est celui qui raisonne, réfléchit, prend des décisions fondées sur les données de son expérience ; il agit de façon objective, rationnelle et logique 3. L’enfant Il représente l’émotion spontanée. Etat un peu impulsif, non logique. 4. La transaction C’est une unité de rapport social qui consiste en un stimulus par un individu (une question par exemple) et une réponse par un autre devenant elle aussi un stimulus. Il faudra savoir quelle part de la personnalité est à l’origine du stimulus. Ça ne veut rien dire mais en gros quand on pose une question ça stimule la personne à qui on la pose et sa réponse va nous stimuler ensuite et cet échange est appelé transaction. a. Les différents types de transaction On a les transactions complémentaires : - Adulte/adulte : les deux protagonistes sont à l’état adulte : c’est l’état que l’on recherche car c’est la que le patient est le plus réceptif, et l’objectif de la séance va être de l’amener vers cet état-là : adulte/adulte - Enfant/enfant : les deux protagonistes sont à l’état enfant : ici on aura un praticien peu confiant et un patient anxieux - Parent/parent : les deux protagonistes sont à l’état parent : relation conflictuelle car les deux individus resteront campés sur leurs positions, très peu de place pour la discussion Et les transactions croisées : - Adulte/parent : praticien confronté à un patient très vindicatifs qui refuse d’écouter, peut aboutir à un écueil - Enfant/parent : le praticien débutant qui manque de confiance en lui face à un patient plus âgé qui refusera d’écouter les conseils (cas classique). Le praticien a pour rôle de déterminer dans quel état est le patient et doit amener le patient dans un état permettant l’échange et la prise en compte des explications du praticien. I. Interview motivationnel de Leventhal Part d’un postulat : l’attitude du patient vis-à-vis de sa pathologie est fonction de la représentation que se fait le patient de sa pathologie ; d’où l’importance d’expliquer clairement la pathologie et les solutions au patient. On va se baser sur 5 dimensions : - La symptomatologie : quels sont les symptômes qui vous ont fait consulter ? - La durée : depuis combien de temps avez-vous ce problème ? Page 7 sur 9 - Les conséquences sociales : quelles sont les conséquences que vous observez dans votre vie de tous les jours - Les facteurs de risques : que faites-vous pour essayer de prendre soin de vos gencives, consommez- vous de produits qui pourraient augmenter vos problèmes ? - La possibilité de traiter ou de contrôler la pathologie : quels sont les traitements que vous envisagez ? On va poser des questions ouvertes, éviter la confrontation et ne pas diriger la discussion, laisser le patient aborder les points qui l’intéressent et lui apporter des réponses claires. Cet interview montre de bons résultats en termes de motivation et donc de réduction de l’indice de plaque. Ces séances de motivation doivent être refaites régulièrement. IV. La promotion de l’hygiène bucco-dentaire Les résultats sont fonctions de différents paramètres : A. La personne qui informe Les résultats seront différents s’ils sont apportés par un dentiste que par un hygiéniste, une assistante, un enseignant ou encore un organisme (UFSBD, CPAM, …) B. Le site Le message ne sera pas reçu pareillement s’il est délivré au cabinet dentaire, à l’école, l’hôpital, un centre de santé. C. Le support On ne réagit pas pareil à un courrier qu’à une affiche ou une annonce à la télé. D. La cible Un enfant ne régira pas de la même façon qu’une personne âgée E. Un modèle de comparaison : la prévention carieuse On dispose de vraies preuves épidémiologiques de l’efficacité de la prévention carieuse. Cela passe par des moyens d’évaluation simples (indices CAO/CFAO) et de cibles bien définies (triade de Keyes). On a donc une promotion importante et efficace. On essaye de faire diminuer la consommation de sucre par la population, on fait la promotion de l’hygiène et on préconise l’utilisation de produits fluorés. On cible tous les facteurs de l’étiopathogénie carieuse. On observe une baisse significative de la prévalence carieuse en France depuis les années 90 grâce à cela. F. Impact de la promotion sur l’HBD en parodontologie En paro, contrairement à la carie, on a des étiopathogéniques beaucoup plus complexes : - Des facteurs de risque modifiables ou non modifiables (la réponse de l’hôte, certaines populations + sujettes, facteur génétique difficile à cibler dans une campagne et jamais modifiable) - Un rôle de la réponse de l’hôte - De nombreux indices à évaluer (contre le seul indice CAO pour la carie) - Des pathologies évoluant sur le long terme : il est nécessaire d’avoir des études à long terme (et non pas à 6 mois comme la plupart). On n’aura pas non plus les mêmes évaluations des campagnes de promotion : l’indice de plaque, le saignement au sondage. Page 8 sur 9 Des études montrent que la promotion n’a pas d’effet significatif sur la santé parodontale que ce soit en termes d’indice de plaque ou de saignement au sondage. On a néanmoins des résultats variables en fonction du type d’étude et de la population cible. Globalement on estime que la promotion permet de réduire l’indice de plaque dans la majorité des études à court terme (32-37%) et a des effets positifs sur le saignement au sondage (résultats variables). On ne dispose en revanche pas de données sur le long terme, or comme dit plus haut, les maladies parodontales sont des pathologies qui évoluent sur le long terme. Le manque de données à long terme est dû aux difficultés d’évaluation : - Le design de l’étude : on n’aura souvent pas de groupe contrôle (groupe pour lequel on n’aurait pas fait de promotion) - L’impact des données sur la santé publique n’est pas évalué : est-ce que la réduction de l’indice de plaque et du saignement au sondage ont vraiment un effet sur la maladie parodontale - Le rapport coût / bénéfice non plus - On n’a aucune idée de l’efficacité à long terme V. Conclusion On n’a pas de preuve que l’HBD seule influence la prévalence et le développement des parodontites au niveau de la population générale, il faudrait évaluer le rapport coût-bénéfice des campagnes de prévention pour mieux cibler les populations sur lesquelles on aurait un réel impact. Il faut, au niveau du cabinet, identifier les patients les plus à risque et adapter l’HBD (âge, pathologie, traitements médicamenteux, …). Page 9 sur 9