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Recommandations pour la pratique clinique Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 Personnes à qui s’appliquent les recommandations : adultes ayant un diabète de type 2. Personnes à qui sont destinées les recommandations : professionnel·le·s de la santé concerné·e·s par les soi...

Recommandations pour la pratique clinique Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 Personnes à qui s’appliquent les recommandations : adultes ayant un diabète de type 2. Personnes à qui sont destinées les recommandations : professionnel·le·s de la santé concerné·e·s par les soins aux personnes diabétiques de type 2. Introduction, justificatifs Le traitement du diabète de type 2 a pour but de corriger l’hyperglycémie, de diminuer la mortalité ainsi que les risques de complications micro- et macrovasculaires. Les approches thérapeutiques décrites ci-dessous obtiendront d’autant l’adhésion de la personne diabétique qu’elle sera associée à la décision. Les proches peuvent également être d’un important soutien au processus de soins. Privilégier le dialogue est essentiel. L’essentiel Choix du traitement : en fonction des caractéristiques de la personne diabétique, caractéristiques du médicament (voir Tableau 1 sur les propriétés des classes de médicaments), et des préférences de la personne diabétique. Stratégies thérapeutiques : 1. Critères pour une insulinothérapie ? si HbA1c ≥ 10%, cétonémie ou cétonurie +++, polyurie, polydypsie, asthénie, perte de poids, ou si décompensation métabolique.  En cas de cétonémie/cétonurie -> avis spécialisé urgent.  En l’absence de cétonémie/cétonurie et sans critères d’hospitalisation -> : Insulinothérapie d’emblée, en principe avec metformine ± un autre antidiabétique. 2. Absence de critères pour une insulinothérapie : • Metformine et alimentation équilibrée/activité physique chez tou·te·s si possible. • En cas de maladie cardiovasculaire (CV) ou à haut risque CV, considérer l’ajout d’un SGLT2i ou GLP1a avec bénéfice cardio-vasculaire prouvé. • En cas d’atteinte rénale ou d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection abaissée, donner de préférence un SGLT2i indépendamment de l’HbA1C. • Favoriser les médicaments qui ne font pas prendre du poids (GLP1a, SGLT2i, metformine, DPP-4i). o Pour la perte pondérale, les GLP1a (remboursés si BMI>28kg/m2) sont les plus efficaces, suivi des SGLT2i. • Eviter dans la mesure du possible les médicaments hypoglycémiants (sulfonylurées, glinides, insuline). • S’assurer de l’absence de contre-indications rénales, hépatiques ou autres. 3. Etape suivante si l’HbA1c cible n’est pas atteinte après 3 mois :  Associer une autre classe d’antidiabétique sachant que les associations suivantes ne sont pas indiquées : o DPP-4i et GLP1a. o Insuline et sulfonylurée.  Demande nécessaire auprès de l’assurance maladie en cas d’association de : o SGLT2i et GLP1a. o Parfois lors d’introduction de GLP1a après l’insuline.  Insuline basale / schéma basal-bolus en dernier recours (avis spécialisé nécessaire). Chaque étape est à décider en accord avec la personne diabétique (et ses proches, le cas échéant), en tenant compte également de ses capacités financières. Traitement médicamenteux en cas d’insuffisance rénale et/ou d’insuffisance hépatique : il faut adapter le traitement médicamenteux (dose) ou changer de classe, selon le stade d’insuffisance rénale (voir Annexe 3) et le score de Child-Pugh en cas d’insuffisance hépatique (voir Annexe 4). Education thérapeutique : implication active de la personne diabétique (et des proches, le cas échéant) dans la gestion du diabète au quotidien, prévention et gestion des hypoglycémies, autosurveillance glycémique, conduite automobile. RPC13 Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 – 01.2022 1 Recommandations pour la pratique clinique Ré-évaluation : changements de mode de vie, tolérance aux médicaments, adhésion thérapeutique et efficacité du traitement à évaluer à intervalles réguliers, en considérant aussi la possibilité de désescalade thérapeutique, en accord avec la personne diabétique. Critères de choix pour le traitement du diabète de type 2 Choix du traitement médicamenteux individualisé, en fonction des :  Caractéristiques de la personne diabétique : o Age o Comorbidités : maladie cardiovasculaire, insuffisance rénale, insuffisance o Durée du diabète cardiaque, insuffisance hépatique o Degré d’hyperglycémie o Haut risque cardiovasculaire (CV) : au moins 3 facteurs de risque (âge >65 o Risque d’hypoglycémie ans, tabagisme, hypertension artérielle, hyperlipidémie, obésité) o Excès de poids ou obésité o Conducteur professionnel (voir RPC « Conduite automobile et diabète »)   Caractéristiques du médicament : o Efficacité de l’effet hypoglycémiant o Risque d’hypoglycémie o Réduction du risque micro- et macro-vasculaire, réduction de la mortalité o Effet sur le poids, autres effets indésirables o Mode d'administration (par voie orale, par injection) o Coûts et remboursement par les caisses-maladie Préférences de la personne diabétique, telles que désir de perdre du poids, crainte des hypoglycémies, et crainte des injections, niveau de littéracie et numératie, adhésion au traitement (patient-centered approach), capacités financières. Propriétés des classes de médicaments Tableau 1 Propriétés des classes de médicaments par groupe de principes actifs CLASSE  BENEFICES Effet sur les complications cardiovasculaires    Efficacité (↓HbA1c) Insuline (basale) Biguanides (metformine) Agonistes du GLP-1 (GLP1a)  COÛTS Effet sur les complications rénales1  Risque d’hypoglycémie $ à $$$ à   $    $$$  Inhibiteurs du SGLT2 (SGLT2i) à    $$  Inhibiteurs de la DPP-4 (DPP-4i)    $$  Sulfonylurées (SU) Glitazones    $     $$     $$  Glinides RISQUES Effet Autres effets sur indésirables poids principaux  Lipodystrophies au site d’injection  GI, carence vit B12, acidose lactique  Nausées, lithiase biliaire, tachycardie, pancréatite  Infections génitales/urinaire, hypotension, déshydratation, acidocétose euglycémique, amputation (canagliflozine)  Pancréatite, œdème de Quincke, nausées, IC (saxagliptine)  GI, effet antabuse  Oedèmes, ostéoporose, IC, hépatoxicité, cancer de la vessie (>2 ans d’utilisation)  GI 1indépendamment de la glycémie GI : effets indésirables gastro-intestinaux ; IC : insuffisance cardiaque ; $ : ≤ 1 CHF/j ; $$ : > 1 et < 4 CHF/j ; $$$ : ≥ 4 CHF/j Attention : la présence d’une insuffisance rénale et/ou d’une insuffisance hépatique limitent l’utilisation des RPC13 Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 – 01.2022 2 Recommandations pour la pratique clinique antidiabétiques (voir Annexe 3 et Annexe 4). Remarques concernant les classes peu utilisées : Glinides : Même mécanisme d'action que les sulfonylurées, mais demi-vie plus courte. Possibilité d’utiliser la répaglinide jusqu'à la dialyse. Glitazones : Peu utilisés en raison de nombreux effets indésirables potentiels. Utilisation exceptionnelle en cas d’insulino-résistance sévère. Utilisation maximale de 2 ans à cause du risque de cancer de la vessie. Inhibiteurs de l’α-glucosidase : Peu utilisés en raison des effets indésirables gastro-intestinaux marqués (flatulences, diarrhées) et de leur efficacité limitée. Garde un intérêt en cas d’hypoglycémie réactionnelle. Ne sont plus disponibles sur le marché suisse. Choix de médicaments selon la priorité de traitement :      Réduction des complications cardiovasculaires : SGLT2i (empagliflozine, canagliflozine, dapagliflozine), GLP1a (liraglutide, semaglutide, dulaglutide), metformine.  Maladie athéromateuse prédominante (infarctus du myocarde, AVC ischémique) : avantage possible aux GLP1a.  Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection abaissée prédominante : avantage aux SGLT2i. Ralentissement du déclin de la fonction rénale : SGLT2i (empagliflozine, canagliflozine, dapagliflozine). Efficacité (réduction de HbA1c) : insuline, metformine, GLP1a, SGLT2i. Réduction du risque d’hypoglycémie (et sans contre-indication pour les conducteurs professionnels (permis D/D1)) : metformine, SGLT2i, GLP1i, DPP-4i (éviter insuline, sulfonylurées et glinides). Perte de poids : GLP1a, SGLT2i, metformine (éviter insuline, sulfonylurées et glitazones). Les listes des antidiabétiques oraux et injectables disponibles en Suisse, avec indication des doses usuelles et du moment de prise, se trouvent en Annexe 1. Stratégies thérapeutiques 1. Critères pour une insulinothérapie ? si HbA1c ≥ 10%, cétonémie ou cétonurie +++, polyurie, polydypsie, asthénie, perte de poids, ou si décompensation métabolique.  En cas de cétonémie/cétonurie -> avis spécialisé urgent.  En l’absence de cétonémie/cétonurie et sans critères d’hospitalisation -> : insulinothérapie d’emblée, en principe avec metformine ± un autre antidiabétique. 2. Absence de critères pour une insulinothérapie :  Metformine et alimentation équilibrée/activité physique chez tou·te·s si possible. • En cas de maladie cardiovasculaire (CV) ou à haut risque CV, considérer l’ajout d’un SGLT2i ou GLP1a avec bénéfice cardio-vasculaire prouvé. • En cas d’atteinte rénale ou d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection abaissée, donner de préférence un SGLT2i indépendamment de l’HbA1C. • Favoriser les médicaments qui ne font pas prendre du poids (GLP1a, SGLT2i, metformine, DPP-4i). o Pour la perte pondérale, les GLP1a (remboursés si BMI>28kg/m2) sont les plus efficaces, suivi des SGLT2i. • Eviter dans la mesure du possible les médicaments hypoglycémiants (sulfonylurées, glinides, insuline). • S’assurer de l’absence de contre-indications rénales, hépatiques ou autres. 3. Etape suivante si l’HbA1c cible n’est pas atteinte après 3 mois :  Associer une autre classe d’antidiabétique sachant que les associations suivantes ne sont pas indiquées : o DPP-4i et GLP1a o Insuline et sulfonylurée.  Demande nécessaire auprès de l’assurance maladie en cas d’association de : o SGLT2i et GLP1a o Parfois lors d’introduction de GLP1a après l’insuline.  Insuline basale / schéma basal-bolus en dernier recours (avis spécialisé nécessaire). Adaptations du mode de vie Après l’établissement du diagnostic (cf. RPC « Dépistage du diabète de type 2 » et « Bilan initial du diabète »), qui inclut le processus d’acceptation du diagnostic par la personne diabétique, la prise en charge est discutée en partenariat avec la personne diabétique. Des mesures hygiéno-diététiques (alimentation équilibrée, contrôle du RPC13 Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 – 01.2022 3 Recommandations pour la pratique clinique poids, adaptation de l’activité physique) sont prescrites. L’intervention d’un∙e diabétologue, d’un∙e infirmier∙ère en diabétologie et d’un∙e diététicien∙ne se fera selon les besoins (cf. RPC « Organisation des soins en diabétologie »). Metformine     Dose à prendre en fin de repas et posologie à augmenter progressivement en début de traitement pour éviter les effets indésirables digestifs (goût métallique dans la bouche, nausées, crampes épigastriques, diarrhée motrice). Risque le plus grave (rare) : acidose lactique due à l’accumulation du biguanide lors de dysfonction rénale. Avertir la personne diabétique d’arrêter en cas de déshydratation, vomissements, diarrhées. Arrêt en cas d’injection de produits de contraste. Risque de carence en vitamine B12, par diminution de l’absorption iléale, en cas de prise prolongée. Inhibiteur des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (SGLT2i)      Education thérapeutique lors de l’introduction : hygiène génitale, antifongique topique en réserve, hydratation, information sur les effets indésirables inhabituels, arrêt en cas de maladie, de risque de déshydratation, de fièvre, d’intervention chirurgicale, et de mise à jeun. Chez les patient·e·s à risque d’insuffisance rénale aigue, contrôle de la créatinine 1-3 semaines après début. Ne pas introduire ou poursuivre en cas de mal performant plantaire, histoire d’amputation dans les 6 mois, ischémie critique des membres inférieurs. Effets indésirables fréquents: infection génitale/déshydratation. Effets indésirables rares mais sévères : o Acido-cétose euglycémique favorisé par un état insulinopénique o Gangrène de Fournier o Augmentation du risque fracturaire rapporté avec la canagliflozine dans l’étude CANVAS, non confirmé par la suite. Agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP1a)       Seulement si BMI > 28kg/m2 et si pas de contre-indications. A considérer avant une insulinothérapie, si possible. Education thérapeutique (injections, arrêt en cas de vomissements, diarrhées). Titrer les doses selon la tolérance. Contrôle du fond d’œil avant l’introduction d’Ozempic. Peut augmenter la fréquence cardiaque. Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4i)   Pas d’effet cardio-néphro protecteur. Eviter la saxagliptine chez les personnes à risque d’insuffisance cardiaque. Sulfonylurées    A éviter si possible en raison du risque d’hypoglycémie. Gliclazide si eGFR<60ml/min. Ne pas combiner avec l’insuline. Insulinothérapie : algorithme pour l’initiation et l’adaptation d’une insulinothérapie Si HbA1c ≥ 10%, si glycémies > 17mmol/l, ou si signes de manque d’insuline (hyperglycémies symptomatiques, décompensation métabolique) : 1. 2. Débuter l’insuline basale, en principe avec metformine et un autre antidiabétique possiblement. o Initier avec 10 U ou 0.1-0.2 U/kg, avec injection une fois par jour. Mesure quotidienne de la glycémie à jeun et calcul hebdomadaire de la moyenne glycémique des trois derniers jours. o Ajuster 10-15% ou 2-4 U 1-2x par semaine jusqu’à l’atteinte de la cible glycémique (glycémie entre 5.0 et 7.0 mmol/l, à adapter en fonction des caractéristiques de la ou du patient). o Si hypoglycémie, déterminer et résoudre la cause ; si pas clair, réduire la dose de 4 U ou 10-20%. Si la cible glycémique n’est pas atteinte, passer à une insulinothérapie selon un schéma basal-bolus -> avis d’un∙e diabétologue avec mise sous sensor thérapeutique. Plus d’informations sur les différentes insulines disponibles en Suisse se trouvent dans l’annexe 2, ainsi que dans la fiche pratique (DocDiab) du programme cantonal diabète « Fiche S5_2 Gamme des insulines ». RPC13 Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 – 01.2022 4 Recommandations pour la pratique clinique Traitement médicamenteux en cas d’insuffisance rénale et/ou d’insuffisance hépatique En cas d’insuffisance rénale, il faut adapter le traitement médicamenteux (dose) ou changer de classe, selon le stade de l’insuffisance rénale évalué ave le stade DFG (voir Annexe 3 pour le détail) et RPC « Néphropathie diabétique » pour le calcul du stade DFG et autres informations. En cas d’insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min), les inhibiteurs du DPP-4 sont à privilégier, et l’insuline en 2ème intention. En cas d’insuffisance hépatique avec un score de Child-Pugh B (voir l’article de de Jaafar pour le calcul du score), les SGLT2i, les GLP1a et l’insuline peuvent être utilisés normalement, alors que les autres classes de traitement sont à utiliser avec précaution. Avec un score de Child-Pugh C, seuls quelques médicaments peuvent être utilisés, avec précaution. Voir Annexe 4 pour le détail par classe thérapeutique et degré d’insuffisance hépatique. Education thérapeutique L’éducation de personne diabétique est un élément essentiel du traitement antidiabétique. Conseiller et former la personne diabétique quant à l’hypoglycémie (symptômes, prévention, cf. RPC « Hypoglycémie »), le traitement et l’ajustement du traitement en fonction des valeurs glycémiques et par exemple en cas de nausées, vomissements ainsi qu’à propos de l’autosurveillance et de la mesure de la glycémie lors de la conduite automobile (cf. RPC « Conduite automobile et diabète »). Ré-évaluation Les changements de mode de vie, la tolérance aux médicaments, l’adhésion thérapeutique et l’efficacité du traitement sont à évaluer à intervalles réguliers (tous les 3-6 mois), en considérant aussi la possibilité de désescalade thérapeutique, en accord avec la personne diabétique. Méthode Ces recommandations pour la pratique clinique (RPC) ont été adaptées à partir de RPC jugées de bonne qualité méthodologique et fondées sur les meilleures preuves actuellement disponibles, en privilégiant les recommandations émises en Suisse par la SSED. Une sélection a été effectuée à partir de nombreuses RPC issues de différentes bases de données (National Guidelines Clearing house (AHRQ), Guidelines International Network, sites de différentes agences de RPC, de sociétés ou associations, Medline). La grille d’évaluation AGREE a été utilisée pour évaluer la qualité méthodologique des recommandations sources. Nous avons utilisé le processus d’adaptation ADAPTE pour ces RPC. Les recommandations adaptées au contexte du canton de Vaud ont été élaborées par un groupe restreint, puis évaluées et finalisées par un groupe de travail multidisciplinaire. Les éléments détaillés de la méthode sont disponibles sur demande. Niveau de preuve et force des recommandations Le traitement médicamenteux (stratégies proposées) du diabète se fonde sur des méta-analyses d’études randomisées comparatives, des études randomisées comparatives et des consensus d’experts. Le traitement médicamenteux lors de situations particulières se fonde sur des essais randomisés, une méta-analyse des études cas-témoins ou des études de cohortes ainsi que sur des consensus d’experts. L’éducation à l’autogestion se fonde sur des consensus d’experts. Recommandations sources American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) and American College of Endocrinology (ACE) – USA  Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G et al. 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Diabetologia. 2018; 61: 2461-2498. Lien Association canadienne du diabète – Canada  Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Traitement pharmacologique du diabète de type 2. 2018. Can J Diabetes. 2018; 42: S88-S103 Lien Diabetes Australia and the Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) – Australia  RACGP. General practice management of type 2 diabetes: 2016–18. 2016. Lien Haute Autorité de Santé (HAS) – France  HAS. Stratégies médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations pour la pratique clinique. 2013. Lien Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) – USA  ICSI. Health care guideline: Diagnosis and management of type 2 diabetes mellitus in adults. Sixteenth edition, 2014. Lien National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – UK  NG28. Type 2 diabetes in adults: management. 2015 (Last updated: December 2020). Lien Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) – UK  SIGN. Management of Diabetes. Pharmacological management of glycaemic control in people with type 2 diabetes A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2017. (SIGN publication no. 154). Lien Swiss Society for Endocrinology and Diabetology (SSED) – Suisse  Recommandations de la Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie (SGED-SSED) pour le traitement du diabète de type 2 (2020). Lien  Zanchi A, Lehmann R, Philippe J. Antidiabetic drugs and kidney disease. Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13629. Lien Autres références  Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR, et al. Comparative safety and effectiveness of metformin in patients with diabetes mellitus and heart failure: systematic review of observational studies involving 34,000 patients. Circ Heart Fail. 2013; 6(3):395-402. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.000162. Epub 2013 Mar 18. Lien  Jaafar J, de Kalbermatten B, Philippe J, et al. Maladies hépatiques chroniques et diabète. Rev Med Suisse. 2014; 10: 1254-60. Lien  Jornayvaz FR, Karim Gariani. Diabétologie. Rev Med Suisse. 2020; 676-7: 31-33. Lien  Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375(4): 311–22. Lien  Neal B, Perkovic, Mahaffey KW, et al. for the CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. New Engl J Med. 2017;377(7): 644-57. Lien  Scheen AJ, Paquot N. Metformin revisited: A critical review of the benefit-risk balance in at-risk patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab. 2013; 39(3):179-90. Lien  Scheen AJ, Paquot N. Actualisation 2015 du traitement de l’hyperglycémie dans le diabète de type 2. Rev Med Suisse 2015; 483:1518-25. Lien  Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. for the EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2117-28. Lien  Annexes 2 et 3 mises à jour en janvier 2022 : Lucien Roulet, Anne Zanchi. Groupe ayant mis à jour la RPC en 2021 : Chantal Arditi, Heike Labud, Lucien Roulet, Anne Zanchi. Groupe de validation : C. Arditi, Léonie Chinet, Stéphane Coendoz, Marc Egli, Sébastien Jotterand, Heike Labud, Pastora Molina, Isabelle Peytremann-Bridevaux, Lucien Roulet, Patrick Staeger, Anne Wojtusciszyn, Anne Zanchi. Date de la recommandation : janvier 2021 Date de la prochaine révision : janvier 2024 Toutes les recommandations de pratique clinique pour le diabète sont disponibles sur le site https://www.recodiab.ch Merci de n’utiliser que le site susmentionné comme la seule source fiable et à jour des recommandations RPC13 Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 – 01.2022 6 Recommandations pour la pratique clinique Annexe 1. Choix d'antidiabétiques (hors insulines) utilisés en Suisse Les médicaments en gras sont ceux qu'il faut privilégier au sein de leur groupe car leurs données actuelles sont plus favorables en ce qui concerne les critères cardiovasculaires. Principe actif Biguanides Metformine Sulfonylurées Gliclazide Glibenclamide Glimépiride DPP-4i Sitagliptine Alogliptine Linagliptine Doses usuelles (DFG > 60mL/min) Combinaisons existantes 500-2550 mg/j en 2-3 prises 30-120 mg/j 1x/j 2.5-10 mg 1x/j 1-6 mg 1x/j 100 mg 1x/j 6.25-25 mg 1x/j 5 mg 1x/j Saxagliptine 2.5-5 mg 1x/j Vildagliptine SGLT2i Canagliflozine Empagliflozine 50 mg 1-2x/j Dapagliflozine 5-10 mg 1x/j Ertugliflozine 5 mg 1x/j GLP1a Liraglutide SC 0.6-1.8 mg 1x/j Dulaglutide SC Sémaglutide SC Sémaglutide oral 0.75-1.5 mg 1x/semaine 0,25-1 mg 1x/semaine 3-14 mg 1x/j Exénatide SC Exénatide SC action retardée Lixisénatide SC 5-10 μg 2x/j 2 mg 1x/semaine 10-20 g 1x/j 100-300 mg 1x/j 10 mg 1x/j Prise par rapport aux repas Pendant Avec metformine Avant le petitdéjeuner ou le premier repas Avec metformine1 Avec metformine Avec metformine Avec empagliflozine Avec metformine1 Avec dapagliflozine Avec metformine Indépendante Avec metformine Avec metformine Avec linagliptine Avec metformine1 Avec saxagliptine Avec metformine Avec sitagliptine Indépendante Avec l'insuline dégludec Injections SC indépendantes des repas Avec l'insuline glargine Strictement à jeun (≥ 30min avant le 1er repas) Injections SC dans l’heure précédant un repas (hebdomadaires : indépendantes des repas Glinides Natéglinide Répaglinide Glitazones Pioglitazone 60-120 mg 3x/j 0.5-4 mg 3x/j 15-45 mg 1x/j Avant Avec metformine Pendant DFG : débit de filtration glomérulaire; DPP-4i : Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 ; GLP1a: agonistes des récepteurs glucagon-like peptide-1 ; SC : sous-cutané; SGLT2i: inhibiteurs des cotransporteurs sodium/glucose de type 2; 1 Existence de formes à libération retardée (XR) avec potentiellement moins d'effets indésirables gastro-intestinaux Plus d’informations dans les fiches pratiques (DocDiab) du programme cantonal diabète : Lien RPC13 Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 – 01.2022 7 Recommandations pour la pratique clinique Annexe 2. Choix d'insulines et analogues utilisés en Suisse Insuline (composition#) Début Cinétique d’action Action maximale Durée max. 5-15min 1-2.5h 3-4h 10-20min 1-3h 3-5h 5-15min 1-2.5h 3-4h 10-20min 1-3h 3-5h 10-20min 1-3h 3-5h 30min 2-3h 6-8h 30min 1-4h 7-9h 30-45min 3-10h 18-24h 60min 3-4h 11-20h 90min 4-12h 24h 15-45min 2h15-3h30 8-24h 15-30min 1h45-2h45 7-16h 30-60min 2-4h 12-19h 15min 1h15 25h Profil d’action (heures) Fiasp® (insuline aspart) FlexTouch/Penfill/Fiole 10ml Analogues ultra-rapides NovoRapid® (insuline aspart) FlexPen/ FlexTouch/ Penfill/Fiole 10ml Lyumjev® (insuline lispro) KwikPen/Fiole 10ml Humalog® # (insuline lispro) KwikPen/Fiole 10ml Apidra® Insuline humaine rapide (insuline glulisine) Solostar/AllStar/Fiole 10ml Actrapid® (insuline humaine) Penfill/Fiole 10ml Insuman® Rapid (insuline humaine) OptiPen Insuline humaine intermédiaire Huminsulin® Basal (insuline NPH) KwikPen Insuman® Basal (insuline NPH) OptiPen Insulatard® (insuline NPH) FlexPen/Penfill/Fiole 10ml Humalog® Mix 25 (25% insuline lispro + 75% insuline NPL) KwikPen Analogues mixtes Humalog® Mix 50 (50% insuline lispro + 50% insuline NPL) KwikPen Insuman® Comb 25 (25% insuline humaine + 75% insuline isophane) OptiPen Ryzodeg® (30% insuline aspart + 70% insuline degludec) FlexTouch/Penfill RPC13 Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 – 01.2022 8 Recommandations pour la pratique clinique Insuline (composition#) Début Cinétique d’action Action maximale Durée max. Profil d’action (heures) Lantus® SoloStar/Allstar Abasaglar® ≥ 1h 3-5h (sans pic) ≥ 1h 6-8h (sans pic) ≥ 1h 12-16h (sans pic) ≥ 1h 9h (sans pic) KwikPen (insuline glargine) Analogues lentes Levemir® (insuline detemir) FlexPen/Penfill 24h (steady-state env. 2 jours) 24h (steady-state env. 2 jours) Toujeo® # (insuline glargine degludec associée au lixisénatide 33 ou 50 mcg/ml dans Suliqua®) SoloStar Tresiba® # (insuline degludec - associée au liraglutide 3,6 mg/ml dans Xultophy®) FlexTouch/Penfill >30h (steady-state 3-4 jours) > 42h (steady-state 3-4 jours) NPH, Neutral Protamin Hagedorn ; NPL, Neutral Protamin Lispro Attention : La concentration des solutions est toujours de 100 UI/mL, sauf pour :  Humalog® et Tresiba® (mais pas Xultophy®) qui sont aussi disponibles à 200 UI/mL  Toujeo® (mais pas Suliqua®) qui n’est disponible qu’à 300 UI/mL Ces solutions plus concentrées sont destinées à l’injection de doses unitaires élevées. # Source : Swissmedicinfo (janvier 2022) / Tableau fourni par la Pharmacie des Hôpitaux du Nord-Vaudois et de la Broye (PHNVB janvier 2022) Plus d’informations dans les fiches pratiques (DocDiab) du programme cantonal diabète : Lien RPC13 Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 – 01.2022 9 Recommandations pour la pratique clinique Annexe 3. Adaptation posologique des antidiabétiques à la fonction rénale (doses maximales) Pas d’ajustement de la dose Classe Antidiabétique (DFG mL/min) Ajuster la dose Utiliser avec précaution Stade G1-G2 Stade G3a Contre-indiqué Stade G3b 60 45 Insuline Glitazones GLP1a DPP-4i Glinides Biguanides Actos® Pioglitazone Rybelsus® Sémaglutide Ozempic® Sémaglutide SC Trulicity® Dulaglutide SC Victoza® Liraglutide SC Lyxumia® Lixisénatide SC Bydureon® Exénatide SC retard Byetta® Exénatide SC Trajenta® Linagliptine Januvia® Sitagliptine Galvus® Vildagliptine Vipidia® Alogliptine Onglyza® Saxagliptine Novonorm® Repaglinide Starlix® Nateglinide Glucophage® Metformine Invokana® Canagliflozine Forxiga® Dapagliflozine SGLT2i Sulfonylurées Jardiance® Empagliflozine Steglatro® Ertugliflozine Diamicron® Gliclazide Amaryl® Glimépiride Daonil® Glibenclamide Stade G4 30 ↓dose Stade G5* 15 15-45 mg 1x/j 3-14 mg/j 0.25-1 mg/semaine 0.75-1.5 mg/semaine 0.6-1.8 mg/j 10-20 g/j 2 mg/semaine 10 μg 2x/j 5 μg 2x/j 5 mg/j 50-100 mg/j 50 mg/j 50 mg 2x/j 25 mg/j 50 mg 1x/j 25 mg/j 12.5 mg/j 5 mg/j 6.25 mg 1x/j 2.5 mg/j 0.5-12 mg/j 6 mg/j 60-360 mg/j 60 mg/dose 500-2550 mg/j 500-1500 mg/j DT2 seul : 100-300 mg/j 100 mg/j DT2 + IR : 100-300 mg/j 100 mg/j DT2 seul : 5-10 mg/j 10 mg/j DT2 + IC$/IR$ : 10 mg/j DT2 seul : DT2 + IC$ : 500-1000 mg/j Perte significative de l’effet hypoglycémiant 100 mg/j 100 mg/j Initier seulement si ACR >30 mg/mmol seulement si ACR >30 mg/mmol Ne pas initier Perte significative de l’effet hypoglycémiant 10 mg/j DFG < 25mL/min : ne pas initier Perte significative de l’effet hypoglycémiant 10 mg/j si DFG ≥ 20mL/min 10-25 mg/j 10-25 mg/j 5 mg/j 30-120 mg/j 1-6 mg/j 2.5-10 mg/j ACR : ratio albumine/créatinine (10mg/g ≈ 1mg/mmol) ; DT2 : diabète de type 2 ; IC : insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (FEVG ≤40%, classe NYHA II-IV) ; IR : insuffisance rénale ; SC : sous-cutané *Données valables chez les patients non dialysés │ $Utilisation hors diabète possible dans ces indications Sources : Swissmedicinfo.ch (janvier 2022), Renald Drug Handbook 5th Edition (2019), Up-to-Date (janvier 2022) RPC13 Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 – 01.2022 10 Recommandations pour la pratique clinique Annexe 4 : Utilisation des antidiabétiques en pratique clinique selon le degré d’insuffisance hépatique Classe thérapeutique Biguanides Médicament Sulfonylurées Gliclazide Glibencalmide Glimépiride Sitagliptine Alogliptine Linagliptine Vildagliptine3 Saxagliptine DPP-4i SGLT2i Metformine1 Dapagliflozine Canagliflozine Empagliflozine Ertugligflozine GLP1a Liraglutide Dulaglutide Sémaglutide Exénatide Glinides Natéglinide Répaglinide Acarbose Inhibiteurs de l’a-glucosidase Glitazones Insuline Pioglitazone4 Dégludec Glargine 100u Glargine 300u Détémir NPH Lispro Aspart Glulisine Insuline Regular Child-Pugh A ✔ ✔ Child-Pugh B Avec précaution Child-Pugh C X Avec précaution X Probablement oui Avec précaution ✔ Probablement oui X ✔ ✔ Seul. 5 mg ✔ ✔ X ✔ ✔ ✔ ✔ Avec précaution ✔ ✔ Avec précaution X ✔ Probablement oui Probablement oui Avec précaution X ✔ Acidose lactique2 Hypoglycémie ✔ ✔ Effets indésirables § ✔ ✔, avec précaution Non connus, mais pas assez d’expérience clinique Infections urinaires bactériennes et mycotiques, acidocétoses diabétiques normo- glycémiques Troubles digestifs Hypoglycémie Hyperamoniémie Hépatotoxicité ? Hypoglycémie Généralement, l’attention est de mise et un suivi clinique est recommandé, surtout en cas d’insuffisance hépatique Child-Pugh B et C. 1 Effet favorable dans la NAFLD (Nonalcoholic fatty liver disease) / NASH (stéatohépatite non alcoolique). 2 Attention, surveiller aussi la fonction rénale. 3 Attention, instaurer un suivi de la fonction hépatique avant initiation, puis tous les trois mois durant la première année, puis périodiquement 4 Effet favorable dans la NAFLD/la NASH et l’inflammation hépatique. § : liste non exhaustive DPP-4i : inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 SGLT2i: inhibiteurs du sodium-glucose co-transporter 2 GLP1a: agonistes des récepteurs glucagon-like peptide-1 Source : J. Jaafar, Unité d'endocrinologie et diabétologie, Hôpitaux Universitaires de Genève & L. Roulet, Pharmacie des Hôpitaux du Nord-Vaudois et de la Broye. RPC13 Antidiabétiques oraux et injectables pour le diabète de type 2 – 01.2022 11 Recommandations pour la pratique clinique Urgences hyperglycémiques en pratique ambulatoire Personnes à qui s’appliquent les recommandations : adultes ayant un diabète de tout type Personnes à qui sont destinées les recommandations : professionnels de la santé concernés par les soins aux personnes diabétiques Introduction, justificatifs Les urgences hyperglycémiques peuvent toucher toutes les personnes diabétiques. Deux entités existent : l’acidocétose diabétique (AD) et le syndrome hyperglycémique hyperosmolaire (SHH). La prise en charge adéquate et la correction de ces troubles métaboliques peuvent éviter une évolution défavorable, pouvant aller jusqu’au coma. L’essentiel Critères diagnostiques : Glycémie veineuse pH artériel Bicarbonates Cétones plasmiques Cétones urinaires Trou anionique Osmolalité Acidocétose diabétique (AD) ≥ 14 mmol/l ≤ 7.3 ≤ 18 mmol/l positives positives > 10 mmol/l variable Syndrome hyperglycémique hyperosmolaire (SHH) > 33 mmol/l > 7.3 > 18 mmol/l Variable > 320 mOsm/kg Critères de suspicion clinique : toute hyperglycémie capillaire ou veineuse > 11 mmol/l accompagnée de symptômes systémiques doit être considérée comme une urgence hyperglycémique jusqu’à preuve du contraire. Evénements causals : tout événement intercurrent, p. ex. maladies infectieuses, pancréatite, chirurgie. Mesures préventives : éduquer la personne diabétique à l’autogestion et à l’autosurveillance de la glycémie. Examen initial :   Anamnèse (signes cardinaux du diabète, nausées et vomissements, recherche de facteur causal, grossesse) Examen clinique (état général, statut hémodynamique, signes de déshydratation, score de Glasgow (GCS), température o Spécifique de l’AD : dyspnée de Kussmaul, odeur acétonique de l’haleine, douleurs abdominales diffuses o Spécifique du SHH : troubles neurologiques  Si disponibles : glycémie capillaire immédiate, corps cétoniques dans les urines, cétonémie capillaire si disponible, taux plasmatiques d’électrolytes (et trou anionique), de glucose et de créatinine Prise en charge initiale : mise en place d’une voie veineuse si possible, initier la réhydratation (idéalement par perfusion de NaCl), corriger la glycémie après l’hydratation si le médecin a les compétences requises, par injection d’un bolus d’insuline rapide Critères pour activer les urgences santé 144 : tout cas d’urgence hyperglycémique avec altération de l’état général Plan de soins après l’épisode : 1-2 semaines après l’épisode ou à la fin de l’hospitalisation : prévoir une consultation avec la ou le médecin de famille si diabète de type 2, avec la ou le spécialiste en diabétologieendocrinologie si diabète de type 1. RPC14 Urgences hyperglycémiques en pratique ambulatoire – 11.2017 1 Recommandations pour la pratique clinique Critères diagnostiques Les critères suivants peuvent être difficiles à mesurer en cabinet médical (examens non-disponibles). Dans ce cas, voir « Critères de suspicion clinique ». Définition de l’acidocétose diabétique (AD) :       Glycémie veineuse ≥ 14 mmol/l* Acidose métabolique (pH artériel ≤ 7.3) Bicarbonates ≤ 18 mmol/l Cétones plasmatiques positives Cétones urinaires positives Trou anionique élevé (> 10 mmol/l) * une acidocétose avec glycémie < 14 mmol/l est généralement liée à une autre étiologie d'acidose métabolique. Définition du syndrome hyperglycémique hyperosmolaire (SHH) :     Glycémie veineuse > 33 mmol/l Acidose métabolique (pH artériel > 7.3) Bicarbonates > 18 mmol/l Osmolalité > 320 mOsm/kg Critères de suspicion clinique À utiliser si les critères diagnostiques ne sont pas mesurables en urgence au cabinet :    Hyperglycémie capillaire ou veineuse, même modérée (AD euglycémique), avec symptômes infectieux, neurologiques, cardiovasculaires ou respiratoires, OU Signes cardinaux du diabète, OU Douleurs abdominales ou thoraciques Ces critères doivent être considérés comme une urgence hyperglycémique jusqu’à preuve du contraire. Attention au risque d’acidocétose accru chez les jeunes adultes avec un diabète de type 1 et chez les personnes diabétiques traitées avec des inhibiteurs du SLGT2. Evénements causals Commun aux deux types d’urgences hyperglycémiques : Tout événement intercurrent, notamment :         Maladies infectieuses Pancréatite Thyrotoxicose Pathologies cardiovasculaires (y. compris infarctus du myocarde) Chirurgie, en particulier cardiaque Evénements traumatiques Arrêt des antidiabétiques, traitement insuffisant et/ou apports glucidiques augmentés Médicaments (corticostéroïdes, thiazides, sympathicomimétiques, pentamidine, lithium, antipsychotiques, théophylline, interféron)  Cocaïne Spécifique de l’AD  Présentation inaugurale d’un diabète de type 1  Dysfonctionnement d’une pompe à insuline (aggravation rapide) Mesures préventives Mesures recommandées pour prévenir ou diagnostiquer précocement une hyperglycémie : Eduquer la personne diabétique à l’autogestion (cf. RPC « Education thérapeutique à l’autogestion »), en particulier :     Autosurveillance de la glycémie Savoir que faire en cas d’événement intercurrent (infection, long voyage, extraction dentaire, etc.) Liste de contacts en cas de problème, savoir où chercher de l’aide Utilisation à domicile d'un appareil de mesure de glycémie (le cas échéant cétonémie ou cétonurie). RPC14 Urgences hyperglycémiques en pratique ambulatoire – 11.2017 2 Recommandations pour la pratique clinique Examen initial Examen habituel avec attention particulière pour les points suivants : Anamnèse À rechercher en priorité     Signes cardinaux du diabète (asthénie, polyurie, polydipsie, perte de poids/polyphagie) Nausées et vomissements, possibilité d'utiliser la voie orale pour le traitement Recherche de facteur causal, diagnostic différentiel (p. ex. : acidocétose alcoolique) Grossesse, si cliniquement relevant À rechercher, si cela ne retarde pas la prise en soins      Adhérence thérapeutique Complications liées au diabète Histoire du diabète, des traitements et des symptômes Classification du diabète ; nouvellement ou anciennement diagnostiqué Histoire sociale, psychologique et médicale (p. ex. : alcoolisme ou toxicomanie) Examen clinique À rechercher en priorité       État général Statut hémodynamique (tension artérielle, perfusion) Signes de déshydratation Score de Glasgow (GCS), état de conscience Spécifique de l’AD : Dyspnée de Kussmaul, odeur acétonique de l’haleine, douleurs abdominales diffuses. Spécifique du SHH : Troubles neurologiques (syndrome extrapyramidal, convulsions, troubles neurologiques type AVC se corrigeant avec l'osmolalité)  Température (hypothermie sauf en cas d’infection) À rechercher, si cela ne retarde pas la prise en soins  Symptômes du facteur causal (p. ex. : infection)  Rechercher une infection occulte (p. ex.: peau, pied, cellulite, urines, escarre sacré, état dentaire). Examens complémentaires Si disponibles et si cela ne retarde pas la prise en charge      Glycémie capillaire immédiate Corps cétoniques dans les urines Cétonémie capillaire si disponible Taux plasmatiques d’électrolytes (et trou anionique), de glucose et de créatinine Autres examens complémentaires selon suspicion clinique (recherche foyer infectieux, CRP, ECG etc.) Autres examens Les examens suivants, utiles pour le diagnostic et la gravité, sont peu souvent disponibles en cabinet et seront généralement réalisés aux urgences hospitalières :  Corps cétoniques dans le sérum (acide bêta-hydroxybutirique) et/ou capillaire (glucomètre avec cétonémie)  Osmolalité plasmatique  Gazométrie artérielle Prise en charge initiale Par la ou le médecin de 1er recours    Si possible, mise en place d’une voie veineuse Réhydratation, idéalement par perfusion de NaCl Après hydratation, correction de l’hyperglycémie si le médecin a les compétences requises, par injection d’un bolus d’insuline rapide RPC14 Urgences hyperglycémiques en pratique ambulatoire – 11.2017 3 Recommandations pour la pratique clinique Critères pour activer les urgences santé 144 Dans tous les cas d’urgence hyperglycémique avec altération de l’état général, le 144 devrait être contacté. À titre indicatif, voici les moyens qui seront engagés, selon la gravité : Urgences médicalisées, pronostic vital engagé      Détresse respiratoire, dyspnée État de choc ou instabilité hémodynamique Sepsis Troubles de l’état de conscience avec GCS < 9 Douleurs thoraciques Urgences non médicalisées      Troubles de l’état de conscience avec GCS de 10 à 14 Baisse de l’état général marquée Douleurs abdominales Troubles neurologiques sans altération de l’état de conscience Déshydratation sans état de choc Semi-urgences non médicalisées :  Altération de l’état général chez un·e patient·e stable, ne correspondant pas aux critères ci-dessus Critères pour adresser aux urgences Il est recommandé d‘adresser aux urgences toute personne diabétique en épisode d’AD ou de SHH. Critères d’hospitalisation A discuter selon le contexte individuel (psychosocial, environnemental, comorbidités) et la gravité de l’épisode. Plan de soins après l’épisode Dans les suites d’un épisode hyperglycémique, il est recommandé de :  Prévoir un rendez-vous de suivi, avec un∙e médecin traitant en cas de diabète de type 2, ou un∙e spécialiste en cas de diabète de type 1, 1-2 semaines après l'épisode, ou à la fin de l'hospitalisation.  Prendre en charge la personne diabétique dans le cadre d’un réseau de soins diabétologiques.  Référer à un·e infirmier·ère clinicien·ne en diabétologie dans un délai proche, notamment afin d’effectuer un diagnostic éducatif.  Mettre en place, si approprié, des soins à domicile.  Informer que les troubles visuels peuvent perdurer quelques temps après la fin de l’épisode (ne pas conduire, ne pas changer de lunettes/correction visuelle, arrêt de travail le cas échéant). Méthode Ces recommandations pour la pratique clinique (RPC) ont été adaptées à partir de RPC jugées de bonne qualité méthodologique et fondées sur les meilleures preuves actuellement disponibles. Une sélection a été effectuée à partir de nombreuses RPC issues de différentes bases de données (National Guidelines Clearing house (AHRQ), Guidelines International Network, sites de différentes agences de RPC, de sociétés ou associations, et Medline, notamment). La grille d’évaluation AGREE a été utilisée pour évaluer la qualité méthodologique des recommandations sources. Nous avons utilisé le processus d’adaptation ADAPTE pour ces RPC. Les recommandations adaptées au contexte du Programme cantonal Diabète ont été élaborées par un groupe restreint, puis évaluées et finalisées par un groupe de travail multidisciplinaire. Les éléments détaillés de la méthode sont disponibles sur demande. Niveau de preuve et force des recommandations Les recommandations sur les critères diagnostiques sont basées sur un consensus d’experts utilisant une revue de la littérature, celle sur les mesures préventives d’éducation à l’autogestion sur des revues systématiques d’essais contrôlés, celles sur la correction de l’hyperglycémie par injection d’un bolus d’insuline rapide et la réhydratation par perfusion de NaCl sur des études de cohorte. Les autres recommandations sont basées sur des avis d’experts. RPC14 Urgences hyperglycémiques en pratique ambulatoire – 11.2017 4 Recommandations pour la pratique clinique Recommandations sources American Diabetes Association (ADA) – USA  Kitabchi et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(7): 13351343. Lien Association canadienne du diabète – Canada  Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Urgences glycémiques chez l’adulte. Can J Diabetes. 2013; 37 (suppl 5): S441-S446. Lien Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group – UK  Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. 2013. NHS. Lien  The Management of the hyperosmolar hyperglycaemic state (HHS) in adults with diabetes. NHS. 2012. Lien Joslin Diabetes Center – USA  Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for management of uncontrolled glucose in the hospitalized adults. 2013. Lien National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – UK   NICE guideline NG17. Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. 2015 (Updated: July 2016). Lien NICE guideline NG28. Type 2 diabetes in adults: management. 2015 (Last updated: July 2016). Lien Groupe ayant mis à jour la RPC : Chantal Arditi, Bernard Burnand Groupe de validation : Angela Cottier, Marc Egli, Frédéric Emery, Rafi Hadid, Isabelle Hagon-Traub, Patricia Halfon, Cristina Henry, Sébastien Jotterand, Heike Labud, Baptiste Pedrazzini, Isabelle Peytremann-Bridevaux, Juan Ruiz, Anne Zanchi Date de la recommandation : novembre 2017 Date de la prochaine révision : juin 2020 Toutes les recommandations de pratique clinique du Programme cantonal Diabète sont disponibles sur le site http://www.recodiab.ch Merci de n’utiliser que le site susmentionné comme la seule source fiable et à jour des recommandations. RPC14 Urgences hyperglycémiques en pratique ambulatoire – 11.2017 5 Recommandations pour la pratique clinique Conduite automobile et diabète Personnes à qui s’appliquent les recommandations : adultes ayant un diabète de tout type, notamment traité par un hypoglycémiant (insuline, sulfonylurées, glinides), concernés par la conduite automobile. Personnes à qui sont destinées les recommandations : professionnels de la santé concernés par les soins aux personnes diabétiques. Introduction, justificatifs Une bonne formation et autogestion quant à la conduite automobile peut diminuer le risque d’accident de la route chez la personne diabétique et préserver la sécurité des autres usagers. Ces recommandations suivent la législation fédérale en vigueur et les directives émises par la Société Suisse d’Endocrinologie et Diabétologie (SSED) en partenariat avec l’Association Suisse du Diabète (ASD) et la Société Suisse de Médecine Légale (SSML), datées du 25 avril 2017. L’essentiel Devoir d'information des soignants chez une personne diabétique traitée par un hypoglycémiant  Informer la personne sur la conduite et le diabète et documenter la transmission de ces informations  Personne inapte à conduire : pas d’obligation de signaler aux autorités, mais droit de le faire Evaluation du risque individuel d’hypoglycémie pour les personnes diabétiques traitées par hypoglycémiant  Traitement par insuline analogue lente seule 1x/jour ou par gliclazide ou glinides (non associés) → risque faible  Traitement par insuline (autre qu’une insuline analogue lente seule) ou administration de sulfonylurées à action prolongée → risque modéré  Survenue d'une hypoglycémie de degré II ou III au cours des 2 dernières années et/ou défaut de perception d'une hypoglycémie (score de Clarke ≥ 4) → risque élevé Conditions de base requises pour l’obtention ou le renouvellement d’un permis de conduire  Pas de complications susceptibles d’entraver l’aptitude à conduire (examen ophtalmique attestant d’une bonne acuité visuelle et d’un bon champ visuel, pas de lésions nerveuses, d’atteinte cardiovasculaire, ni d’atteinte rénale)  Pas d’hyperglycémie importante Conditions supplémentaires requises pour les personnes à risque faible, modéré et élevé d’hypoglycémie : Permis de conduire non professionnel (1er groupe médical, catégories A, A1, B, B1, F, G, M) : conditions supplémentaires selon le niveau de risque (faible, modéré, élevé). Périodicité de contrôle : tous les deux ans à partir de 70 ans et à chaque changement de traitement Permis de conduire professionnel (2ème groupe médical, catégories C, C1, D, D1, transport professionnel de personnes (TPP), experts de la circulation)  Catégories D, D1 : inaptitude à conduire  Catégories C, C1, TPP, experts : avis d’une consultation spécialisée en médecine du trafic requis et conditions supplémentaires selon le niveau de risque (faible, modéré, élevé) Périodicité de contrôle : contrôles médicaux obligatoires tous les 5 ans < 50 ans puis tous les 3 ans ≥ 50 ans En cas de doute : avis spécialisé recommandé (diabétologue / médecin du trafic). Education thérapeutique à l’autogestion spécifique à la conduite automobile lors de traitement hypoglycémiant : pour la prévention et la correction des hypoglycémies, ainsi que le contenu des collations, se référer à la RPC « Hypoglycémie » et donner à la personne diabétique la brochure d’information « Diabète et Conduite ». RPC15 Conduite automobile et diabète – 11.2017 1 Recommandations pour la pratique clinique Introduction La plupart des personnes atteintes d'un diabète conduisent des véhicules à moteur en toute sécurité et ne présentent aucun risque particulier dans la circulation, ni pour eux-mêmes ni pour les autres. Un diagnostic de diabète ne doit donc pas limiter automatiquement l'aptitude ou la capacité à conduire. La participation active au trafic routier motorisé ne peut se faire que si certaines conditions physiques et psychiques minimales sont remplies. En présence de diabète, des problèmes temporaires ou persistants (hypoglycémie, hyperglycémie sévère, diminution de l'acuité visuelle) peuvent avoir des répercussions sur la capacité, respectivement l'aptitude, à conduire un véhicule à moteur en toute sécurité. La Suisse dispose, comme d'autres pays européens, de règles juridiques spécifiques concernant le diabète et la conduite. Devoir d'information des soignants chez une personne diabétique traitée par un hypoglycémiant Lors d'un traitement associé à un risque d'hypoglycémie (insuline, sulfonylurées, glinides), les soignants impliqués dans la prise en charge doivent :  S’informer si la personne diabétique conduit ou si elle désire passer le permis, lors de la mise en place du traitement et du suivi. 1, 2  Fournir des informations sur la conduite et le diabète aux individus détenteurs d'un permis de conduire et expliquer comment il doit évaluer sa capacité à conduire. 1, 2  Documenter dans le dossier médical que ces informations ont été transmises. 1, 3  La ou le médecin n’est pas obligé·e de signaler à l’autorité de surveillance les personnes qui ne sont pas aptes à conduire en toute sécurité, mais elle ou il a le droit de le faire. 1, 4 Evaluation du risque individuel d’hypoglycémie L’évaluation du risque individuel d’hypoglycémie se fait selon le schéma suivant, en fonction du type de traitement choisi et en tenant compte de la perception par le patient de son hypoglycémie (score de Clarke : Annexe 2): Aucun risque : pas de traitement par insuline, sulfonylurées ou glinides Risque faible : traitement par insuline analogue lente seule 1x/jour ou par gliclazide ou glinides (non associées) Risque modéré : traitement par insuline (autre qu’une insuline analogue lente, ou insuline analogue lente 1x par jour associée à des sulfonylurées ou des glinides) ou administration de sulfonylurées à action prolongée (p. ex. glibenclamide, glimépiride) Risque élevé : survenue d'une hypoglycémie de degré II ou III au cours des 2 dernières années et/ou défaut de perception d'une hypoglycémie (score de Clarke ≥ 4) – en particulier au-delà de 70 ans et en présence d'une insuffisance rénale (DFGe < 45 ml/min) et/ou existence d'un diabète > 20 ans avec insuffisance rénale (DFGe < 45 ml/min). 1 p. 40-43 et p.109 du Guide Pratique de la FMH: Bases juridiques pour le quotidien du médecin. 2013. Lien art 10 du Code de Déontologie de la FMH. Lien 3 art 12 du Code de Déontologie de la FMH. Lien 4 art. 15d al. 3 de la Loi sur la Circulation Routière (LCR, version du 1.10.2016). Lien. 2 RPC15 Conduite automobile et diabète – 11.2017 2 Recommandations pour la pratique clinique Conditions requises pour l’obtention ou le renouvellement d’un permis de conduire non-professionnel (1er groupe médical, catégories A, A1, B, B1, F, G, M) selon les directives de l’ASD-SSED-SSML Conditions de base nécessaires : Pas de complications tardives susceptibles d’entraver l’aptitude à conduire :  Acuité visuelle : au moins 0.5 pour l’œil le meilleur et 0.2 pour l’œil le plus mauvais. Pas de diplopie, de vision crépusculaire limitée ni d’accroissement majeur de la sensibilité à l’éblouissement. En cas de vision monoculaire: au moins 0.6 d’acuité visuelle. Il convient de tenir compte des dispositions complémentaires de l’art. 9 al. 4 OAC : « Le rapport d'un ophtalmologue devra être présenté si (…) l'acuité visuelle est inférieure à 0.7 pour l'œil le meilleur, à 0.2 pour l'œil le plus mauvais ou si elle est inférieure à 0.8 en cas de vision monoculaire. »  Champ visuel : champ visuel binoculaire de 120 degrés de diamètre horizontal minimum : il ne doit pas y avoir d’amputation du champ visuel binoculaire dans les 50 degrés vers la droite et la gauche du point central et dans les 20 degrés vers le haut et le bas. Le champ visuel central doit être normal jusqu’à 20 degrés. En cas de vision monoculaire : champ visuel normal avec une mobilité oculaire normale.  Pas de lésions nerveuses (neuropathie) accompagnées d’une altération de l’aptitude à conduire  Pas d’atteintes du système cardiovasculaire diminuant les capacités à conduire ni d’altération de la fonction rénale avec atteinte de l’état général. Pas d’hyperglycémie importante, en particulier aucune hausse de la glycémie s'accompagnant de symptômes généraux ayant des répercussions sur l’aptitude à conduire. Les conditions supplémentaires pour les personnes diabétiques à risque faible, modéré et élevé d’hypoglycémie sont : Risque faible :   Il est possible de renoncer à la mesure de la glycémie avant le départ et lors de déplacements prolongés. Chaque conducteur·trice doit tout de même avoir des glucides à disposition dans son véhicule en prévention des hypoglycémies, ainsi qu’un appareil de mesure de la glycémie. Risque modéré :  Profil glycémique équilibré, au cours des deux dernières années : o Sans augmentation de la fréquence d’hypoglycémies de degré II (nécessitant l’aide d’autrui pour reconnaître et/ou soulager les symptômes), o Sans augmentation de la fréquence d’hypoglycémies de degré III (entraînant une altération considérable de la conscience, incapacité d’agir, perte de la maitrise de soi, perte de connaissance), o Sans trouble de la perception des hypoglycémies  Capacité à éviter efficacement les hypoglycémies lors de la conduite d’un véhicule.  La glycémie doit être vérifiée avant le départ, et à intervalles réguliers lors de déplacements prolongés  Respect des règles de comportement mentionnées dans la notice pour les conducteurs atteints de diabète (notamment glycémie avant le départ > 5 mmol/).  Chaque conducteur·trice doit avoir des glucides à disposition dans son véhicule en prévention des hypoglycémies, ainsi qu’un appareil de mesure de la glycémie Risque élevé :  Evaluation de la situation par un·e spécialiste/endocrinologue/diabétologue nécessaire. Après la survenue d'une hypoglycémie de degré II ou III : L'aptitude à conduire ne peut être délivrée qu'à condition de procéder à une mesure continue de la glycémie (CGMS/FGM) ou à 6-8 mesures de la glycémie par jour. Ce processus peut être abandonné après deux ans si aucun épisode hypoglycémique sévère ne s’est produit. En cas de doute ou de question, il est recommandé de prendre l’avis d’un·e diabétologue ou d’un·e spécialiste en médecine du trafic. Périodicité de contrôle : tous les deux ans à partir de 70 ans RPC15 Conduite automobile et diabète – 11.2017 3 Recommandations pour la pratique clinique Conditions requises pour l’obtention ou le renouvellement d’un permis de conduire professionnel (2ème groupe médical, catégories C, C1, D, D1, transport professionnel de personnes (TPP), experts de la circulation) selon les directives de l’ASD-SSED-SSML Les conditions de base nécessaires sont : Pas de complications tardives susceptibles d’entraver l’aptitude à conduire : • Acuité visuelle : au moins 0.8 pour l’œil le meilleur et 0.5 pour l’œil le plus mauvais. Pas de diplopie, de vision crépusculaire limitée ni d’accroissement majeur de la sensibilité à l’éblouissement. • Champ visuel : champ visuel binoculaire de 140 degrés de diamètre horizontal minimum: il ne doit pas y avoir d’amputation du champ visuel binoculaire dans les 70 degrés vers la droite et la gauche du point central et dans les 30 degrés vers le haut et le bas. Le champ visuel central doit être normal jusqu’à 30 degrés. Le champ visuel central doit être normal jusqu’à 30 degrés pour chaque œil. • Pas de lésions nerveuses (neuropathie) accompagnées d’une altération de l’aptitude à conduire • Pas d’atteintes du système cardiovasculaire diminuant les capacités à conduire ni d’altération de la fonction rénale avec atteinte de l’état général. Pas d’hyperglycémie importante, en particulier aucune hausse de la