Therapie Diabetes mellitus Typ 2 und Typ 1 PDF

Therapie Diabetes mellitus Typ 2 Therapie Diabetes mellitus Typ 1 Stefan Fischli Endokrinologie / Diabetologie Departement Innere Medizin Luzerner Kantonsspital 6000 Luzern 16 [email protected]  THERAPIE DIABETES MELLITUS TYP 2 2 Grundlagen Eine gute Dia...

Therapie Diabetes mellitus Typ 2 Therapie Diabetes mellitus Typ 1 Stefan Fischli Endokrinologie / Diabetologie Departement Innere Medizin Luzerner Kantonsspital 6000 Luzern 16 [email protected]  THERAPIE DIABETES MELLITUS TYP 2 2 Grundlagen Eine gute Diabetestherapie soll: die Stoffwechseleinstellung verbessern Folgeerkrankungen verhindern langfristig wirksam sein den Patienten aktiv miteinbeziehen und auf seine Situation (z. B. Arbeit, Essgewohnheiten) zugeschnitten sein für den Patienten gut durchführbar sein („nicht zu kompliziert“) möglichst keine Nebenwirkungen haben kosteneffektiv sein umfassend auch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren angehen und so dieses Risiko insgesamt senken 3 Grundlagen Die Therapie kann unterteilt werden in: nicht-medikamentöse Therapieformen: Ernährungstherapie, Gewichtsabnahme, körperliche Aktivität medikamentöse Therapieformen: Tablettentherapien (orale Antidiabetika), Insulin, neuere Amtidiabetika Eine gute Diabetestherapie steht immer auf mehreren Pfeilern (multimodaler Therapieansatz) 4 Das ideale Antidiabetikum gute Blutzuckersenkung keine Gewichtszunahme keine Hypoglykämie ist kombinierbar mit Insulin (ideal: synergistisch) kontrolliert den Diabetes langfristig und: «schützt» im Idealfall die Betazellmasse beeinflusst CV-Parameter / Mortalität positiv (zusätzlich zur «Standardtherapie») 5 Multimodaler Therapieansatz 6 Multifaktorielle Behandlung – Steno-2 Studie ARR 20%; NNT 5 ARR 29%; NNT 3 n=160 1993-2001 Studie; 2001 bis 2006 Beobachtung (13.3 Jahre follow-up) Intensive Therapie: Diabetes-Medikamente, ACE-Hemmer, Statin, ASS, Beratung 7 mmol/l 2h postprandial > 8 mmol/l 32 Indikationen für eine Insulintherapie Stoffwechselunabhängige Situationen Akutsituationen (z. B. Herzinfarkt, Hirnschlag, Operation) Schwere Entgleisungen (BZ>20-25mmol/l, HbA1c >12%) Anabolismus gewünscht (Ältere, Tumorpatienten) Kontraindikationen für orale Antidiabetika Schmerzhafte Polyneuropathie Kortisontherapie Schwangerschaft Hinweise auf absoluten Insulinmangel (Verdacht auf Diabetes mellitus Typ 1) 33 Indikationen für eine Insulintherapie Hinweise auf absoluten Insulinmangel: Akuter Beginn Gewichtsverlust unabhängig von Ausgangsgewicht Ketonkörper nachweisbar Diabetes mellitus Typ 1 ? Diabetes mellitus Typ 2 (afrikanische Pat.) ? 34 Insulintherapie - Probleme Bedenken seitens des Patienten (und des Arztes) „Versagen“ Komplikationen Injektionen, BZ-Messungen Hypoglykämien Lebensqualität Gewichtszunahme Information, Schulung, Kontrollen Ideale Therapie: Adaptiert nach BZ-Werten, Vermeiden von Hypoglykämien / Überinsulinisierung 35 Insulintherapie – 4 wichtige Punkte Instruktion zur Blutzuckermessung Instruktion zur Spritztechnik / Umgang mit Insulin Ernährungsberatung (ua. was sind Kohlenhydrate?); Prävention Gewichtszunahme Massnahmen bei Hypoglykämie 36 Insulintherapie – Gewichtszunahme Bessere Blutzuckerkontrolle:  Glukosurie Anabole Effekte von Insulin:  Fettspeicherung Evt. vermehrt Hypoglykämien:  KH-Zufuhr Wassereinlagerung (Insulineffekt) 37 Basalinsulin 7 13 19 22 3 ▪ Suppression hepatische Glukoneogenese ▪ Auftitration bis suffiziente Morgenwerte nüchtern ▪ OAD weiter (Ausnahme Glitazone) 38 Mischinsulin 7 13 19 22 3 ▪ 2- oder 3-Spritzenschema (Human/Analoga; 30/70; 50/50) ▪ OAD gestoppt (ausser Metformin) ▪ Fixe Kombination, ev. fehlende Abdeckung Mittag ▪ Häufig hoher Basalinsulinanteil (30/70 Mischinsulin) 39 Intensivierte Insulintherapie 7 13 19 22 3 ▪ Basisinsulin 1-2mal (NPH, Analoga); Bolus (Analoga) ▪ Variante: 1 Bolus zur Hauptmahlzeit („basal plus“) ▪ Variante: nur prandiale Abdeckung ohne Basalinsulin ▪ Flexibel, Aufwand (BZ-Selbstmessung) 40  THERAPIE DIABETES MELLITUS TYP 1 41 Nicht-medikamentöse Therapie Schulung Blutzuckerselbstmessung und Insulinapplikation Ernährungsberatung Körperliche Aktivität (Steigerung der Glukoseaufnahme in periphere Gewebe) 42 Zuckermessung im Urin keine genau Methode Benedict Test/Combur®-Test 43 Blutzuckermessung 1970 650$, 1.4kg 44 Kontinuierliche Zucker-Messung 45 Kontinuierliche Glukosemessung je mehr Schwankungen, desto schlechter für die Gefässe 46 Continous Glucose Monitoring System (CGMS) Flash Glucose Monitoring System (FGMS) Medtronic MiniMed Abbott FreeStyle Libre1/2 ® 640G/670/780® 15-20' bis sich Zucker im Gewebe wieder angeglichen hat Dexcom Continuous Glucose Monitoring | Dexcom CGM 3 week p.i. Dexcom G6® Eversense XL® 47  Kontrolle der Stoffwechseleinstellung HbA1c und time in range (TIR) Bildergebnis für time in range Bildergebnis für time in range 8.5 mmol/L sollte möglichst stabil in diesem Bereich sein 48 Insulintherapie Immer beim Diabetes mellitus Typ 1 Intensivierte Insulintherapie / funktionelle Insulintherapie (FIT) Nachteile: - muss genaue Menge Insulin auf MZ abgestimmt werden - muss oft gespritzt werden - gespritztes Insulin wirkt nie so schnell, wie die biologische Insulinsekretion (ca. 10- 15' Verzögerung) 7 13 19 22 3 49 Insulinabgabe Bildergebnis für omnipod Kortisol steigt um 3-4Uhr an, Vorbereitung fürs Aufstehen --> braucht immer mehr Insulin in Morgenstunden, um Kortisol entgegenzuwirken Bildergebnis für insulin pump basal rate 50  Insulinpumpe braucht grosses know-how Probleme Insulinpumpentherapie motivierte und gut informierte PatientInnen regelmässiges Wechseln der Katheter Gefahr der Stoffwechselentgleisung (Fehlbedienung) Insulin wird ins s.c.-Gewebe abgegeben 51 Pickup JC. N Engl J Med 2012;366:1616-4  Closed loop systems Bildergebnis für DIABELOOP Bildergebnis für medtronic 780g auto basal and auto correction Algorithmus berechnet und schaltet Pumpe ein sendet alle 5' Werte an App Medtronic MiniMed 780G® Diabeloop®/Accu-Chek Roche Insight® Reduktion Hypoglykämien Sport und MZ müssen angekündigt werden und wie viel KH ca. gegessen werden (System merkt diese Dinge noch nicht automatisch) Erhöhung der TIR Angabe des Bolus notwendig (BE) Nachteile: - Sport (etwas am Körper) - Personen, die nicht etwas am Körper haben wollen hat aber ganz viele Vorteile!! - Kompetenz betr. Technik 52  Hybrid Closed Loop Systeme Medtronic MiniMed 670/780® DBLG1/Roche Insight 53 Variabilität des nächtlichen Insulinbedarfs – Einfluss der HCL-Technologie Morgenwert (6Uhr) wachen alle am Morgen ca. mit normalen Werten auf --> kann gut mir Pumpe erreicht werden 54  Fallbeispiel, 52-jähriger Patient (1) Umstellung Basis-Bolus → closed-loop Diabetes mellitus Typ 1 (ED 2014) Initial als Typ-2-Diabetes diagnostiziert (behandelt mit OAD) Keine diab. Sekundärkomplikationen Sehr stark schwankende Werte, häufige Hypoglykämien Arbeit als Koch (unreg. Arbeits-/Essenszeiten) Regelmässig Sport Langzeitinsulin Essensinsulin Erstkonsultation 5/2020: HbA1c 10.3% unter Behandlung mit Toujeo®/NovoRapid® Schulung auf FGMS 5/2020 Umstellung closed-loop 11/2020 55 Fallbeispiel, 52-jähriger Patient (2) Umstellung Basis-Bolus → closed-loop HbA1c nach 4 Monaten von 10.5 → 7.5% Das künstliche Pankreas Pankreastransplantation Das künstliche Pankreas (ETH 2016) Stammzellentransplantation --> Stammzellen werden bearbeitet, sodass diese dann nach ca. 11 Tagen Beta-Zell-ähnliche-Zellen sind --> muss alle 6-12 Monaten wiederholt werden --> noch nicht sehr gut erforscht, deshalb nicht wirklich verbreitet 58 Insulin – Applikation Resorptionsgeschwindigkeit Abdomen (Arm) Oberschenkel 59  Prandiale Insuline Insulin Analogon (Humalog®) Normalinsulin (Actrapid ®) Beginn 1/4h Beginn 1/2h Max. bis 2h Max. 1-3h* Ende 3-5 Ende 8h* *abhängig von Dosis *abhängig von Dosis je höher die Dosis, desto länger die Wirksamkeit bei Raclette/Fondue steigt BZ nur langsam (über Stunden) an und wenn gesamte Dosis Insulin gespritzt wird, steigt BZ hoch an (da dann Insulinwirkung vollendet) Zeit 0h 1h 2h 3h 4h 5h 60 Prandiale Insulinanaloga Insulin Lispro, Insulin Aspart, Insulin Glulisin Physiologischere BZ-Kontrolle Kein Spritz-Ess-Abstand Geringere Variabilität Bessere postprandiale BZ Kontrolle (30-50% besser) Keine Zwischenmahlzeiten nötig Geringeres Hypoglykämierisiko Geringere Neigung zu Gewichtszunahme bei Typ 2 Diabetes Evtl. fehlende Abdeckung bei Zwischenmahlzeiten Evtl. Splitten der Bolusmenge (fett-/proteinreiche Mahlzeiten) 61  Depotinsuline Insulin NPH-Insulin (Insulatard®) Glargin (Lantus®) Detemir (Levemir®) Beginn 11/2h Beginn 1h Beginn 1h Max 4-12 Max ca. 24h Max 3-14h Ende bis 24h Ende bis 30h Ende bis 24h Degludec (Tresiba®) Beginn 1h Wirkung: Max 42h Zeit 6h 12h 18h 24h 6h 62 Insulinpumpe vorteilhafter!  Insulin-Wirkprofile Zeit der s.c. Injektion 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 h Humalog / NovoRapid 12E rasch 6E Actrapid 12E 24E 12E Insulatard 24E Depot 36E 36E Levemir 36E Lantus 36E Mixtard HM30 Misch 36E Humalog Mix 25 / NovoMix 30 36E ©B. Müller, USB,Basel Mischinsulin nicht wirklich effizient, da nicht genau abgestimmt Funktionelle Insulintherapie (FIT) Weiterentwicklung des Basis-Bolus-Prinzips Ziele einer guten Diabetestherapie: Blutzuckerwerte annähernd im Normalbereich: Vermeiden von Sekundärkomplikationen, gutes Allgemeinbefinden Möglichst Vermeiden von Hypoglykämien Flexible Gestaltung der Essens- und Schlafzeiten Sportliche Aktivitäten möglichst ohne Einschränkung Anpassung der Insulinmenge an Kohlenhydratmenge Eine FIT bietet diese Möglichkeiten, jedoch: Regelmässige BZ-Kontrollen (mind. 4-8x tgl.) Häufige Insulinapplikationen Schulung und Kenntnisse notwendig (z. B. Insulinwirkdauer)  Funktionelle Insulintherapie (FIT) Insulinbedarf pro Tag Ca. 0.8-1.2 E/kg KG/Tag Korrekturinsulin 3. Individuelle Anpassung / schnellwirksames Insulin Essensinsulin (Bolusinsulin) 2. Ca. 50-65% der Tagesmenge / schnellwirksames Insulin Basalinsulin 1. Ca. 35-50% der Tagesmenge / Depotinsulin oder Basalrate (Pumpe) 65 Funktionelle Insulintherapie (FIT) Basalinsulin 35-50% der Tagesmenge Depotanalogon (Levemir®, Lantus®), bzw. Basalrate (Pumpe) Ermittelt durch Mahlzeitenauslass-Versuche wie viel Basisinsulin, damit BZ zwischen 5-6mmol/l bleibt = Ermittlung des Basal-Insulins  Bedarf: Krankheit, Stress, Menstruation  Bedarf: Sport, Alkohol Funktionelle Insulintherapie (FIT) Essensinsulin 50-65% der Tagesmenge Schnellwirksames Insulinanalogon (Humalog®, NovoRapid®, Apidra®), keine Zwischenmahlzeiten notwendig Ermittelt durch Mahlzeiten-Versuche → E Insulin / 10g KH 2.0 E / 1.5 E / 1.5 E / 10g KH 10g KH 10g KH Achtung: „Bremsen“ → Fette und Proteine 67 Funktionelle Insulintherapie (FIT) Korrekturinsulin Individuell ermittelt Abhängig von aktuellem BZ und noch wirksamen Insulin (Nachspritzen erst mit einer gewissen Verzögerung) 1E senkt den Blutzucker um ca. 2-3 mmol/l Zum Essensinsulin addiert, wenn vor Essen korrigiert wird Am Abend, vor Bettruhe wird meist nur noch die Hälfte des Korrekturinsulines gespritzt da das Ansprechen aufs Insulin besser ist Funktionelle Insulintherapie (FIT) 69 Funktionelle Insulintherapie (FIT) Beispiel 1 Beispiel 2 Mann 42-jährig Frau 26-jährig 1.5 E / 10 g KH morgens 1.2 E / 10 g KH mittags 1E senkt den BZ um 2 mmol/l 1E senkt den BZ um 3 mmol/l Korrekturziel: 7mmol/l Korrekturziel: 7mmol/l Morgenessen: 60g KH 9E Mittagessen: 75g KH 9E Blutzucker vor Essen: 15 mmo/l Blutzucker vor Essen: 10 mmo/l → 8 mmol/l zu hoch 4E → 3 mmol/l zu hoch 1E Insulin vor Morgenessen 13 E Insulin vor Mittagessen 10 E 70 Spezielle Situationen  Diabetes-Therapie NIereninsuffizienz oder kardiovaskuläre Krankheiten Komplikationen Nebenwirkungen Mikrovaskulär Hypoglykämie Makrovaskulär Gewichtszunahme die meisten Betroffenen entwickeln ein metabolisches Syndrom HbA1c- Ziel Hypoglykämien < 4mmol/l hypoglycemia Hypoglykämie macht sich erst spät bemerkbar unawareness  Schwere Hypoglykämien episodes / 100 patients-years episodes / 100 patients-years Diabetes type Diabetes duration (T2DM) Donelly, Diab Med, 2005. U.K. hypoglycemia study group, Diabetologia 2007. Insulintherapie – Hypoglykämien Prävention Evt. Zwischenmahlzeiten schlechtester Kompromiss Bewegung senkt den Blutzucker (z. B. Sport, Gartenarbeit); Hypoglykämiegefahr auch nach Sport (Nacht!) Insulin-Spitzen identifizieren (Risiko-Phasen) Keine Mahlzeit – kein Insulin Regelmässige BZ-Kontrolle (z. B. vor Autofahrt) rechtlich --> wenn Unfall durch Unterzuckerung = Ausweisentzug Insulintherapie – Hypoglykämien Schulung: Früherkennung der Symptome Bestätigung der Symptome durch Blutzuckermessung (< 4 mmol/l) Therapie Patient muss immer Zucker bei sich tragen Früh behandeln  Hypoglykämie-Therapie Blutzucker 2.5 – 4 mmol/l 10 g schnellwirksame Kohlenhydrate essen Blutzucker unter 2.5 mmol/l 20 g schnellwirksame wenn bewusstlos, wir Glukose i.v. verabreicht Kohlenhydrate essen 3-4 Stück Traubenzucker oder 10 g Kohlenhydrate 2-3 Stück Würfelzucker oder 1 dl Coca Cola Spezielle Situationen Sport: Reduktion der Insulindosis: 5-10% Tagesdosis/Std Aktivität Extra-Kohlenhydrate: 10-40g pro Std körperliche Aktivität Autofahren: Messung vor jeder Fahrt (rechtliche Situation) BZ zwischen 5-7 mmol/l: 10g KH BZ