Revascularización de MMII PDF

REVASCULARIZACIÓN DE MMII Dra. Jimena Calviño Conceptos generales: Arteriopatía periférica: Marcador sólido de enfermedad aterosclerótica generalizada y trastornos vasculares en otros territorios: EAMS (Enfermedad arterial de múltip...

REVASCULARIZACIÓN DE MMII Dra. Jimena Calviño Conceptos generales: Arteriopatía periférica: Marcador sólido de enfermedad aterosclerótica generalizada y trastornos vasculares en otros territorios: EAMS (Enfermedad arterial de múltiples sitios) Diferentes etiologias: - Ateroesclerosis (principal) - Embolias - Arteritis de diferentes causas y otras La presencia de enfermedad arterial de miembros inferiores es un marcador de enfermedad sistema, seguramente tenga afectado otros territorios que tenemos que indagar en la valoración preoperatoria. Esto aumenta la morbimortalidad. Presentación clínica: Asintomático (incluso con enfermedad grave): Diagnostico se hace por ITB < 0,9 o ausencia de pulso. Estos pacientes muchas veces no deambulan por múltiples causa y no desarrollan síntomas o tiene neuropatía diabética y no sienta dolor. Sintomático: Tenemos dos grupos el agudo y del crónico esto es importante porque es diferente el tratamiento y es riesgo cambia significativamente - Agudo: Obstrucción arterial aguda - Crónico: - Claudicación intermitente dolorosa - Insuficiencia crónica que amenaza las extremidades inferiores: Dolor isquémico de reposo, con o sin perdida tisular o infección. Marcador de aterosclerosis grave generalizada, asocia mayor riesgo de infarto de miocardio , ACV y muerte. Pruebas diagnosticas: ITB (Indice tobillo-brazo) Test de screening, evolutivo como respuesta a los tratamientos y marcador de enfermedad grave. Patológico cuando es < 0,9. Pacientes con IR puede tener ITB normal pero de todas formas tiene enfermedad arterial. Pierde sensibilidad Prueba de imagen: - Ecografía Doppler, S y E 90% para diagnóstico de estenosis > 50% - Angiografía TC/RNM, usa contraste.  Oclusión arterial aguda: - Disminución aguda de la perfusión arterial. - La etiología son múltiples, la principal es la trombosis. Puede ser trombosis por inestabilidad de una placa de ateroma, pero puede ser embolia por enfermedad cardíaca. también puede ser por progresión de la enfermedad o traumatismo. Nos interesa que tiene una alta morbimortalidad del 25% y que nos va a condicionar la técnica anestésica, porque el tratamiento inicial de la OAA es la heparinizacion de los pacientes, anticoagularlos y calmarlos. Es urgente, porque tiene riesgo de lesión isquémica severa y neurológica con riesgo de amputación y pérdida del miembro. El tratamiento del cirujano, ya sea tromboaspiracion, bypass, amputacion dependerá de de la severidad, de la localización y de la extension del trombo. A veces son procedimiento híbridos comienzan endovascular y luego tiene que realizar un Bypass. Conceptos importantes Emergencia, valoración y optimización acotada. Están cargados de comorbilidades Anticoagulacion periprocedimiento, según directrices ASRA, nos va condicionar la técnica. Morbimortalidad cercana al 25%.  Oclusión arterial cónica: Se puede manifestar por claudicación intermitente dolorosa o por medio de la isquemia critica o isquemia crítica que amenaza las extremidades inferiores, con compromiso de tejido, gangrena, úlceras o infecciones. - La enfermedad arterial periférica sintomática es un marcador solido de mortalidad precoz. Mayor riesgo de muerte que de amputación. Tratamiento: Conservador: Paciente asintomático o síntomas leves. Higiénico-dietético y farmacológico Quirúrgico: Endovascular percutáneo, bypass con reconstrucción quirúrgica o amputación. Clasificación de Fontaine y de Rutherford: Tratamiento de Claudicación intermitente dolorosa: Tratamiento higiénico-dietético, farmacológico o revascularización El higiénico-dietético tiene por objetivo mejorara el perímetro de marcha. De primera linea que esta demostrado que mejora son las estatinas. Ejercicio: Mejora pronostico CV y perímetro de marcha Farmacológico: Estatinas de 1ra línea: Mejoran pronostico CV y perímetro de marcha sin dolor en pacientes con claudicación intermitente dolorosa e isquemia critica que amenaza las extremidades inferiores.. Otros: Antihipertensivos, Bbloqueantes, antiagregantes, prostanoides, cilostazol, pentoxifilina. Revascularización: Endovascular, bypass, bypass extra-anatómico o amputación en función de localización y extensión de lesiones. Obstrucción Aorto iliaca - Cirugia solo en sintomáticos. - Requiere clampéo-declampeo, pero habitualmente con menor repercusión hemodinámica ya que por lo general desarrollan vasos colaterales que permiten minimizar el impacto de estos cambios. También por presentar una localización mas baja. - Diferentes estrategias: Endovascular/bypass aorto bifemoral/extra anatómico Obstrucción Femoropolítea - Procedimiento endovascular o bypass - La técnica anestésica va estar determinada por la duración del procedimiento y medicación indicada. De elección son las técnicas regionales. Enfermedad Arterial de múltiples sitio - 60-70% de los pacientes con EAEI - Se asocia a peores resultados clínicos, pero no esta demostrado que la búsqueda de enfermedad asintomática en otros lechos mejore el pronostico. - Definida como la concomitancia de lesiones ateroscleróticas clínicamente relevantes en al menos 2 áreas vasculares importantes. Se asume que tiene esa enfermedad vascular y tomare las precauciones del caso, haré estrategia anestesias que tengan como objetivo de evitar que el paciente tenga cardiopatía isquémica intraoperaoria asumiendo que ya tiene una enfermedad en los vasos. Enfermedad coronaria en pacientes que se someten a cirugía de miembros inferiores: Tienen probabilidad de enfermedad coronaria significativa por angiografía de 50-60%. La cirugía aórtica y vascular mayor se consideran de alto riesgo con una tasa de infarto de miocardio y muerte de causa cardiaca a los 30 días del 5%. El tratamiento de la enfermedad coronaria en pacientes que requieren cirugia vascular debe basarse en las recomendaciones de las guías. Manejo Anestésico: Preoperatorio: - Cardiovascular: Guías de valoración CV para cirugía no cardiaca (Europea/americana/ canadiense). - Respiratorio: El tabaquismo es un factor de riesgo para enfermedad ateroesclerotica. La principal medida higiénico-dietética es la cesación del tabaquismo. Identificar los factores de riesgo independientes para complicaciones pulmonares postoperatorias. El Score Ariscat nos va predice la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatoria. Por eso muchas veces son de elección las técnicas regionales, teniendo en cuenta el nivel de bloqueo. - Renal: Función renal previa, fármacos y contraste nefrotóxico perioperatorio (angioRMN, arteriografia). Riesgo de nefropatía por contraste, siendo un aumento del 25% de su creatinina basal. Puede tardar en recuperar su función renal hasta 21 días después que se administró contraste. - Neurológico: Antecedentes de ACV, panvasculares. - Hematológico: Son cirugías sangrantes y los pacientes suelen estar antiagregantes o ACO. Contar con hemograma, clasificación sanguínea. - Endocrino-metabólico. Intraoperatorio: - Técnica anestésica:Tener en cuenta el paciente, la duración, el equipo con el que trabajas, la preferencia del paciente y lo que te sientas mas seguro. A nivel CV no esta demostrado que una técnica sea superior a la otra en cuanto a la morbimortalidad CV. Siempre que implanten estrategias que permitan mantener la estabilidad hemodinámica, ninguna técnica supera a la otra. Pensando en complicaciones respiratorias si pero CV no esta demostrado la superioridad de una frente a la otra. - Monitorización: Estándar ASA y especifica en función del procedimiento y comorbilidades del paciente. El TCA en cirugía vascular el objetivo es entre 200-300. - Requerimientos específicos: Heparina (directrices ASRA 60 min post punción regional), monitorizar la heparina, protamina para contrarrestar el efecto de la heparina. - Estrategias anestésicas: Individualizadas al paciente, respiratorias, HD, temperatura, endocrino metabólico, dirigidas a disminuir las complicaciones de cada sistema. - Analgesia. Posoperatorio: - Postoperatorio en área monitorizada, puede ser SRPA. - Analgesia: CPD, intravenosa, PCA, bloqueos adecuada al paciente. - Control permeabilidad injerto de forma seriada. - Reiniciar tratamiento antiagregante a la brevedad. - Complicaciones : CV, respiratorias, renal. Pensarlas, prevenirlas, buscarlas y tratarlas. Las CV mediante el diagnostico de injuria miocardica, pedir troponinas seriadas, identificar cuál es la causa, hipovolemia, dolor, anemia y no por inestabilidad de placa dado que no es la causa. Las complicaciones respiratorias con una incidencia de 2-16%, mayor si tiene factores de riesgo para complicaciones pulmonares postoperatorias. Las renales se identifican por los cambios en la creatinina basal y por la diuresis en el tiempo, son los nuevos criterios del consenso de AKIN-KDIGO. La creatinina no es especifica, no habla solo de la función renal por eso hay que valorar el cambio porcentual de creatinina.